CC BY
21
УДК:378.6:61:371.212
ДерматолоНчш маски В1Л/СН1Ду у практищ дерматологiв Днiпропетровськоï областi
Святенко Т.В.^ Франкенберг А.А.*, Малегiна Л.А.*, Кулешов 1.В.§, Лiн В.М.§, Тiтаренко О.С.#
т Днтропетровська державна медична академ1я * Днтропетровський обласний шк1рно-венеролог1чний диспансер § Кривор1зькш шк1рно-венеролог1чний диспансер #Днтродзержинський шк1рно-венеролог1чний диспансер
ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ МАСКИ ВИЧ/СПИДа В ПРАКТИКЕ ДЕРМАТОЛОГОВ ДНЕПРОПЕТРОВСКОЙ ОБЛАСТИ Святенко Т.В., Франкенберг А.А., Малеги-на Л.А., Кулешов И.В., Лин В.Н., Титарен-ко Е.С.
Проанализирована тенденция распространения ВИЧ-инфекции, структура заболеваемости ВИЧ-инфицированных больных дерматовенерологической патологией и эпидемиологическая ситуация и тенденции распространения ВИЧ-инфекции в Днепропетровской обл. Приведены клинические примеры манифестации дерматовенерологической патологии у ВИЧ-инфицированных больных как первые проявления ВИЧ-инфекции у пациентов. Наличие у ВИЧ-инфицированных больных разнообразных оппортунистических инфекций, а также многообразие дерматологических проявлений СПИДа требует большой настороженности от врачей дерматовенерологов и семейных врачей, как врачей первого контакта для таких пациентов, с целью улучшения своевременной диагностики и эффективности лечения.
THE HIV/AIDS DERMATOLOGICAL MASKS IN PRACTICE OF DERMATOLOGISTS OF DNIPROPETROVSK REGION Svyatenko T.V., Frankenberg A.A., Malegina L.A., Kuleshov I.V., Lin V.M., Titarenko O.S.
The tendency of HIV-infection spreading, the skin and venereal diseases morbidity structure for HIV-infected patients, the epidemiologic situation and tendency of HIV-infection spreading in Dnipropetrovsk region have been analyzed. The clinical examples of skin and venereal pathologies manifestation in HIV-infected patients as the first HIV-infection manifestation in the patients have been given. The variety of the opportunistic infections which HIV-infected patients have and also of dermato-logical manifestations of HIV demands greater vigilance of specialist in skin and venereal diseases and family doctors as ones being in touch with those patients first of all, with the purpose of improving the timely diagnostics and treatment effectiveness.
Увсьому свт зараз вщ 33,4 до 46 млн. людей живуть з В1Л. У 2008 р. вщ 3,4 до 6,2 млн. людей були шфшоваш de novo. За цей же piK вщ СН1Ду померло вщ 2,4 до 3,3 млн. людей. За ощнкою ВООЗ, у свт вщ СН1Ду з часу першого встановлення такого дiагнозу (1981 р.) померло понад 25 млн. людей. Згщно даних 18 конгресу САДВ (7-11 жовтня 2009 р., Бер-лш), у Н1меччиш вiдмiчаeться зростання випад-юв СН1Ду у старших вшових групах, особливо у груш осiб 40-49 роюв. Середнш вш жшок, хворих на СН1Д, - 41 рш, чоловтв - 44 роки.
У груш осiб старше 69 роюв - 6 % жшок i 10 % чоловшв (вщ загально! кшькосп шфшованих). Оаб старше 50 роюв - 28,1 % серед В1Л-шфшо-ваних. У зв'язку з цим - велика коморбщшсть з шшими соматичними захворюваннями, що уск-ладнюе дiагностику.
Як вщомо, В1Л-шфекщя/СН1Д - проблема свтового рiвня, яка мае рiзноманiтнi аспек-ти - вщ медичних до соцiально-економiчних. Укра!на, за даними ВООЗ, вважаеться одшею з найбшьш несприятливих кра!н у Gвропi щодо розповсюдження ВЫ-шфекцп'/СШДу. За да-
ними UNAIDS (Об'еднано! програми ООН зi СН1Ду), «еmдемiя в Украш е найбiльш загро-жуючою в Gвропi, i розповсюдженiсть СН1Ду серед дорослого населення складае 1,63 %. В Укра1ш мешкае 440 тис. оаб з В1Л-шфекщею». Зпдно критернв ООН щодо В1Л/СН1Ду, роз-повсюдженiсть В1Л-шфекцн/СНЩу в Украш класифшуеться, як концентрована епiдемiя.
В Украш темпи розповсюдженостi В1Л у два рази вище у порiвняннi з 2001 р. За даними Украшського СНЩ-центру, за станом на 1 ач-ня 2009 р. зареестровано 141277 випадюв В1Л шфекцл, 26 804 випадюв СН1Ду, 15200 оаб померли вiд СН1Ду. Географiчний розподш по-ширеностi В1Л/СН1Ду в Украш на 100 тис. на-селення у 2005 р. показано на рис. 1.
Рисунок 1. Географ1чний розподш поширеносп В1Л/СН1Ду в УкраМ на 100 тис. населення у 2005 р. (даш ТРАА, червень 2006 р.)
Прогноз ситуацп в Украш:
- до 2014 р. прогнозуеться збшьшення кшь-костi сiмей, уражених В1Л, вщ 13,5 тис. (за оп-тимютичним сценарiем) до 29,3 тис. шмей (за песимiстичним сценарiем);
- витрати на додатковi виплати малозабезпе-ченим шм'ям до 2014 р. збшьшаться щонаймен-ше у 4 рази;
- за оцiночними даними, упродовж 20052014 рр. чисельшсть дiтей, яким держава випла-чуватиме допомогу у зв'язку iз спричиненою СН1Дом смертю обох батькiв, збшьшиться з 1100-1800 осiб у 2005 р. до 6020 - 9930 оаб у 2014 р; обсяги державних кош^в, необхщ-них для допомоги та тдтримки таких дтей, до 2014 р. можуть зрости у 8 разiв i сягнути 29 млн. грн. на рш.
Розповсюджешсть В1Л-шфекцп в Украш (на 100 тис. населення) зпдно даних Украшського центру профшактики та боротьби зi СН1Дом МОЗ Украши на 01.01.09:
- Днiпропетровська обл. - 455,2;
- Одеська обл. - 454,0;
- Донецька обл. - 442,9;
- Микола!вська обл. - 434,3;
- м. Севастополь - 334,8;
- АР Крим - 268,6;
- м. Кшв - 231,1;
- Херсонська обл. - 191,8.
Ситуащя у м. Дшпропетровськ (зпдно даних ГУОЗ, жовтень 2008 р.) е такою, що цифри офщшно! реестрацп - тшьки верхiвка айсбергу, оскiльки вщповщно до ддачо! нормативно! бази Украши, офщшнш реестрацп пiдлягають тшь-ки т особи, що пройшли клшчне обстеження i в них встановлено клшчний дiагноз, а також згодш на здiйснення диспансерного спостере-ження.
Масштаб ешдемн у Днiпропетровськiй обл. (зпдно даних позаштатного спещалюта Головного управлшня охорони здоров'я з проблем ВШСНЩу I. В. Чухалово!):
а) з моменту виявлення першого випадку В1Л-шфекцн у 1987 р. та до цього часу в об-ласт офiцiйно зареестровано 23781 випадок В1Л/СН1Д, у тому числк
- 4177 випадкiв захворювання на СН1Д;
- 2355 випадкiв смерт вiд захворювань,
обумовлених СН1Дом;
б) у минулому роцi вперше в област показник захворюваностi на СН1Д мав тенденцiю до зниження та склав 9,3 на 100 тисяч населення (319 оаб) проти 11,2 на 100 тисяч населення (386 оаб) за аналопчний перюд 2008 р.;
в) позитивним моментом е зниження показ-ника смертност вiд захворювань, обумовлених
1-2 (12)' 2009
СН1Дом, який за 5 мюящв 2009 р. склав 5,4 на 100 тис. населення (186 оаб) проти 7,6 на 100 тис. населення (260 осiб, серед них двое дгтей) за 5 мюящв 2008 р.
Характеристика ешдемп в обласп за 2008 р. (зпдно даних позаштатного спещалюта Головного управлшня охорони здоров'я з проблем ВШСНЩу I. В. Чухалово!):
- на диспансерному облшу на 01.01.09 -15453 осiб;
- розповсюдженiсть (за даними «Д» обл> ку) - 455,2 на 100 тис. населення;
- вперше виявлено 3084 випадюв В1Л-шфек-ци (90,8 на 100 тис. населення);
- захворши на СН1Д 782 особи (23,0 на 100 тис. населення).
Як вщомо, найбшьш типовими шюрними проявами В1Л/СН1Ду е:
- саркома Капоши;
- себорейний дерматит;
- волосиста лейкоплаюя;
- мiкотична шфекщя;
- герпетична iнфекцiя.
Розвиток шюрних уражень - неопластичних, вiрусних та бактерiальних зумовлений важкою iмунодепресiею; хоча патогенез мшотично! ш-фекци, можливо, пов'язаний з прямою дiею В1Л на шкiру [1-4]. Встановлено, що на шкiрi В1Л уражуе не тшьки Т^мфоцити-хелпери, а й кл> тини Лангерганса, якi вiдiграють важливу роль у дермальних iмунних реакщях i, можливо, е мiсцем первинного заглиблення та накопичення В1Л в ш^ [7-9].
Особливостi ураження шюри при В1Л-шфекци [5, 6]:
- першi клiнiчнi машфестацп В1Л-шфекци;
- можливiсть дебютувати ще при негативному серолопчному статусi;
- стшкють до терапп;
- част рецидиви;
- мiкотичнi ураження - найчастiшi прояви опортунiстичних захворювань.
Саркома Капоши - злоякюне захворювання лiмфатичних ендотелiальних клiтин; епiдемiч-на И форма асоцшована зi СН1Дом. Епiдемiчна саркома Капоши е самою розповсюдженою серед асоцiйованих зi СН1Дом злоякюних захворювань. Характеризуеться появою у молодому вщ. Зустрiчаеться у 20 разiв частiше у гомосек-суалюив, нiж в осiб, що придбали В1Л iншим шляхом. Вогнища при саркомi при СН1Д ло-калiзуються переважно на:
- обличчi (особливо на нош, повшах, вухах - це дуже пригшчуе пацiентiв);
-тулубц
- слизовiй оболонцi рота (особливо на твердому шднебшш - зус^чаетъся тiльки у хворих на СН1Д, як прояв В1Л-шфекци).
1-2 (12)' 2009
Яскрава i соковита висипка. Системне ураження, у тому чи^ ШКТ (шлунку i ДПК). Швидка дисемiнацiя. Кшькють СБ4+ у випад-ках, пов'язаних зi СН1Дом, часто складае мен-ше 200 клiтин/мл [10, 11].
Наводимо ктшчш приклади.
Хворий К, 59 рошв. Ддагноз: В1Л-шфекщя (Рис. 2 на вкладщ). Вважае себе хворим близько двох рошв. Машфестащя захворювання розпочалась з набряку ясен, енантеми на слизовш оболонщ ротоглотки, кровоточивосп ясен. Пот1м з'явились синюшш плями на шшр1 передпл1ч, як згодом поширились по всьому тш, рясш - на обличч1, поодинош - на живот1, спиш, нижшх шнщвках.
Проходив лшування у стоматолога з д1агнозом афтозний стоматит, хвороба Рандю-Ослера - без покращення. Лшувався у терапевта з д1агнозом хвороба Бехчета - без позитивного ефекту.
Об'ективно:
- стан тяжкий; свщомють не порушена;
- кандидозний стоматогшпвгт з ознаками вторин-ного шф1кування слизово1 оболонки ротоглотки, не-кротичний пнпвгт з гншним ввдродженням;
- на мочщ вуха - ланки некрозу з виразками.
Д1агноз: Саркома Капоши.
Лабораторш данш:
- ЗАК - анем1я, прискорене ШОЕ;
- 1мунограма: СБ4+ - 4% ( 49 клгтин /мкл).
Л1кування:
- антиретров1русна терашя - дуов1р, колетрум;
- патогенетична терашя - дезштоксикацшна терашя;
мюцево - Стоматидин, примочки з димексидом на некротизоваш д1лянки шк1ри.
У результат! терапп, через 2 тижш елементи дещо зменшились у розм1рах, однак 1мунодефщит прогре-сував; через 2 тижш отримано звютку про смерть хворого.
Хворий Н, 40 рошв. Ддагноз: В1Л-шфекщя, IV клшчна стад1я (Рис. 3 на вкладщ). Спостер1гаеться у Центр1 з профшактики та боротьби з1 СН1Дом один р1к. Два мюящ тому з'явились поодинош багров1 елементи на шшр1 шнщвок, спини; хворого бенте-жив лише косметичний дефект.
Д1агноз: Саркома Капоши.
Л1кування: антиретров1русна терап1я.
Вже через мюяць елементи стають бшьш блщ, утворення нових - не спостер1гаеться.
Хворий П, 43 роки. Д1агноз: В1Л-шфекщя (Рис. 4 на вкладщ). В анамнез! - П1Н (потребляв ш'екцшно наркотики). Спостертаеться у центр1 з профшактики та боротьби з1 СН1Дом.
Д1агноз: саркома Капоши.
Хворий З., 66 рок1в. Вважае себе хворим протягом одного року. Машфестащя захворювання почалася з синюшних плям на тилу кистей, тсля чого висипи розповсюдилися на шшру л1кпв, передпл1ч у виглад багатьох утворень. С1м дшв потому вшмгтив появу пухирчатого сипу на шшр1 передньо1 грудно1 стшки справа, яка турбувала хворого свербежем та печ1ею.
З анамнезу: самостшно виховуе дитину 9 рошв; ж1нка хворого, за його словами, померла 5 рошв тому у вщ1 28 рок1в в1д пухлини (?) головного мозку. Рашше ш хворий, ш його жшка на В1Л не обстежу-вались. Рашше звертався за м1стом мешкання, лшу-вався з д1агнозом алерпчний дерматит, тромбофлебгг (?), ефекту в1д терапп не спостерпалося.
Об'ективно: стан - середньо! тяжкосп. Патоло-пчний процес представлений синюшними та бури-ми плямами, вузлами, саркоматозними д1лянками на шшр1 шнщвок, верхньо! половини тулуба, слизово!' оболонки порожнини рота, тилу кистей. Ввдшчаеть-ся виразний набряк пальщв рук. На шшр1 передньо!' грудно! стшки справа ввдшчаеться згрупована ви-сипка, представлена везикулами, пустулами на ери-тематозному тл1, геморагичними корочками (Рис. 5-8 на вкладщ).
Лабораторш даш:
- при обстеженш на В1Л - позитивний результат;
- у загальному анал1з1 кров1 - анем1я, прискорене ШОЕ;
- 1мунограмма: СБ4+ - 4% ( 49 клгтин /мкл).
Себорейний дерматит - хрошчне запаль-не папуло-десквамозне захворювання. Папули вологi, прозорi чи жовтуватого кольору, жирнi, лускап, розмiщенi серед червоних плям i бля-шок, що зливаються. Вогнища ураження - об-ширнi, з чгткими межами. Характерна незвична локалiзацiя - плечi, сiдницi, стегна; проте зуст-рiчаеться i у типових мюцях.
Себорейний дерматит рiзного ступеню ви-раженостi вiдмiчаеться у 74,4 % хворих на В1Л/СН1Д, при цьому спостернаеться на всiх стадiях iнфiкування В1Л, у хворих на СН1Д вiн з вираженим запальним компонентом й супроводжуеться себоре!дами з вираженими суб'ективними вiдчуттями. Себорейний дерматит на даний час прийнято вщносити до групи мiкотичних шфекцш в силу доведеного факту значущосп грибiв роду Malassezia у патогенезi дерматозу.
Хворий К. 39 рок1в. Ддагноз: Себорейний дерматит. В1Л-шф1кований (Рис. 9 на вкладщ).
Волосата лейкоплакия. Головш особли-востi:
- е тшьки у хворих на СН1Д;
- виникае у пащеш!в у прогресуючш стадil захворювання;
- причиннiм агентом найчаспше е вiрус Епштейна-Барр;
- бш, округлi, болючi бляшки виникають частiше на бiчнiй поверхнi язика;
- поверхня вогнища - нерiвна, зморшкувата за рахунок ниткоподiбних розростань ештелда слизово! (ззовнi вигляд вкрито! волосками);
- процес може прогресувати й поширювати-ся на всю поверхню язика та слизову щш.
Мжотична iнфекцiя, за фазами розвитку
В1Л/СН1Д:
- безсимптомне носiйство (БН) - у 69,8 % ви-падкiв;
- персистуюча генералiзована лiмфадено-патiя (ПГЛ) - у 18,6 %;
- СНIД-асоцiйований комплекс (СН1Д-АК)-
у 8,1 %;
- СН1Д - у 3,5 % випадюв. Особливостi клiнiчних прояв1в i переб^у
м1коз1в при В1Л/СН1Д:
а) зб^ рiзних видiв поверхнево! мiкотично! шфекци:
- мiкози стоп;
- ошхомшози;
- рiзнокольоровий лишай;
- кандидозш паронiмi!;
- кандидоз слизових;
- «молочниця»;
- кандидозш зшршосп тощо;
б) тенденцiя до утворення широких вогнищ, що супроводжуються болем, схильних до ви-разкування та ульцерацi!;
в) розповсюдженiсть ураження;
г) торшдшсть до терапi!, що проводиться;
д) часп рецидиви та недовп ремiсi!;
е) схильнiсть до ускладнень:
- екзематизаци;
- вторинна пiодермiя;
- герпетичнi та iншi вiруснi iнфекцi!. Хвора К., 27 рошв. Д1агноз: Дерматоф1т1я. В1Л-
шфкована (Рис. 10 на вкладц1).
Хвора Л., 33 роки. Ддагноз: Кандидоз. В1Л-1нф1-кована (Рис. 11 на вкладщ).
Оперiзуючий лишай може бути самою ран-ньою клiнiчною ознакою розвитку СН1Ду в осiб з груп тдвищеного ризику. Оперiзуючий лишай у пащенпв з iмунодефiцитом асощюеться з час-тими рецидивами та атиповими вогнищами; вогнища локалiзованi:
- у ротовш порожнин!, з переходом на бронхи;
- на генiталiях; кистях рук, гомшках. Схильнiсть до ерозування та виразкування.
Залишае тсля себе грубi рубцi. За рахунок iму-нодефiциту, оперiзуючий лишай може усклад-нюватися розвитком:
- плазп периферичного нерву;
- енцефалiту;
- мiелiту;
- синдрому контралатерального гемшарезу. Дисемiноване захворювання може завер-
шитися ехКш letalis. Гострий некроз штювки, що проявляеться змiнами зору на протязi тижнiв i мiсяцiв, е ускладненням, яке частiше за все асощюеться з серопозитивними до В1Л пащентами.
Хворий К., 26 рошв. Ддагноз: Опер1зуючий
1-2 (12)' 2009
лишай. ВШ-шфшэваний (Рис 12 на вкладщ).
Хворий М. 38 рошв. Ддагноз: Оперiзуючий лишай. ВШ-шф1кований (Рис. 13 на вкладщ).
Бшьш тяжкий перебк- бактершних та шших шфекцш мае наштовхувати лiкаpя на думку про можливий iмунодeфiцитний стан хворого та може розщнюватись, як дебют СШД^ндикатор-них iнфeкцiй та як необхщнють обстеження на В1Л. При цьому не слщ забувати про можливють «серонегативного вшна» у хворих та необхщ-нiсть повторних дослiджeнь з обов'язковим заповненням уше! необхщно! для цього доку-ментацп щодо письмово! згоди на обстеження хворого на В1Л.
Хворий С., 40 рошв. Д1агноз: Псор1аз. Розпов-сюджена форма. Стащонарна стад1я. ВШ-шф1кова-ний (Рис. 14 на вкладщ).
Хворий С., 45 рошв. Д1агноз: Псор1аз. Розпов-сюджена форма. Стащонарна стад1я. ВШ-шф1кова-ний (Рис. 15 на вкладщ).
Хвора С., 26 рошв. Ддагноз: Псор1аз. Розповсюд-
Л1ТЕРАТУРА
1. Покровский В.В. ВИЧ-инфекция наступает // Терапевтический архив. - 2004. - № 4. -С. 9-14.
2. Етдем^чна ситуащя з В1Л-шфекщ!/СН1-Ду i заходи профшактики в Укра!ш / Л.С. Некрасова, В.М. Свгга, Ю.О. Новохатнiй, Л.П. Нестеренко // Инфекционный контроль.
- 2005. - № 1. - С. 21.
3. Гудзенко О.А., Шестакова 1.В. «Маленью» проблеми у виршенш глобально! задачi боротьби з В1Л-шфекщею // Сучасш шфекцл.
- 2007. - № 1. - С. 24-29.
4. Ермак Т.Н., Кравченко А.В., Гудзеев Б.М. Вторичные заболевания у больных с ВИЧ-инфекцией - 15-летнее наблюдение // Терапевтический архив. - 2004. - Т. 76, № 4. -С. 18-20.
5. Баб1й Н.О., Щерб1нська А.М. Ко-шфекци вipусного генезу у хворих на В1Л-шфекщю // ¡нфекцшш хвороби. - 2007. - № 2.- С. 23-26.
6. Структура шляхiв пepeдачi В1Л-шфекци в Украш у 2001-2003 рр. / О.М. Кислих, О.В. Максименок, Т.А. Сергеева, Ю.В. Круглов // Инфекционный контроль. - 2005. - № 1. -С. 22.
7. Минакова И.В., Соколова Т.В. Особенности течения ИППП у женщин - работниц коммерческого секса, потребляющих наркотики // Вестник дерматологии и венерологии.
- 2007. - №5. - С. 47-50.
жена форма Стащонарна стадiя. В1Л-шфжована (Рис. 16 на вкладщ).
Хвора К., 25 рошв. Дiагноз: Хротчна виразкова пюдермiя. В1Л-шфжована (Рис. 17 на вкладщ).
Хворий М., 36 рошв. Ддагноз: Вузловата почесуха. В1Л-шфжований (Рис. 18 на вкладщ).
Хлопчик В., 1 рш 4 мтсящ. Дiагноз: Дисемшова-ний контагюзний молюск. Обстежений на В1Л - результат позитивний (Рис. 19 на вкладщ).
Таким чином, в умовах зростання пошире-ност випадшв В1Л-шфекци/ СН1Ду необхщно мати високу насторогу л1кар1в ус1х спещаль-ностей, у першу чергу, дерматовенеролопв щодо В1Л-статусу пащенпв, яю звертаються за медичною допомогою [12, 13]. Слщ пам'ятати, що машфестащя В1Л-шфекци/СШДу можлива з р1зних захворювань, яю мають шфекцшний агент; у тому числ1, це можуть бути «банальш» шфекцл та хвороби, яю не вщносяться до опор-тушстичних, СН1Д-шдикаторних хвороб, що потр1бно враховувати при вибор1 д1агностично! тактики та схем терапл.
8. Бойко А.Н., Прохоренков В.И. Социально-гигиенические, поведенческие и эпидемиологические характеристики мужчин, вовлеченных в коммерческий секс // Вестник дерматологии и венерологии. - 2007. - № 4. -С. 26-28.
9. Проценко О.А. Особенности клиники и течения поверхностных микозов у ВИЧ-позитивных больных // Дерматолопя та венеролопя. - 2007. - №1 (35). - С. 49-52.
10.Высыпания на коже и слизистых оболочках полости рта у больного 59 лет / О.П. Шевченко, Т.В. Святенко, Н.С. Суременко, К.Ю. Литвин, А.О. Лесничая, Н.В. Окуневич // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2006. - № 3-4 (9). - С. 245-247.
11. Святенко Т.В., Шевченко О.П. Клинические случаи саркомы Капоши у пациентов с ВИЧ-инфекцией // Журнал шмейного лшаря та ti-мейно! медсестри. - 2007. - № 5. - С. 11-13.
12.Aral S.O., Padian N.S., Holmes K.K. Advances in multilevel approaches to understanding the epidemiology and prevention of sexually transmitted infections and HIV: an overview // J. Infect Dis. - 2005. - Vol. 191 (Suppl. 1). - S1-S6.
13.Sexually transmitted infections/HIV/AIDS programme. WHO/Europe survey on HIV/AIDS and antiretroviral therapy: 31 December 2006. -Copenhagen, WHO Regional Office for Europe; 2007.
Рисунки к статье:
Святенко Т.В., Франкенберг А.А., Малегта Л.А., Кулешов 1.В., Лт В.М., Ттаренко О.С. Дерматолопчш маски В1Л/СН1Ду у практищ дерматолопв Дншропетровсько!' облает
Рисунок 18
Рисунок 19
