CC BY
101
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.36-004.2-07
Шиповская А.А.1, Курбатова И.В.2, Дуданова О.П.1
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ РОЛЬ ФРАГМЕНТОВ ЦИТОКЕРАТИНА-18 ПРИ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
1 ФГБОУ ВО «Петрозаводский государственный университет» Минобрнауки России, 185910, Петрозаводск;
2 ФГБУН «Институт биологии Карельского научного центра РАН»,185910, Петрозаводск
Цель. Определить диагностическую роль фрагментов цитокератина-18 (ФЦК-18) при ранних формах неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП): стеатозе печени (СП) и стеатогепатите (СГ).
Материал и методы. Обследовано 143 больных НАЖБП (94 мужчины и 49 женщин): 28 (19,6%) больных СП и 115 (80,4%) больных СГ (средний возраст 48,85 ± 10,36 и 48,6 ± 12,0 года соответственно). Диагноз верифицирован на основании клинико-лабораторных и ультразвуковых данных и — у 17 (12,0%) больных — результатов гистологического исследования биоптатов печени. Методом иммуноферментного анализа определяли содержание ФЦК-18 (TPS ELISA,Biotech, Швеция) и фактора некроза опухоли а — ФНОа (Human TNFa Platinum ELISA,eBioscience, Австрия). Контрольную группу составили 27 здоровых доноров.
Результаты. Уровень ФЦК-18 при СГ составил 420,5 ± 426,9 Ед/л, достоверно превышая таковой при СП (126,13 ± 48,0 Ед/л) и у здоровых обследованных (129,27 ± 59,78 Ед/л). Концентрация ФНОа при СГ —(6,28 ± 0,5 пг/мл) превышала таковую у здоровых людей (4,81 ± 0,7 пг/мл, p < 0,05) и незначительно превышала показатели ФНОа при СП (5,15 ± 0,6пг/мл, p > 0,05). Определяли корреляционную связь ФЦК-18 со следующими показателями: с аланинамино-трансферазой (r = +0,45, p < 0,05); аспартатаминотрансферазой (r = +0,43, p < 0,05), триглицеридами (r = +0,25, p < 0,05), липопротеинами высокой плотности (r = —0,21, p < 0,05), с индексом гистологической активности СГ (r = +0,46, p < 0,05). Уровень ФЦК-18 не коррелировал с уровнем ФНОа и выраженностью фиброза.
Выводы. Уровень ФЦК-18 при СГ достоверно превышал таковой при СП и коррелировал с гистологическими показателями активности СГ.
Определение ФЦК-18 можно использовать в качестве неинвазивного теста для дифференциальной диагностики неалкогольного СГ и СП.
Достоверное повышение активности аминотрансфераз и ФЦК-18 при неалкогольном СГ по сравнению с СП и тесная положительная корреляционная связь этих показателей подтверждали ведущие патофизиологические механизмы некроза и апоптоза гепатоцитов в прогрессировании НАЖБП.
Ключевые слова: неалкогольный стеатогепатит; стеатоз печени; фрагменты цитокератина-18; фактор некроза опухоли а.
Для цитирования: Шиповская А.А., Курбатова И.В., Дуданова О.П. Диагностическая роль фрагментов цитокератина-18 при неалкогольной жировой болезни печени. Клин. мед. 2017; 95(10): 923—927. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-10-923-927
Для корреспонденции: Дуданова Ольга Петровна —д-р мед. наук, проф., зав. каф. пропедевтики внутренних болезней и гигиены; e-mail:[email protected]
Shipovskaya A.A.1, Kurbatova I.V.2, Dudanova O.P.1
THE USE OF CYTOKERATIN-18 FRAGMENTS IN DIAGNOSTICS OF NON-ALCOHOL FATTY LIVER DISEASE
'Petrozavodsk State University, 185910, Petrozavodsk;
2Institute of Biology, Karelian Research Center, RAS, 185910, Petrozavodsk, Russia
Aim. To evaluate the value of cytokeratin-18 fragments (CKF-18) for diagnostics of non-alcohol fatty liver disease (NAFLD): liver steatosis (LS) and steatohepatitis (SH).
Material and methods. We examined 148 patients with NAFLD (94 men, 49 women) including 28 (19.6%) with LS and 115 (80.4%) with SH (mean age 48.85±10.36 and 48.6±12.0 years respectively). The diagnosis was verified based on clinical, ultrasonic, and liver biopsy (in 17 (12.0%) patients) data. CKF-18 were measured by the immunoenzyme assay (TPS ELISA,Biotech, Sweden) and TNF-alpha with the use of a Human TNFа Platinum ELISA kit (Bioscience, Austria). Control group consisted of 27 healthy donors.
Results. CKF-18 level in SG patients (420.5±426.9 U/l) was significantly higher than in LS patients and healthy subjects (126.13±48.0 and 129.27±59.78 U/l respectively). TNF-alpha levels were 6.28±0.5, 5.15±0.6, and 4.81±0.7pg/ml respectively (p<0,05). Correlation of CKF-18 levels with the following parameters was documented : ALT (r=+0,45, p<0,05); AST (r=+0,43, p<0,05), triglycerides (r=+0,25, p<0,05), HDLP (r=-0,21, p<0,05), histological activity index (r=+0,46, p<0,05). No correlation was found between CKF-18 and TNF-alpha levels or between CKF-18 and severity of fibrosis. Conclusion. CKF-18 levels in SH patients are significantly higher than in LF patients and correlate with histological signs of SH activity. Measurement of TNF-alpha can be used for differential diagnostics of SH and LF. Significant elevation of aminotransferase activities and CKF-18 levels in SH compared with LF and their close correlation confirms the important role of necrosis and hepatocyte apoptosis in pathogenesis of NAFLD.
K e y w o r d s: non-alcohol fatty liver disease; liver steatosis; cytokeratin-18 fragments; tumor necrosis factor-alpha. For citation: Shipovskaya A.A., Kurbatova I.V., Dudanova O.P. The use of cytokeratin-18 fragments in diagnostics of non-alcohol fatty liver disease Klin. med. 2017; 95 (10): 923—927. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-10-923-927 For correspondence: Olga P. Dudanova — MD, PhD, DSc, prof., head, Dpt. Propedeutics of Internal Diseases and Hygiene; e-mail: odudanova@gmail . com
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowlegments. The study had no sponsorship .
Received 08.07.16 Accepted 15.11.16
Распространённость неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) в последние три десятилетия приобрела драматические масштабы: от 15 до 44% мирового населения страдают этим заболеванием, и цирроз печени в исходе НАЖБП занимает 3—4-е место в мире среди показаний для трансплантации печени [1—3]. Причиной такого подъёма заболеваемости НАЖБП является рост частоты ожирения и сахарного диабета 2-го типа у детского и взрослого населения большинства стран мира, включая и Российскую Федерацию [2]. НАЖБП представлена различными формами: сте-атозом печени (СП), стеатогепатитом (СГ), фиброзом и циррозом печени. Если СП характеризуется доброкачественным клиническим течением, то СГ отличается прогрессирующим течением с возможным развитием цирроза печени и даже гепатоцеллюлярной карциномы. Частота трансформации СП в СГ достигает 10—20%, а у пациентов с тяжёлой степенью ожирения — 37%, частота трансформации СГ в цирроз печени через 10—20 лет составляет 3—15% [3]. Несмотря на многочисленные исследования, причины и механизмы прогрессиро-вания НАЖБП до конца неясны, поэтому не разработаны методы оптимальной диагностики и эффективного лечения этого заболевания. Одной из главных задач клинической медицины является раннее выявление СП, предупреждение его трансформации в СГ, полное купирование или максимальный контроль печёночно-клеточного воспаления при СГ для профилактики развития цирроза печени.
Диагностика СП у пациентов с признаками висцерального ожирения основывается прежде всего на данных ультразвукового исследования печени, которое выявляет усиление эхогенности печени с ухудшением визуализации внутрипечёночных сосудов. В таких случаях уже более 30% гепатоцитов находится в состоянии жировой дистрофии [4]. По мере накопления липидов в печёночных клетках растёт инсулинорезистентность, нарушается транспорт липидов и жёлчных кислот, прогрессируют митохондриальная дисфункция и окислительный стресс, некроз и апоптоз гепатоцитов, активируется фиброз. Развитие указанных патологических процессов при НАЖБП в отличие от хронических заболеваний другой этиологии (вирусной, аутоиммунной, алкогольной) происходит более медленными темпами и сопровождается на начальных этапах минимальными изменениями функциональных печёночных тестов и практическим отсутствием клинических симптомов. Повышение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) позволяет диагностировать СГ, но этот показатель отражает реальное гепатоцитарное повреждение и воспаление только в 60—70% случаев и не коррелирует с выраженностью фиброза [5]. Повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтранспепти-дазы характерно для НАЖБП, но и эти лабораторные показатели нередко остаются нормальными на ранней стадии НАЖБП. Биопсия остается золотым стандартом диагностики разных форм НАЖБП, но выполнение её
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(10) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-10-923-927
Original investigations
связано с риском развития осложнений, и результаты исследования могут не отражать истинной морфологической картины, так как объём полученной ткани составляет примерно 1/50 000 от всего объёма печени [6]. В связи с этим продолжается поиск неинвазивных маркёров печёночно-клеточного повреждения, воспаления и фиброза при НАЖБП.
Одним из информативных маркёров воспаления и фиброза при НАЖБП, по мнению некоторых исследователей, может быть цитокератин-18 [7]. Указанный пептид является фрагментом промежуточных филаментов цитоскелета клетки, которые нарезаются эффекторной каспазой 3 при апоптозе гепатоцитов. Результаты исследования фрагментов цитокератина-18 (ФЦК-18) при НАЖБП неоднозначны, хотя большинство авторов указывают на его роль в оценке воспаления и фиброза при НАЖБП [8— 12].
Целью исследования явилось определение диагностической значимости ФЦК-18 на ранних этапах развития НАЖБП: при СП и СГ.
Материал и методы
Обследовано 143 больных НАЖБП — 106 (63,1%) мужчин и 62 (36,9%) (женщины; СП диагностирован у 28 (16,7%) больных — 10 (35,7%) мужчин и 18 (64,3%) женщин, СГ — у 115 (68,5%) больных — 71 (61,7%) мужчины и 44 (38,3%) женщин. Средний возраст больных СП составил 48,85 ± 10,36 года, больных СГ — 48,6 ± 12,0 года. Оценивали индекс массы тела (ИМТ), окружность талии (ОТ), проводили стандартные печёночные функциональные тесты — определяли активность АЛТ, аспартатаминотрансферазы (АСТ), уровень билирубина, ЩФ, холестерина, липопроте-инов высокой плотности (ЛПВП) и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ), глюкозы, альбумина с использованием автоматического анализатора RandomAccess F-15 (BioSystems, Испания). У всех пациентов проводилась абдоминальная уль-трасонография (аппарат Vivid Pro-7, General Electric, США). Слепая чрескожная биопсия печени выполнена у 17 (12,0%) больных. Препараты печени окрашивали гематоксилином и эозином и по методу Ван Гизона на коллаген. Определение гистологической активности СГ выполнялось по методу E.Brunt и соавт. [13] с оценкой уровня жировой, баллонной дистрофии гепатоци-тов, лобулярного и портального воспаления, фиброза. Для оценки системного воспаления определяли фактор некроза опухоли а (ФНОа) иммуноферментным методом с помощью коммерческих тест-систем Human TNFa Platinum ELISA (eBioscience, Австрия). Концентрацию ФЦК-18 оценивали иммуноферментным методом с использованием тест-системы TPS ELISA (Biotech, Швеция). Из исследования были исключены пациенты с алкогольной болезнью печени, хроническими вирусными, аутоиммунными и лекарственными гепатитами, а также страдающие сахарным диабетом. Контрольную группу составили 27 здоровых доноров —10 (37,0%) мужчин и
17 (63,0%) женщин (средний возраст 37,9 ± 12,1 года). Все пациенты подписывали информированное согласие на обследование. Протокол исследования соответствовал Хельсинкской декларации 1975 г. и был одобрен этическим комитетом Петрозаводского государственного университета. Статистический анализ проведён с помощью программного обеспечения StatGraphics 2.1. Для сравнения показателей использовали непараметрический критерий Манна — Уитни, для выявления коррелятивных связей между показателями — метод ранговой корреляции Спирмена. Различия между показателями считали достоверными при р < 0,05.
Результаты
Пациенты были разделены на 3 группы: 1-ю группу составили здоровые доноры, 2-ю — больные СП, 3-ю — больные СГ. Здоровые доноры были моложе пациентов с НАЖБП в среднем на 8 лет. При обследовании пациентов более старшего возраста у всех выявлялась гиперхолестеринемия, поэтому они были исключены из исследования. Гендерный состав здоровых людей и больных СП был одинаковым — преобладали женщины (63,0 и 64,3%), а при СГ большинство (61,7%) составили мужчины.
У больных СП по сравнению со здоровыми обследованными были достоверно повышены следующие пока-
затели: ИМТ, ОТ, ЛПНП и ТГ (табл. 1). Уровень ФНОа имел тенденцию к повышению по сравнению с показателями у обследованных контрольной группы (5,15 ± 0,65 и 4,81 ± 0,7 пг/мл соответственно, р > 0,05). Концентрация ФЦК-18 в крови у больных СП находилась на том же уровне, что у здоровых обследованных (126,13 ± 48,0 и 129,27 ± 59,78 Ед/л соответственно). У больных СГ по сравнению с больными СП отмечена тенденция к повышению ИМТ, ОТ, уровня ЩФ, холестерина, ЛПНП (см. табл. 1). Достоверно возрастала активность АЛАТ при СГ (64,92 ± 22,08 Ед/л) по сравнению с таковой при СП (19,65 ± 8,11 Ед/л, р < 0,01). Содержание ФНОа при СГ было достоверно больше, чем у здоровых обследованных (6,28 ± 0,5 и 4,81 ± 0,7 пг/мл соответственно, р < 0,05) и недостоверно выше, чем при СП (4,81 ± 0,7 пг/мл, р > 0,05). Концентрация ФЦК-18 в крови при СГ значительно повышалась (до 420,5 ± 426,9 Ед/л) по сравнению с таковой при СП (126,13 ± 48,0 Ед/л, р < 0,05) и у здоровых обследованных (129,27 ± 59,78 Ед/л, р < 0,05). У всех пациентов, у которых была выполнена слепая чрескожная биопсия печени, выявлен СГ. Гистологическая активность СГ была слабовыраженной — индекс гистологической активности (ИГА) составил 6,15 ± 0,4 балла, как и выраженность фиброза (в среднем 0,9 ± 0,4 балла), который определялся перицеллюлярно во 2-й и 3-й зонах ацинуса и в портальных трактах.
Таблица 1
Клинико-лабораторные показатели у больных СП, СГ и у здоровых обследованных
Показатель Здоровые обследованные (п = 27) Больные СП (п = 28) Больные СГ (п = 115)
Женщины, п (%) 17 (63,0%) 18 (64,3%) 44 (38,3%)
Возраст, годы (М ± т) 37,9 ± 12,1 48,85 ± 10,3 48,6 ± 12,0
ИМТ, кг/м2 (М ± т) 23,7 ± 2,9 27,6 ± 1,8* 30,63 ± 5,5*
ОТ, см (М ± т) 74,7 ± 6,7 108,3 ± 9,1* 110,5 ± 7,6*
АЛТ, Ед/л (М ± т) 21,7 ± 7,2 19,65 ± 8,11 64,92 ± 22,08***
АСТ, Ед/л (М ± т) 25,6 ± 4,9 22,92 ± 5,74 46,96 ± 18,7***
Билирубин, мкмоль/л (М ± т) 12,86 ± 5,2 14,88 ± 6,38 20,58 ± 5,76***
ЩФ, Ед/л (М ± т) 88,5 ± 15,6 198,11 ± 59,28* 249,24 ± 64,67***
Холестерин, ммоль/л (М ± т) 5,57 ± 1,02 5,79 ± 0,6 6,12 ± 1,42
ЛПВП, ммоль/л (М ± т) 1,35 ± 0,16 1,3 ± 0,37 1,18 ± 0,31*
ЛПНП, ммоль/л (М ± т) 3,58 ± 1,05 3,68 ± 0,57 3,94 ± 1,19
ТГ, ммоль/л (М ± т) 1,69 ± 0,74 3,98 ± 2,46* 2,55 ± 2,1*
Глюкоза, ммоль/л (М ± т) 5,09 ± 0,79 5,45 ± 0,23 5,81 ± 0,87*
ФНОа, пг/мл (М ± т) 4,81 ± 0,7 5,15 ± 0,6 6,28 ± 0,5*
ФЦК-18, Ед/л (М ± т) 129,27 ± 59,78 126,13 ± 48,0 420,5 ± 426,9***
ИГА, баллы (М ± т) — — 6,15 ± 0,4
Жировая дистрофия гепатоцитов, баллы (М ± т) — — 2,4 ± 0,5
Баллонная дистрофия гепатоцитов, баллы (М ± т) — — 1,33 ± 0,3
Лобулярное воспаление, баллы (М ± т) — — 1,45 ± 0,4
Портальное воспаление, баллы (М ± т) — — 1,21 ± 0,35
Выраженность фиброза, баллы (М ± т) — — 0,9 ± 0,4
Примечание. Достоверные различия: * — с показателями в контрольной группе; ** — с показателями при СП.
Таблица 2
Коэффициенты корреляции между уровнем ФЦК-18 и лабораторными показателями у больных СГ
Показатель АЛТ АСТ ЛПВП ТГ
ФЦК-18 0,47** 0,43** -0,21* 0,25*
Примечание. * — p < 0,05; ** — p < 0,01.
Таблица 3
Коэффициенты корреляции между уровнем ФЦК-18 и гистологическими показателями у больных СГ
Показатель ИГА Жировая дистрофия гепато- Баллонная дистрофия гепато- Лобу-лярное воспаление Портальное воспаление
цитов цитов
ФЦК-18 0,46* 0,53* -0,51* 0,38* 0,34*
Примечание. *— p < 0,05.
Уровень ФЦК-18 позитивно коррелировал со следующими лабораторными показателями: АЛТ, АСТ, ТГ и негативно коррелировал с уровнем ЛПВП (табл. 2). Несмотря на то что ФНОа является главным цито-кином, посредством которого осуществляется внешний путь апоптоза, не выявлено корреляции между содержанием ФНОа и уровнем ФЦК-18 (r = 0,12, p > 0,05).
Отмечена положительная корреляционная связь содержания ФЦК-18 и гистологических показателей: максимальной связь была с уровнем крупнокапельной жировой дистрофии гепатоцитов (r = 0,53, p < 0,05), баллонной дистрофии (r = 0,51, p < 0,05), ниже — с ло-булярным воспалением (r = 0,38, p < 0,05; табл. 3). Не выявлено достоверной связи содержания ФЦК-18, выраженности портального воспаления и фиброза.
Обсуждение
У обследованных больных НАЖБП не выявлялся цирроз печени и СГ высокой активности, преобладали больные СГ слабой активности как по клинико-лабора-торным, так и по гистологическим данным. У больных СП, несмотря на имеющиеся признаки висцерального ожирения, показатели липидного и углеводного обмена, за исключением более высокого уровня ТГ, значимо не отличались от таковых у здоровых обследованных. У больных СП не было признаков гепатоцеллюлярного некроза, о чем свидетельствовали нормальные показатели АЛТ и АСТ. Маркёр апоптоза — содержание ФЦК-18 — не превышало нормального уровня, выявленного у здоровых обследованных, но уже имелись признаки системного воспаления, так как наблюдалось повышение концентрации ФНОа. Наши результаты совпадают с данными других авторов, которые не нашли повышения уровня ФЦК-18 у больных СП [14].
У больных СГ выявлялись явные признаки печё-ночно-клеточного повреждения в виде некроза и апоп-тоза — активность АЛАТ по сравнению с таковой у
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(10) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-10-923-927
Original investigations
здоровых обследованных повышалась в 3 раза, а уровень ФЦК-18 — в 3,9 раза. Значительный рост уровня ФЦК-18 при СГ отмечали другие исследователи и использовали его в качестве предиктора тяжести СГ и для дифференциальной диагностики хронического гепатита и гепатомы [10, 14—15]. Апоптоз наряду с некрозом печёночных клеток в последнее время относят к основным механизмам прогрессирования НАЖБП [16]. Таким образом, при СГ наиболее выраженной была динамика АЛТ, АСТ, ФЦК-18 и ФНОа, т. е. гепатоцеллю-лярный некроз, апоптоз и воспаление были ведущими патофизиологическими механизмами прогрессирова-ния НАЖБП.
Положительная корреляционная связь АЛАТ и ФЦК-18 свидетельствовала о параллельно идущих и тесно взаимосвязанных процессах повреждения и утраты паренхиматозной ткани печени при СГ посредством некроза и апоптоза печёночных клеток. Уровень ФЦК-18 коррелировал с гистологическими показателями паренхиматозного повреждения и воспаления: с выраженностью жировой и баллонной дистрофии гепа-тоцитов и с внутридольковой лимфоцитарной инфильтрацией. Не выявлено значимой связи уровня ФЦК-18 и выраженности фиброза при СГ. Наши результаты согласовывались с данными других авторов, которые также находили зависимость содержания ФЦК-18 от гистологической активности СГ, а не от выраженности фиброза [8, 17]. Некоторые исследователи, например, выявляли связь содержания ФЦК-18 и выраженности фиброза, а не стеатоза, но при хроническом гепатите С, а не при НАЖБП [18]. Хотя ФНОа является главным цитоки-ном, посредством которого осуществляется внешний путь апоптоза, мы не выявили значимой корреляции содержания ФНОа и уровня ФЦК-18. Известно, что при НАЖБП в развитии апоптоза играет как внешний Fas-опосредованный путь апоптоза, в котором участвует ФНОа, так и внутренний митохондриальный путь. У обследованных, вероятно, преобладал внутренний нерецепторный путь апоптоза, который реализуется при выходе цитохрома С из митохондрий, повреждённых образующимися в избытке при окислительном стрессе свободными радикалами.
Заключение
Уровень фрагментов цитокератина-18 при неалкогольном стеатогепатите достоверно превышал таковой при стеатозе печени и коррелировал с гистологическими показателями активности стеатогепатита.
Определение сывороточных фрагментов цитокера-тина-18 можно использовать в качестве неинвазивного теста для дифференциальной диагностики неалкогольного стеатогепатита и стеатоза печени.
Достоверное повышение активности аминотрансфе-раз и уровня фрагментов цитокератина-18 при неалкогольном стеатогепатите по сравнению с таковыми при стеатозе печени и тесная положительная корреляционная связь этих показателей подтверждали ведущие
патофизиологические механизмы некроза и апоптоза гепатоцитов в прогрессировании неалкогольной жировой болезни печени.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
(остальные источники см. REFERENCES)
1. Лазебник Л.Б., Радченко В.Г., Голованова Е.Р., Звенигородская Л.А., Конев Ю.В.. Селиверстов П.В. и др. НАЖБП: клиника, диагностика и лечение. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2015; 7: 85—96.
2. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Тихонов И.Н., Широкова Е.Н., Буеверов А.О. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016; 2: 24—42.
REFERENCES
1. Lazebnik L.B., Radchenko V.G., Golovanova E.R., Zvenigorods-kaya L.A., Konev Yu.V., Seliverstov P.V. et al. NAFLD: clinic, diagnosis and treatment . Eksperimental'naya i klinicheskaya gastroenter-ologiya. 2015; (7): 85—96. (in Russian)
2. Ivashkin V.T., Maevskaya M.V., Pavlov Ch.S., Tikhonov I.N., Shiro-kova E.N., Bueverov A.O. et al. Clinical guidelines for the diagnosis and treatment of non-alcoholic fatty liver disease of the Russian Society for the Study of Liver and the Russian Gastroenterological Association . Rossiyskiy zhurnal gastroenterology, gepatologii, kolo-proktologii. 2016; (2): 24—42. (in Russian)
3 . World Gastroenterology Organisation Global Guidelines . Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Nonalcoholic Steatohepatitis. World Gastroenterology Organisation; 2012.
4. Hernaez R., Lazo M., Bonekamp S., Kamel I., Brancati F.L., Guallar E . et al . Diagnostic accuracy and reliability of ultrasonography for the detection of fatty liver: a meta-analysis . Hepatology. 2011; 54 (3): 1082—90.
5. Mathiesen U.L., Frazen L.E., Fryden A., Foberg U., Bodemar G. The clinical significance of slightly to moderately increases liver transaminase values in asymptomatic patients Scand. J. Gastroenterol. 1999; 34(1): 85—91.
6. Sumida Y., Nakajima A., Itoh Y. Limitations of liver biopsy and non-invasive diagnostic tests for the diagnosis of nonalcoholic fatty liver
disease/nonalcoholic steatohepatitis. World J. Gastroenterol. 2014; 20(2): 475—85.
7. Singh S., Allen A.M., Wang Z., Prokop L.J., Murad M.H., Loomba R. Fibrosis progression in nonalcoholic fatty liver vs nonalcoholic steatohepatitis: a systematic review and meta-analysis of paired-biopsy studies . Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2015; 13(4): 643—54.
8. Li N., Zhou M.J., Chen N. Expression and Significance of Serum TNF-a and CK-18 Levels in Children with Non-alcoholic Steato-hepatitis Chinese General Pract. 2014; 17(15): 1723—7.
9. Qian J.C., Lu L., Lou G.Q., Xun X.H., Shi J.P. Diagnostic value of serum cytokeratin 18 on non-alcoholic fatty liver disease . J. Clin. Hepatol. 2012; 4(1): 291—4.
10. Yang Z.H., Yang S.X., Qin C.Z., Chen Y.X. Clinical Values of Elevated Serum Cytokeratin-18 Levels in Hepatitis: A Meta-Analysis. Hepat. Mon. 2015; 15(5): e25328.
11. Kawanaka M., Nishino K., Nakamura J., Urata N., Oka T., Goto D., et al . Correlation between serum cytokeratin-18 and the progression or regression of non-alcoholic fatty liver disease Ann. Hepatol. 2015; 14(6): 837—44.
12. Papatheodoridis G.V., Hadziyannis E., Tsochatzis E., Georgiou A., Kafiri G., Tiniakos D.G. et al. Serum apoptotic caspase activity in chronic hepatitis C and nonalcoholic Fatty liver disease. J. Clin. Gas-troenterol. 2010; 44(4): e87—95.
13. Brunt E.M., Janney C.G., Di Bisceglie A.M., Neuschwander-Tetri B.A., Bacon B.R. Nonalcoholic steatohepatitis: a proposal for grading and staging the histological lesions Am. J. Gastroenterol. 1999; 94(9): 2467—74.
14. Joka D., Wahl K., Moeller S., Schlue J., Vaske B., Bahr M.J. et al. Prospective biopsy-controlled evaluation of cell death biomarkers for prediction of liver fibrosis and nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology. 2012; 55(2): 455—64.
15. Wieckowska A., Zein N.N., Yerian L.M., Lopez A.R., McCullough A.J., Feldstein A.E. In vivo assessment of liver cell apoptosis as a novel biomarker of disease severity in nonalcoholic fatty liver disease .Hepatology. 2006; 44(1): 27—33.
16. Feldstein A.E., Canbay A., Angulo P., Taniai M., Burgart L.J., Lin-dor K.D., Gores G.J. Hepatocyte apoptosis and Fas expression are prominent features of human nonalcoholic steatohepatitis . Gastroenterology. 2003; 125(2): 437—43.
17. Rahman T., Islam S., Ferdoushi S., Mortaz R.E., Bhuiyan M., Sultana T. et al. Association of Serum Cytokeratin-18 Fragment Concentration in Patients with Different Types of Nonalcoholic Fatty Liver Disease . Gastroenterol. Hepatol.: Open Access. 2015; 2(2): 00037. Available at: DOI: 10.15406/ghoa.2015.02.00037
18. Jazwinski A.B., Thompson A.J., Clark P.J., Naggie S., Tillmann H.L., Patel K. Elevated serum CK18 levels in chronic hepatitis C patients are associated with advanced fibrosis but not steatosis. J. Viral Hepat. 2012; 19(4): 278—82.
Поступила 08.07.16 Принята в печать 15.11.16
