CC BY
12
УДК 616-006-089-06-085.37:612.017 Т.С. Запорожец, Т.Л. Грицюк
ДЕЙСТВИЕ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНОЙ ДОБАВКИ К ПИЩЕ «ТИНРОСТИМ» НА УРОВЕНЬ ЦИТОКИНОВ У ОНКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
НИИ эпидемиологии и микробиологии СО РАМН (г. Владивосток),
Приморский краевой онкологический диспансер (г. Владивосток)
Ключевые слова: цитокины, онкология, послеоперационный период.
Взаимодействие иммунокомпетентных клеток и сбалансированность вырабатываемых ими цитоки-нов напрямую отражают состояние иммунной системы [4, 5, 7]. Изучение уровней цитокинов позволяет получить информацию о функциональной активности различных типов иммунокомпетентных клеток, о тяжести воспалительного процесса, прогнозе и эффективности проводимой иммунокоррекции.
Доказано, что механизмами развития дисфункции клеточного звена иммунитета у хирургических больных с послеоперационными осложнениями являются индукция анергии и усиление апоптоза Т-лимфоцитов, которые развиваются на фоне дисбаланса цитокинов и их растворимых рецепторов [2]. Для адекватного иммунного ответа и защиты организма в динамике послеоперационного периода необходимо определенное количество цитокинов, обеспечивающих баланс про- и противовоспалительных реакций [6]. Противовоспалительные цитокины, в частности фактор некроза опухоли-ос (TNF(x), играют важную роль в процессе заживления послеоперационной раны [8]. Нарушение продукции и рецепции противовоспалительных цитокинов в раннем послеоперационном периоде приводит к глубоким нарушениям антиинфекционной защиты и развитию послеоперационных осложнений. В то же время резкое увеличение секреции противовоспалительных цито-кинов или дисбаланс соотношения оппозиционных пулов могут приводить к реинфекции, присоединению нозокомиальных инфекций, формированию «молчащих» абдоминальных абсцессов, развитию иммуносупрессии, вплоть до иммунологического паралича [2].
В этой связи мы провели исследование сывороточных уровней про- и противовоспалительных цитокинов у онкологических больных, получавших биологически активную добавку «Тинростим»1 в послеоперационном периоде. Уровень у-интерферона и интерлейкина-4 (^-4) в сыворотке крови определяли при помощи твердофазного иммунофер-
ментного анализа с использованием коммерческой тест-системы «Протеиновый контур», а для TNFa — «Цитокин».
Под наблюдение были взяты 80 женщин (средний возраст 56,3±1,6 года), которые находились на лечении в отделении онкогинекологии Приморского краевого онкологического диспансера. У всех больных был верифицирован рак гениталий (рак яичников и рак эндометрия 1—Ш стадий) и на момент включения в исследование у них имелись клинические, рентгенологические и лабораторные признаки прогрессирования заболевания. У 72 человек диагностирована сопутствующая хроническая патология со стороны различных систем организма. Таким образом, по своему основному заболеванию, частоте выявления сопутствующей патологии, а также возрастному составу включенные в исследование больные относились к группе исходно иммуноком-прометированных лиц.
Для профилактики послеоперационных осложнений в комплекс предоперационной подготовки включали тинростим в течение 14 дней до операции (по 1 мг два раза в день в утренние и вечерние часы). Тинростим хорошо переносится, побочных эффектов ни в одном случае не зарегистрировано. Данная биологически активная добавка ни в коей мере не заменяет базовую антибактериальную симптоматическую терапию, а является дополнением к ней.
Пациентки были разделены на 4 группы по 20 человек каждая. Всех включенных в исследования женщин рандомизировали методом случайной выборки на однородные, сопоставимые по возрасту и клинической картине группы. Женщины первой контрольной группы получали только базовую терапию, для больных первой опытной группы базовая предоперационная терапия была дополнена тинростимом.
Вторую контрольную группу составили пациентки с осложнениями после оперативного вмешательства, не получавшие тинростим в комплексе лечения. Во вторую опытную группу вошли женщины, которые в комплексе послеоперационного лечения получали тинростим. Каждую из двух последних групп делили на две части: 1-я — больные с негнойными осложнениями (серомы, гематомы, гиперемия швов, культит) и 2-я (больные с тяжелыми гнойными осложнениями). Для статистического анализа использован непараметрический критерий Вилкоксона при сравнении двух попарно связанных между собой вариационных рядов.
Мы не обнаружили статистически значимых различий в содержании TNFoc в сыворотке крови во всех исследуемых группах в предоперационном периоде в сравнении со здоровыми донорами: средний уровень цитокина во всех группах обследуемых больных составил 3,4±0,9 пг/мл (в группе здоровых доноров — 4,3±1,1 пг/мл, р>0,05). Похожие результаты приводил
1 Тинростим — пептид из нервной ткани кальмара. Патент Российской Федерации № 2105504 от 27.08.1998 г., регистрационное удостоверение № 77.99.20.928.Б.000280.03.04 от 02.03.2004 г.
ряд авторов. Например, М. Nowak et al. [9] показали, что уровни IL-6, TNFa и IFNy в сыворотке крови больных с раком яичника не отличались от таковых у здоровых женщин. А.Р. Тугуз [3], исследовавшая ци-токиновый профиль онкологических больных с послеоперационными осложнениями, обнаружила, что в динамике послеоперационнного периода у больных с негнойными осложнениями способность к продукции цитокинов сохранялась, при тяжелых гнойных осложнениях — резко снижалась.
Профилактический курс тинростима в период подготовки к операции приводил к умеренному увеличению концентрации TNFa в сыворотке крови больных (рис. 1). На 7-е сутки после операции у больных с неосложненным течением послеоперационного периода концентрация этого цитоки-на в сыворотке крови составляла в контрольной группе 6,3±0,83 пг/мл, в опытной (после профилактического курса тинростима) увеличивалась до 11,5±2,5 пг/мл, значимо отличаясь как в динамике послеоперационного периода, так и в сравнении с контролем.
У больных контрольной группы с неблагоприятным течением послеоперационного периода уровень TNFa в сыворотке крови в это время статистически значимо не увеличивался (по сравнению с предоперационным периодом) и составлял в группах лиц с негнойными и гнойными осложнениями 3,7±0,4 и 2,8±0,4 пг/мл соответственно. В динамике послеоперационного периода концентрация TNFa в сыворотке крови у этих больных также не изменялась и составляла на 14-е сутки 3,1±0,7 и 3,2 ± 0,6 пг/мл соответственно.
Включение тинростима в комплекс лечения больных с негнойными осложнениями сопровождалось умеренным увеличением концентрации TNFa в сыворотке крови в динамике послеоперационного периода, достигая значимых различий с показателями значений в контрольной группе к 14-м суткам (20,9±8,2 пг/мл). Содержание TNFa в сыворотке крови пациенток с тяжелыми осложнениями послеоперационного периода значимо не отличалось от такового в сыворотке крови больных второй контрольной группы (4,6±1,8пг/мл).
В развитии послеоперационных осложнений подавление функции ^2-лимфоцитов (IL-4) в предоперационном периоде имеет немаловажное значение [8]. Так, например, в работе M. Nowak et al. [9] показано, что у больных с послеоперационными осложнениями содержание IL-4 в сыворотке крови в предоперационном периоде было снижено по сравнению с теми больными, у которых эти осложнения не развивались. Практическое отсутствие сывороточного IL-4 у больных со злокачественными опухолями связывают с истощением резервных возможностей клеток-продуцентов или переходом на качественно новый уровень с другими механизмами саморегуляции с продукцией других цитокинов [1].
Следует подчеркнуть, что низкие уровни сывороточных цитокинов могут не отражать истинных концентраций этих медиаторов в крови и быть следствием как гипо- или ареактивности онкологических больных, так и результатом специфического связывания их растворимыми рецепторами, возможно находящимися в крови в высоких концентрациях. Так, например, в работе А.Р. Тугуз [3] показана возможность существования недетектируемых форм цитокинов и их элиминации при гемофильтрации у онкологических больных.
В наших исследованиях до операции содержание ^-4 у 75% больных не превышало нижних пределов чувствительности метода, средний уровень этого цитокина среди всех обследуемых составил 3,2±1,7 пг/мл (здоровые доноры — 5,6±1,9 пг/мл). Значимых различий в содержании ^-4 в группах больных с послеоперационными осложнениями и без таковых не выявлено (рис. 1).
На 7-е сутки после операции у больных с благоприятным течением послеоперационного периода в 65% случаев в контрольной группе и в 65% случаев в опытной группе ^-4 в сыворотке крови не обнаруживался, средний уровень цитокина составил в контрольной группе 6,7±4,4 пг/мл, в опытной — 6,4±3,3 пг/мл.
У больных второй контрольной группы с негнойными осложнениями послеоперационного периода отмечено увеличение концентрации ^-4 до 14,8±9,2 пг/мл, которая значимо не изменялась в динамике (на 14-е сутки — 11,0±3,5 пг/мл, р>0,05). Однако при тяжелых послеоперационных осложнениях ^-4 в крови не определялся. В одном случае при нагноении послеоперационной раны содержание ^-4 было высоким — 183 пг/мл, оставаясь повышенным в динамике послеоперационнного периода до 190 пг/мл.
У больных опытной группы с негнойными осложнениями, получавших в комплексе лечения тинро-стим, содержание ^-4 в динамике послеоперационного периода повышалось с 9,0±4,5 пг/мл на 7-е сутки до 22,0±7,3 на 14-е сутки, значимо отличаясь от показателей контроля. При гнойных осложнениях увеличения концентрации цитокина в сыворотке крови не выявлено.
Важнейшей функцией у-интерферона является его участие в опосредовании связей между лимфоцитами и макрофагами и в регуляции соотношения клеточной и гуморальной составляющих иммунного ответа. Продуцентами ШБу являются Т-лимфоциты и NK-клетки. Он служит стимулятором макрофагов, способствуя проявлению различных функций этих клеток, включая обработку и представление антигенов, выработку цитокинов, генерацию активных форм кислорода и азота. ШРу, как и интерфероны а и в, обладает противоопухолевым и противовирусным действием. Являясь гуморальным продуктом Ти NK-клеток, он, по-видимому, участвует в реализации цитотоксического эффекта.
20
15
10
пг/мл
Опыт Контроль
1Шу
ЮТа
и о о Ч
в о о Ч
в о о Ч
25
20
15
10
пг/мл
1ЕЧу
ЮТа
В
о
ч
§
о Ч
20
15
10
пг/мл
ПТЧу
1Ь-4
ЮТа
в о о Ч
В о о Ч
В о о Ч
а
б
в
Рис. 1. Кинетика TNFa, №N7, 1Ь-4 в сыворотке крови онкогинекологических больных. а — без послеоперационных осложнений; б — с негнойными послеоперационными осложнениями; в — с гнойными послеоперационными осложнениями.
ШБу перед операцией не выявлялся у 65% больных с благоприятным течением послеоперационного периода и у 75% больных с осложнениями. Средний уровень ШБу среди всех обследуемых составил 1,2±0,8 пг/мл (здоровые доноры — 21,8±2,1 пг/мл). На 7-е сутки после операции у больных с благоприятным течением послеоперационного периода в контрольной группе в 62,5% случаев ШБу в сыворотке крови не определялся, средний уровень составил здесь 2,2±0,9 пг/мл, в опытной группе (после профилактического курса тинростима) — 5,9±1,5 пг/мл, значимо отличаясь как в динамике послеоперационного периода, так и в сравнении с контролем (рис. 1). У больных контрольной группы с негнойными осложнениями послеоперационного периода в динамике отмечено некоторое увеличение концентрации цито-кина: средний уровень ШБу составлял 6,5±1,7 и 3,0±-1,2 пг/мл на 7-е и 14-е сутки соответственно. При тяжелых послеоперационных осложнениях ШБу в крови на 7-е и 14-е сутки не определялся, лишь в одном случае при развитии перитонита его концентрация в сыворотке крови достигала 900 пг/мл.
У больных с негнойными осложнениями, получавших в комплексе лечения тинростим, содержание ШБу в динамике послеоперационного периода повышалось с 1,3±0,5 пг/мл на 7-е до 7,2±2,8 на 14-е сутки. При гнойных осложнениях изменений содержания цитокина в сыворотке крови не зарегистрировано.
Таким образом, проведенные исследования позволили выявить следующие закономерности продукции цитокинов у больных онкогинекологиче-скими заболеваниями: в предоперационном периоде содержание фактора некроза опухоли-ос в сыворотке крови больных не превышало значений показателя у здоровых доноров, интерлейкин-4 и у-интерферон не выявлялись у 60—80% больных. При этом не было обнаружено значимых различий в содержании провоспалительных цитокинов у онкологических больных с осложнениями и без таковых. В послеоперационном периоде у больных с негнойными осложнениями способность к продукции ци-токинов сохранялась, однако при тяжелых гнойных осложнениях — резко снижалась: фактор некроза опухоли-а , интерлейкин-4 и у-интерферон в крови не определялись.
Назначение профилактического курса тинрости-ма на этапе предоперационной подготовки приводило к умеренному увеличению содержания фактора некроза опухоли-ос, у-интерферона и интерлей-кина-4 в сыворотке крови в послеоперационном периоде. Включение тинростима в комплекс лечения больных с негнойными осложнениями (серома, гематома, гиперемия послеоперационных швов, куль-титы) также сопровождалось повышением продукции цитокинов. При тяжелых послеоперационных осложнениях (разлитой перитонит, абсцесс, флегмона, осумкованный гнойник) включение тинростима
в комплекс лечебных мероприятий не обеспечивало стимуляции продукции цитокинов. Представляется, что в этих случаях необходима заместительная цитокинотерапия либо стимуляция большей интенсивности, которая может достигаться использованием лекарственных форм иммуномодуляторов, вводимых парентерально. Это, однако, не исключает целесообразности применения тинростима в комплексной предоперационной подготовке даже в случае развития осложнений, так как эта биологически активная добавка способствует быстрому заживлению ран, сокращению сроков послеоперационного периода, снижению тяжести послеоперационных осложнений, а также сокращению сроков пребывания больного в стационаре.
Литература
1. Громова Е.Г., Тугуз А.Р., Киселевский М.В., Матвеев В.Б. //Иммунология. - 2002. - № 4. - С. 232-234.
2. Останин А.А., Леплина О.Ю., Шевела Е.Я. и др. //Russian Journal of Immunology. - 2000. - № 3. - С. 289-300.
3. Тугуз А.Р. Иммунопатогенез ранних послеоперационных осложнений у онкологических больных: автореф. дис.... докт. мед. наук. - М, 2002.
4. Фрейдлин И.С. // Иммунология. - 2001. - №5. -С. 4-7.
5. Хаитов Р.М. Физиология иммунной системы. - М. : ВИНИТИ РАН, 2001.
6. Черных Е.Р., Останин А.А. //Иммунология, иммуно-генетика, иммунопатология : материалы VI отчетной конференции ГУ НИИКИ СО РАМН. - Новосибирск, 2003. - С. 231-234.
7. Ярилин А.А. Основы иммунологии. - М. : Медицина, 1999.
8. Chow L.W, Loo W.T., Yuen K.Y. et. // Wound Repair Regen. - 2003. - Vol. 11, No. 5. - P. 236-330.
9. Nowak M., Szpakowski M., Malinowski A., Wieczorec et al. // Ginekol. Pol. - 2001. - Vol. 72, No. 12A. -
P. 1444-1448.
Поступила в редакцию 22.11.05.
ACTION OF BIOLOGICALLY ACTIVE ADDITIVE TINROSTIM ON CYTOKINE LEVEL AT ONCO-GYNECOLOGIC PATIENTS T.S. Zaporozhets, T.L. Gritsyuk
Scientific Research Center of Epidemiology and Microbiology Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Science, Primorsky Regional Oncological Clinic (Vladivostok) Summary — Total 80 women suffering by onco-gynecologic diseases are examined. Part of the patients in a complex of pre- and postoperative therapy have been added the biologically active additive "Tinrostim". In dynamics of the postoperative period the patients with not purulent complications still had the ability to cytokine production; at severe purulent complications this ability was reduced. The use of "Tinrostim" at a stage of preoperative care resulted in moderate increase in the level of the tumors necrosis factor -a, IL-4 and y- interferon in blood in the postoperative period. The use of "Tinrostim" in a complex of postoperative treatment was accompanied by increase of cytokine production only in case of not severe complications.
Pacific Medical Journal, 2005, No. 4, p. 29-32.
