CC BY
202
УДК 616.9 022.36 036
ДЕРМАТОЗЫ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-ГЕРИАТРА
DERMATOSES IN THE PRACTICE OF A GERIATRIC PHYSICIAN
Authors declare lack of the possible conflicts of interests
Население Российской Федерации, как и большинства развитых стран, живет дольше своих предков и соответственно неуклонно стареет. По данным ООН, ожидается, что доля пожилых людей в структуре населения мира достигнет к 2050 г. 22% (в странах Европы эта доля уже составляет 25%, в Японии - более 30%), и во многих странах расходы на пенсионное обеспечение могут вырасти в 2-3 раза. В 2017 г. ВОЗ обратила внимание мирового сообщества на неготовность международной системы охраны здоровья ответить на потребности людей старшего возраста. И призвала улучшить координацию усилий между врачами разного профиля в оказании им медицинской помощи. Сейчас мировая система здравоохранения не подготовлена для населения старшего возраста. Как отметил директор Департамента ВОЗ по вопросам старения и жизненно-
DOI: 10.26347/1607-2499201801-02039-045 А.В. Власова1,
2
А.А. Мартынов
1 ФГАОУ Первый Московский государственный медицинскийуниверситет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский университет)
2 Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии Министерства здравоохранения Российской Федерации
A.V Vlasova, A.A. Martynov
1 First Moscow State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation
2
State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology, Ministry of Health of the Russian Federation
го цикла Джон Берд, медицинские и социальные работники на всех уровнях могут сыграть важную роль в улучшении положения пожилых людей. ВОЗ рекомендует реагировать на их «комплексные потребности», не ограничиваясь обсуждением болезней, с которыми они приходят к врачам [1,2].
По мере старения значительно изменяется структура заболеваний, в том числе кожных. Изменения, происходящие в организме, накладывают отпечаток на характер и особенности течения дерматозов. Многие исследования показали, что кожные болезни чаще встречаются у пожилых людей, чем у остальной популяции. Так было выяснено, что 40% американцев между 65 и 74 годами жизни имеют минимум одно достаточно серьезное кожное заболевание, требующее обращения за помощью врача. У пожилых людей старше
Обзор посвящен распространенным дерматозам в практике врача-гериатра, частота которых у пожилых пациентов высока. На сегодняшний день эта тема практически не обсуждается в российской гериатрии. При этом актуальность проблемы возрастает в связи с ростом продолжительности жизни и ухудшением доступности специализированной помощи (в частности дерматологической), особенно для пожилых пациентов.
Ключевые слова: дерматовенерология, кожа, дерматоз, пожилой пациент, старение Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
The review is devoted to widespread dermatoses in the practice of a geriatric physician, whose frequency in elderly patients is high. To date, this topic is practically not discussed in the Russian geriatrics. At the same time, the urgency of the problem is increasing due to the increase in life expectancy and the deterioration in the availability of specialized care (particularly dermatological care), especially for elderly patients.
Key words: dermatovenereology, skin, dermatosis, elderly patient, aging
74 лет наблюдалось большее число тяжелых дерматозов. К сожалению, в российской официальной статистике отсутствует информация об истинном распространении болезней кожи среди изучаемого контингента [1-5].
Клиническая оценка соматического состояния гериатрического пациента в обязательном порядке должна включать осмотр всех кожных покровов (даже при отсутствии соответствующих жалоб). Кожа пожилых имеет физиологические особенности, связанные с возрастными изменениями в организме. В пожилом возрасте процесс деления и роста клеток замедляется, при этом ороговевший эпителий задерживается на поверхности тела, теряется жидкость, которая находится внутри клеток и в межклеточном пространстве. Все это приводит к сухости кожных покровов, благодаря чему они имеют вид матовой пергаментной бумаги. Кожа пожилых людей содержит мало эластина и коллагена, отвечающих за упругость и эластичность. Объем подкожной жировой клетчатки значительно сокращается. Это способствует образованию морщин и обвисанию кожи на лице и теле. Нарушение нормального деления клеток может приводить к появлению доброкачественных и злокачественных новообразований.
У пожилых людей выявляются следующие морфологические и функциональные изменения в коже:
- уменьшение количества нервных рецепторов, ослабление и извращение нервно-сосудистых реакций;
- снижение бактерицидных свойств кожи, электросопротивляемости, нарушение терморегуляции;
- снижение метаболических процессов в коже, накопление недоокисленных продуктов обмена веществ, развитие тканевой гипоксии;
- истончение эпидермиса за счет преимущественного уменьшения рядов клеток шиповидно-го слоя (апоптоз кератиноцитов); в дерме - дистрофические изменения волокнистых структур, уменьшение количества и дистрофия клеточных элементов, утолщение и облитерация сосудов, атрофия сально-волосяных фолликулов и потовых желез;
- возрастные особенности иммунной недостаточности (синдром истощения), склонность к развитию иммунопатологических реакций.
При микроскопии в коже у пожилых людей отмечается сглаживание границы дермы и эпидермиса (теряется нормальный складчатый вид), уменьшается количество меланоцитов и клеток Лангерганса. В дерме наблюдается атрофия с понижением количества фибробластов, тучных клеток и кровеносных сосудов, сопровождающаяся депигментацией волос, утратой волосяных фолликулов и сокращением количества потовых желез, а также коллагена, эластина и основного вещества [6-9].
Старение кожи можно разделить на естественное внутреннее и экзогенное старение. Естественное старение включает те изменения, которые представляют собой проявления нормальной зрелости, и старение, таким образом, характерно для всех людей:
Эпидермис:
- уменьшение дермально-эпидермального соединения;
- различная/сниженная толщина;
- различный размер и форма клеток;
- случайная ядерная атипия;
- уменьшение числа меланоцитов;
- уменьшение количества клеток Лангерганса;
Дерма:
- атрофия (потеря объема дермы);
- уменьшение количества фибробластов;
- уменьшение количества мастоцитов;
- уменьшение количества сосудов;
- укорочение количества капиллярных петель;
- изменения нервных окончаний;
Придатки кожи:
- депигментированные волосы;
- выпадение волос;
- превращение терминальных волос в пушковые;
- изменение ногтевых пластинок;
- снижение количества желез.
Экзогенное старение (вызванное преимущественно ультрафиолетовыми лучами и другими внешними факторами, синоним - фотостарение):
- нарушение процесса созревания кератино-цитов (ксероз),
- пятнышки (веснушки),
- солнечное лентиго,
- каплевидный гипомеланоз,
- морщины,
- эластоз (пожелтение кожи),
- телеангиэктазии,
- старческая пурпура,
- сосудистые пятна,
- комедоны (болезнь Фавра-Ракушо) [10].
В условиях демографического старения населения число коморбидных заболеваний значительно повышается. Наличие высокой комор-бидности приводит к росту смертности пациентов с хроническими заболеваниями, снижению качества жизни и их социальной дезадаптации. Распространенность коморбидности составляет до 98% у пациентов старшей возрастной группы (>65 лет). Число пожилых людей, страдающих одновременно четырьмя и более заболеваниями, по прогнозу ученых из Ньюкаслского университета, удвоится к 2035 г. Отличительной чертой дерматозов у пожилых людей является возникновение дерматозов на фоне других, чаще всего хронических, заболеваний, в результате чего развивается так называемый синдром взаимного отягощения. При этом сочетание симптомов дерматоза с симптомами сопутствующих заболеваний, число которых по мере старения увеличивается, создает значительные диагностические и лечебные сложности. С другой стороны, источником ошибок диагностики может быть наличие «букета» симптомов при системных дерматозах, удельный вес которых достаточно высок. В геронтологии известны случаи несоответствия между скудной симптоматикой и тяжестью заболевания, со склонностью к хроническому рецидивирующему течению и появлению атипичных форм дерматозов. Старческая ареактивность влечет за собой частоту развития субклинических форм с медленным нарастанием клинических признаков дерматоза, однако нередко поражение кожи приобретает диссеминированный характер. В Российской Федерации около 75% пациентов пожилого возраста хронически пребывают в состоянии декомпенсации, что приводит к снижению качества жизни, инвалидизации и смерти. Учитывая высокую частоту кожной патологии в пожилом возрасте, дерматолог нередко является единственным специалистом, к которому обращается пациент, и первым, кто может выявить наличие соматической патологии.
Наиболее частыми поражениями кожи (не дерматозы) в старческом возрасте являются трофические изменения и язвы, с которыми многие пациенты обращаются напрямую к хирургу. В РФ, по данным ряда авторов, на долю лиц по-
Рис. 1. Пациент В., 69 лет. бб. Экзема.
жилого возраста на амбулаторном приеме у дерматолога приходится: 24,3% пациентов с экземой и 15,5% - с псориазом, в стационарных условиях - 26,7 и 46,7% случаев соответственно. Согласно данным другого российского исследования, из 457 гериатрических пациентов с дерматозом, включенных в исследование, 22% обратились к дерматологу именно с диагнозом экзема [1-4] (рис. 1).
Возрастные изменения свойственны многим хроническим дерматозам, отметим лишь некоторые распространенные заболевания.
Дерматозы параонкологические (синоним -дерматозы паранеопластические) - кожные реакции на злокачественные новообразования внутренних органов и систем, которые изменяют физиологические процессы в организме и приводят к накоплению в нем обычно биологически активных веществ (гормоны, факторы роста и др.) и опухолевых антигенов, способствующих возникновению новых клинических симптомов.
Поражения кожи и слизистых оболочек при этом можно разделить на 3 группы:
• наследственные синдромы, при которых злокачественная опухоль сочетается с заболеванием кожи и слизистых оболочек;
• паранеопластические дерматозы, обусловленные влиянием опухоли на метаболизм иммунитет и регуляторные системы организма (рис. 2);
• метастазирование злокачественных опухолей в кожу и слизистые оболочки. Новообразования. Нарушение роста и размножения клеток, несостоятельность защитной функции иммунитета приводят к появлению злокачественных новообразований. Часто формиру-
- застойный дерматит,
- себорейный дерматит,
- розовые угри (в том числе ринофима) (рис. 9, 10) [12].
В пожилом возрасте аллергические и зудящие дерматозы занимают ведущее место в структуре кожной патологии, составляя 55,8 и 47,4% со-
Рис. 2. Пациентка Х., 67 лет. Бб. Паранеопластичес-кий синдром.
ются предраковые уплотнения на коже, которая часто подвергается ультрафиолетовому излучению - солнечному кератозу и др. На его фоне могут развиваться плоскоклеточный рак и базаль-но-клеточная карцинома. Заболеваемость раком кожи, включая меланому, экспоненциально возрастает с возрастом, видимо, отчасти в связи с накопительным воздействием канцерогенов в течение жизни, влияющих на клеточное деление и приводящих к риску мутаций. Главный этиологический фактор рака кожи - УФ-излучение. Злокачественные опухоли обычно появляются на лице, имеют нечеткие контуры, розовый или коричневый цвет, подвергаются изъязвлению и распаду [11].
Наиболее распространенный тип опухоли кожи у пожилых людей:
Доброкачественные опухоли:
- себорейный кератоз,
- капиллярные гемангиомы,
- акрохордоны,
- гиперплазия сальных желез.
Предраковые образования:
- старческий кератоз (рис. 3, 4),
- болезнь Боуэна (рис. 5, 6).
Злокачественные опухоли:
- базально-клеточный рак (базалиома) (рис. 7, 8),
- плоскоклеточный рак,
- меланома.
Среди воспалительных заболеваний кожи наиболее распространены у пожилых:
- ксероз (сухая кожа),
- поверхностные микозы,
- контактный дерматит,
Рис. 3. Пациент А., 70 лет. Бб. Кератомы.
Рис. 4. Пациент А., 70 лет. Бб. Кератомы (дермато-скопия).
Рис. 5. Пациентка Б., 62 года. Бб. Болезнь Боуэна.
Рис. 6. Пациентка Б., 62 года. Бб. Болезнь Боуэна (дерматоскопия).
Рис. 8. Пациентка С., 82 года. Бб. Базалиома (дерма-тоскопия).
ответственно, что определяет высокую актуальность проблемы. При этом заболеваемость, а соответственно и потребность по отдельным видам специализированной помощи (в том числе и дерматологической) в 1,5-3 раза выше, чем у людей трудоспособного возраста.
Зуд является одной из самых распространенных, связанных с кожей жалоб у пожилых больных. В большинстве случаев он вызван только ксерозом, часто обостряется при низкой влажности, частом мытье или нанесением на кожу раздражителей. Зуд кожи патологического характера может быть обусловлен различного рода причинами: заболеваниями нервной системы (паркинсонизм, психозы, эпилепсия, психопатия и др.), внутренних органов (печени, поджелудочной железы, почек), эндокринными нарушениями (сахарный диабет, тиреотоксикоз), злокачественными опухолями внутренних органов и крови (лейкозы, лимфогранулематоз). Учитывая множество изменений, которые сопровождают пре-
Рис. 7. Пациентка С., 82 года. Бб. Базалиома.
Рис. 9. Пациент М., 73 года. Бб. Ринофима.
клонный возраст, устранение зуда в пожилом возрасте представляет особую клиническую, зачастую мультидисциплинарную проблему [10].
В пожилом возрасте снижается функциональная активность всего организма, в том числе иммунной системы. Вследствие этого старые люди
Рис. 10. Пациент М., 73 года. Бб. Ринофима (дерма-тоскопия).
Рис. 11. Пациентка Л., 89 лет. Ds. Опоясывающий лишай.
Рис. 12. Пациент Е., 69 лет. бб. Онихомикоз.
часто болеют вирусными инфекциями, в том числе рецидивирующими формами. Достаточно часто развивается опоясывающий лишай, возбудитель которого вирус герпеса (рис. 11). Заболеваемость опоясывающим лишаем достигает пика в возрасте 75 лет и составляет приблизительно 1500 случаев на 100 000 человек ежегодно. Он характеризуется появлением на коже грудной клетки, лица, верхних конечностей болезненных сгруппированных пузырьков с прозрачным содержимым на гиперемированном основании. Патологический процесс развивается при проникновении вируса в ослабленный организм или возникает вследствие реактивации ранее занесенной инфекции. Постгерпетическая невралгия, редкая среди пациентов моложе 40 лет, отмечается более чем у 40% больных 60-69 лет и у 50% пациентов 70 лет и старше [13].
Онихомикоз отмечается приблизительно у 40% пациентов старше 60 лет, а микоз стоп -у 80% (рис. 12) [14-17].
При сборе анамнеза у пожилых с дерматозами особенно важно учитывать следующие обстоятельства: перенесенные в прошлом кожные и соматические заболевания, лекарственные препараты, получаемые больным в прошлом и в настоящее время. При лечении важно учесть лекарственное взаимодействие различных препаратов, возможность отмены на время определенных лекарственных средств (соотнеся важность решения кожной и соматических проблем), отдать предпочтение наружному лечению, при назначении препаратов внутрь соблюдать минимальную лечебную дозу, внимательно отнестись к уходу за кожей (он должен отличаться от такового в других возрастных периодах). Своеобразие кожной патологии в пожилом возрасте значительно ограничивает назначение больным рациональной системной терапии, в связи с чем предпочтительным лечением хронических дерматозов у данного контингента считается использование топических препаратов с контролем комплаентности.
В заключение следует отметить, что в процессе послевузовской подготовки врачей-гериатров необходимо уделять большее внимание особенностям состояния кожи и течения дерматозов в пожилом возрасте, взаимосвязи заболеваний кожи с характерной для данного возраста соматической патологией, необходимости коррекции методик лечения дерматозов в зависимости от возраста и выявленных нарушений.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Альбанова В.И. Дерматозы климактерического периода. Рос.журн. кожн. и вен. бол. 12; 2: 38-41. Albanova V.I. Dermatozy klimaktericheskogo perioda. Ros. zhurn. kozhn. i ven. bol. (In Russ.).
2. Ибрагимов Ш.И. Структура кожной патологии у лиц пожилого и старческого возраста. Вестн. дерматол. 1990; 2: 37-40. Ibragimov Sh.I. Struktura kozhnoj pa-tologii u lic pozhilogo i starcheskogo vozrasta. Vestn. der-matol. (In Russ.).
3. Ахтямов С.Н., Кягова А.А. Клинико-морфологические особенности старения кожи Вестн. дерматол. и венерол. 2005; 4: 60-64. Ahtyamov S.N., Kyagova A.A. Kliniko-morfologicheskie osobennosti stareniya kozhi. Vestn. der-matol. i venerol. 2005. (In Russ.).
4. Довжанский С.И. Патогенез и клиника хронических дерматозов у больных пожилого и старческого возраста. Вестн. дерматол. и венерол. 2002; 6: 8-11. Dovzhan-skij S.I. Patogenez i klinika hronicheskih dermatozov u
bolnyh pozhilogo i starcheskogo vozrasta. Vestn. derma-tol. i venerol. (In Russ.).
5. Bernerd F. Dermal-epidermal interactions and skin aging. J. EADV.2006; 372.
6. Batisse D., Bazin R., Baldeweckt T. et al. Age related changes in the folding capacity of the skin. France: L'Oreal Recherche; 2002: 34.
7. Li L., MacMary S., Saint Hillier J.M. et al. Cutaneous microcirculation and aging. J. EADV. Paris. 2002; 112.
8. Grolleau-Julius A., Ray D., Yung R.L.: The role of epige-netics in aging and autoimmunity. Clin. Rev. Allergy Immunol. 2009; 39 (1): 42-50 DOI:10.1007/s12016-009-8169-3
9. Yaar M., Gilchrest B.A. Skin aging: Postulated mechanisms and consequent changes in structure and function. ClinGeriatr Med, 2001; 17:617-630 DOI:10.1016/s0749-0690(05)70089-6
10. Rui Yin, QiquanChen and Michael R. Hamblin. Skin aging and photoaging. Morgan & Claypool Publishers. 2015. DOI:10.1088/978-1-6270-5455-3ch1
11. Sachs D.L., Marghoob A.A., Halpern A. Skin cancer in the elderly. In: Geriatric Dermatology, edited by B.A. Gilchrest. Philadelphia, WB Saunders; 2001: 715. DOI: 10.1016/s0749-0690(05)70095-1
12. Сергеева И.Г., Якубович А.И. Воспалительные заболевания кожи в пожилом и старческом возрасте. Бюл. ВСНЦСО РАМН. 2006; 5: 161-163. Sergeeva I.G., Yakubovich A.I. Vospalitelnye zabolevaniya kozhi v
pozhilom i starcheskom vozraste. Byul. VSNCSI RAMN. (In Russ.).
13. Abby van Voorhees A., Vittorio C.C., Werth V.P. Papulosquamous disorders of the elderly. In:Geriatric Dermatology, edited by BA Gilchrest. Philadelphia, WB Saunders; 2001: 739 DOI:10.1016/s0749-0690(05)70096-3
14. Курдина М.И. Онихомикозы в геронтологии. Дерма. 2002; 2: 4-6. Kurdina M.I. Onihomikozy v gerontologii. Derma. (In Russ.).
15. Calabro G., Gallo L., Pontillo A., Rescigno O. An epide-miological survey of onychomycosis in aged patients. J. EADV. 2007; 43.
16. Martin E.S., Elewski B.E. Cutaneous fungal infections in the elderly. In: Geriatric Dermatology, edited by B.A. Gil-chrest. Philadelphia, WB Saunders; 2002: 59. DOI: 10.1016/S0749-0690(03)00034-X
17. Hahnel E., Blume-Peytavi U., Trojahn C., Kottner J. Associations between skin barrier characteristics, skin conditions and health of aged nursing home residents: a multicenter prevalence and correlational study. 2017; 13; 17(1): 263. DOI: 10.1186/s12877-017-0655-5.
Поступила 18.01.2018 Принята к опубликованию 22.01.2018 Received 18.01.2018 Accepted 18.01.2018
Сведения об авторах
Власова Анна Васильевна - к.м.н., доцент кафедры гематологии и гериатрии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет). Тел.: 8(495) 225-83-74. E-mail: [email protected]
Мартынов Андрей Александрович - д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отдела дерматологии Государственного научного центра дерматовенерологии и косметологии, Москва. Тел.: 8(499) 785-20-40. E-mail: [email protected].
About the authors
Vlasova Anna V. - Candidate of Medical Sciences, Department of Hematology and Geriatrics IPO First MGMU named after I.M. Sechenov. Tel.: 8(495) 225-83-74. E-mail: [email protected]
Martynov Andrey A. - Candidate of Medical Sciences, Professor, Leading Researcher of the Department of Dermatology State of Dermatovenereology and Cosmetology, Moscow. Tel.: 8(499) 785-20-40. E-mail: [email protected].
