CC BY
42
УДК 616.346.2-089.87
i ДЕСТРУКТИВНЫЙ ГАНГРЕНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ: АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.
Вавилов АЛ., Бабич А.В.
Научный руководитель -д.м.н., доцент Ломаченко Ю.И.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул.Крупской, 28.
[email protected] - Вавилов Александр Леонидович
Резюме. Анализу подвергнуты материалы историй болезни 76 больных, находившихся на стационарном лечении с деструктивными формами острого аппендицита. Среди больных было 24 (31%) женщины и 52 (69%) мужчины. Средний возраст оперированных составил 49,7 ±1,89 года. В исследовании, проведенном в рамках НИРС, изучались: оперативный доступ с обсуждением причин его выбора; наличие и распространённость (констатация хирургами) аппендикулярного перитонита; методы дренирования с выяснением мотивов и особенностей дренирования в конкретной клинической ситуации; динамика лабораторных показателей и температурная реакция у пациентов после операции для выявления корреляции с осложнённым течением послеоперационного периода, продолжительность стационарного лечения как показатель тяжести хирургической патологии, подвергнутой оперативному лечению. Лапароскопический доступ при его возможности, полный отказ от дренирования брюшной полости - при возможности, отказ от дренирования «перчаточными» (пластинчатыми) дренажами в пользу трубчатых дренажей, установленных в контрапертурных ранах, предложено рассматривать как варианты оптимизации хирургической тактики у больных с деструктивным аппендицитом.
Ключевые слова: деструктивные формы острого аппендицита, хирургическое лечение, операционный доступ, дренирование брюшной полости.
Ш DESTRUCTIVE APPENDICITIS: ASPECTS OF SURGICAL TREATMENT
Vavilov A., Babich A.
Scientific adviser - associate professor Lomachenko Y.I., Doctor of Medicine.
Smolensk State Medical University, 28, Krupskoy St., Smolensk, 214019, Russia.
[email protected] Alexandr Leonidovich Summary. The study included analysis of 76 cases of destructing forms of acute appendicitis. There were 24 (31%) female and 52 (69%) male patients. The mean age of operated patients was 49,7 ±1,89 years. There were several study objectives. The first aim of study was to assess operative approach with discussion of the reasons for decision and to assess occurance and spreading of appendicular peritonitis. Reasons and peculiarities of drainage techniques were assessed according to different clinical cases. Dynamics of laboratory indexes and temperature values of patients after the operations were analyzed to find correlation with severe cases of postoperative period. Duration of treatment in hospital was analyzed as indicator of severity of operating surgical pathology. According to the study laparoscopic approach, renunciation of peritoneal drainage or ifnecessary tubular drainage in contraperture wounds are methods of choice to optimize surgical strategy in patients with destructing forms of appendicitis.
Key words: perforated appendicitis, surgical treatment, operative approach, peritoneal drainage.
Введение. Социальная значимость проблемы острого аппендицита обусловлена его высокой распространенностью. В учебных изданиях по хирургии (Кузин М.И., Шкроб Н.М. , 2002; Бельков А.В., 2004) указано, что острое воспаление червеобразного отростка наблюдается в течение жизни у 7-12% населения высокоразвитых стран, заболеваемость в России составляет 40-50 случаев на 1000 населения; 75% больных острым аппендицитом - это лица моложе 33 лет; данная патология является второй по частоте среди причин госпитализации по хирургическим экстренным показаниям (10-30 % больных) и первой - по количеству выполняемых неотложных операций (от 60 до 80 %); показатели послеоперационной летальности - 0,3-0,2%. В настоящее время предпочтительным является применение эндоскопических методик аппендэктомии с различными вариациями в технике её исполнения [3]. Многое в хирургии аппендицита определяется практическим опытом и стереотипом мышления оперирующего хирурга, который иногда сдержанно относится к использованию эндовидеохирургических технологий оперированиия при деструктивном аппендиците и его осложнениях [2].
Цель исследования: оценка возможности оптимизации хирургической тактики у больных с деструктивным аппендицитом на основе ретроспективного анализа клинического материала хирургического стационара.
Материал и методы исследования. Анализу подвергнуты материалы историй болезни 76 больных, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г Смоленска (клиника госпитальной хирургии ФБГОУ ВО СГМУ Минздрава России, зав. кафедрой - д.м.н., профессор Нарезкин Д.В.) в 2015-2018 гг. с деструктивными формами острого аппендицита.
В работе, проведенной в рамках НИРС с ориентацией на российские и международные этические нормы научных исследований, изучались: оперативный доступ с обсуждением причин его выбора; наличие и распространённость (констатация хирургами) аппендикулярного перитонита; методы дренирования с выяснением мотивов и особенностей дренирования в конкретной клинической ситуации; динамика лабораторных показателей и температурная реакция у пациентов после операции для выявления корреляции с осложнённым течением послеоперационного периода, продолжительность стационарного лечения как показатель тяжести хирургической патологии, подвергнутой оперативному лечению.
Цифровые данные, полученные в ходе исследований, группировались в программе Excel пакета программ MS Office 2007, выражались в абсолютных и относительных величинах, использовалась методика определения достоверности разности относительных величин с расчётом t-критерия Стьюдента с применением программы статистической обработки «Statistica 6.1» [5]. Рассчитанные величины t-критерия Стьюдента оценивались по таблице «Вероятности p по распределению t-критерия Стьюдента». Достоверность различий показателей признавалась с вероятностью 95,0% (p = 0,05). Доверительные интервалы (ДИ) позволяли величины, полученные в ходе исследования, соотнести с истинными значениями в популяции вследствие влияния случайности.
Результаты. Среди больных было 24 (31%) женщины и 52 (69%) мужчины. Средний возраст оперированных составил 49,7 ±1,89 года (M±c; n=76; p=0,05). Деструктивный аппендицит сочетался с гнойно-воспалительными
осложнениями у 56 (74%) больных: неотграниченный местный гнойный перитонит - 15 (27,6%), аппендикулярный воспалительный «рыхлый» инфильтрат - 12 (22,3%), аппендикулярный абсцесс - 10 (18,4%), тифлит - 9 (17,1%), распространённый гнойный перитонит - 5 (9,2%), гнойный оментит - 1 (1,8%), флегмонозные изменения брыжейки червеобразного отростка - 3 (5,4%).
По результатам анализа материалов из протоколов операций установлено, что 12 (16%) аппендэктомий выполнены лапароскопически, 64 (84%) - из «открытого» (лапаротомного) доступа. У 7 больных диагностическая лапароскопия предшествовала лапароскопической аппендэктомии. В 3 случаях при проведении диагностической лапароскопии установлена деструктивная форма острого аппендицита, осложненного отграниченной формой аппендикулярного перитонита, в 1-диагностирован распространенный перитонит В этих случаях хирурги выполнили аппендэктомию из лапаротомного доступа. После аппендэктомии у 65 (86%) больных установлены дренажи, у 11 (14%) хирургами принято решение отказаться от дренирования (соответственно ДИ составили 11,66±11,40 и 5,50±3,00; p = 0,05). В качестве дренажей использовались: трубчатые - 23 (35,4%), «перчаточные» (пластинчатые) к ложу удалённого червеобразного отростка в правую подвздошную ямку - 35 (53,8%), марлевый тампон к ложу отростка - 4 (6,2%), перчаточный в полость абсцесса - 4 (5,7%), перчаточный к куполу слепой кишки - 3 (4,6%), в подпеченочное и поддиафрагмальное пространства - 1 (1,5%). При отграниченных формах перитонита хирурги применяли преимущественно перчаточные дренажи, при неотграниченных - трубчатые. В 2 случаях в условиях дренирования ложа червеобразного отростка перчаточным дренажом через операционную рану наблюдалось её нагноение. В дренажных ранах, где использовались трубчатые дренажи, нагноения не отмечено. Трубчатые дренажи удалялись на 2-3 сутки, перчаточные - на 5-6 сутки после операции. В послеоперационном периоде всем больным проводилась антибиотикотерапия: метронидазол + ципрофлоксацин - 65 (86%); цефтриаксон + метронидазол - 7 (9%), другие антибактериальные средства - 4 (соответственно ДИ для первых двух групп составили 33,00±14,84 и 4,00±1,06; p = 0,05). Хирурги сочли необходимым назначить прокинетики в послеоперационном периоде у 21 (28%) больного. Послеоперационные осложнения наблюдались в 4 (5%) случаях (ДИ - 2,00±0,89 против 36,00±7,97 в группе больных, не имевших послеоперационные осложнения; p = 0,05): нагноение раны - 2 (3%), кишечная непроходимость - 1 (1%), гематома в ране - 1 (1%). Пациенты провели в стационаре в среднем 9 (±2) койко-дней. Больные с неотграниченными формами перитонита находились на стационарном лечении дольше. Все пациенты выздоровели, выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии после нормализации температуры тела и лейкоформулы, не превышающей физиологическую норму.
Обсуждение. Операционный доступ Мак Бурнея-Волковича-Дъяконова является основным для выполнения оперативного вмешательства по поводу деструктивного аппендицита. Хирурги, владеющие лапароскопическими методиками оперирования, отдают предпочтение лапароскопической аппендэктомии, но при отграниченных формах аппендикулярного местного перитонита, выявленных во время проведения диагностической лапароскопии, они склонны отказываться от выполнения аппендэктомии по лапароскопической технологии. В значительном большинстве случаев хирурги считали необходимым наружное дренирование ложа, удалённого деструктивно изменённого червеобразного отростка. Дренирование других отделов брюшной полости проводилось, как правило, трубчатыми силиконовыми дренажами по показаниям - при распространении признаков перитонита за пределы правой подвздошной ямки. Ряд хирургов ОГБУЗ КБСМП г Смоленска отдавали предпочтение дренированию «перчаточными» (пластинчатыми) дренажами ложа удалённого червеобразного отростка, которое они проводили через основную операционную рану в правой подвздошной области, что может способствовать её нагноению, несмотря на проводимую антибактериальную терапию в послеоперационном периоде. Доказательством можно считать выявленные 2 (3%) нагноения в ране у оперированных пациентов по поводу деструктивного аппендицита после аппендэктомии, завершённой указанным видом дренирования. Следует отметить, что приведенный показатель нагноения характеризует частоту его развития в период нахождения пациента на стационарном лечении. В медицинской литературе [1] обсуждаются вопросы дренирования брюшной полости, в том числе после аппендэктомии. При этом указывается, что нет единого подхода, имеются предложения отказываться от дренирования брюшной полости независимо от степени деструктивных изменений червеобразного отростка. По нашему мнению, предпочтительным является индивидуализированный подход к выбору дренажа (трубчатый или «перчаточный») и метода дренирования (через основную операционную рану или контрапертурную рану) - решение должен принимать оперирующий хирург, основываясь на своем опыте, взглядах и, в настоящее время, на общепринятых стандартах в рамках национальных клинических рекомендаций по лечению острого аппендицита и перитонита [4].
Выводы.
1. Решение о возможности выполнения лапароскопической аппендэктомии у больных деструктивным аппендицитом принималось хирургами по результатам диагностической лапароскопии, показанием к которой служила неясность хирургического диагноза.
2.Дренирование «перчаточным» (пластинчатым) дренажом ложа удалённого червеобразного отростка при деструктивном аппендиците через рану, являющуюся операционным доступом к червеобразному отростку может способствовать её нагноению.
3. По нашему мнению, лапароскопический доступ и отказ от дренирования пластинчатыми дренажами в пользу трубчатых, установленных в контрапертурных ранах, может рассматриваться как вариант оптимизации хирургической тактики у больных деструктивным гангренозным аппендицитом.
Литература.
1. Земляной В.П., Сигуа Б.В., Филенко Б.П. и др. Ещё раз к вопросу о дренировании брюшной полости // Вестник хирургии. - 2018. - Т. 177. - №4. - С.86-88.
2. Майстренко Н. А., Ромащенко П. Н., Ягин М. В. Современные тенденции в диагностике и лечении деструктивного аппендицита // Вестник хирургии. - 2017. - Т.176. - №3. - С.67-73.
3. Bhangu A., Begai I., Ray D. Population level analysis of diagnostic laparoscopy versus normal appendicectomy for acute lower abdominal pain // Int. J. Surg. - 2014. - Vol.12. - №12. - P. 1374-1379.
4. План ведения больного с острым аппендицитом // Российское общество хирургов: [Сайт]. http://общество-хирургов.рф/stranica-pravleniia/klinicheskie-rekomendaci/urgentnaia-abdominalnaia-hirurgiia/plan-vedeniia-bolnogo-s-ostrvm-apendicitomhtml
