CC BY
293
ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У ПАЦИЕНТОВ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА
А.И. Розин1, Н.П. Гарганеева2, Е.Д. Счастный1, А.Н. Репин3
’Учреждение РАМН НИИ психического здоровья СО РАМН, Томск 2ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, Томск Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск E-mail: [email protected]
DEPRESSIVE DISORDERS IN CARDIAC PATIENTS A.I. Rozin1, N.P. Garganeyeva2, E.D. Schastny1, A.N. Repin3
’Institute of Mental Health of the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Tomsk 2Siberian State Medical University, Tomsk institute of Cardiology of the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Tomsk
Проведено исследование распространенности депрессивных расстройств среди 354 пациентов специализированного кардиологического стационара. Представлена синдромологическая, нозологическая структура и клинические особенности депрессивных расстройств, выявленных у 60 (16,95%) больных с заболеваниями сердечнососудистой системы с использованием психометрических оценочных шкал, клинико-психопатологического и экспериментально-психологического методов. Показана целесообразность психиатрического консультирования в условиях кардиологического стационара.
Ключевые слова: депрессивные расстройства, ишемическая болезнь сердца, психиатрическое консультирование.
Research of prevalence of depressive disorders was carried out among 354 patients of a specialized cardiological hospital. Syndromologic and nosologic structure and clinical features of depressive disorders, revealed in 60 (16,95%) cardiac patients are presented. Psychometric estimated scales, clinically-psychopathological and experimentally-psychological methods are used in this study. The expediency of psychiatric consultation in conditions of a cardiological hospital is shown.
Key words: depressive disorders, ischemic heart disease, psychiatric consultation.
Проблема депрессий рассматривается как одна из ключевых не только в психиатрии, но и в общей медицине [1]. Особую актуальность эта проблема приобретает в кардиологической практике в связи с тем, что по своей медико-социальной значимости ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает ведущее место в структуре общей заболеваемости, инвалидизации и смертности населения [2]. К наиболее распространенным психическим расстройствам, наблюдающимся у больных ИБС, относятся депрессии, составляющие 16-23% [3]. Частота “большой
депрессии” среди больных ИБС, находящихся в стационаре, достигает 31% [4] и эта цифра существенно возрастает на 10-15%, если учитывать и другие расстройства депрессивного спектра, встречающиеся не только при аффективной патологии, но и синдромах “слабых аффектов депрессии” [5]. Зарубежные и отечественные эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о высокой распространенности депрессивных, тревожных и других расстройств в общемедицинской и кардиологической практике, намного превышающей ча-
стоту этих расстройств в популяции. По данным программы “КОМПАС”, доля пациентов с расстройствами депрессивного спектра среди больных ИБС, наблюдающихся кардиологами, составила 55,7% [6]. Результаты исследования “КООРДИНАТА”, проведенные ГНИЦ профилактической медицины, свидетельствуют о том, что социальное неблагополучие общества, условия психосоциального стресса, в которых живет около 70% населения России, коррелируют с высокими уровнями распространенности психогенных расстройств, в том числе аффективных [7]. Важным аспектом, по мнению академика В.Я. Семке и соавт. (2004), раскрывающим региональные особенности, следует также назвать экологические условия, в частности, условия Сибири и Крайнего Севера, в которых состояние психической дезадаптации является определяющим фактором [8].
Современная тенденция развития психиатрии - это ее выход за рамки своей специальности. В условиях многопрофильной больницы 25% пациентов с психическими расстройствами нуждаются в специализированной психиатрической помощи, лечение 75% пациентов с расстройствами психической сферы можно осуществлять в ЛПУ общего профиля при консультации психиатра [9]. Так, результаты психиатрического консультирования выявили пограничные психические расстройства у 34,2% пациентов территориальной поликлиники [10]. Распространенность депрессивных расстройств, в частности, среди амбулаторной группы больных ИБС в постинфар-ктном периоде, составила 22,5% [11].
Психиатрическое консультирование рассматривается как область психиатрии, связанная с диагностикой и лечением пограничных психических расстройств в общесоматической сети. В этом плане первостепенное значение приобретает организация соответствующей современным стандартам консультативной психиатрической помощи.
Это создает условия для поиска перспективных мер интегративной многофакторной профилактики и разработки программ реабилитации больных ИБС с расстройствами депрессивного спектра при согласованном взаимодействии специалистов терапевтического (кардиологического) и психиатрического профиля [12, 13].
Целью работы являлось определение распространенности, синдромологической и нозологической структуры, клинических особенностей депрессивных расстройств у пациентов кардиологического стационара.
Материал и методы
На базе отделения реабилитации клиники НИИ кардиологии СО РАМН было проведено сплошное скрининговое исследование 354 больных с верифицированными заболеваниями сердечно-сосудистой системы с использованием Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (ИАБ8). Пациенты с клиническим и субклиническим уровнем тревоги и депрессии по ИАБ8 (более 8 баллов), а также пациенты, нуждающиеся, по мнению лечащего врача, в осмотре, были проконсультированы психиатром. Пациенты, набравшие больше 8 баллов хотя бы по одной из подшкал ИАБ8, заполняли опросник депрессии Бека,
шкалу самооценки социальной адаптации (ШССА). Состояние пациента оценивалось по шкале депрессии Мон-тгомери-Асберга (MADRS), шкале глобального клинического впечатления (CGI), шкале тревоги Гамильтона (HAM-A). Уровень алекситимии определялся с помощью экспериментально-психологической методики - Торонтской алекситимической шкалы (TAS). Оценка психического состояния проводилась с использованием клиникопсихопатологического метода исследования. Диагноз аффективных расстройств устанавливался по результатам клинического интервью в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10. Анализировалась имеющаяся у пациентов медицинская документация. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 с представлением данных в виде средней величины и ее стандартной ошибки (M±m). Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
В результате скринингового исследования с использованием госпитальной шкалы тревоги и депрессии, проведенного среди 354 пациентов отделения реабилитации, 203 пациента (57,34%) показали по подшкалам HADS суммы баллов (более 8), соответствующие субклиническому и клиническому уровню тревоги и депрессии, и были осмотрены психиатром. Это свидетельствует о необходимости дополнительного психиатрического консультирования достаточно большой группы больных, находящихся на лечении в специализированном кардиологическом стационаре.
Так, по данным клинико-психопатологического исследования, а также используемых психометрических оценочных шкал, у 60 больных были выявлены депрессивные расстройства, достигшие нозологического уровня, что составило 16,95% случаев от общего числа стационарных пациентов, подвергшихся скрининговому обследованию, и 29,6% случаев от числа стационарных больных, осмотренных психиатром и показавших по предварительной оценке по шкалам HADS субклинический либо клинический уровень тревоги и депрессии, свидетельствующих о распространенности тревожно-депрессивных расстройств у больных кардиологического отделения реабилитации. В основную группу больных для детального исследования были включены 60 пациентов, имеющих коморбидную сердечно-сосудистую патологию и диагностированные депрессивные расстройства. Алгоритм исследования, отражающий результаты психиатрического консультирования больных кардиологического отделения реабилитации, представлен на рисунке 1.
Средний возраст пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и депрессивными расстройствами составил 62,03±9,56 года, минимальный возраст - 38 лет, максимальный - 83 года. Распределение по полу было следующее: мужчины - 28 (46,67%), женщины - 32 (53,33%). Изучение социальных характеристик показало следующее распределение. По уровню образования: 3,33% имели неполное среднее образование, 13,3% - среднее, 26,6%
- средне-специальное, 6,67% - незаконченное высшее,
Рис. 1. Алгоритм выявления депрессивных расстройств в кардиологическом стационаре
тогда как удельный вес лиц с высшим образованием в группе с депрессивными расстройствами оказался довольно высок - 50%. Общее число больных, сохранивших способность к трудовой деятельности, составило 16,67%. Из числа нетрудоспособных - пенсионеры по возрасту - 36,67%, инвалиды III группы - 13,33%, инвалиды II группы - 33,33%.
Семейное положение пациентов данной группы характеризовалось следующим образом: 46,67% состояли в браке, 23,33% были разведены, 30% вдовцы.
Заболевания сердечно-сосудистой системы были представлены верифицированными диагнозами ИБС (стенокардия напряжения ФК II - 26,67%, ФК III - 23,33%, нестабильная стенокардия - 26,67%) в 76,67% случаев; гипертонической болезнью П-Ш стадии - в 16,67%, другими (миокардит, клапанные пороки сердца, кардиоми-опатия, нейроциркуляторная дистония) - в 6,7% случаев. Анализ структуры сердечно-сосудистой патологии показал наличие ассоциированных заболеваний и состояний с компонентами метаболического синдрома: у 80% больных ИБС наблюдалась АГ, у 63,3% - абдоминальное ожирение, у 50% - сахарный диабет типа 2 или нарушение толерантности к глюкозе. Дислипидемия выявлена у 46,67%, общее алиментарное ожирение - у 43,33% пациентов.
Была исследована структура пре-морбидных личностных особенностей пациентов: выявлялись тревожно-мнительные - 13,33%, шизоидные -13,33%, возбудимые - 13,33%, астенические - 10%, циклоидные - 10%, истерические - 3,33% и относительно гармоничные - 36,67%. Алекситимия в данной выборке пациентов клинически отмечалась у 36,67%. Всего:
Синдромологически депрессивные расстройства у наблюдаемых больных были представлены: депрессивным синдромом - 26,67%, астено-депрессивным синдромом - 23,33%, депрессивно-дисфорическим - в 13,33%, тревожно-депрессивным - 23,33%, депрессивно-ипохондрическим - 13,34%.
В диагностическом плане в соответствии с критериями МКБ-10 данные синдромы выявлялись в рамках следующих рубрик психических расстройств (табл.).
Психические отклонения классифицировались на аффективные расстройства настроения (Г 3), составившие 80% случаев (часто трактуются как “большая депрессия”); органическое депрессивное расстройство (Б 06.36)
- 10%, расстройство настроения органического генеза (например, вследствие атеросклеротического поражения сосудов головного мозга); невротические, связанные со стрессом расстройства (Б 4) - 10%, психогенно провоцированные депрессивные расстройства (реакции) в случаях возможного выделения психотравмирующего фактора, вызвавшего возникновение расстройства настроения.
Выраженность расстройств тревожно-депрессивного спектра определялась преимущественно на уровне легкой и умеренной степени, что находит отражение в результатах, полученных при использовании психометрических объективных шкал и самоопросников для оценки психического состояния пациентов. По госпитальной шкале тревоги и депрессии уровень депрессии в среднем составил 9,63±2,46, тревоги - 11,47+2,51 баллов, что соответствует субклиническому и клиническому уровню расстройств. Однако по субъективной шкале самооценки депрессии Бека средний балл соответствовал уровню выраженной депрессии (22,83±3,66), что также подтверждалось умеренным уровнем депрессии по объективной шкале депрессии Монтгомери-Асберга (22,53±5,35).
Кроме того, по результатам оценки шкалы тревоги Гамильтона, средний балл составил 11,9±3,11, что расценивается как легкое тревожное расстройство. Обнаружены различия в показателях уровня тревоги в зависимости от пола обследованных как по самоопроснику НАБ8, так и по объективной шкале тревоги Гамильтона. У женщин по сравнению с мужчинами определялся статистически значимый более высокий уровень тревоги по шкале НАБ8 (10,57+2,54 против 12,25±2,22; р<0,05) и по шкале НАМ-А (10,5±3,19 против 13,13+2,49; р<0,01).
Таблица
Диагностические рубрики депрессивных расстройств у пациентов кардиологического отделения реабилитации по МКБ-10
Диагноз психического расстройства по МКБ-10 абс. %
Аффективные расстройства ^ 3)
Депрессивный эпизод легкой степени 2 3,33%
Депрессивный эпизод умеренной степени 16 26,67%
Депрессивный эпизод тяжелой степени 2 3,33%
Дистимия 18 30,00%
Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной степени 10 16,67%
Органическое депрессивное расстройство ^ 06.36) 6 10,00%
Невротические, связанные со стрессом расстройства ^ 4)
Смешанная тревожно-депрессивная реакция 6 10,00%
60
100,00%
Представляют интерес данные о субъективном восприятии наличия депрессивных расстройств пациентами кардиологического стационара. Более половины пациентов (53,4%) адекватно оценивали свое психическое состояние и признавали наличие психического расстройства, соответственно адекватно принимали необходимость назначения антидепрессантов. 33,3% обследованных считали признаки выявленной депрессии проявлениями основного кардиологического заболевания, а 13,3% больных относили патологические эмоциональные изменения на счет возрастных причин, переутомления, плохого питания и других факторов. Подобное неприятие наличия расстройства настроения могло быть связано с рядом факторов: тяжестью самой депрессии, наличием алекситимии, настороженностью пациентов по отношению к службе психиатрической помощи.
Учитывая анамнестические сведения и в соответствии с ретроспективным анализом объективной информации по материалам медицинской документации, было установлено, что в 23,4% случаев появление признаков депрессии ассоциируется с началом развития сердечно-сосудистой патологии. В 43,3% депрессивное расстройство предшествовало выявлению и диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы, тогда как в 33,3% случаев, напротив, депрессивное расстройство было выявлено на фоне ранее верифицированного сердечно-сосудистого заболевания.
Депрессия и ИБС находятся в реципрокных отношениях, каждое из которых утяжеляет течение другого [5]. ИБС нередко является причиной развития и видоизменяет проявления депрессии, также как и депрессия оказывает существенное влияние на характер течения коронарной болезни сердца. Для ряда пациентов острый инфаркт миокарда становится мощным психотравмирующим фактором, с воздействием которого связано возникновение нозогенной депрессии [9]. При тяжелом поражении сердца наблюдаются соматогенные - сосудистые депрессии, обусловленные нарушениями гемодинамики. Прогрессирование ИБС может провоцировать наступление очередной депрессивной фазы эндогенной природы.
Проанализировав основные причины развития депрессивного расстройства в нашем исследовании, у пациентов описываемой группы депрессивные расстройства были разделены на нозогенные депрессии - 16,67%, психогенные - 20%, соматогенные - 23,33%, эндогенные -20%, смешанные - 20%.
Пациентам предлагался для заполнения опросник самооценки социальной адаптации, среднее значение суммарного балла которого составило 33,9±7,9, что соответствует затруднениям социальной адаптации. При сравнении уровня социальной адаптации оказалось, что у пациентов с алекситимией статистически достоверно был ниже уровень адаптации по шкале самооценки социальной адаптации, чем у пациентов без алекситимии (35,57+7,79 против 31±7,53; р<0,05). Уровень адаптации также был выше у пациентов, принимающих наличие у себя депрессивного расстройства в сравнении с теми, кто относил симптомы депрессии на счет осложнений и проявлений основного кардиологического заболевания
(36,13±7,37 против 31+8,62; р<0,05). В группе пациентов, сохранивших трудоспособность и свой профессиональный статус, уровень социальной адаптации значительно превышал таковой у пациентов, имеющих группу инвалидности (39,8+4,82 против 32+6,27; р<0,01).
Обнаружены статистически значимые отличия в степени тяжести депрессии у больных ИБС в зависимости от ассоциированных заболеваний и состояний, обусловленных наличием компонентов метаболического синдрома. Так, у больных ИБС с абдоминальным ожирением по шкале депрессии Бека тяжесть депрессивного расстройства более выраженная (23,58+4,01 против 21,55+2,59; р<0,05). При наличии АГ у пациентов с ИБС уровень депрессии по шкале Бека значительно выше по сравнению с больными без сопутствующей АГ (23,46+3,7 против 20,33+2,23; р<0,01). У пациентов ИБС с атероген-ной дислипидемией определялась статистически более тяжелая степень депрессии по шкале МАБК8 (24,36+5,86 против 20,93+4,36; р<0,05).
Заключение
Результаты исследования свидетельствуют о распространенности расстройств депрессивного спектра, составившей 16,95% случаев у больных кардиологического стационара. Каждый шестой пациент отделения реабилитации с заболеванием сердечно-сосудистой системы имеет депрессивное расстройство, достигающее нозологического уровня по МКБ-10, что требует оказания специализированной консультативной психиатрической помощи, назначения антидепрессивной медикаментозной терапии и катамнестического наблюдения.
У 40,39% больных от общего числа пациентов отделения реабилитации по результатам предварительного скрининга с использованием шкалы НАБ8 были определены депрессия и тревога донозологического уровня. Этим пациентам показано включение в программу кардиореабилитации психологической коррекции и рациональной психотерапии.
Проведение предварительного скрининга для выявления тревожно-депрессивных расстройств с применением психодиагностических опросников является целесообразным и обоснованным методом обследования в условиях кардиологического стационара. Это позволяет врачу кардиологу своевременно направить больного на диагностическую психиатрическую консультацию.
Анализ особенностей депрессивных расстройств у больных с ССЗ с использованием различных методов (клинико-психопатологического, психометрических оценочных шкал, экспериментально-психологического) показал наличие статистически значимых различий в зависимости от синдромологической и нозологическаой структур выявленных психопатологических расстройств, пола пациентов, а также и клинических особенностей кардиальной патологии.
Полученные данные указывают на необходимость тесного сотрудничества специалистов кардиологов и психиатров, разработки программ комплексной вторичной профилактики и реабилитации больных ССЗ, проведения психотерапевтической и медикаментозной коррек-
ции депрессивных расстройств с учетом выявленных особенностей, дифференцированного подхода к терапии
этой когорты пациентов.
Литература
1. Rothenhausler H.B., Kapfhammer H.P. Depression in the medically ill: diagnosis and treatment considerations in C-L psychiatry settings // Fortschr. Neurol. Psychiatr. - 2003. -Vol. 71(7). - P. 358-365.
2. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний - реальный путь улучшения демографической ситуации в России // Кардиология. - 2007. -№ 1. - С. 4-7.
3. Musselman D.L., Evans D.L., Nemeroff Ch.B. The relationship of depression to cardiovascular disease // Arch. Gen. Psychiatry. -1998. - Vol. 55. - P. 80-92.
4. Strik J.J., Lousberga R., Cheriexb E.C. et al. One year cumulative incidence of depression following myocardial infarction and impact on cardiac outcome // J. Psychosom. Res. - 2004. -Vol. 56. - P. 59-66.
5. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю. и др. Психокардиология. - М. : Мед. информ. агентство, 2005. - 784 с.
6. Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смулевич А.Б. и др. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС // Кардиология. - 2004. - № 1. - С. 48-54.
7. Чазов Е.И., Оганов Р.Г., Погосова Г.В. и др. Клинико-эпиде-
миологическая программа изучения депрессии в кардиологической практике: у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца (КООРДИНАТА): результаты многоцентрового исследования // Кардиология. -2007. - № 3. - С. 28-37.
8. Семке В.Я., Счастный Е.Д., Симуткин Г.Г. Аффективные расстройства. Региональный аспект : научно-практическое издание. - Томск : Изд-во Том. ун-та, 2004. - 234 с.
9. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. - М. : Мед. информ. агентство, 2003. - 432 с.
10. Лебедева В.Ф., Семке В.Я. Распространенность, клинические особенности и терапия невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств в территориальной поликлинике // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2004. - № 4. - С. 56-59.
11. Лебедева Е.В. Клиническая типология и терапия депрессивных расстройств у пациентов, перенесших инфаркт миокарда : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Томск, 2001. - 26 с.
12. Гарганеева Н.П. Новая стратегия многофакторной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами в условиях психосоциального стресса // Рус. мед. журнал. - 2008. -Т. 16, № 25. - С. 1704-1711.
13. Гарганеева Н.П., Белокрылова М.Ф. Основные симптомоком-плексы и условия формирования неврологических и аффективных расстройств у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Сиб. мед. журнал (Томск). - 2009. -Т. 24, № 4 (Вып. 2). - С. 11-17.
Поступила 05.0J.2010
