CC BY
23
ДЕСЯТИЛЕТНИЙ ОПЫТ РЕПРОДУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ ТАЗА У ЖЕНЩИН
TEN-YEARS EXPERIENCE OF REPRODUCTIVE PELVIC SURGERY IN WOMEN
Яковлева Н.В. Афанасьев Л.М.
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
В статье приведен десятилетний опыт работы отделения гинекологии по проведению оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы у женщин. Целью исследования явилась разработка дифференцированного подхода к проведению оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы у женщин для восстановления детородной функции. Всего за 10 лет работы прооперировано 2211 пациенток репродуктивного возраста с бесплодием, внематочной беременностью, миомой матки, эндоме-триозом, патологией яичников с использованием малоинвазивных доступов, эндоскопической и микрохирургической техники. Внедрение в гинекологию новых современных технологий, противоспаечных барьеров, адекватного шовного материала, принципов реконструктивной микрохирургии значительно повысило эффективность оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы и способствовало восстановлению репродуктивной и менструальной функции у женщин с нарушенной фертильностью. Ключевые слова: бесплодие, эндоскопия, репродуктивная хирургия, микрохирургия.
Yakovleva N.V. Afanasyev L.M.
Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia
The article represents ten-year experience of gynecology department in carrying out of surgical interventions for reproductive system organs in women. The aim of the study was development of differentiated approach to realization of surgical interventions for reproductive system organs for reproductive performance restoration.
Over 10 years a total of 2211 patients of reproductive age were operated due to infertility, ectopic pregnancy, hysteromyoma, endometriosis, ovarian pathology using low invasive approaches, endoscopic and microsurgery equipment. Implementation of new modern technologies, adhesion barriers, adequate suture material, and reconstructive microsurgery principles significantly increased the efficacy of surgical interventions for reproductive system organs and contributed to restoration of reproductive and menstrual function in women with impaired fertility.
Key words: infertility, endoscopy, reproductive surgery, microsurgery.
Прогресс, достигнутый в различных сферах науки, дал возможность поднять медицинскую помощь гинекологическим больным на принципиально новый уровень. Это стало возможным благодаря использованию новейших методов обследования, минимально инвазивных доступов и технологий [1]. В настоящее время отчетливо прослеживается тенденция к переходу от радикальных операций к органосбере-гающим оперативным вмешательствам. В последние годы в нашу практику все чаще стало входить понятие «репродуктивная хирургия». Это оперативное лечение
Корреспонденцию адресовать:
Яковлева Наталья Вячеславовна, к.м.н.
7-й микрорайон, № 9,
ФГЛПУ «НКЦОЗШ»
Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская
область, 652509
Тел. раб: 8 (38456) 9-55-77
различных заболеваний органов репродуктивной системы с целью восстановления фертильности. Понятие репродуктивной хирургии выходит за рамки хирургического лечения бесплодия, так как оно имеет более широкое значение. Оно включает в себя операции на матке, яичниках, тазовой брюшине (в случае эндометриоза) и маточных трубах [2].
Впервые операцию по поводу бесплодия применил французский врач J. Fauгe, описавший в 1903 году сальпингопексию. С тех пор разработано и предложено множество методов, к которым в настоящее время относятся: саль-пингоовариолизис, который представляет собой разделение спаек, затрагивающих маточную трубу и яичник; сальпингостомия — повторное моделирование дистально-го отверстия маточной трубы при его окклюзии; трубный анастомоз, корнуальный анастомоз и имплантация фаллопиевой трубы в матку, которые являются хирургическими
способами лечения проксимальной окклюзии [3].
Раньше операции на органах малого таза выполнялись преимущественно абдоминальным доступом с помощью общего хирургического инструментария и стандартного шовного материала (кетгут, шелк). Результаты такой макрохирургической техники были неутешительными [2, 4].
Эффективность хирургического лечения бесплодия значительно повысилась после внедрения в клиническую практику новых технологий с использованием эндоскопической техники, операционного микроскопа, микрохирургических инструментов, современных шовных материалов. Новые технологии позволяют выполнить любую операцию с минимальной травмой. Однако использование различных подходов к хирургическому лечению гинекологической патологии породило множество спорных вопросов [4, 5]. Остаются дискуссионными вопросы использования определен-
ных технических приемов операции; критериев отбора пациенток для выполнения реконструктивных операций; а также вопросы о месте микрохирургической операции; целесообразности использования новых технических средств. Используя свой опыт проведения оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы, мы постарались ответить на некоторые из них. Мы решили провести ретроспективный анализ эффективности реконструктивно-пластиче-ских операций и новых технологий, внедренных в отделении гинекологии клинического центра за 10 лет работы.
Целью нашего исследования явилась разработка дифференцированного подхода к проведению оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы для восстановления детородной функции у женщин.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Всего за 10 лет работы оперированы 2211 пациенток репродуктивного возраста с бесплодием, внематочной беременностью, миомой матки, эндометриозом, патологией яичников. Проводились эндоскопические операции.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ Реконструктивно-пластиче-ские операции при трубно-пери-тонеальном бесплодии.
Мы проанализировали результаты хирургического лечения 557 женщин, оперированных по поводу бесплодия трубно-перито-неального генеза. Средний возраст пациенток составил 25,8 ± 0,98 лет. Продолжительность бесплодия составила 7,5 ± 0,2 лет.
Эндоскопические оператив-
ные вмешательства выполнены у 497 пациенток, в основном при непроходимости в дистальных отделах маточных труб. После вскрытия ампулярного отдела маточной трубы игольчатым монополяром осуществляли формирование сто-мы с фиксацией вывернутой стенки трубы к серозной оболочке круговой биполярной коагуляцией либо викриловыми швами для предот-
вращения окклюзии маточной трубы в послеоперационном периоде.
Нами внедрены новые методики операций при непроходимости маточных труб в проксимальных отделах трубы лапароскопическим и микрохирургическим способом с использованием стента. Кроме того, проводилось гистероскопическое бужирование маточных труб при непроходимости в области устьев маточных труб под контролем лапароскопа для предотвращения перфорации маточной трубы. Виды оперативных вмешательств представлены в таблице 1.
Микрохирургические операции проведены совместно с микрохирургами у 36 женщин при непроходимости маточных труб в тубокорнуальном и истмическом отделах. При наложении трубного анастомоза использовали оптическое увеличение, микрохирургический инструментарий, тончайший шовный ареактивный материал, постоянное орошение операционного поля растворами. На первом этапе проводилось рассечение маточной трубы микроэлектродом, иссечение стеноза или непроходимого участка маточной трубы, а затем послойное восстановление мышечного и серозного слоев дексоном 9.0 (рис. 1-3). При непроходимости в интраму-ральном и верхней трети истмиче-
ского отделов использовали стент, который вводили при помощи гистероскопа в устье маточной трубы и на нем проводили наложение швов. Стент удаляли на 7-8-е сутки после операции, что значительно улучшило результаты операции (рис. 4). У большинства пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием выполнялись сочетанные оперативные вмешательства по поводу сопутствующей гинекологической патологии. В послеоперационном периоде проводились методы экстракорпоральной иммунофармако-терапии для уменьшения послеоперационного спаечного процесса и реокклюзии маточных труб (патент РФ № 2179444 от 30 февраля 2002 г.).
Отдаленные результаты рекон-структивно-пластических операций у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием оценены у 250 женщин по данным гистеросальпингографии и контрольной лапароскопии. Нормальная проходимость маточных труб наблюдалась в 78 % случаев (195 женщин). Реокклюзия маточных труб наступила у 55 пациенток (22 %) при выраженных патологических изменениях маточных труб на фоне инфекций, передаваемых половым путем. Значительное снижение проходимости маточных труб отмечено с ростом тяжести
Таблица 1
Виды оперативных вмешательств у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием
Виды оперативных вмешательств Количество больных
абс. %
Сальпингоовариолизис, адгезиолизис 503 90,3
Сальпингостомия односторонняя 31 5,6
Сальпингостомия двусторонняя 212 38,1
Фимбриопластика 246 44,2
Лапароскопический трубный анастомоз 7 1,3
Микрохирургический трубный анастомоз 36 6,4
Гистероскопическое бужирование маточных труб 25 4,5
Сочетанные операции: 312
- резекция яичников 62
- диатермокаутеризация яичников 22
- коагуляция очагов эндометриоза 65
- удаление кист яичника 60
- миомэктомия 18 56
- гистероскопические операции:
- полипэктомия 25
- удаление синехий полости матки 25
- рассечение перегородки полости матки 19
- удаление инородных тел из полости матки 16
№ 3 [сентябрь] 2008
17
и выраженности спаечного процесса в полости малого таза. Наступление маточной беременности отмечали при 1-11 и Ш-^ степени выраженности спаечного процесса 75 женщин (46,8 %) и 19 женщин (21,1 %), соответственно. Из 94 беременностей срочными родами и рождением живых детей закончились 86 (89,5 %), самопроизвольные выкидыши произошли у 3 пациенток, у 5 женщин выявлена неразвивающаяся беременность. Внематочная беременность наступила у 23 женщин (9,2 %).
Как показывают результаты исследования, эффективность рекон-структивно-пластических операций на маточных трубах зависит от состояния дистального отдела маточной трубы и выраженности спаечного процесса в полости малого таза. Использование принципов реконструктивной микрохирургии улучшает результаты хирургического лечения. Микрохирургический метод обладает преимуществами при наложении анастомоза в проксимальных отделах маточных труб за счет большого увеличения и более точного сопоставления тканей. Гистероскопическое бужирование маточных труб эффективно при наличии синехий в матке и в области устьев маточных труб. Лапароскопический метод показан при непроходимости маточных труб в дистальных отделах. Он обладает меньшей травма-тичностью, по сравнению с чревосечением, способствует более быстрому выздоровлению пациенток, значительно меньшему количеству послеоперационных осложнений, лучшему качеству жизни. Наибольшая вероятность восстановления фертильности хирургическим методом выявлена у пациенток со спаечным процессом 1-11 степени, при незначительном повреждении маточных труб и длительности бесплодия менее 6 лет. Хирургическая реконструкция дистального отдела маточных труб малоэффективна при тяжелой патологии маточных труб в сочетании со спаечным процессом Ш-^ степени выраженности, но может использоваться как 1-й этап лечения перед ЭКО.
Каковы же перспективы репродуктивной хирургии в лечении
патологии маточных труб? В лечении патологии проксимального отдела маточных труб имеются два перспективных направления: совершенствование лапароскопической техники реанастомоза, гистероскопической техники и интервенционных рентгенохирурги-ческих технологий типа баллонной ангиопластики для ликвидации окклюзии короткого отрезка интра-муральной и корнуальной частей трубы [1, 2].
Реконструктивно-пластиче-ские операции при внематочной беременности
Мы проанализировали результаты хирургического лечения с использованием эндоскопических методик у 176 женщин в возрасте от 18 до 40 лет, оперированных нами по поводу внематочной беременности.
Всем больным с подозрением на внематочную беременность (ВБ) было проведено комплексное обследование с использованием лапароскопии, что позволило сократить время дифференциальной диагностики до нескольких часов, в 100 % случаев поставить правильный диагноз, визуально оценить патологические процессы в полости малого таза и осуществить оперативное вмешательство. При лапароскопическом обследовании проводили оценку нескольких факторов, влияющих на выбор органосохраняющего метода лечения: нарушенная или прогрессирующая беременность, гестационный срок, локализация плодного яйца, величина кровопотери, наличие сопутствующей гинекологической патологии.
Радикальные операции лапароскопическим доступом с удалением маточной трубы проведены у 70 пациенток (39,8 %). Показаниями для удаления маточной трубы явились: большой срок ВБ, разрыв маточной трубы с массивным внутрибрюшным кровотечением и не заинтересованность женщины в сохранении детородной функции.
Органосохраняющие опера-
ции выполнены у 106 пациенток (60,2 %), причем у 40 из них — на единственной маточной трубе. Характер операции зависел от лока-
Рисунок 1
Вид трубы после разреза (в мокром поле) под микроскопом
Рисунок 2
1 слой швов (мышечный)
Рисунок 3
Вид трубного анастомоза
Рисунок 4
Вид трубы с катетером после микрохирургической операции во время динамической лапароскопии через 5 суток
лизации плодного яйца и размера плодовместилища. Наиболее часто (у 84 пациенток) применяли саль-пинготомию. Разрез на трубе не зашивали. Мы использовали наложение лапароскопических швов на разрез лишь у пациенток при большом сроке беременности и при проведении резекции трубы с последующей сальпингостомией.
При локализации плодного яйца в ампулярном отделе также использовали линейную сальпинготомию, но разрез в ампулярной части маточной трубы осуществляли игольчатым монополяром до дистально-го просвета.
При большом сроке беременности, когда из-за значительного изменения трубы трудно провести гемостаз после удаления плодного яйца из плодовместилища, мы осуществляли частичную резекцию маточной трубы. Такой вид оперативного вмешательства мы применяли у женщин с единственной маточной трубой и при настойчивой просьбе сохранить орган. После резекции ампулярного отдела маточной трубы мы проводили формирование стомы с фиксацией вывернутой маточной трубы к серозной оболочке швами для предотвращения окклюзии. При эктопической беременности в истмическом отделе маточной трубы, после удаления плодного яйца, проводили коагуляцию кровоточащих сосудов, что часто приводило к стенозу или непроходимости маточной трубы. Восстановление проходимости маточной трубы проводили на вто-
ром этапе, через 3-6 мес. после операции.
При имплантации в нижней трети ампулярного отдела трубы проводилось осторожное выдавливание плодного яйца без рассечения стенки маточной трубы. Это наиболее благоприятный в плане дальнейшего прогноза вид оперативного вмешательства. Но использование данной методики оказалось возможным лишь у 6 больных при небольшом сроке беременности.
Обязательно во время проведения операции по поводу внематочной беременности оценивали состояние второй маточной трубы, осуществляли выявление и коррекцию сопутствующей гинекологической патологии. У большинства пациенток (61,9 %) проводилось рассечение и удаление спаек в полости малого таза и брюшной полости различной степени выраженности. Это являлось профилактикой наступления повторной внематочной беременности. Характер эндоскопических оперативных вмешательств при внематочной беременности представлен в таблице 2.
Лапароскопические операции проходили практически бескровно, благодаря использованию электроэнергии для рассечения тканей и гемостаза. Для предотвращения рубцовых сужений со стороны маточной трубы применяли прецизионный гемостаз микробиполяром. Дренажи не использовали из-за возможного возникновения спаек. Осложнений в процессе оперативного вмешательства не наблюдалось.
Отдаленные результаты после оперативного лечения ВБ лапароскопическим доступом оценивали по данным гистеросальпингогра-фии и лапароскопии. Проверка проходимости оперированных маточных труб проведена у 42 женщин. Нормальная проходимость наблюдалась у 71,4 % (30 женщин), стеноз и обструкция маточной трубы определена у 12 пациенток. Маточная беременность наступила у 58 пациенток (32,9 %), повторная внематочная беременность — у 17 (9,6 %). У 12 женщин с нарушением проходимости единственной маточной трубы на втором этапе осуществляли реконструктивно-пластические операции (трубный анастомоз, сальпингостомию). После реконструктивных оперативных вмешательств маточная беременность наступила у 7 пациенток
Некоторыми авторами обсуждается целесообразность проведения органосохраняющих операций при ВБ в плане возникновения повторной эктопической беременности в оперированной маточной трубе [6]. По нашим данным, после лапароскопических органосохраняющих операций повторная внематочная беременность диагностирована у 9,6 % женщин, из них на той же трубе (оперированной) — у 7, на противоположной трубе — у 10. Сравнительный анализ результатов операций, произведенных путем лапаротомии и лапароскопии, свидетельствует о высокой эффективности эндоскопического доступа в отношении восстановления прохо-
Таблица 2
Виды оперативных вмешательств у пациенток с внематочной беременностью
Виды оперативных вмешательств Количество больных
абс. %
Сальпингэктомия 70 39,8
Сальпинготомия + удаление плодного яйца 84 47,7
Выдавливание (milking) плодного яйца без рассечения маточной трубы 6 3,4
Резекция маточной трубы в истмическом отделе 5 2,8
Резекция маточной трубы в ампулярном отделе с дополнительной пластикой трубы 9 5,1
Сочетанные операции: - пластика 2-й маточной трубы - коагуляция очагов эндометриоза - удаление кист яичника - миомэктомия - вскрытие и дренирование абсцесса позадиматочного углубления 102 36 18 35 9 4 60,2
Рассечение и удаление спаек в полости малого таза и брюшной полости 109 61,9
19
№ 3 [сентябрь] 2008
димости маточных труб и наступления в будущем маточной беременности.
Перспективным в улучшении результатов лечения внематочной беременности является ее диагностика на ранних стадиях, выполнение оперативного вмешательства всем пациенткам с внематочной беременностью в экстренном порядке лапароскопическим доступом с сохранением маточной трубы [7]. При этом необходимо проводить удаление спаек и восстанавливать проходимость обеих маточных труб, что является профилактикой повторной внематочной беременности.
Эндоскопические операции на яичниках
Под нашим наблюдением находилось 520 пациенток с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) и 404 пациентки с опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичника.
Хирургическое лечение пациенток с патологией яичников проводилось по нескольким методикам: клиновидная резекция яичников проведена 334 пациенткам, кауте-ризация яичников — 166, демеду-ляция яичников — 26, цистэктомия — 404. Сопутствующая патология малого таза была выявлена у половины больных с патологией яичников. У каждой третьей пациентки выявлена внутриматочная патология. Эффективность хирургического лечения в восстановлении менструаций и овуляции у пациенток с синдромом поликистозных яичников составила 98,2 % (282 женщин) и 94 % (270 женщин), соответственно, маточная беременность наступила у 220 женщин (76,6 %), внематочная беременность — у 3 (1 %).
Эффективность различных методик хирургического лечения синдрома поликистозных яичников достаточно высока и примерно одинакова в восстановлении менструальной и генеративной функций [8, 9]. Однако каждая из них имеет свои показания и преимущества. Кауте-ризация или демедуляция полики-стозных яичников показана молодым пациенткам с незначительным увеличением объема яичников, с диффузным расположением фолли-
кулов в гиперплазированной стро-ме. При большом объеме яичников, периферическом расположении фолликулов предпочтительна клиновидная резекция яичников лапароскопическим доступом [10, 11]. У пациенток с опухолевидными образованиями и опухолями яичников, по возможности, проводились органосохраняющие операции в объеме цистэктомии, с обязательным иссечением капсулы кисты и удалением из брюшной полости в контейнере с целью абластики.
Реконструктивно-пластиче-ские операции при генитальном эндометриозе
В последнее десятилетие лапароскопия стала приоритетным методом диагностики и лечения эндометриоза. Всего проведено 184 оперативных вмешательства по поводу эндометриоза. При выявлении эндометриоидных кист яичников проводилось их удаление вместе с капсулой для профилактики рецидива и ввиду онкологической настороженности. По возможности, проводилась резекция и коагуляция всех эндометриоидных гетеро-топий. Однако, при вовлечении в патологический процесс жизненно важных органов, таких как моче-выводящие пути и кишечник, мы остерегались агрессивных вмешательств. При отсутствии признаков нарушения функции пораженных органов мы старались проводить органосберегающие операции без повреждения целостности смежных органов. При тяжелых формах ин-фильтративного эндометриоза проводилась резекция пораженного участка стенки прямой кишки и мочевого пузыря, с последующим восстановлением их целостности. При узловой или очагово-кистозной форме аденомиоза выполняли ре-конструктивно-пластические операции молодым пациенткам в объеме резекции миометрия, пораженного эндометриозом, с последующим восстановлением дефекта путем наложения эндошвов.
Реконструктивно-пластиче-ские операции при миоме матки
Под нашим наблюдением находились 194 пациентки, которым была произведена миомэктомия. Данное
хирургическое вмешательство проводилось лапаротомическим, лапароскопическим и гистероскопическим доступом женщинам репродуктивного возраста, желающим сохранить или восстановить репродуктивную функцию.
Миомэктомия лапаротомическим доступом проведена у 18 больных с большими и гигантскими интерсти-циальными узлами с центрипеталь-ным ростом и атипичным шеечно-перешеечным расположением узлов.
Лапароскопическая миомэктомия была выполнена у 111 женщин при субсерозных и одиночных интер-стициальных узлах. Результаты лапароскопических операций сравнимы с лапаротомическими. При этом важнейшим аспектом и залогом функциональной полноценности матки являлась послойная реконструкция ее стенки. Для этого использовалось эндоскопическое послойное наложение швов. Во время реконструктивно-пластиче-ских операций, для профилактики кровотечения и спаечного процесса в послеоперационном периоде, использовались противоспаечный барьер Интерсид и гемостатическая марля Сержисел.
Трансцервикальная миомэкто-мия при помощи гистерорезекто-скопа проведена 65 больным при субмукозных миоматозных узлах. Операция гистероскопической ми-омэктомии проводилась двумя методами: механическим и электрохирургическим. Гистероскопическая механическая миомэктомия проведена нами у 35 пациенток при суб-мукозных узлах не более 5 см, на узком основании. Преимуществом механической миомэктомии явились: небольшая длительность операции, отсутствие необходимости в дополнительном оборудовании и специальной жидкой среде, отсутствие повреждения эндометрия.
Гистероскопическая электрохирургическая миомэктомия использовалась нами при миоматозных узлах типа 0 и I размером до 5-6 см у 30 женщин. Узел удаляли его постепенным фрагментированием петлей резектоскопа. Электрохирургическая миомэктомия эффективна при удалении миоматозных узлов на широком основании, когда есть опасность повреждения эн-
дометрия у женщин репродуктивного возраста.
Использование современных органосберегающих оперативных вмешательств при миоме матки позволило сохранить менструальную и репродуктивную функцию у большинства молодых женщин.
Некоторые авторы в качестве альтернативы миомэктомии пред-
Литература:
лагают такие перспективные современные методики, как миолиз узлов, эмболизация сосудов матки, фокусированная аблация миоматоз-ных узлов под контролем МРТ, что требует строгого отбора женщин с учетом противопоказаний и риска осложнений.
Таким образом, внедрение в гинекологию малоинвазивных до-
ступов, новых современных технологий, использование принципов реконструктивной микрохирургии значительно повышает эффективность оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы, способствует восстановлению репродуктивной и менструальной функции у женщин с нарушенной фертильностью.
1. Адамян, Л.В. Минимально инвазивная хирургия в гинекологической практике /Л.В. Адамян //Акушерство и гинекология (приложение). - 2006. - С. 11-17.
2. Кира, Е.Ф. Эволюция репродуктивной хирургии в гинекологии /Е.Ф. Кира //Акушерство и гинекология. - 2007. - № 5. - С. 5962.
3. Кулаков, В.И. Эндоскопия в гинекологии: Руководство для врачей /В.И. Кулаков, Л.В. Адамян. - М.: Медицина, 2000.
- 384 с.
4. Marana, R. Adhesions and infertility //Pelvic surgery: adhesion formation and prevention /R. Marana, M. Rizzi, L. Muzzi /Eds: G.S. diZerega, A.H. DeCherney, R.C. Dunn et al. - Springer-Verlag, New York Inc., 1997. - P. 126-135.
5. Стрижаков, А.Н. Оперативная лапароскопия в гинекологии /А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов. - М.: Медицина, 1995. - 184 с.
6. Wozniac, J. Влияние лапароскопической сальпингэктомии и сальпинготомии на последующую частоту возникновения эктопической беременности /J. Wozniac //Акушерство и гинекология. - 2004. - № 3. - С. 61.
7. Востриков, В.В. Дифференцированный подход к лечению больных с внематочной беременностью /В.В. Востриков: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Барнаул, 1999. - 24 с.
8. Манухин, И.Б. Синдром поликистозных яичников /И.Б. Манухин, М.А. Геворкян, Н.Е. Кушлинский - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2004. - 192 с.
9. Polycystic ovary syndrome: the spectrum of the disorder in 1741 patient /A.H. Balen, G.S. Conway, G. Kaltsas et al. //Hum. Reprod. - 1995. - Vol. 10, N 21. - P. 107-211.
10. Назаренко, Т.А. Синдром поликистозных яичников: современные подходы к диагностике и лечению бесплодия /Т.А. Назаренко. - М.: МЕДпрессинформ, 2005. - 208 с.
11. The Polycystic Ovary Syndrome /A. Dunaif, J.R. Givens, F. Haseltine et al. - Oxford-London-Edinburgh, 1992. - P. 1-384.
m
№ 3 [сентябрь] 2008
