CC BY
2
Обмен опытом
Дентальная имплантация
с пенетрацией в верхнечелюстную пазуху Мельниченко Ю.М.* 1, Мехтиев Р.С.1, Кабак С.Л.1, Доронина Ю.В.2 1Белорусский государственный медицинский университет, Минск
214-я центральная районная поликлиника, Минск, Беларусь
Melnichenko Y.1, Mekhtiev R.1, Kabak S.1, Doronina Y.2
1Belarusian State Medical University, Minsk
214th Central District Polyclinic, Minsk, Belarus Dental implantation with penetration into the maxillary sinus Резюме. На фоне дефицита костной ткани, возникающего после удаления зубов, установка дентальных имплантатов в боковых участках верхней челюсти может сопровождаться перфорацией нижней стенки верхнечелюстной пазухи (ВЧП). Цель исследования - по данным литературы и на основании собственных наблюдений оценить последствия дентальной имплантации с пенетрацией в верхнечелюстную пазуху. В наукометрической базе данных PubMed и в поисковой системе Google Scholar проведен поиск статей, которые были посвящены оценке отдаленных результатов установки дентальных имплантатов, проникающих в гайморову пазуху. Несмотря на высокую выживаемость имплантатов, пенетрирующих ВЧП, а также низкую частоту клинических/рентгенологических осложнений, не рекомендуется преднамеренно перфорировать нижнюю стенку пазухи. Присутствие имплантатов в пазухе может способствовать развитию синусита, а индивидуальные варианты строения остиомеатального комплекса, затрудняющие естественный дренаж содержимого пазухи, предопределяют развитие воспалительного процесса.
Ключевые слова: дентальный имплантат, адентия, верхнечелюстная пазуха, конусно-лучевая компьютерная томография, синусит. Современная стоматология. - 2023. - №1. - С. 43-46.
Summary. After tooth loss, is usually inadequate bone volume in posterior maxilla for installing dental implants. The aim of the study is to assess the outcomes of exposure of dental implants into the maxillary sinus. Electronic search was performed in PubMed database and Google Scholar for articles reporting outcomes of implant placement with perforation of the inferior wall of maxillary sinus. Despite the high survival rate of implants penetrating the maxillary sinus, as well as the low incidence of clinical/radiological complications, it is not recommended intentionally perforate the maxillary sinus floor. The presence of exposed implants in the sinus can contribute to sinusitis. Individual variations in the structure of the ostiomeatal complex, which block natural drainage pathway of the sinus, are a risk factor for the development of the inflammatory process.
Keywords: dental implant, maxillary sinus, cone beam computed tomography, sinusitis.
Sovremennaya stomatologiya. - 2023. - N1. - P. 43-46.
Впоследнее время использование дентальных имплантатов для фиксации съемных или несъемных протезов стало золотым стандартом для лечения частичной или полной адентии при наличии достаточного количества костной ткани [4, 22].
Основная сложность установки имплантатов в боковых участках верхней челюсти заключается в меньшем объеме и плотности костной ткани по сравнению с нижней челюстью [6, 14]. Дефицит костной ткани еще больше возрастает на фоне увеличения объема верхнечелюстной пазухи (ВЧП) вследствие удаления боковых зубов [18]. При сравнении отдаленных результатов имплантации в зависимости от области установки имплантатов выявлена большая частота их отторжения
на верхней челюсти, особенно в ее боковых участках [14, 17].
В ретроспективном исследовании Gaeta-Araujo и соавт. [24] проанализировали связанные с установкой имплантата повреждения соседних анатомических структур и обнаружили, что нижнюю стенку ВЧП перфорировали 31,4% имплантатов, установленных в боковых отделах верхней челюсти. Верхушка дентального имплантата, перфорирующая дно пазухи, вызывает нарушение целостности ее кортикальной пластинки часто с повреждением слизистой оболочки (шнейдеровой мембраны), и может выступать в ВЧП на различную глубину [3, 12, 16].
Существует несколько способов компенсации недостаточной высоты кости в месте предполагаемой
имплантации. Наиболее консервативной и минимально инвазивной техникой является установка коротких имплантатов длиной менее 8 мм [13]. Однако увеличенное соотношение коронка/имплантат, меньший контакт кости с имплантатом и большая резорбция альвеолярного гребня из-за уменьшенной поверхности, по которой распределяются усилия, являются в ряде случав причиной отказа от использования коротких имплантатов. Альтернативой использованию коротких имплантатов при выраженной атрофии альвеолярной кости является установка скуловых или крыловидных имплантатов, фиксированных в скуловую кость или крыловидный отросток клиновидной кости без дополнительных хирур-
№1 • 2023
СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
к
Обмен опытом
!цц@2 Осложнения дентальной имплантации, сопровождающейся
перфорацией нижней стенки верхнечелюстной пазухи
Автор Период наблюдения, мес. (min-max) Число пациентов Кол-во им-план-татов Глубина пене-тра-ции, мм Клинические осложнения (%) Рентгенологические осложнения (пациенты, %) Дезин-тегра-ция импланта-тов (%)
Jung и соавт. [5] 6-10 9 23 4-7 0 60,87 (имплантаты) 0
Tabrizi и соавт. [12] 12 13 18 3-5 0 15,38 0
Abi Najm и соавт. [22] 60-243 70 83 <3 0 0 2,4
Kim и соавт. [21] 17,9±10,8 2-43 39 87 1-5 7,7* - 0
Nooh [20] 12 56 63 <3 12,5%* 1,78% ** - 1,59
Shihab [25] 24-60 35 70 1-5 8,57%* 0 2,86
Awadalkreem и соавт. [11] 18 - 45 >4 и <4 0 0 0
Мехтиев и соавт. [3] 57,3±57,73 (1-240) 120 214 0,5-11,9 9,2% ** 35,4% 0,83
Примечание: клинические осложнения: * - послеоперационное носовое кровотечение, ** - верхнечелюстной синусит; рентгенологические осложнения -утолщение шнейдеровой мембраны.
гических вмешательств c костной аугментацией [7, 10, 26].
Еще одним вариантом установки имплантатов при недостаточном объеме костной ткани в боковых участках верхней челюсти является предварительное или одномоментное с установкой имплантата костнопластическое возмещение недостающей кости. Выживаемость имплантатов при этом варьирует по данным литературы от 72,8% до 97% (срок наблюдения от 6 месяцев до 10 лет) [27, 28]. Несмотря на высокие показатели выживаемости имплантатов после аугментации костной ткани, костнопластические операции, особенно с наружным доступом, могут сопровождаться рядом интра- и постоперационных осложнений. Это достаточно сложные и дорогостоящие процедуры, которые могут быть применимы не у всех пациентов [8, 19]. Hsu и соавт. [9] считают оправданным использование техники бикортикальной фиксации (использование кортикальной пластинки
нижней стенки ВЧП в качестве дополнительной опоры для имплантата без повреждения шнейдеровой мембраны), поскольку она проще в исполнении, чем непрямой синус-лифтинг.
А.С. Артюшкевич [2] считает, что имплантат, не закрытый костной тканью и/или слизистой оболочкой, будет неизбежно вызывать образование и разрастание грануляционной ткани/полипов и нарушение дренажной функции пазухи. В то же время Ragucci и соавт. [16] отметили высокую выживаемость таких имплантатов, не обнаружив статистически значимых различий в зависимости от глубины их проникновения в ВЧП.
По данным литературы и на основании собственных наблюдений авторы статьи оценили последствия дентальной имплантации с пенетрацией в верхнечелюстную пазуху.
Проведен поиск статей в наукометрической базе данных PubMed (www. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) с использованием следующего поисково
го запроса (“maxillary sinus”[Title] OR “schneiderian membrane*”[Title]) OR “dental implant*”[Title]) AND (“perfor*”[Title] OR “penetr*”[Title] OR “expos”[Title]), опубликованных с 2000 по 2022 год с последним обновлением в декабре 2022 года. Дополнительно выполнен поиск статей в Google Scholar, которые были посвящены результатам установки дентальных имплантатов на верхней челюсти с пенетрацией ВЧП без проведения костной аугментации в клинической практике. При поиске статей использовались различные комбинации следующих терминов: верхнечелюстная пазуха, слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи, дентальный имплантат (дентальная имплантация), перфорация, пенетрация. Из поиска исключались клинические случаи, систематические обзоры литературы, а также результаты исследований с использованием животных в качестве объекта исследования.
При установке дентальных имплантатов на верхней челюсти в проекции ВЧП может произойти перфорация ее нижней стенки. Среди всех случаев проникновения имплантата в соседние с верхней челюстью анатомические структуры или нарушения целостности вестибулярной/оральной кортикальных пластинок альвеолярной кости, пенетрация верхнечелюстной пазухи встречается в 31,4-34% [15, 24].
Нами было обнаружено восемь полнотекстовых статей, посвященных оценке результатов дентальной имплантации, с перфорацией нижней стенки верхнечелюстной пазухи (таблица).
Авторы проанализированных статей наблюдали рентгенологические и клинические осложнения после установки имплантатов, пенетрирующих пазуху на различную глубину в сроки от 2 месяцев до 20 лет.
Клинические осложнения дентальной имплантации включали носовое кровотечение в день операции в трех и клинические признаки
СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
№1 • 2023
Обмен опытом
р и ьУнЬкЛ
__________КЛКТ, фронтальные срезы, демонстрирующие имплантаты, пенетрирующие верхнечелюстную пазуху на различную глубину
А. Пациент Н., 65 лет. Имплантат в области 2.4 (установлен 5 лет назад) выступает в пазуху на 11,9 мм и перфорирует латеральную стенку носа. Слизистая оболочка пазухи утолщена до 2,9 мм в области имплантата
Б. Пациент К., 42 года. Имплантат в области 1.7 (установлен11 месяцев назад) выступает в пазуху на 0,8 мм. Просвет естественного соустья верхнечелюстной пазухи сужен в результате воспалительных изменений слизистой оболочки. Диффузная гиперплазия слизистой оболочки пазухи до 13,5 мм
верхнечелюстного синусита в двух из восьми исследований.
Рентгенологические осложнения в виде утолщения слизистой оболочки, преимущественно в области нижней стенки пазухи, упоминались в трех исследованиях и не были связаны с глубиной пенетрации имплантата в пазуху. На рисунке 1 представлены рентгенологические изменения слизистой оболочки ВЧП при различной глубине пенетрации имплантата.
Jung и соавт. считают [5], что присутствие имплантата в пазухе способствует развитию гайморита у пациентов с предрасположенностью к синуситу, поскольку реактивное утолщение слизистой оболочки пазухи может нарушить дренажную функцию остиомеатального комплекса (ОМК). Комплекс представляет собой костнослизистый канал, соединяющий ВЧП со средним носовым ходом. Индивидуальные особенности строения средней носовой раковины, решетчатой воронки, полулунной щели, крючковидного отростка, передних решетчатых ячеек и носовой перегородки - структур, входящих в состав ОМК, а также выраженность воспалительных изменений
(гиперплазии) слизистой оболочки среднего носового хода и решетчатой воронки влияют на дренаж ВЧП [1].
Kim и соавт. [21] считают, что установка имплантатов, перфорирующих слизистую оболочку ВЧП, не представляет никакой угрозы пациентам с дефицитом альвеолярной кости в боковых участках верхней челюсти. Результаты проведенного авторами исследования свидетельствуют о том, что такая техника более предпочтительна по сравнению с установкой имплантата после аугментации альвеолярного отростка, так как является технически менее сложной, менее финансово затратной и сопровождается меньшим количеством осложнений.
Nooh [20] у 56 пациентов допустил проникновение в пазуху 63 имплантатов на глубину до 4 мм. В связи с полученными результатами автор выдвинул гипотезу о том, что первичную стабильность имплантата можно улучшить за счет кортикальной пластинки дна ВЧП.
Отторжение имплантата и/или развитие гиперпластических процессов в верхнечелюстной пазухе, по мнению Tabrizi R. и соавт. [12]
и А.С. Артюшкевича [2], связано с повреждением имплантатом шнейдеровой мембраны, содержащей остеогенные клетки, которые обеспечивают новообразование костной ткани. R. Tabrizi и соавт. [12] считают, что спонтанное заживление мембраны возможно только при проникновении верхушечной части имплантата в пазуху на глубину не более 2 мм. В то же время Abi Najm и соавт. [22] не обнаружили клинических и рентгенологических проявлений синусита при пенетрации имплантата на глубину до 3 мм. При развитии возможных осложнений со стороны ВЧП авторы предлагают учитывать другие одонтогенные и риногенные причины развития синусита.
При анализе литературных и собственных данных была отмечена долгосрочная выживаемость имплантатов, установленных в боковых отделах верхней челюсти с пенетра-цией пазухи. На рисунке 2 демонстрируется дентальный имплантат, установленный 20 лет назад с проникновением в пазуху на глубину 8,6 мм. При этом патологических изменений слизистой оболочки не выявлено. Многие авторы определяют гиперплазию шнейдеровой мембраны при ее толщине равной или превышающей 2 мм [23]. Jung
Р И С ун рк 2 (Пациентка К., 85 лет. Имплантат в области 2.6 выступает в пазуху на 8,6 мм. Слизистая оболочка пазухи не изменена. КЛКТ, сагиттальный срез
№1 • 2023
СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
к
Обмен опытом
и соавт. [5] в своем исследовании отметили отсутствие симптомов синусита у пациентов при наличии имплантата, пенетрирующего пазуху, несмотря на наличие реакции слизистой оболочки в большинстве случаев. Авторы предположили, что отсутствие клинических признаков синусита обусловлено преимущественной локализацией утолщения слизистой оболочки в области дна пазухи.
Нами найдено упоминание только о четырех случаях дезинтеграции имплантатов в трех публикациях. Самым частым рентгенологическим осложнением было утолщение слизистой оболочки ВЧП, которое локализовалось преимущественно в области нижней стенки пазухи.
Заключение
Несмотря на высокую выживаемость имплантатов, пенетрирую-щих ВЧП, а также низкую частоту клинических/рентгенологических осложнений, не рекомендуется преднамеренно перфорировать нижнюю стенку пазухи. Присутствие имплантатов в пазухе может способствовать развитию синусита, а индивидуальные варианты строения остиомеатального комплекса, затрудняющие естественный дренаж содержимого пазухи, предопределяют развитие воспалительного процесса. В этой связи, перед дентальной имплантацией в области дна верхнечелюстной пазухи не следует пренебрегать консультацией оториноларинголога.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анатомические и гистологические особенности состояния структур остиомеа-тального комплекса у больных с кистозным поражением верхнечелюстной пазухи / А.И. Крюков [и др.] // Российская оториноларингология. - 2016. - N2 (81). - С.60-65.
2. Артюшкевич, А.С. Одонтогенный гайморит. причины возникновения, особенности лечения. / А.С. Артюшкевич // Современная стоматология. - 2019. - N4 (77). - С.10-12.
3. Перфорация нижней стенки верхнечелюстной пазухи верхушкой дентального
имплантата как фактор риска хронического синусита / Р.С. Мехтиев [и др.] // Оториноларингология. Восточная Европа. - 2022. -Т.12, N4. - С.384-395.
4. Рубникович, С.П. Экспериментальное обоснование применения метода дентальной имплантации с использованием низкоинтенсивного импульсного ультразвука у пациентов с частичной вторичной адентией / С.П. Рубникович, И.С. Хомич, Т.Э. Владимирская // Проблемы здоровья и экологии. - 2015. - N4 (46). - С.75-80.
5. A retrospective study of the effects on sinus complications of exposing dental implants to the maxillary sinus cavity / J.-H. Jung [et al.] // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. - 2007. - Vol.103, N5. - P.623-625.
6. Biological factors responsible for failure of osseointegration in oral implants / S. Hadi [et al.] // Biol. Med. - 2011. - Vol.3, N2. - P.164-170.
7. Chrcanovic, B.R. Survival and complications of zygomatic implants: an updated systematic review / B.R. Chrcanovic, T. Albrektsson, A. Wennerberg // J. Oral Maxillofac. Surg. -
2016. - Vol.74, N10. - P.1949-1964.
8. Clinical behavior of short dental implants: systematic review and meta-analysis / A. Torres-Alemany [et al.] // J. Clin. Med. - 2020. -Vol.9, N10. - P.3271.
9. Comparison of Initial Implant Stability of Implants Placed Using Bicortical Fixation, Indirect Sinus Elevation, and Unicortical Fixation / A. Hsu [et al.] // Int. J. Oral Maxillofac. Implants. - 2016. - Vol.31, N2. - P.459-468.
10. Curi, M.M. Survival and complications of zygomatic implants: an updated systematic review / M.M. Curi, C.L. Cardoso, C. de Ribeiro // Int. J. Oral Maxillofac. Implants. - 2015. -Vol.30, N2. - P.378-383.
11. Effects of corticobasal implant protrusion inside the nasal and maxillary sinus / F. Awadalkreem [et al.] // Ann. Maxillofac. Surg. -2020. - Vol.10, N1. - P.114-121.
12. Effects of exposing dental implant to the maxillary sinus cavity / R. Tabrizi [et al.] // J. Craniofac. Surg. -
2012. - Vol.23, N3. - P.767-769.
13. Efficacy and predictability of short dental implants (<8 mm): a critical appraisal of the recent literature / M. Srinivasan [et al.] // Int. J. Oral Maxillofac. Implants. - 2012. - Vol.27, N16. - P.1429-1437.
14. Fouda, A.A.H. The impact of the alveolar bone sites on early implant failure: a systematic review with meta-analysis / A.A.H. Fouda // J. Korean Assoc. Oral Maxillofac. Surg. - 2020. -Vol.46, N3. - P.162-173.
15. Incidental findings of implant complications on postimplantation CBCTs: a cross-sectional study / D. Clark [et al.] // Clin. Implant Dent. Relat. Res. - 2017. - Vol.19, N5. - P.776-782.
16. Influence of exposing dental implants into the sinus cavity on survival and complications rate: a systematic review / G.M. Ragucci [et al.] // Int. J. Implant Dent. - 2019. - Vol.5, N1. - P.6.
17. Kim, B.J. The retrospective study of survival rate of implants with maxillary sinus floor elevation / B.J. Kim, J.H. Lee // J. Korean
Assoc. Oral Maxillofac. Surg. - 2010. - Vol.36, N2. - P.108-118.
18. Long-term results of a three arms prospective cohort study on implants in periodontally compromised patients: 10-year data around sandblasted and acid-etched (SLA) surface / M. Roccuzzo [et al.] // Clin. Oral Implants Res. -2014. - Vol.25, N10. - P.1105-1112.
19. Misch, C.E. A «Graft Less» Approach for Dental Implant Placement in Posterior Edentulous Sites / C.E. Misch, W. Polido // Int. J. Periodontics Restorative Dent. - 2019. -Vol.39, N6. - P.771-779.
20. Nooh, N. Effect of schneiderian membrane perforation on posterior maxillary implant survival / N. Nooh // J. Int. Oral Health. -
2013. - Vol.5, N3. - P.28-34.
21. Peri-implant bone length changes and survival rates of implants penetrating the sinus membrane at the posterior maxilla in patients with limited vertical bone height / H.Y. Kim [et al.] // J. Periodontal Implant Sci. - 2013. - Vol.43, N2. - P.58-63.
22. Potential adverse events of endosseous dental implants penetrating the maxillary sinus: Long-term clinical evaluation / S. Abi Najm [et al.] // Laryngoscope. -2013. - Vol.123, N12. - P.2958-2961.
23. Radiographic evaluation of the maxillary sinus prior to dental implant therapy: A comparison between two-dimensional and three-dimensional radiographic imaging / A. Tadinada [et al.] // Imaging Sci. Dent. - 2015. -Vol.45, N3. - P.169-174.
24. Retrospective assessment of dental implant-related perforations of relevant anatomical structures and inadequate spacing between implants/teeth using cone-beam computed tomography / H. Gaeta-Araujo [et al.] // Clinical Oral Investigations. - 2020. -Vol.24, N9. - P.3281-3288.
25. Shihab, O.I. Intentional penetration of dental implants into the maxillary sinus: a retrospective study / O.I. Shihab // Zanco J. Med. Sci. -
2017. - Vol.12, N1. - P.1536-1539.
26. Somf, M. Implants in anatomical buttresses of the upper jaw / M. Sorm, J. Guarinos, M. Penarrocha // Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal. - 2005. - Vol.10, N2. - P.163-168.
27. Success rate of dental implants inserted in autologous bone graft regenerated areas: a systematic review / M. Clementini [et al.] // Oral Implantol. (Rome). - 2011. - Vol.4, N3-4. - P.3-10.
28. Survival of short dental implants for treatment of posterior partial edentulism: A systematic review / M.A. Atieh [et al.] // Int. J. Oral Maxillofac. Implants. -2012. - Vol.27, N16. - P.1323-1331.
Поступила 24.11.2022 г. Принята в печать 23.03.2023 г.
Адрес для корреспонденции Кафедра морфологии человека Белорусский государственный медицинский университет г. Минск, пр. Дзержинского, 83 220116, Республика Беларусь Мельниченко Юлия Михайловна, e-mail: [email protected]
СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
№1 • 2023
