CC BY
217
09.00.00 - ФИЛОСОФСКИЕ НАУКИ
УДК 614.253 Д.П. АЛЕКСАНДРОВА
магистр, философский факультет, Орловский государственный университет E-mail: arnold71@inbox.ru
UDC 614.253
D.P. ALEXANDROVA
Master, Philosophy Faculty, Orel State University E-mail: arnold71@inbox.ru
ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В КОНТЕКСТЕ БИОЭТИКИ DEONTOLOGICAL PROBLEMS IN THE CONTEXT OF BIOETHICS
В статье рассматриваются деонтологические проблемы в контексте биоэтики на примере эвтаназии; анализируется понятие «эвтаназия», моральный смысл различных форм эвтаназии; на основе исследования литературы предлагается краткий обзор аргументов «за» и «против» эвтаназии.
Ключевые слова: этика, медицинская этика, биоэтика, деонтология, эвтаназия, суицидальный туризм, суицидальный турист.
The article deals with deontological problems in the context of bioethics on the example of euthanasia; the concept "euthanasia" and the moral aspect of various forms of euthanasia are analyzed; a brief overview of arguments "for" and "against" euthanasia based on the study of literature is suggested.
Keywords: ethics, medical ethics, bioethics, deontology, euthanasia, suicide tourism, suicide tourist.
Биоэтика понимается как раздел этики, рассматривающий область отношения человека к различным живым формам. Само слово «этика» определяется как ответственность человека перед окружающими; таким образом, биоэтика понимается как область знаний о поведении человека по отношению к другим и как философское понятие, касающееся нравственной стороны поведения человека. [4]
Биоэтика - этика отношения к человеческим существам; в этом плане биоэтика смыкается с медицинской этикой - деонтологией.
Медицинская этика - этические принципы, которыми должны руководствоваться медицинские работники. Медицинская этика налагает на врача определенные обязательства перед пациентом, в равной степени как и перед другими врачами. Центральную роль этики в практике медицины трудно переоценить. Медицина несет в себе некоторые фундаментальные ценности, такие как сохранение жизни и облегчение страданий. Эти ценности отличают медицину от других наук и предполагают особые обязательства, груз которых ложится преимущественно на врачей и других ее представителей.
Международный кодекс медицинской этики, утвержденный Всемирной медицинской ассоциацией в 1968 г., определяет следующие обязанности врачей по отношению к больному: «Врач всегда должен помнить, что его обязанность - сохранение человеческой жизни. Врач должен проявлять по отношению к своему пациенту полную лояльность и использовать в помощь ему все свои знания. Всякий раз, когда исследование или лечение требуют знаний, превышающих его способности, он должен пригласить других врачей, имеющих соответствующую квалификацию... Долг врача - предоста-
вить срочную помощь, если он не уверен, что другие специалисты хотят или могут ее предоставить...».
В медицинской этике существует учение о должном в медицине, прежде всего, о профессиональном долге, обязанностях и нормах поведения медицинских работников.
Деонтология (греч. deon - должное, logos - учение) - учение о долге врача, совокупность этических норм, необходимых ему для выполнения своих профессиональных обязанностей. Иными словами, деонтология - это практическое воплощение морально-этических принципов. Содержание термина было раскрыто в 30-х годах 19 века английским философом Бентамом, автором книги «Деонтология, или наука о морали». Однако понятие «деонтология» рассматривалось им с позиции изучения средств и способов достижения личной пользы или выгоды, при этом выбор поведения и моральной оценки представляется делом личного вкуса или интереса. Переосмыслил и внес дополнения в понятие деонтологии советский хирург-онколог Н.Н. Петров в книге «Вопросы хирургической деонтологии». Соблюдать долг - это значит выполнять определенные требования, правила, предписания морального порядка, устанавливаемые медицинским сообществом, а также собственным разумом и волей врача. Принцип соблюдения долга не признает оправданий при уклонении от него, в том числе аргументы типа: «приятное и неприятное», «полезное и бесполезное» и т.д. [1:20-21]
Деонтология предписывает медицинскому работнику:
- исполнять свой профессиональный долг перед пациентами и обществом - все свои знания и умения направлять на укрепление и сохранение здоровья и жизни пациентов;
© Д.П. Александрова © D.P. Alexandrova
- добросовестно относиться к выполнению своих профессиональных обязанностей - оказывать медицинскую помощь, уважительно и гуманно относиться к пациентам, постоянно повышать уровень своих профессиональных знаний;
- стремиться к реализации принципов и норм медицинской профессии в своей практической деятельности - не причинять вред, проявлять сострадание, быть справедливым, сохранять врачебную тайну.
Деонтология также предполагает право медицинских работников на защиту своей профессиональной чести и достоинства.
Современная медицинская деонтология определяет:
- моральные аспекты взаимоотношений врач - пациент и их специфику в педиатрии, онкологии, психиатрии, акушерстве и гинекологии и др.;
- моральные аспекты взаимоотношений между врачом и близкими пациента;
- моральные аспекты взаимоотношений в медицинском коллективе (между коллегами, врачом и средним, младшим медицинским персоналом);
- моральные аспекты врачебных ошибок и ятрогении;
- права пациента и их нормативное регулирование. [Денисов:79-80]
Смерть человека имеет не только социально-психологическую и правовую, но исключительно культурную значимость. Далеко не случайно в культурологии рассматривается отношение к смерти как фактор, определяющий характер любой культуры. Отношение человека к смерти человека моделирует всю систему моральных взаимосвязей и взаимозависимостей. Проблема смерти является одной из основных тем философского, морально-религиозного и биомедицинского размышления.
Как только у врачей появилась возможность почти неограниченно долго продлевать жизнь при помощи технических средств, возник вопрос, а до каких пор надо бороться за продление жизни? Как известно, в некоторых случаях такая борьба бесполезна и обрекает умирающего на мучения.
В современной культуре и науке особое внимание уделяется проблеме эвтаназии. Термин "эвтаназия" означает безболезненную добровольную смерть и отражает естественное для человека желание умереть спокойно, легко и безболезненно. В данном понятии можно выделить такие смыслы, как ускорение смерти тех, кто переживает тяжкие страдания, забота об умирающих, предоставление человеку возможности умереть, прекращение жизни "лишних" людей. [2:150]
Понятие эвтаназия было введено Ф. Бэконом в XVII в. Различают две формы эвтаназии - пассивная (решение о прекращении лечения ввиду безнадежного состояния больного) и активная (введение высоких доз наркотиков, прекращающее страдания и жизнь безнадежных больных). В современной литературе типология расширяется за счет введения понятий добровольной (осуществляется при информировании пациента) и ненамеренной (без его согласия).
Следует уточнить, что под эвтаназией понимается не просто лёгкая, безболезненная смерть, а смерть, которая соответствует желанию самого умирающего (либо его родственников и близких, если умирающий безвозвратно потерял сознание) и происходит при содействии медицинского работника. Именно этим определяется как контекст медицинской практики, в котором можно осмысленно обсуждать проблемы эвтаназии, так и круг непосредственно причастных к ней лиц. Вместе с тем здесь затрагиваются и глубинные слои человеческого существования, и фундаментальные ценности общества, чем и объясняется острота и сложность дискуссий.
В биоэтике проблема эвтаназии рассматривается как этическая дилемма, т.е. на уровне конфликта интересов приводятся моральные аргументы как «за», так и «против» эвтаназии. Анализ научной литературы по вопросам эвтаназии позволяет кратко представить аргументы сторонников и противников.
Те, кто выступают в защиту эвтаназии, обычно обосновывают свою позицию следующими доводами.
1. Человеку должно быть предоставлено право на самоопределение, он сам может выбирать, продолжать ли ему жизнь или оборвать ее. Ведь никто не сомневается и не препятствует людям выбирать профессии и род занятий, связанных с угрозой жизни, так почему медики должны препятствовать такому выбору, если человек не умирает только потому, что ему не дают умереть от неизлечимого заболевания.
2. Человек должен быть защищен от жестокого и негуманного лечения. Действительно, пациенту приходится переносить тяжелые непрекращающиеся страдания, боли, поэтому чувство сострадания может подсказать выход - эвтаназия. Однако не будет ли это свидетельством не только состояния пациента, но и того, каковы условия клиники и как работает ее персонал.
3. Человек имеет право быть альтруистом. Здесь имеется в виду, что мучения больного заставляют страдать его близких и тех, кто находится у его постели, а также и то, что пациент при помощи эвтаназии сможет сберечь те финансовые средства, которыми могли воспользоваться его родственники. Наконец понимая свою участь, может захотеть, чтобы усилия и средства были направлены другому, тому, которому они помогут.
4. «Экономический» аргумент. Иногда утверждается, что лечение и содержание обреченных отнимает у общества немало средств, которые можно было направить на лечение так называемых перспективных (такой аргумент уже широко использовался в фашисткой Германии).
5. Остро стоит вопрос о качестве жизни неизлечимых и страдающих больных. Если медицина не в состоянии помочь или создать сколько-нибудь достойное существование, то медики должны помочь или не препятствовать уйти из жизни достойно. Из этого аргумента родилось парадоксальное право - «право на достойную смерть».
Теперь рассмотрим аргументы противников активной эвтаназии.
1. Активная эвтаназия суть покушение на ценность человеческой жизни. Легализация какой-либо практики уничтожения человеческих жизней, то есть превращение в принятую, санкционированную обществом, чревата глубочайшим потрясением всего нормативно-ценностного порядка, только благодаря существованию этого порядка люди продолжают оставаться людьми.
2. Намеренное прекращение человеческой жизни всегда безнравственно.
3. Возможность диагностической и прогностической ошибки.
4. Возможность появления новых медикаментов и методов лечения.
5. Наличие эффективных болеутоляющих веществ.
6. Возможны злоупотребления «убийством из милосердия» со стороны медицинского персонала и близких.
7. Доступность эвтаназии может спровоцировать у медиков и близких искушение избавиться от груза забот и ухода за тяжелым больным
8. Аргумент «наклонной плоскости»: коль скоро эвтаназия будет узаконена, то пусть даже процедура будет жестко регламентирована законом, в реальной жизни возникнут ситуации «на грани», и постепенно незначительные отступления будут размывать строгость закона, и впоследствии эвтаназия будет осуществляться не из сострадания, а во имя других целей.
9. Общество получит право избавляться от своих недееспособных «бесполезных» и «лишних» членов.
10. Эвтаназия - это «медицинская капитуляция», поэтому легализация такой практики ослабит стремление общества к развитию паллиативной помощи умирающим и, в конечном счете, к стремлению найти средства лечения ныне неизлечимых болезней.
11. Следующие аргументы связаны с самой технологией осуществления эвтаназии, т.е. кто должен осуществлять? Где? По какому принципу отбирать «специалистов» и где их готовить? Как в данной ситуации избежать негативных последствий в отношении врачей, осуществляющих эвтаназию, в случае утечки сведений? Не породит ли разглашение и легализация эвтаназии страх тяжелых больных перед медиками, здесь имеются в виду случаи, когда пациент, впав в длительное бессознательное состояние, будет «умерщвлен» по просьбе родственников (принудительная эвтаназия) И, наконец, за чей счет производить эвтаназию?
12. Безнравственно привлечение к участию в эвтаназии врачей - представителей самой гуманной профессии. [1:59-60; 3:290-293, 5:51]
Из вышеизложенного можно сделать вывод о том, что единственное спасение умирающих - это эвтаназия. Однако, общественность забывает или не хочет знать о хосписном движении и паллиативной помощи.
Ф. Фут определила эвтаназию как «решение о смерти ради того, кто умирает». [8] Очевидно, возникает ряд моральных проблем. Ответственность за выбор эвтаназии ложится на три стороны: выбирающего человека (если он в этом участвует, может еще), его родных и врача.
Ученые говорят о моральном аспекте эвтаназии с учетом её различных форм. Так, например, с точки зрения С. Вакнин, «пассивная эвтаназия является безнравственной. Резкое прекращение медицинского лечения, кормления и гидратации приводят к медленной и (потенциально) мучительной казни. Терри Шиаво умирала в течение 13 дней, когда трубки были отсоединены от аппарата. Даже животных подвергать таким мучительным страданиям безнравственно. Кроме того, пассивная эвтаназия позволяет избежать личной ответственности за смерть пациента. В активной эвтаназии отношение между актом (введения смертельной лекарства, например) и его последствия является прямым и недвусмысленным». [10]
Однако, большинство ученых поддерживают методы пассивной эвтаназии и отвергают любую возможность применения активной. Врачи и ученые - против эвтаназии, потому что это противоречит принципам гуманизма и предназначения медицины. Ценность человеческой жизни побуждает бороться за неё даже вопреки объективным медицинским законам и в самых безнадёжных ситуациях (причём медицинская практика богата случаями исцеления самых безнадёжных больных).
Сегодня появились такие понятия, как «суицидальный туризм» и «суицидальный турист». Суицидальный туризм представляет собой разновидность туризма, связанного с движением в поддержку эвтаназии, в рамках которого для потенциальных кандидатов организуются поездки в те страны, где допускается эвтаназия, в надежде на декриминализацию этой практики в других частях мира. Эвтаназия легализована в ряде европейских стран (Голландия, Люксембург, Бельгия) и в некоторых штатах США. В Швейцарии условия для добровольного ухода из жизни считаются самыми либеральными.
Последние исследования показывают, что с 2009 года количество людей, путешествующих в Швейцарию, чтобы покончить жизнь самоубийством, удвоилось. Суицидальные туристы являются преимущественно жителями Германии и Великобритании, хотя они также приезжают из других стран, включая Соединенные Штаты Америки и Канаду. Почти половина из них страдает от несмертельных неврологических заболеваний, таких как паралич, болезнь двигательных нейронов, болезнь Паркинсона и рассеянный склероз.
Саския Готье, доктор медицинских наук из Института судебной медицины Цюрихского университета, и коллеги сообщают о своих выводах в статье, опубликованной в «Журнале медицинской этики»: «Оказание помощи в самоубийстве ограничено во многих странах, но в Швейцарии такого рода помощь четко не регулируется законом, что приводит к притоку людей, приезжающих в страну, в основном в Цюрих, с единственной целью прекратить свою жизнь». [9]
Швейцарские судебно-медицинские эксперты сталкиваются с подобными случаями ежедневно, что побудило их исследовать этот феномен.
Исследователи проанализировали базы данных Института судебной медицины в Цюрихе, связанных со случаями эвтаназии, и обнаружили, что в период с 2008
по 2012гг. 611 туристам (неграждане страны) помогли умереть в Швейцарии. Всем туристам, кроме четырех, была оказана помощь организацией Dignitas. Всего на территории Швейцарии действуют шесть организацией, имеющих права на предоставление таких услуг.
Возраст туристов-самоубийц варьировался от 23 до 97 лет (средний возраст - 69 лет). Более половины (58,5%) были женщины, у которых склонность к эвтаназии на 40% выше, чем мужчины. Во всех, кроме четырех, эвтаназия были проведены посредством фенобарбитала натрия.
Причиной самоубийства были неврологические заболевания (47,4%), рак (37,2%), ревматические заболевания (24,6%), сердечно-сосудистые заболевания (15,2%), психические расстройства, включая деменцию (3,4%), ВИЧ (1,3%).
«Эти результаты показывают, что причиной обращения за помощью в самоубийстве чаще становятся несмертельные заболевания или заболевания, при которых пациент еще не находится на конечной стадии». [9] Тем не менее, авторы призывают быть осторожными при интерпретации этих данных, учитывая, что 28% из исследуемой группы страдали лишь от какой-либо одной болезни.
Люди, обращавшиеся за помощью в самоубийстве, в течение периода исследования были выходцами из 31 страны; граждане Германии и Великобритании составили почти две трети от общего числа (из 268 случаев, соответственно, 126 случаев). Другие страны, входящие в топ-10, - Франция (66 случаев), Италия (44), США (21), Австрия (14), Канада (12), Испания (8) и Израиль (8).
Увеличение числа людей, ищущих помощь в самоубийстве в Швейцарии, было особенно существенным в Италии, увеличившись с 4 случаев в 2009 году до 22 в 2012 году, и Франции, увеличившись с 7 случаев в 2009 году до 19 в 2012 году.
В целом, период с2009г. по 2012г. продемонстрировал удвоение числа людей, которым помогли покончить с жизнью в Швейцарии: от 86 в 2009 году до 172 в 2012 г.
Это исследование показывает, что «феномен суицидального туризма растет на протяжении многих лет и по-прежнему не ослабевает». [9]
Многие учёные опасаются, что формальное разрешение эвтаназии может стать определённым психологическим тормозом для поиска новых более эффективных средств диагностики и лечения тяжелобольных, а также способствовать недобросовестности в оказании медицинской помощи таким больным. Реанимационная помощь им требует не только больших материальных
затрат, но и огромного напряжения физических и душевных сил обслуживающего медперсонала.
Комитет экспертов ВОЗ по обезболиванию при раке в своем официальном Докладе (1989) придерживается следующей позиции: «С развитием современных методов паллиативного лечения легализация добровольной эвтаназии не обязательна. Сейчас, когда существует приемлемая альтернатива смерти, сопровождающейся болями, следует концентрировать усилия на реализации программы паллиативного лечения, а не увлекаться борьбой за легализацию эвтаназии». Голландские врачи, осуществляющие эвтаназию, указывают следующие причины просьб пациентов о прекращении жизни: невыносимая ситуация - 70%, страх перед страданиями -50%, потеря достоинства - 57%, зависимость от других - 33%, усталость от жизни - 33%. В ряде причин боль наряду с другими факторами указали 46%, но как единственную причину - только 3%. [1:60]
Проблема эвтаназии - сложная междисциплинарная проблема, содержащая спорные вопросы морального и правового характера. Разрешение их на данный момент происходит в сторону гуманизма, то есть признания ценности человеческой жизни, а также с учетом клятвы Гиппократа, по которой врач не имеет права причинять вред пациенту. Моральное и психическое состояния врача и пациентов - сложные факторы, которые необходимо учитывать при рассмотрении проблемы эвтаназии. Моральность действий врача, роль пациента, его родных в этом выборе, последствия и возможность ошибки - все эти и многие другие факторы являются вопросами, которые могут привести к негативной характеристике эвтаназии.
Проблемой, связанной с эвтаназией, является и неправильное определение смерти в медицине, которое влечет за собой биомедицинские этические проблемы, связанные с явлениями клинической смерти и летаргического сна, с их прекращением - сознательно, с разрешения кого-либо или по незнанию этих явлений.
Эвтаназия есть вопрос научно строгого знания лишь во вторую очередь. В первую очередь она является делом выбора, изначальной ценностной позицией, задающей смысл и предопределяющей направленность человеческих действий. Именно здесь проявляется связь между пониманием жизни, смерти и решением по их поводу - как со стороны врача, так и со стороны пациента, а также общественности в целом. Решение это требует моральных, интеллектуальных и духовных усилий, потому что этот выбор не ограничивается судьбой человека, а затрагивает всё человечество.
Библиографический список
1. Авходиев Г.И., Кот М.Л., Беломестнова О.В. Биомедицинская этика: Учебно-методическое пособие. Чита, 2009. 216 с.
2. Биомедицинская этика: практикум. Под общ. ред. С. Д. Денисова, Я.С.Яскевич Мн.: БГМУ, 2011. 255 с.
3. Иванюшкин А.Я. Введение в биоэтику / А. Я. Иванюшкин, В.Н. Игнатьев, Р.В. Коротких. М.: Медицина, 1998. 384 с.
4. Руженков В.А., Боева А.В., Дикарев Е.Р. Основы медицинской биоэтики: Учебное пособие. Белгород, 2009. 289 с. http:// nashaucheba.ru/v42792/
5. Сайт для врачей и фармацевтов, декларация об эвтаназии http://www.medicusamicus.com/index.php?action=laws8
6. Словарь по биомедицинской этике для студентов всех факультетов высших медицинских учебных заведений. Ставрополь, изд-во СтГМА, 2011.
7. Философский словарь кафедры философии Ульяновского государственного технического университета, статья -«Эвтаназия» http://philosophy.wideworld.ru/dictionary/25/3/
8. Фут Ф. Эвтаназия. // Философские науки. № 6, 1990, С. 63-80.
9. Medscape Medical News. 'Suicide Tourism' to Switzerland Doubles in 4 Years. Megan Brooks. August 21, 2014 http://www. medscape.com/viewarticle/830276
10. Vaknin S. Issues in Ethics. Part XXIV Euthanasia and the Right to Die / http://samvak.tripod.com/freebooks.html, http://livros01. livrosgratis.com.br/gu008216.pdf
References
1. Avkhodiev G.I., KotM.L., Belomestnova O.V. Biomedical Ethics: Study guide. Chita, 2009. 216 p.
2. Biomedical Ethics: manual. Ed. S.D. Denisova, Ya.S.Yaskevich - Minsk: BSMU, 2011. 255 p.
3. IvanyushkinA.Ya. Introduction to Bioethics / A.Y. Ivanyushkin, V.N. Ignat'iev, R.V. Korotkykh. - Moscow: Medicine, 1998. 384 p.
4. Ruzhenkov V.A., BoyevaA.V., DikarevE.R. Basics of medical bioethics: Textbook. - Belgorod, 2009. - 289 p. http://nashaucheba. ru/v42792/
5. Site for doctors and pharmacists, Declaration on Euthanasia http://www.medicusamicus.com/index.php?action=laws8
6. Dictionary of biomedical ethics for students of all faculties of higher medical schools. Stavropol, Publishing house StSMA, 2011.
7. Philosophical Dictionary of the philosophy department of the Ulyanovsk State Technical University, the article «Euthanasia» http:// philosophy. wideworld.ru/dictionary/25/3/
8. Foot Ph. Euthanasia. // Philosophical Sciences. № 6, 1990. Pp. 63-80.
9. Medscape Medical News. 'Suicide Tourism' to Switzerland Doubles in 4 Years. Megan Brooks. August 21, 2014 http://www. medscape.com/viewarticle/830276
10. Vaknin S. Issues in Ethics. Part XXIV Euthanasia and the Right to Die/http://samvak.tripod.com/freebooks.html, http://livros01. livrosgratis.com.br/gu008216.pdf
