CC BY
44
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ АБЕРРАНТНОСТИ QRS В КОМПЛЕКСНОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЙ ОЦЕНКЕ ЭЛЕКТРОДИНАМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА СЕРДЦА ПРИ ПОСТИНФАРКТНОМ КАРДИОСКЛЕРОЗЕ
Г.Я. Хайт, В.М. Яковлев, С.В. Гусев
Ставропольский краевой клинический консультативнодиагностический центр, Ставрополь.
Ставропольская государственная медицинская академия, Ставрополь.
Ведущим научно-практическим направлением современной клинической физиологии и функциональной диагностики является создание, разработка и совершенствование электрокардиологи-ческих и информационных технологий, а также новых методических и методологических подходов оценки и интерпретации электрофизиологических параметров биоэлектрического поля сердца человека в норме и при патологии. В настоящее время мнение большинства ученых физиологов и клиницистов сводится к тому, что «клиническая физиология призвана осуществлять в области научной медицины ту связь теории с практикой, без которой нет передовой науки [1, 2, 4, 5, 6, 9]. Данные положения электрокардиологического направления клинической физиологии и функциональной диагностики явились основной целью и задачей нашего исследования.
Цель исследования: изучить диагностическую эффективность аберрантности комплекса QRS в оценке электродинамического процесса сердца при постин-фарктном кардиосклерозе. Решение цели исследования проводилось с позиций доказательной медицины. К основным положениям повышения уровня исследований, достоверности, специфичности и диагностической эффективности относятся:
1) увеличение информативности комплексной электрокардиологической диагностики за счет выбора системы отведений, синхронности измерения сигналов отведений, векторного картирования, динамического наблюдения с использованием нагрузочных проб;
2) использование компьютерной обработки биофизических и электрофизиологических показателей сердца;
3) системная оценка электрофизиологических показателей биоэлектрического поля сердца человека;
4) окончательная интерпретация ЭКГ исследования по результатам образно-графической визуализации параметров биоэлектрического процесса сердца, которая способствует доказательному раскрытию вероятностно-содержательной сущности электрофизиологиче-ской информации;
5) увеличение общего объема диагностической информации и повышение эффективности обмена этой информацией.
Материал и методы исследования. В открытое рандомизированное неконтролируемое исследование включено 69 больных с постинфарктным кардиосклерозом в возрасте от 37 до 59 лет (46±8 лет). Среди них: 57 мужчин и 12 женщин. Из анамнеза установлено, что все пациенты перенесли один крупноочаговый инфаркт миокарда (различной локализации) в сроки от 2 до 7 лет от момента исследования. Наличие очагово-рубцовых изменений миокарда подтверждалось данными эхокар-диографии (ЭхоКГ) и электрофизиологическими критериями, полученными с помощью электрокардиографической компьютерной системы, включающей: ЭКГ 12 отведений, ортогональную ЭКГ и векторкардиографию (ВКГ) по МакФи-Парунгао, дипольную электрокардиотопографию (ДЭКАРТО) и дисперсионное картирование. В контрольную группу вошли 25 практически здо-
ровых лиц (19 мужчин и 7 женщин) в возрасте от 35 до 55 лет (45±9,4 года) без каких-либо анамнестических, физических, электрокардиографических и ЭхоКГ признаков заболевания сердца.
Всем пациентам проводилось:
- комплексное электрокардиологическое обследование (суточное ЭКГ и АД мониторирование, ЭКГ 12 отведений, скалярная ортогональная ЭКГ и ВКГ по Франку или МакФи-Парунгао, ДЭКАРТО и дисперсионное картирование, эхокардиография);
- биохимическое обследование (общий холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП, рассчитывался коэффициент атерогенности);
- гемореологическое обследование (фактор Вил-лебранда, агрегация тромбоцитов, протромбин);
- ультразвуковое исследование сонных артерий.
Обработка результатов исследования проводилась
на персональном компьютере с использованием статистической программы «SPSS 13».
результаты и обсуждение. Проблема влияния среды и патологии, в том числе антропометрических факторов, на формирование электрического поля сердца, изучалась, прежде всего, с целью оценки методических и методологических подходов в контексте решения обратной электрофизиологической задачи. В связи с этим применялись логико-аналитические подходы по оценке селективной информации скалярных и векторных показателей, которые характеризуют электрическое поле сердца человека. Это помогло нам осмыслить их с позиций комплексного методического и методологического подхода и дать биофизическую интерпретацию через призму составляющих общей теории систем Ю.А. Ур-манцева [5] и теории патологической системы Г.Н. Кры-жановского [3].
Формирование электродинамического процесса сердца зависит как от собственных структурно-функциональных характеристик, генерирующих потенциал действия, так и от свойств физической среды, в которой оно находится. Свойства физической среды включают: геометрические пространства и пассивные электрические и магнитные параметры [8].
На формирование структурно-функциональных взаимоотношений и взаимодействий влияет конституция человека (рост и вес), возраст, пол. Они являются определяющими факторами воздействия на геометрические пространства и проецируют биоэлектрические характеристики на систему отведений, что позволяет зарегистрировать потенциал действия сердца.
Электрофизиологическим отражением влияния конституции человека (астенической, нормостенической и гиперстенической) на биоэлетрическое поле сердца являются: изменения пространственно-временной ориентации зубцов и петель Р, QRS и Т, обусловленные внесердечными геометрическими пространствами, поворотом сердца вокруг трех осей (продольной, поперечной и переднезадней), и физическими структурами, которые характерны для каждого соматотипа [7].
Сравнительная оценка диагностических возможностей электрофизиологических методов клинической физиологии в верификации влияния конституции на биоэлектрическое поле сердца человека показала, что метод общей ЭКГ 12 отведений и скалярная ортогональная ЭКГ по Франку и/или МакФи-Парунгао обладают низкими диагностическими возможностями по сравнению
с методами ВКГ по Франку и/или МакФи - Парунгао и ДЭКАРТО. Диагностическая эффективность их соответствовала: ЭКГ 12 отведений - 35%, ортогональная скалярная ЭКГ по Франку и МакФи-Парунгао - 37%, ВКГ по Франку и МакФи - Парунгао - 52%. Наиболее перспективными и доказательными оказались ДЭКАР-ТО и комплекс методов (ЭКГ, ВКГ и ДЭКАРТО). Их диагностическая эффективность была достоверно выше, чем ЭКГ 12 отведений, скалярной ортогональной ЭКГ и ВКГ по Франку и МакФи-Парунгао, и составила 69% и 88%, соответственно.
Визуализация электрического поля сердца человека с помощью электрокардиологических методов клинической физиологии в норме и патологии оценивается селективно. В настоящее время системный анализ элек-трофизиологических механизмов биоэлектрического поля сердца человека не используется в клинической физиологии и функциональной диагностике.
Электродинамический процесс формирования электрического поля сердца человека, зарегистрированный с помощью комплекса электрокардиологических методов (ЭКГ, ВКГ, ДЭКАРТО), дает возможность определиться с единой образно-графической интегральной единицей измерения потенциала действия, которая включает количественные и качественные характеристики предсердного и желудочкового комплексов. Аберрация комплекса QRS в полной мере отвечает образносодержательному (эвристическому) критерию, который характеризует пространственно-временные изменения электрофизиологических закономерностей, которые формируют биоэлектрическое поле сердца человека в норме и патологии. Интерпретация механизмов аберрации зависит от понимания электрофизиологической сущности формирования и проведения возбуждения в сердце, а также от знания тех изменений, которые предшествуют развитию нарушений проводимости.
Электрофизиологическая информативность критерия аберрации QRS наиболее доказательна по образнографической визуализации и эвристической диагностике.
К основным причинам и эндогенным электрофи-зиологическим механизмам, которые формируют абер-рантность QRS, относятся:
1) нарушения функции автоматизма (синоатриального, предсердного, узлового и желудочкового);
2) нарушения предсердной, узловой и желудочковой возбудимости (наличие очагов гетеротопии в миокарде и проводящей системе);
3) нарушения проведения импульса в АВ соединении и в системе Гиса-Пуркинье;
4) наличие дополнительных предсердно-желудочковых путей проведения суправентрикулярного импульса;
5) наличие ишемии, повреждения и некроза сердечной мышцы;
6) иммунно-воспалительные, дистрофические и дегенеративные (склеротические) изменения в сердце;
7) комбинированные причины, связанные с элек-трофизиологическими эндогенными механизмами.
Электрофизиологические характеристики специализированных тканей сердца являются основными детерминантами аберрантности. Желудочковая аберрация, непосредственно связанная с нарушениями проведения импульса по системе Гиса-Пуркинье, бывает
трех разновидностей: физиологическая, функциональная и органическая. Общими электрофизиологическими механизмами аберрации являются: пространственновременные нарушения проведения импульса по атриовентрикулярному соединению, стволу или системе Гиса-Пуркинье. В результате этого создаются новые условия развития электродинамического процесса и формирования биоэлектрического поля сердца, обусловленные эндогенными электропатогенетическими механизмами, среди которых определяющими являются:
- увеличение времени физиологической или функциональной рефрактерности проведения по системе Гиса-Пуркинье;
- поперечная или продольная функциональная диссоциация в атриовентрикулярном соединении, стволе или ножках пучка Гиса;
- аберрация короткого сердечного цикла при суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии;
- аберрация комплекса QRS при длительном сердечном цикле;
- аберрация, обусловленная замедленной реполяризацией предшествующего сердечного комплекса;
- аберрация QRS, связанная с преждевременным возбуждением миокарда желудочка.
Влияние внутрисердечных электрофизиологиче-ских факторов на пространственно-временные закономерности формирования биоэлектрического поля сердца человека находит образно-графическое и содержательное отражение в виде изменений формы (аберрации) комплекса QRS, зубцов Р или Т на электрокардиограмме, векторкардиограмме и дэкартограмме.
Образно-содержательные составляющие (количественные и качественные) электрофизиологического процесса, формирующего аберрацию комплекса QRS, различны по степени выраженности электрографической визуализации.
Наиболее стабильные образно-графические проявления аберрации QRS регистрируются на ЭКГ, ВКГ и ДЭКАРТО при гипертрофии сердца (предсердий и желудочков); экстрасистолии (суправентрикулярной и желудочковой); пароксизмальной тахикардии; ишемической болезни сердца - острых коронарных синдромах (ишемии, повреждении и некрозе миокарда); блокадах ножек пучка Гиса и синдроме ШРШ.
Комплексный методический и методологический подход к визуализации эндогенного электродинамического процесса, характеризующего различную по степени выраженности гипертрофию миокарда, способствует раскрытию вероятностно-смысловой сущности биофизических характеристик, ответственных за формирование электрофизиологического и структурного ремоделирования предсердий, желудочков и всего сердца. Для гиперфункции миокарда характерны изменения количественных показателей, а для гипертрофии - пространственно-временные закономерности биоэлектрического поля сердца человека, которые проявляются образнографическими изменениями ЭКГ, ВКГ и ДЭКАРТО в виде своеобразной аберрации комплекса QRS, зубца Т или Р при гипертрофии предсердий.
Кроме того, комплексное электрокардиологическое исследование и системная оценка биоэлектрического поля сердца человека позволяют дифференцировать с высокой степенью доказательности электрофизиоло-гические гипертрофии миокарда с напряженным ме-
таболизмом, протекающие с дистрофией миокарда, коронарной недостаточностью («немой» ишемией) и дегенеративными изменениями.
Проведение импульса (потенциала действия) в сердце является довольно сложным и до конца не изученным электрофизиологическим явлением. Нарушения проведения по системе Гиса-Пуркинье могут быть обусловлены множеством врожденных и приобретенных причин. В сердце здорового человека наиболее частой причиной электрофизиологических аномалий проведения импульса является задержка (временная или постоянная) распространения возбуждения в волокнах с низким мембранным потенциалом. Характерно, что аберрация комплекса QRS, связанная с нарушением проведения возбуждения в системе Гиса-Пуркинье, т.е. при блокадах ножек пучка Гиса, обусловлена изменениями формирования потенциала действия и кабельными характеристиками сердечных волокон, а также пространственно-временной конвергенцией импульсов и переориентацией векторных сил, определяющих изменения формы биоэлектрического поля сердца.
Образно-графическое и содержательное отражение биоэлектрического поля сердца человека, по данным комплекса электрокардиологических методов исследования (ЭКГ, ВКГ и ДЭКАРТО), как при частичной, так и полной блокаде ножки пучка Гиса, имеет количественную и качественную стабильность и специфичность аберрации комплекса QRS, а также пространственно-временную ориентацию в декартовой системе измерения.
Системная электрофизиологическая оценка и интерпретация влияния ишемии, повреждения и некроза миокарда на биоэлектрическое поле сердца человека является наиболее перспективной и обоснованной в современной электрокардиологии. Это позволяет получить с помощью комплекса методов (ЭКГ 12 отведений, ортогональной ЭКГ и ВКГ по Франку или МакФи-Парунгао и ДЭКАРТО) образно-содержательную и дифференцированную электродинамическую информацию как в топографическом отражении, так и во взаимодействии и взаимосвязи с периодами развития патологического процесса.
Как известно, электрофизиологический процесс, характеризующий развитие ишемии и переход от стадии повреждения к некрозу миокарда, протекает по определенному электропатодинамическому сценарию [6, 7, 8, 9, 10]. Некроз миокарда и постинфарктный кардиосклероз изменяют пространственно-временную структуру электромеханической активности сердца. В данном случае векторный анализ результатов исследования ортогональной ЭКГ и ВКГ по Франку или МакФи-Парун-гао позволяет более детально провести оценку количественных и качественных показателей, чем с помощью ЭКГ 12 отведений. Метод ДЭКАРТО является наиболее доказательным в эвристической диагностике инфаркта миокарда и постинфарктного кардиосклероза по образно-графическому отражению изменений формы биоэлектрического поля сердца, чем методы электрокардиографии.
Заключение. Аберрация комплекса QRS является образно-содержательным критерием визуализации электродинамического процесса, который позволяет дифференцированно оценить структурные, биофизические и электрофизиологические изменения в миокарде и проводящей системе при ишемической болезни сердца и других вариантах кардиальной патологии. Аберрант-
Ю
ность потенциала действия желудочков (QRS) достоверно характеризует электрофизиологические механизмы и электрокардиографическую динамику различных периодов ишемической болезни сердца и в определенной степени отвечает основным положениям доказательной медицины и электрокардиологической диагностики.
Список использованной литературы:
1. Богомолец, А.А. Доклад на сессии АМН. Клиническая физиология / А.А. Богомолец // Вестник АМН СССР. - 1954. - № 1. - С. 5.
2. Зарецкий, В.В. Клиническая физиология и функциональная диагностика. / В.В. Зарецкий // Функциональная диагностика. - 2003. - № 1. - С. 13-18.
3. Крыжановский, Г.Н. Общая патофизиология нервной системы. / Г.Н. Крыжановский. - М.: Медицина, 1997. - 370 с.
4. Полунин, И.Н. Ритмогенез сердца. /И.Н. Полунин. - Астрахань, 1997. - 285 с.
5. Титомир, Л.И. Неинвазивная электрокардиотопография. /Л.И. Титомир, В.Г. Трунов, Э.А.И. Аиду // М.: Наука. - 2003. - 197 с.
6. Урманцев, Ю.А. Симметрия природы и природа симметрии. / Ю.А. Урманцев. - М.: Мысль, 1974. - 329 с.
7. Яковлев, В. М. Клинико-электрофизиологическая оценка электрокардиограмм и векторкардиограмм / В.М. Яковлев, Р.С. Карпов, Г.Я. Хайт. - Омск., 2003. - 275 с.
8. Bacharova, L. Atlas klinickej vektorkardiografie. / L. Bacharova. -Bratislava, 1992. - 236 p.
9. Boineau, J.P. Basis of the electrocardiogram in right ventricular hypertrophy / J.P. Boineau, J.D. Hill, M.S. Spach, E.N. Moore // Amer. Heart J. - 1965. - V. 76. - № 5. - P. 605-627.
10. Fozzard, H.A. The electrophysiology of acute myocardial ischemia. / H.A. Fozzard, J.C. Makielski // Am. Rev. Med., - 1985. - V. 36. - Р. 275-279.
ДИAГНОGTИЧЕGКAЯ ЭФФЕКТНОСТЬ AБЕPPAНTНОCTИ
QRS В КОMПЛЕКCНОЙ ЭЛЕКTPОКAPДИОГPAФИЧЕCКОЙ
ОЦЕНКЕ ЭЛЕКTPОДИНAMИЧЕCКОГО ПPОЦЕCCA
CЕPДЦA nPM ПОCTИНФAPКTНОM КAPДИОCКЛЕPОЗЕ
Г.Я. хайт, В.М. Яковлев, с.в. гусев
Разработка и совершенствование диагностических методологий в клинической физиологии является наиболее актуальной проблемой практической медицины. Проведено изучение диагностической эффективности аберрантности электрокардиографического комплекса QRS в оценке электродинамического процесса сердца при постинфарктном кардиосклерозе. Установлена перспективность, значимость и эффективность аберрантности комплекса QRS в комплексной электрокардиологической диагностике ишемической болезни сердца.
ключевые слова: аберрантность, комплекс QRS, электродинамический процесс, диагностическая эффективность.
УДК 616.12-073.97:616.-072.7
DIAGNOSTIC VALUE OF ABERRATED QRS COMPLEX IN ELECTROCARDIOGRAPHIC ASESSMENT OF HEART ELECTRODYNAMIC PROCESS IN POSTINFARCTION CARDIOSCLEROSIS
khait g.y., yakovlev v.m., gusev s.v.
Development and improvement of diagnostic methodologies in clinical physiology is the most urgent problem of the modern medical practice. We investigated the diagnostic value of electocardiographic QRS complex aberration in the heart electrodynamic process assessment in postinfarction cardiosclerosis. Perspectiveness, consequence and efficacy of abberated QRS complex in electrocardiographic diagnostics of ischemic heart disease were determined.
Key words: aberration, QRS complex, electrodynamic process, diagnostic efficacy.
