CC BY
109
© ПОЛИТОВ М.Е., ОВЕЧКИН А.М., 2016
УДК 616.89-02:616.71/.72-089]-084
Политов М.Е., Овечкин А.М.
ДЕЛИРИЙ В ОРТОПЕДИИ - ФАКТОРЫ РИСКА, ПРОФИЛАКТИКА, ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, РФ, 119991, Москва
Послеоперационный делирий является частой проблемой, осложняющей течение послеоперационного периода у пациентов, перенесших операции ортопедического профиля. Развитие делирия значительно увеличивает риск смерти, длительность лечения, способствует инвалидизации пациентов. В литературном обзоре подробно рассмотрена эпидемиология, проблемы диагностики, современные взгляды на патогенез, профилактику и лечение делирия после операций ортопедо-травматологического профиля.
Ключевые слова: послеоперационный делирий; тактика анестезии; анальгезия; когнитивные нарушения.
Для цитирования: Политов М.Е., Овечкин А.М. Делирий в ортопедии - факторы риска, профилактика, интенсивная терапия. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(6): 469-473. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-6-469-473
Politov M.E, Ovechkin A.M. DELIRIUM IN ORTHOPEDIC SURGERY: RISK FACTORS, PROPHYLAXIS AND INTENSIVE CARE
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, 119991, Moscow, Russia Postoperative delirium is common in elderly patients. It increases mortality, duration of hospital stay, promotes disability, reduces the quality of life and independence. In this review, we summarize the scientific literature on epidemiology, assessment, pathogenesis, prophylaxis and treatment of delirium followed after orthopedic surgery. Keywords: postoperative delirium; anesthesia; analgesia; cognitive disorders.
For citation: Politov M.E, Ovechkin A.M. Delirium in orthopedic surgery: risk factors, prophylaxis and intensive care. Anesteziologiya i Reanimatologiya (Russian Journal ofAnaesthesiology andReanimatology) 2016; 61(6): 469-473. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-6-469-473
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgment. The study had no sponsorship. Received: 22.05.2016 Accepted: 15.06.2016
Определение и эпидемиология
В современной трактовке понятие «делирий» утратило свое прежнее психопатологическое содержание, подразумевавшее качественное расстройство сознания с истинными, преимущественно зрительными, галлюцинациями. Существует множество синонимов термина «делирий» (острая спутанность сознания, послеоперационный психоз, токсический психоз, реанимационный синдром), при этом не все врачи вкладывают в него правильное понятие, определяющееся четкими критериями. Делирий - это острое и неустойчивое (динамичное) нарушение сознания, сопровождающееся нарушением внимания, восприятия и снижением когнитивной функциональности. В настоящее время любые острые нарушения общего когнитивного функционирования диагностируются как «делирий» в соответствии как с международной классификацией болезней МКБ-10 (World Health Organization, 1992) [1], так и с критериями американского психиатрического общества DSM-IV, DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) [2, 3].
Послеоперационный делирий (ПД) является одной из форм делирия в критическом состоянии, развивающегося в раннем послеоперационном периоде. Наряду с общими механизмами, в развитии ПД принимают участие хирургический стресс-ответ и воздействие препаратов для анестезии и анальгезии.
Частота делирия в ортопедии - одна из самых высоких (до 82%), она во многом зависит от возраста пациентов, сопутствующей патологии и типа ортопедического вмешательства. Так, делирий после плановых операций тотального эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов отмечается в 10-30% случаев (в среднем 17%), несколько чаще после протезирования коленного сустава, протезирования обоих тазобедренных суставов в среднем наблюда-
Для корреспонденции:
Политов Михаил Евгеньевич, канд. мед. наук, ассистент каф. анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, 119991, Москва. E-mail: [email protected]
For correspondence:
Mikhail E. Politov, assistant Professor of anesthesiology and critical care Department at faculty of medicine of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, 2-4 Bolshaya Pirogovskaya str., 119991, Moscow, Russia. E-mail: [email protected]
ется в 26%, а при билатеральном протезировании коленных суставов - в 41% случаев [4, 6]. Значительно чаще делирий сопровождает экстренные операции по поводу перелома шейки бедра, в таких ситуациях частота делирия в среднем составляет 21,7%, что, по данным A. Bruce и соавт. [7], практически в 2 раза чаще в сравнении с плановым эндопротезированием.
Как правило, делирий развивается в 1-е сутки после операции. Описаны случаи делирия сразу после пробуждения, а также поздней манифестации: через 3-5 сут. Продолжительность психотических реакций составляет обычно около 4-5 дней (от 1 до 10) [8-10].
Постоперационный делирий протекает в трех основных формах: гиперактивный делирий, гипоактивный делирий и смешанный делирий [9-11].
Гиперактивный делирий встречается в 1-2% случаев и практически не наблюдается у пациентов старше 65 лет. Как правило, гиперактивная форма не представляет трудности для диагностики. Для нее характерна яркая клиническая симптоматика: психомоторное возбуждение, агрессия к окружающим, часто наблюдается эйфория, потеря ориентации в месте и времени, галлюцинации и бред, психомоторное возбуждение, требующее медикаментозной седации.
Гипоактивный делирий встречается у 40-50% больных с ПД. Скудная клиническая картина затрудняет диагностику этой формы делирия: на первый план выступает сомноленция и апатия, контакт с больными затруднен, нарушается сон (обычно бессонница ночью и сонливость в дневные часы), возникает дезориентация. Часто больные что-то бессвязно говорят, у них могут возникать галлюцинации. В прогностическом плане гипоактивный делирий считается менее благоприятным [10, 12].
Смешанный делирий отмечается в 50-60% случаев ПД. При этой форме гипоактивная фаза (с гипотимией и апатией) сменяется гиперактивной фазой (с психомоторным возбуждением, агрессией и эйфорией). Фазы могут длиться от нескольких минут до нескольких часов. Характерно нарушение цикла сон-бодрствование: возбуждение в ночные часы и сонливость днем.
ПД - это серьезное осложнение, требующее интенсивной терапии. Развитие делирия у пациентов связано с неблагоприятным исходом. В метаанализе J. Witlox и соавт. [13] развитие делирия сопровождалось возрастанием риска смерти в ближайшие 22 мес с 27,5 до 38%, риска повторной госпитализации в ближайшие 14,6 мес с 10,7 до 33,4%, риска развития деменции в ближайшие 4 года с 8,1 до 62,5%. Развитие делирия после операций ортопедического профиля связано с худшим функциональным восстановлением [14, 15].
469
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(6)
Фармакологическое воздействие
(ингаляционные анестетики, анальгетики, гипнотики, антихолнергические средства и т. п) Изменения в концентрации нейромедиатора или чувствительности рецепторов Нейротоксическое действие Экзайтоксическое и протеотоксическое повреждение Стимуляция апоптоза нейроцитов
Провоцирующие факторы
Хирургический стресс Синдром системной воспалительной реакции Болевой синдром
Травма Метаболические расстройства
Возрастные изменения
Нарушение метаболизма и активности
дофамина и норадреналина Истощение пула нейротрансмиттеров, изменение качества, количества и профиля рецепторов
Снижение активности антиоксидантных систем Запуск процессов программируемой гибели нейронов
Изменение иммунного ответа ЦНС на воспаление
Ней рогу моральные нарушения
Активация симпатоадренаповой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с ги пер продукцией кортизола способствует ослаблению протективных свойств нейроцитов к повреждению
Нейровоспапение
Активация паренхиматозных клеток мозга и экспрессия
провоспалительных цитокинов и медиаторов воспаления в ЦНС приводит к нейрональной и синаптической дисфункции
Гипоксия
Увеличение потребления кислорода и/или снижение доставки кислорода приводит к снижению церебрального окислительного метаболизма
Нарушение циркадного ритма/ дез регуляция мелатонина
Нейротрасмиттерная дезрегуляция и разобщение связей между нейронами
Снижение активности ацетилхолина, увеличения активности дофамина и норадреналина и/или глугамата Изменение (в зависимости от ситуации и этиологии) серотониновой (5ТН), гистаминовой (Н1 и Н2) и ГАМКергической стимуляции В зависимости от преобладания роли того или иного нейромедиатора возрастает риск различных типов делирия (гипоактивный, гиперактивный, смешанный)
ДЕЛИРИЙ
В связи с этим периоперационная тактика должна быть направлена на выявление пациентов группы риска и профилактику ПД, а при развившемся делирии - на своевременную интенсивную терапию этого состояния.
Патогенез и факторы риска
Несмотря на множество исследований, посвященных проблеме делирия, следует признать, что патогенез этого состояния до конца неясен, тем не менее изучены некоторые потенциальные механизмы развития этого состояния (см. рисунок) [16].
Важнейшими факторами, провоцирующими развитие делирия после операции, по-видимому, является хирургический стресс-ответ, эндокринный и системный воспалительный ответы, выраженность которых зависит от травматичности оперативного лечения и протективных свойств анестезии и анальгезии.
Травматичность операциии и боль - одни из основных факторов риска делирия. Несмотря на то что делирий может сопровождать малоинвазивные и мелкие операции, в том числе выполненные в амбулаторных условиях, значительно чаще делирий развивается после обширных вмешательств [17]. Неадекватное периоперационное обезболивание сопровождается значительным увеличением риска ПД [19].
Массивный выброс провоспалительных медиаторов (прежде всего, IL-1b, IL-6 и TNFa), а также активация симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (кортизол, катехоламины) приводит к нарушению гематоэнцефалического барьера и нейровоспалению, приводящему к нейрональной и синапти-ческой дисфункции. Помимо этого, нейрогуморальные нарушения приводят к ингибированию транспорта глюкозы в нейрон и нарушению его метаболизма, усиливают повреждающий каскад глутамина, мобилизацию кальция (эксайтотоксичность) и образование свободных радикалов, распад белков цитоскелета, снижают нейророналь-ную пластичность и нейрогенез.
Все это сопровождается увеличением потребности в кислороде и/или снижением его доставки, что приводит к снижению церебрального метаболизма (гипоксия). В исследовании Seaman и соавт. [20] отмечается присутствие признаков окислительно-метаболического стресса за 48 ч до развития делирия. Церебральная десатура-ция (снижение гёс02) во премя операции также считается значимым и независимым фактором риска ПД [21].
Оксидативный стресс усугубляется за счет снижения антиокси-дантных возможностей организма. Нарушения циркадного ритма - частое осложнение после оперативного лечения, особенно у пожилых людей. Послеоперационные расстройства сна и связанное с ними снижение секреции мелатонина способствуют развитию ПД. Мелатонин играет важную роль: обладает значимым хронобиотиче-ским эффектом, является эффективным нейтрализатором свободных радикалов и обладает выраженной антиоксидантной активностью (действуя, в частности, в области ядерной и митохондриальной ДНК), противовоспалительными, опосредованными антиапоптоти-ческими, антиноцицептивными свойствами [16-18].
Вышеописанные механизмы провоцируют нейротрансмиттерные изменения. В целом характерными для делирия изменениями считаются избыток дофаминергической и недостаток аце-тилхолинергической медиации (за счет изменения синтеза нейромедиаторов, изменения плотности и конформации рецепторов), снижение продукции серо-тонина, дисбаланс отношения серото-нин/норадреналин. При этом считается, что качество нейротрансмиттерных изменений может определять тип делирия (гипо- или гиперактивный). Основные системы, разобщение связей в которых определяет тип делирия, - холинерги-ческая и ГАМК-ергическая [16].
Делирий - психофизиологический синдром, вызванный нарушением нейронной активности, вторичный по отношению к системной патологии. Большинство существующих физиологических теорий этиологии делирия (нейровоспаления, оксида-тивного стресса, нейроэндокринная, нейротрансмиттерная, дисрегуляции мелатонина) - взаимодополняющие, а не конкурирующие. Таким образом, ни одна из этих теорий сама по себе не исчерпывает механизмов делирия, скорее, сочетание причинных факторов двух и более, если не всех перечисленных теорий, приводит к этому биохимическому расстройству.
Существуют и теории, обобщающие описанные выше варианты [17]. Одна из них - теория нейронального старения. Пожилой возраст, как известно, считается основным фактором риска делирия. С возрастом в ЦНС развиваются изменения, благоприятствующие возникновению делирия: нарушение активности дофамина и норадреналина; истощение пула нейротрансмиттеров, изменение качества, количества и профиля рецепторов; активности антиоксидантных систем; снижение активности окислительного фосфорилирования, что приводит к снижению восстановительных способностей ней-роцитов после повреждения; запуск процессов программируемой гибели нейронов; избыточное нейровоспаление за счет возрастных изменений микроглии.
В рамках вышесказанного стоит добавить, что механизмы развития деменции у пожилых во многом схожи с механизмами делирия и эти 2 состояния потенцируют развитие друг друга. У пациентов с изначальным когнитивным дефицитом (синдром умеренных когнитивных расстройств или деменция) делирий наблюдается значительно чаще, а развитие делирия в послеоперационном периоде сопровождается прогрессированием имеющегося когнитивного расстройства [7, 9].
Снизить риск ПД возможно прерыванием патогенетического каскада - адекватной модуляцией стресс-ответа на хирургическую травму и боль. Вопрос выбора анестезиологической тактики при высоком риске ПД стоит остро, не только в связи с протективным потенциалом различных анестезиологических методик, но и с точки зрения влияния различных анестетиков и анальгетиков на когнитивную сферу. Имеются данные о негативном влиянии на ЦНС опиоидных анальгетиков и большинства современных общих анестетиков: кетамина, пропофола, бензодиазепинов, барбитуратов, ингаляционных анестетиков. Среди потенциальных механизмов нейротоксичности - нейродегенерация вследствие активации механизмов апоптоза, изменение нейрональных связей, токсичность метаболитов, изменение активности интегральных и поверхностных белков нейроцитарной мембраны при встраивании ингаляционных анестетиков [24]. Использование опиодов и бензодиазепинов, а также глубокая седация больных являются значимыми факторами риска ПД [9, 19, 26].
В ортопедии одним из возможных факторов, провоцирующих развития делирия после операций эндопротезирования, считается жировая и костномозговая эмболия, особенно выраженная при применении цементной фиксации. В то же время, несмотря на обнаружение жировых эмболов в средней мозговой артерии (методом транскраниальной допплерографии), практически у всех пациентов, перенесших эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей, связи этого факта с развитием когнитивных расстройств в послеоперационном периоде не выявлено [27]. Тем не менее некоторые авторы полагают, что локальная церебральная ишемия при ми-кроэмболизации способствует нарушению гематоэнцефалического барьера, вызывает отек мозга, провоцируя развитие когнитивных расстройств [28]. О системном влиянии жировой эмболии на по-
470
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(6)
Т а б л и ц а 1
Основные факторы риска ПД
Немодифициру- Пожилой возраст (> 65 лет)
емые Предшествующие когнитивные расстройства
Нарушение сенсорных функций
(зрения и слуха)
Относительно Травматичность операции
модифицируемые Длительность анестезии и повторная операция
Тяжелое заболевания и осложнения
Модифицируе- Анестезиологическая тактика
мые Глубина седации
Неадекватная анальгезия
Применение опиоидов, бензодиазепинов
Нарушения сна
Неблагоприятная больничная среда,
иммобилизация
Полипрагмазия
Нарушения водно-электролитного и кислотно-
щелочного равновесия
вреждение головного мозга можно говорить при развитии синдрома имплантации костного цемента, проявляющегося респираторными и гемодинамическими расстройствами [29, 30]. Использование костного цемента при эндопротезировании крупных суставов сопровождается большей концентрацией маркеров нейровоспаления, а также гемодинамическими изменениями, приводящими к снижению перфузии головного мозга [31].
Помимо описанных факторов риска ПД важно также выделить послеоперационные осложнения (лихорадка, инфекции, дыхательная недостаточность, анемия) и периоперационные метаболические расстройства (ацидоз, дегидратация, гиперазотемия, гипербилиру-бинемия, гипер- и гипонатриемия). Большое значение имеют и психологические факторы: социальная изоляция, одиночество, необычная обстановка (тяжелобольные, обилие аппаратуры, звуки тревожной сигнализации); иммобилизация, инвазивные методы терапии и мониторинга (катетеры, дренажи, зонды и др.).
Среди факторов риска ПД можно выделить те, которые поддаются, и те, которые не поддаются коррекции (табл. 1).
Диагностика
Критерии диагностики делирия присутствуют в двух статистически-классификационных системах - Международной классификации болезней МКБ-10 (World Health Organization, 1992) [1], а также в справочнике по диагностике психических заболеваний американского психиатрического общества DSM-IV [3] и DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). При этом, несмотря на то что МКБ-10 является ведущим нормативным документом в странах
- членах Всемирной организации здравоохранения, в большинстве международных исследований за основу взяты критерии DSM-IV (табл. 2). В исследованиях, сравнивающих эти классификации, показано, что критерии делирия DSM-IV обладают более сбалансированным соотношением чувствительность/специфичность в сравнении с критериями МКБ-10 (97,7%/74,1% и 66,2%/100% соответственно). Особенно это касается пожилых пациентов с изначальным когнитивным дефицитом, для которых характерна клиническая картина гипо-активного делирия; в сравнении с критериями DSM-5 эти критерии менее подвержены различной интерпретации врачами [34-36].
На пути улучшения медицинской помощи при делирии серьезным препятствием остается его гиподиагностика, особенно в случаях гипоактивной формы. В связи с этим рекомендуется рутинный мониторинг (скрининг) делирия у больных в раннем послеоперационном периоде. Для того чтобы медицинскому персоналу, не обладающему глубокими психиатрическими знаниями, но осуществляющему уход за послеоперационными больными, было легче оценить когнитивный статус пациента были созданы средства мониторинга делирия. Наиболее достоверным и надежным средством мониторинга для ПД является метод оценки помрачнения сознания (The Confusion Assessment Method, CAM) [33, 37, 38]. Согласно этому алгоритму, делирий подразумевается при наличии следующих признаков: острое начало и волнообразное течение, нарушение внимания и хотя бы одно из двух
- нарушение мышления или изменение сознания.
Мониторинг делирия следует проводить рутинно, несколько раз в сутки, учитывая, что ПД чаще наблюдается в раннем послеоперационном периоде (чаще в 1-е сутки, обычно не позднее 2-3 сут), а манифестация происходит ближе к ночи [8, 9]. По данным систематического обзора L. Wei и соавт. [38], чувствительность алгоритма CAM в диагностике делирия составляет 94%, специфичность - 89%.
Если оперативное лечение сопровождается тяжелыми послеоперационными осложнениями, в палате интенсивной терапии исполь-
Т а б л и ц а 2
Диагностические критерии делирия
Диагностические критерии делирия DSM-IV
а - нарушение сознания (например, снижение ясности осознания действительности);
b - расстройство когнитивных функций (памяти, ориентировки, речи) или восприятия, которые не могут быть объяснены деменцией; с - острое развитие (в течение нескольких часов или дней) с тенденцией к неустойчивому (волнообразному) течению на протяжении суток;
d - существует доказательство (история болезни, обследования) того, что состояние вызвано общесоматической патологией.
зуется модификация метода CAM с невербальной оценкой внимания, мышления и уровня сознания - CAM-ICU, а также алгоритм оценки делирия у больных в критическом состоянии (Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC) [19, 40, 41].
С целью верификации риска ПД Американское гериатрическое общество (American Geriatrics Society) рекомендуют оценивать и документировать когнитивный статус больного при поступлении в стационар и перед оперативным лечением [33]. Наличие предшествующего операции когнитивного дефицита - важный фактор риска ПД. С целью диагностики таких состояний мы рекомендуем использовать шкалу MoCA (The Montreal Cognitive Assessment), обладающую высокой чувствительностью к умеренным когнитивным расстройствам [42]. Тестирование с использованием шкалы MoCA занимает не более 10-15 мин, легко может быть использовано анестезиологами, а также в отличие от длительного нейрокогнитивного тестирования не сопровождается большим количеством отказов пожилых пациентов [43].
Профилактика делирия в ортопедии
Профилактика ПД должна быть направлена на модуляцию предполагаемых звеньев патогенеза и на коррекцию модифицируемых факторов риска.
При подготовке к оперативному лечению необходимо избегать назначения сразу нескольких новых лекарственных средств, также стоит отменить препараты, вызывающие нейротрансмиттерный дисбаланс [19, 33] (табл. 3).
Хорошие результаты по снижению частоты делирия показал комплексный подход - предоперационная консультация геронтолога, восстановление водно-электролитного баланса, лечение хронической боли, отмена избыточных препаратов, возможное назначение оксигенотерапии. Такой предоперационный подход, по данным M. Marcantonio и соавт. [44], позволил снизить частоту делирия с 50 до 23% у пожилых больных после эндопротезирования тазобедренного сустава.
Профилактическое назначение антипсихотических препаратов (в основном исследуются различные схемы введения галопери-дола, оланзапина, респеридона) в настоящее время дискутируется. Так, по результатам систематического обзора и метаанализа M. Fok и соавт. [45] сделали выводы, что превентивное назначение антипсихотических средств способствует снижению частоты ПД, особенно у пациентов с изначальным когнитивным дефицитом, которым планируются операции ортопедического профиля. Особенностью этого систематического обзора является включение неопубликованных исследований с положительным эффектом профилактического назначения галоперидола. В наиболее свежем (2016) систематическом обзоре с метаанализом K. Neufeld и соавт. [46] пришли к противоположным выводам: они не рекомендуют использовать антипсихотические препараты не только для профилактики ПД, но и в лечебных целях. На данный момент считается, что эти препараты обладают значимым потенциальным вредом и в настоящее время их назначение с профилактической целью не рекомендуется [19, 33].
Меры профилактики интраоперационного периода должны быть направлены на подавление операционного стресса и других патогенетических звеньев. Выбор оптимального варианта хирургического лечения должен быть основан на сокращении длительности операции, возможности скорейшей послеоперационной мобилизации, снижении риска послеоперационных осложнений и повторной операции [33, 47]. Так, при переломах шейки бедра пациентам пожилого возраста (в отличие от молодых) рекомендуется выполнять эндопротезирование, при наличии у пациента исходного когнитивного дефицита предпочтительна цементная фиксация, снижающая риск повторной операции. В таких ситуациях необходимо использовать методики, уменьшающие интрамедуллярное давление во время установки протеза и как следствие реже сопровождающиеся жировой эмболией и синдромом имплантации [32, 47].
471
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(6)
Т а б л и ц а 3
Препараты, которые могут провоцировать развитие делирия [19, 33]*
Лекарственные средства (ЛС) с антихолинергиче-ской активностью
Кортикостероиды
Опиоидные анальгетики
Седативные ЛС
Кардиотропные ЛС Взаимодействие ЛС
Трициклические антидепресанты: амитриптилин, имипрамин (мелипрамин) Антигистаминные ЛС: дифенгидрамин (димедрол), ципрогептадин (перитол), гидроксизин (атаракс) М-холинолитики: оксибутинин (дриптан), толтеродин (детрузитол), ипратропия бромид Антипсихотические ЛС 1-го поколения: хлор-промазин (аминазин), тиоридазин (сонапакс) Н2-антагонисты гистаминовых рецепторов: ранитидин, фамотидин (квамател) Мышечные релаксанты центрального действия: тизанидин (сирдалуд) Антиэметики: прометазин Оланзапин (зипрекса) Пароксетин (адепрес, паксил)
Преднизолон Метилпреднизолон
Тримепередин (промедол), морфин, фентанил
Бензодиазепины: диазепам, мидазолам, лоразепам
Седативные: золпидем Дигоксин
Назначения сразу > 5 новых лекарственных средств значительно увеличивает риск делирия
Анестезиологическая тактика в значительной степени определяет риск ПД
Для снижения риска ПД в периоперацонном периоде не рекомендовано использование бензодиазепинов в качестве седативных средств, тем не менее не стоит их отменять у длительно принимавших эти препараты пациентов в связи с риском возникновения делирия на фоне бензодиазепиновой абстиненции [19, 47].
С целью снижения доз анестетиков в интраоперационном периоде следует использовать мониторинг глубины анестезии/седации. Как слишком глубокая, так и слишком поверхностная анестезия и седация сопровождаются увеличением риска ПД. При проведении общей анестезии целевыми значениями биспектрального индекса являются показатели 40-60 [48], седацию при проведении регионарной анестезии следует поддерживать на уровне BIS > 80 [25].
При необходимости седативной терапии в послеоперационном периоде в палате интенсивной терапии рекомендуется использовать дексмедетомидин. Доказана его эффективность в снижении риска делирия в сравнении с седацией пропофолом и бензодиазепинами. Вопрос применения дексмедетомидина во время операции и влияния такой методики на риск ПД до конца не исследован. Есть данные, что дексмедетомидин потенцирует гипнотический и анальге-тический эффекты ЛС, а также продлевает сенсорный и моторный блок регионарной анестезии, но его применение в этом случае ограничено высоким риском брадикардии и гипотензии [49, 50].
Доказано, что различные опиоидные анальгетики обладают разной степенью потенцирования когнитивных расстройств. К сожалению, при изучении литературы не было найдено ни одного исследования на тему избирательного влияния популярного в России промедола (тримепередина). Тем не менее использование сходного с промедолом по своей структуре и механизму действия анальгетика меперидина сопровождается более высоким риском ПД в сравнении с другими опиоидами (морфин, фентанил) [51].
С другой стороны, боль сама по себе является более значимым фактором риска развития делирия, чем использование опиоидов. В связи с этим следует осуществлять постоянный контроль адекватности анальгезии (используя визуально-аналоговую шкалу) и применять принцип мультимодальной анальгезии, направленный на снижение потребности в опиоидных анальгетиках [19, 32, 33]. Эффективной схемой обезболивания при ортопедических операциях на нижних конечностях считается сочетание НПВС с парацетамолом и регионарными блокадами (продленная блокада бедренного нерва, эпидуральная анальгезия) [9, 32, 52].
Исследования, в которых сравнивалось влияние общей и регионарной анестезии на развитие ПД, не дают однозначных результа-
тов. В метаанализе J. Scott и соавт. [5] подчеркивается, что делирий чаще развивается после операций, выполненных в условиях общей анестезией, но эти различия не имеют статистической значимости.
Стоит заметить, что даже в рамках одного вида анестезии разные методики могут иметь различное влияние. По нашим собственным данным, применение методики спинально-эпидуральной анестезии с последующей продленной эпидуральной анальгезией сопровождалось меньшей частотой развития делирия после операций тотального эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов (в сравнении с общей анестезией). На наш взгляд, такому результату способствовало: применение низких доз местных анестетиков при выполнении нейроаксиальных блокад (профилактика гипотензии), поверхностная контролируемая седация во время операции, практически полный отказ от назначения опиоидных анальгетиков в раннем послеоперационном периоде [9].
Помимо адекватного обезболивания и минимизации седативной терапии в послеоперационном периоде, необходимо проводить раннюю активизацию больных. В последнее время набирает популярность концепция Fast-track-хирургии - мультимодальной стратегии периоперационного ведения больных, направленной на раннюю мобилизацию, реабилитацию больных, сокращение времени пребывания в стационаре. Эта концепция продемонстрировала высокую эффективность в отношении профилактики послеоперационных когнитивных расстройств [32].
В послеоперационном периоде немаловажное значение имеет своевременная коррекция водно-электролитных расстройств, гипотонии, гипертермии и других нарушений, а также создание доброжелательной атмосферы в отделении реанимации и интенсивной терапии, в том числе возможности общения с родственниками и друзьями, прослушивание радиопередач и т. п. [32, 33].
Интенсивная терапия делирия
Следует подчеркнуть, что психотерапевтические методы (разъяснение больному его состояния, попытка успокоить его) не менее важны, чем медикаментозная коррекция. Для прерывания порочного круга необходимо купирование болевого синдрома и предпосылок метаболических нарушений - дегидратации, артериальной гипертензии, лихорадки и др.
Медикаментозные методы включают использование антипсихотических и седативных препаратов. Механизм действия антипсихотических ЛС связан с блокадой дофаминергических и a-адренергических рецепторов в коре головного мозга (мезокортек-се) и лимбической системе. Однако с блокадой дофаминергических рецепторов в нигростриальных путях связаны побочные эффекты антипсихотика первого поколения галоперидола (экстрапирамидные расстройства), являвшегося препаратом выбора лечения делирия до недавнего времени.
В исследовании G. Hale и соавт. [53] отмечается, что применение галоперидола ассоциируется с целым рядом значимых негативных эффектов в сравнении с антипсихотическими ЛС 2-го поколения, при этом длительность лечения в отделении интенсивной терапии не меняется. Нежелательные эффекты терапии антипсихотическими ЛС отмечались у 20% больных, самое частое из которых удлинение интервала QT, что значительно увеличивает риск гемодинамически значимой аритмии torsades de pointes, также частыми осложнениями являются сонливость, желудочковая тахикардия, лихорадка и ней-тропения.
В связи с этим рекомендовано ограничить применение нейролептиков случаями гиперактивного делирия с выраженным психомоторным возбуждением, у пациентов с низким риском удлинения интервала QT, использовать минимальные терапевтические дозы, рассмотреть возможность применения атипичных антипсихотических ЛС [19, 33].
В недавнем систематическом обзоре с метаанализом K. Neufeld и соавт. [46] сделан вывод, что применение антипсихотических ЛС для лечения ПД не сопровождается снижением летальности, длительности пребывания в стационаре и палате интенсивной терапии в связи с чем не рекомендуется их рутинное применение.
В ряде случаев гиперактивного и смешанного делирия требуется дополнительная седативная терапия. В настоящее время для седа-ции больных с ПД рекомендуется дексмедетомидин - агонист a2-адренорецепторов с избирательным действием на нейроны синего пятна в области моста. Препарат обладает седативным, анальгети-ческим и анксиолитическим действием. Дексмедетомидин обладает некоторой холинергической активностью, которая определяет его влияние на цикл сон-бодрствование. Дексмедетомидин эффективен и безопасен у больных с делирием. По некоторым данным, этот препарат уменьшает длительность проявлений делирия [19, 33, 49, 50].
Подводя итоги, следует заметить, что на данный момент нет специфического безопасного и эффективного метода лечения делирия, в том числе у пациентов ортопедического профиля. Значительное внимание уделяется поддержанию гомеостаза и жизненно важ-
472
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(6)
ных функций организма с седативной терапией при необходимости. При этом делирий существенно увеличивает летальность и способствует инвалидизации пациентов. В связи с этим основные усилия должны быть направлены на оценку риска и профилактику ПД.
Финансирование. Подготовка обзора была поддержана грантом Президента Российской Федерации МД-4984.2015.7.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е Р А Т У Р А (пп. 1-9, 10-22, 24-42, 44-53 см. REFERENCES) 9. Политов М.Е., Бастрикин С.Ю., Буланова Е.Л., Овечкин А.М. Влияние анестезиологической тактики на развитие когнитивных расстройств после операций эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2015; 9 (4): 21-7. 23. Иллариошкин С.Н. Возрастные расстройства памяти и внимания: механизмы развития и возможности нейротрансмиттерной терапии. Неврол. журн. 2007; 12 (2): 34-40. 43. Политов М.Е., Штайнмец А.А., Красносельский М.Я., Бастрикин С.Ю., Буланова Е.Л., Овечкин А.М. Сравнительный анализ методов оценки когнитивной дисфункции в периоперационном периоде у пациентов пожилого возраста после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов. Рос. мед. журн. 2015; (3): 20-5.
R E F E R E N C E S
1. World Health Organization et al. International Statistical Classification of Diseases and Health Related Problems (The) ICD-10. World Health Organization; 2004.
2. American Psychiatric Association et al. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, (DSM-5®). American Psychiatric Publ.; 2013.
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4-th Ed. Text Revision: DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc.; 2000. ISBN 0890420254
4. Whitlock E.L., Vannucci A., Avidan M.S. Postoperative delirium. Minerva Anestesiol. 2011; 77 (4): 448-56.
5. Scott J.E., Mathias J.L., Kneebone A.C. Postoperative cognitive dysfunction after total joint arthroplasty in the elderly: a meta-analysis. J. Arthroplasty. 2014; 29 (2): 261-7.e1.
6. Contín A.M., Perez-jara J., Alonso-contín A., Enguix A., Ramos F. Postoperative delirium after elective orthopedic surgery. Int. J. Geriatr. Psychiatry. 2005; 20 (6): 595-7.
7. Bruce A.J., Ritchie C.W., Blizard R., Lai R., Raven P. The incidence of delirium associated with orthopedic surgery: a meta-analytic review. Int. Psychogeriatr. 2007; 19 (2): 197-214.
8. Guenther U., Radtke F.M. Delirium in the postanaesthesia period. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2011; 24 (6): 670-5.
9. Politov M.E., Bastrikin S.Yu., Bulanova E.L., Ovechkin A.M. Regionar-naya anesteziya i lechenie ostroy boli. 2015; 9 (4): 21-7. (in Russian)
10. Robinson T.N., Raeburn C.D., Tran Z.V, Brenner L.A., Moss M. Motor subtypes of postoperative delirium in older adults. Arch. Surg. 2011; 146 (3): 295-300.
11. Peterson J.F., Pun B.T., Dittus R.S. et al. Delirium and its motoric subtypes: a study of 614 critically ill patients. J. Am. Geriatr. Soc. 2006; 54 (3): 479-84.
12. Kiely D.K., Jones R.N., Bergmann M.A., Marcantonio E.R. Association between psychomotor activity delirium subtypes and mortality among newly admitted post-acute facility patients. J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 2007; 62 (2): 174-9.
13. Witlox J., Eurelings L.S., De Jonghe J.F., Kalisvaart K.J., Eikelenboom P., Van Gool W.A. Delirium in elderly patients and the risk of postdischarge mortality, institutionalization, and dementia: a meta-analysis. J.A.M.A. 2010; 304 (4): 443-51.
14. Marcantonio E.R., Flacker J.M., Michaels M., Resnick N.M. Delirium is independently associated with poor functional recovery after hip fracture. J. Am. Geriatr. Soc. 2000; 48 (6): 618-24.
15. Liang C.K., Chu C.L., Chou M.Y. et al. Interrelationship of postoperative delirium and cognitive impairment and their impact on the functional status in older patients undergoing orthopaedic surgery: a prospective cohort study. PLoS One. 2014; 9 (11): e110 339.
16. Maldonado J.R. Neuropathogenesis of delirium: review of current etio-logic theories and common pathways. Am. J. Geriatr. Psychiatry. 2013; 21 (12): 1190-222.
17. Rudolph J.L., Marcantonio E.R. Review articles: postoperative delirium: acute change with long-term implications. Anesth. Analg. 2011; 112 (5): 1202-11.
18. Brown T.M. Basic mechanisms in the pathogenesis of delirium. In: Psychiatric Care of the Medical Patients. New York: Oxford University Press; 2000: 571-80.
19. Barr J., Fraser G.L., Puntillo K. et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit. Care Med. 2013; 41 (1): 263-306.
20. Seaman J.S., Schillerstrom J., Carroll D., Brown T.M. Impaired oxidative metabolism precipitates delirium: a study of 101 ICU patients. Psychoso-matics. 2006; 47 (1): 56-61.
21. Slater J.P., Guarino T., Stack J. et al. Cerebral oxygen desaturation predicts cognitive decline and longer hospital stay after cardiac surgery. Ann. Thorac. Surg. 2009; 87 (1): 36-44.
22. Salazar D., Sears B.W., Aghdasi B. et al. Cerebral desaturation events during shoulder arthroscopy in the beach chair position: patient risk factors and neurocognitive effects. J. Shoulder Elbow Surg. 2013; 22 (9): 1228-35.
23. Illarioshkin S.N. Nevrol. zhurn. 2007; 12 (2): 34-40.
24. Fong T.G., Davis D., Growdon M.E., Albuquerque A., Inouye S.K. The interface between delirium and dementia in elderly adults. Lancet Neurol. 2015; 14 (8): 823-32.
25. Kato R., Hashimoto T., Morimoto Y. Neurotoxicity of anesthetic agents for developing and adult brain. In: Neuroanesthesia and Cerebrospinal Protection. Springer Japan; 2015: 127-37.
26. Sieber F.E., Zakriya K.J., Gottschalk A. et al. Sedation depth during spinal anesthesia and the development of postoperative delirium in elderly patients undergoing hip fracture repair. Mayo Clin. Proc. 2010; 85 (1): 18-26.
27. Koch S., Forteza A., Lavernia C. et al. Cerebral fat microembolism and cognitive decline after hip and knee replacement. Stroke. 2007; 38 (3): 1079-81.
28. Cox G., Tzioupis C., Calori G.M., Green J., Seligson D., Giannoudis P.V. Cerebral fat emboli: a trigger of post-operative delirium. Injury. 2011; 42 (Supp. 14): S6-10.
29. Singh V, Bhakta P., Zietak E., Hussain A. Bone cement implantation syndrome: a delayed postoperative presentation. J. Clin. Anesth. 2016; 31: 274-7.
30. Khanna G., Cernovsky J. Bone cement and the implications for anaesthesia. Continuing Educ. Anaesth., Crit. Care Pain. 2012; 12 (4): 213-6.
31. Tomaszewski D. Biomarkers of brain damage and postoperative cognitive disorders in orthopedic patients: An update. Biomed. Res. Int. 2015; 2015: 402 959.
32. Krenk L., Rasmussen L.S., Hansen T.B., Bog0 S., S0balle K., Kehlet H. Delirium after fast-track hip and knee arthroplasty. Br. J. Anaesth. 2012; 108 (4): 607-11.
33. Postoperative delirium in older adults: best practice statement from the American Geriatrics Society. J.Am. Coll. Surg. 2015; 220 (2): 136-48.e1.
34. Meagher D.J., Morandi A., Inouye S.K. et al. Concordance between DSM-IV and DSM-5 criteria for delirium diagnosis in a pooled database of 768 prospectively evaluated patients using the delirium rating scale-revised-98. BMC Med. 2014; 12: 164.
35. Kazmierski J., Kowman M., Banach M. et al. The use of DSM-IV and ICD-10 criteria and diagnostic scales for delirium among cardiac surgery patients: results from the IPDACS study. J. Neuropsychiatry Clin. Neu-rosci. 2010; 22 (4): 426-32.
36. Trzepacz P.T., Meagher D.J., Franco J.G. Comparison of diagnostic classification systems for delirium with new research criteria that incorporate the three core domains. J. Psychosom. Res. 2016; 84: 60-8.
37. Inouye S.K., Van Dyck C.H., Alessi C.A., Balkin S., Siegal A.P., Horwitz R.I. Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann. Intern. Med. 1990; 113 (12): 941-8.
38. Wei L.A., Fearing M.A., Sternberg E.J., Inouye S.K. The Confusion Assessment Method: a systematic review of current usage. J. Am. Geriatr. Soc. 2008; 56 (5): 823-30.
39. Truman B., Ely E.W. Monitoring delirium in critically ill patients. Using the confusion assessment method for the intensive care unit. Crit. Care Nurse. 2003; 23 (2): 25-36.
40. Ely E.W., Margolin R., Francis J. Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit. Care Med. 2001; 29 (7): 1370-9.
41. Bergeron N., Dubois M.J., Dumont M., Dial S., Skrobik Y. Intensive Care Delirium Screening Checklist: evaluation of a new screening tool. Intensive Care Med. 2001; 27 (5): 859-64.
42. Nasreddine Z.S., Phillips N.A., Bedirian V. et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J. Am. Geriatr. Soc. 2005; 53 (4): 695-9.
43. Politov M.E., Shtajnmec A.A., Krasnosel'skiy M.Ya., Bastrikin S.Yu., Bulanova E.L., Ovechkin A.M. Ros. med. zhurn. 2015; (3): 20-5. (in Russian)
44. Marcantonio E.R., Flacker J.M., Wright R.J., Resnick N.M. Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. J.Am. Geriatr. Soc. 2001; 49 (5): 516-22.
45. Fok M.C., Sepehry A.A., Frisch L. et al. Do antipsychotics prevent postoperative delirium? A systematic review and meta-analysis. Int. J. Geriatr. Psychiatry. 2015; 30 (4): 333-44.
46. Neufeld K.J., Yue J., Robinson T.N., Inouye S.K., Needham D.M. An-tipsychotic medication for prevention and treatment of delirium in hospitalized adults: A systematic review and meta-analysis. J. Am. Geriatr. Soc. 2016; 64 (4): 705-14.
47. Boddaert J., Raux M., Khiami F., Riou B. Perioperative management of elderly patients with hip fracture. Anesthesiology. 2014; 121 (6): 1336-41.
48. Chan M.T., Cheng B.C., Lee T.M., Gin T. BIS-guided anesthesia decreases postoperative delirium and cognitive decline. J. Neurosurg. Anesthe-siol. 2013; 25 (1): 33-42.
49. Kaur M., Singh P.M. Current role of dexmedetomidine in clinical anesthesia and intensive care. Anesth. Essays Res. 2011; 5 (2): 128-33.
50. Abdallah F. W., Abrishami A., Brull R. The facilitatory effects of intravenous dexmedetomidine on the duration of spinal anesthesia: a systematic review and meta-analysis. Anesth. Analg. 2013; 117 (1): 271-8.
51. Fong H.K., Sands L.P., Leung J.M. The role of postoperative analgesia in delirium and cognitive decline in elderly patients: a systematic review. Anesth. Analg. 2006; 102 (4): 1255-66.
52. Pedersen S.J., Borgbjerg F.M., Schousboe B. et al. A comprehensive hip fracture program reduces complication rates and mortality. J. Am. Geri-atr. Soc. 2008; 56 (10): 1831-8.
53. Hale G.M., Kane-gill S.L., Groetzinger L., Smithburger P.L. An evaluation of adverse drug reactions associated with antipsychotic use for the treatment of delirium in the intensive care unit. J. Pharm. Pract. 2015;
Поступила 22.05.2016 Принята к печати 15.06.2016
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(6)
473
