Дегенеративное поражение позвоночника: представления о болезни, подходы к терапии (собственные данные) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дегенеративное поражение позвоночника: представления о болезни, подходы к терапии (собственные данные)

Н.А. Шостак, Н.Г. Правдюк

РГМУ, Москва

Проведено открытое рандомизированное исследование эффективности и безопасности Пиаскледина-300 в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) в сравнении с НПВПв 2 параллельных группах пациентов с болью в нижней части спины, ассоциированной со спондилоартрозом.

На фоне комбинированной терапии с использованием Пиаскледина наблюдалось уменьшение выраженности болевого синдрома, особенно по мере увеличения длительности приема препарата. Применение Пиаскледина при спондилоартрозе показало его клиническую эффективность у 89,2% больных: значительно снизились показатели болевого синдрома в спине, улучшилось функциональное состояние позвоночника, что сочеталось с хорошей переносимостью препарата.

Degenerative lesion of the vertebral column: a new view of the disease, approaches to therapy (the authors’ own findings)

N.A. Shostak, N.G. Pravdyuk

Russian State Medical University, Moscow

An open-labeled randomized study of the efficacy and safety of Piascledine-300 in combination with nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) versus the latter was conducted in 2 matched groups of patients with lower back pain associated with spondylarthrosis.

During combined therapy using Piascledine, there was a reduction in the pain syndrome particularly with the longer administration of the drug. The use of Piascledine in spondylarthrosis showed its clinical efficacy in 89,2% of patients: the indices of lumbago substantially reduced and spinal function improved, which was associated with the good tolerability of the drug.

Боль в спине (БС) является симптомом широкого спектра заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани. Так, по данным R.C. Lawrence и соавт., в США БС занимает 1-е место в структуре ревматических заболеваний у взрослых [1]. В популяционном исследовании, проведенном L. Carmona и соавт. среди испанцев старше 20 лет, БС вошла в пятерку самой распространенной ревматической патологии наряду с ревматоидным артритом, гонартрозом, остеоартрозом суставов кистей и фибромиалгией [2].

Этиологический спектр БС весьма широк. Общепринятой является классификация БС с выделением вертеброгенных и невертеброгенных причин. Среди вертеброгенных причин БС лидирует дегенеративное поражение позвоночника.

До настоящего времени не сформирован единый подход к классификации дегенеративных изменений в позвоночнике. В 1933 г. немецкий патологоанатом А. Hildebrandt представил подробную макро- и микроскопическую характеристику дегенеративных изменений межпозвонковых дисков (МПД), обозначив их как «остеохондроз». В дальнейшем в отечественной литературе этим термином стали обозначать дистрофические процессы в дисках, телах смежных позвонков, суставах и связках, что прочно вошло в медицинскую практику как однозначная причина БС. Под «спондилезом» понимают возрастные изменения в позвоночнике, затрагивающие только фиброзное кольцо (ФК), с последующим формированием остеофитов без снижения высоты МПД. Термином «спон-

дилоартроз» определяют артроз апофизальных, дугоотростчатых суставов [3].

Однако зарубежные авторы объединяют весь спектр дегенеративных изменений в МПД, замыкательных пластинах тел позвонков и фасеточных суставах в единое понятие «остеоартроз позвоночника» («osteoarthritis of spine»), или «спондилез» («spondylosis»). В случае ассоциации клинических проявлений с дегенеративными изменениями в МПД в зарубежной литературе используется термин «дегенеративная болезнь диска» — ДБД (degenerative disk disease — DDD) [4]. ДБД является составляющей единого процесса — остеоартроза позвоночника.

Данные сравнительной анатомии позволили рассматривать МПД как суставной хрящ, оба компонента которого — пульпозное (студенистое) ядро (ПЯ) и ФК — в настоящее время относят к волокнистому хрящу, а за-мыкательные пластины тел позвонков уподобляют суставным поверхностям [5]. Результаты патоморфологических и гистохимических исследований позволили отнести дегенеративные изменения в МПД к мультифак-торному процессу [6]. В основе дегенерации диска лежит генетический дефект. Идентифицированы несколько генов, ответственных за прочность и качество костно-хрящевых структур: гены синтеза коллагена IX типа, аггрекан, рецептора витамина D, металлопротеи-назы. Генетическая «поломка» носит системный характер, что подтверждается высокой распространенностью дегенерации МПД у больных остеоартрозом [7]. Пусковым моментом развития дегенеративных изменений в диске служит структурное повреждение ФК на фоне не-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

адекватной механической нагрузки. Неэффективность репаративных процессов в МПД приводит к нарастанию дегенеративных изменений и появлению боли. В норме задние наружные слои ФК (1—3 мм) и примыкающая к ним задняя продольная связка снабжены ноци-цепторами [8]. Доказано, что в структурно измененном диске ноцицепторы проникают в переднюю часть ФК и ПЯ, увеличивая плотность ноцицептивного поля. In vivo стимуляция ноцицепторов поддерживается не только механическим воздействием, но и воспалением. Дегенеративно-измененный диск продуцирует провос-палительные цитокины ИЛ 1, ИЛ 6, ИЛ 8, а также ФНО. Исследователи подчеркивают, что контакт элементов ПЯ с ноцицепторами на периферии ФК способствует снижению порога возбудимости нервных окончаний и повышению восприятия их к боли. Считается, что МПД наиболее ассоциирован с болью — на этапе пролапса диска, при снижении его высоты, при появлении радиальных трещин в ФК [9]. Когда дегенерация МПД приводит к грыже, дополнительной причиной боли становится корешок или нерв. Воспалительные агенты, продуцируемые клетками грыжи, повышают чувствительность корешка к механическому давлению. Изменение болевого порога играет важную роль в развитии хронической боли [9].

Дегенерация МПД визуализируется при магнит -но-резонансной томографии (МРТ). Описаны стадии дегенерации диска (D. Schlenska и соавт., цит. по [3]):

• М-0 — норма: ПЯ шаровидной или овоидной формы;

• М-1 — локальное (сегментарное) снижение степени свечения;

• М-2 — дегенерация диска: исчезновение свечения ПЯ.

Реактивные изменения в телах позвонков на фоне

дегенерации МПД завершаются склерозом замыкатель-ных пластин и формированием остеофитов. Экспериментально доказано, что гиалиновый хрящ, покрывающий замыкательные пластины тел позвонков, в периферических отделах подвергается пролиферации в ответ на структурные изменения в ФК, формируя хрящевые остеофиты, с последующей их оссификацией и кальцификацией. Однако у части больных с дегенерацией МПД развивается трехстадийный воспалительный процесс (реактивный спондилит) с исходом в остеосклероз на уровне губчатого вещества тел позвонков. Указанные процессы, наблюдающиеся при дегенерации МПД, впервые описаны в 1988 г благодаря использованию МРТ (табл. 1) [10].

Фасеточные суставы и периар-тикулярные ткани играют важную роль в формировании хронических болевых синдромов в спине. Они представлены обычными синовиальными суставами, поверхность которых покрыта гиалиновым хря-

щом, окружена суставной капсулой, а полость содержит синовиальную жидкость. Установлено, что параллельно со снижением высоты МПД происходят инклинация суставных отростков позвонков, уменьшение и деформация площади межпозвонковых отверстий с развитием дегенерации хряща, реактивного синовита и краевых остеофитов. Болевой синдром может иметь несколько причин: остеоартроз фасеточных суставов, механическая блокада фасеточного сустава синовиальной оболочкой, динамическая, статическая компрессия корешка нерва дегенеративно-измененным суставом [11].

Сочетание остеоартроза позвоночника с поражением периферических суставов (кистей, стоп, нижних конечностей) определяется как болезнь Келлгрена. Генетическая основа этого заболевания подтверждена ассоциацией полиморфизма гена COL1A1 с развитием остеоартроза позвоночника, коксартроза и остеоартроза суставов кистей [12].

Клинические проявления БС при остеоартрозе позвоночника зависят от преобладания поражения МПД (грыжа диска) либо от вовлечения в дегенеративный процесс фасеточных суставов.

БС при поражении трехсуставного комплекса (позвонково-двигательного сегмента, в том числе дуго-отростчатых суставов) на пояснично-крестцовом уровне характеризуется:

• симметричным характером боли;

• утренней скованностью и/или тугоподвиж-ностью в пояснице (5—10 мин);

• ощущением хруста при разгибании;

• усилением БС при разгибании и стоянии;

• облегчением БС при ходьбе и сидении;

• хроническим течением.

Степень тяжести остеоартроза позвоночника (спондилез) оценивается при рентгенографии в прямой и боковой проекциях [13].

Выделяют следующие рентгенологические стадии остеоартроза позвоночника (Gordon S.J. и соавт. Minesterium fur Gesundheitswesen, 2003):

• 0-я стадия — норма, нет снижения высоты МПД;

• 1-я стадия — незначительное снижение высоты МПД и/или малые (максимально 2 мм) единичные передние или боковые остеофиты;

Таблица 1. Типы (стадии) поражения тел позвонков, сопряженные с дегенерацией МПД, по данным МРТ [10]

Тип

поражения Данные МРТ

позвонков

1 Уменьшение интенсивности сигнала на Т1- и увеличение интенсивности

сигнала на Т2-взвешенных изображениях указывают на воспалительные процессы в костном мозге позвонков

2 Увеличение интенсивности сигнала на Т1- и Т2-взвешенных изображениях свидетельствует о замене нормального костного мозга жировой тканью

3 Уменьшение интенсивности сигнала на Т1- и Т2-взвешенных изображениях указывает на процессы остеосклероза

Таблица 2.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исходная характеристика больных (М ср. + а)

Показатель

1-я группа

2-я группа

Число больных 15

М/Ж 4/11

Возраст, годы 59,1±4,2

Длительность БНС, дни 15,5±3,2

Количество обострений за 12 мес 8,6±2,2

Давность БНС, годы 14,3+2,7

11/111 рентгенологическая стадия спондилоар- 9/6

троза (Кellgren—Lawrence)

15

4/11

60,6+6,3

14,3+4,9

5,3+3,5

20,7+3,8

11/4

Рис. 1. Динамика интенсивности БНС (ВАШ, мм) на фоне терапии в основной

и контрольной группах

Рис. 2. Динамика функционального состояния позвоночника (тест Шобера, см) на фоне терапии в основной и контрольной группах

• 2-я стадия — умеренное снижение высоты МПД не менее 50% от высоты одного из смежных незатронутых дисков) и/или остеофиты умеренного размера (3—5 мм передний или боковой, 1—2 мм задний);

• 3-я стадия — значительное снижение высоты МПД (>50%) и/или наличие больших остеофитов (>5 мм передний или боковой, >2 мм задний).

Доказано, что процессы дегенерации хряща в периферических суставах и в суставах позвоночника, в том числе в МПД, идентичны. Для проведения патогенетической терапии остеоартроза предложено множество препаратов, однако структурно-модифицирующий эффект доказан лишь для хондроитинсульфата, глюко-заминсульфата, неомыляющих соединений экстрактов масел бобов сои и авокадо, диацерина, ги-алуроновой кислоты [14].

Одним из структурно-моди-фицирующих препаратов является Пиаскледин («Laboratories Expanscience», Франция). Пиаскледин представляет собой неомыляю-щие соединения бобов сои и авокадо, полученные из экстрактов этих продуктов после гидролиза. В препарате, который выпускается по 300 мг в капсулах, содержится 2/3 экстракта масла плодов сои и 1/3 экстракта авокадо. Действие Пиаскле-дина направлено на ингибирование ИЛ 1, стимуляцию синтеза коллагена в культуре хондроцитов и синтез протеогликанов. В эксперименте показано, что неомыляющие соединения сои и авокадо оказывают превентивное действие на развитие посттравматического остеоартроза у кроликов. В человеческих хондро-цитах Пиаскледин угнетает синтез коллагеназы, стромелизина, ИЛ 6 и ИЛ 8, а также простагландина Е2, участвующих в развитии «вторичного» воспаления при остеоартрозе.

Помимо стимуляции синтеза межклеточного вещества гиалинового хряща (протеогликанов и коллагеновых волокон), присущей и другим структурно-модифициру-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рис. 3. Динамика функциональной активности (индекс Освестри, баллы) у пациентов с БНС на фоне терапии в основной и контрольной группах

Рис. 4. Динамика выраженности заболевания по ВАШ (мм) в основной группе, по мнению врача и пациента

ющим препаратам, Пиаскледин повышает экспрессию трансформирующего фактора роста р1 (ТОБ-р^, трансформирующего фактора роста р2 (ТОБ-р2), а также ингибитора активатора плазминогена 1 (РАІ 1). Трансформирующие факторы роста являются цитокинами, которые синтезируются хондроцитами и остеобластами. Они регулируют синтез макромолекул межклеточного вещества суставного хряща. С одной стороны, ТОБ-р обладают анаболическим эффектом и являются одними из самых мощных стимуляторов синтеза макромолекул хряща, с другой — тормозят их деградацию. РАІ 1 угнетает продукцию активатора плазминогена, который участвует в повреждении хряща как опосредованно (через стимуляцию металлопротеиназ), так и вследствие прямого воздействия на хрящ путем активации деградации протеогликанов.

Пиаскледин принимают по 1 капсуле в день в течение 6 мес, курс лечения повторяют через 3—6 мес.

Материал и методы. На кафедре факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова проведено открытое рандомизированное исследование эффективности и безопасности Пиаскледина-300 в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) в сравнении с НПВП в 2 параллельных группах пациентов с болью в нижней части спины (БНС), ассоциированной со спондилоартрозом.

В исследование вошли 30 больных обоего пола старше 40 лет с умеренным и выраженным болевым синдромом (ВАШ>40 мм). Диагноз спондилоартроза был верифицирован на основании клинических и рентгенологических данных, а также с использованием МРТ поясничного отдела позвоночника.

Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа (основная) — 15 пациентов, принимавших Пиаск-ледин-300 (1 капсула 300 мг/сут) в комбинации с ни-месулидом 200 мг/сут в течение 24 нед; 2-я группа (контроль) — также 15 пациентов, принимавших ни-месулид 200 мг/сут в течение 24 нед.

Эффективность и переносимость терапии оценивали:

• по шкале интенсивности болевого синдрома (ВАШ, мм) в спине, коленных и мелких суставах кистей;

• по функциональному состоянию позвоночника (тест Шобера, см);

• по нарушению жизнедеятельности пациентов с БНС (опросник Освестри, баллы);

• по переносимости и эффективности исследуемого препарата;

• по выраженности заболевания (ВАШ, мм), оцененной врачом и пациентом.

Данные параметры определяли и спустя 1,3 и 6 мес после начала проводимой терапии. У всех больных согласно протоколу исследования оценивали фи-зикальные и лабораторные показатели на этапе рандомизации и динамического наблюдения (табл. 2).

Результаты исследования. На фоне комбинированной терапии с использованием Пиаскледина на-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ

Таблица 3. Нежелательные явления, возникшие в ходе терапии

Нежелательные явления 1-я группа 2-я группа

Тошнота 1

Диарея 1

Гастралгия — 1

Изжога, дискомфорт в эпигастрии — 2

Повышение АД — 2

Всего ... 2 5

блюдалось уменьшение выраженности болевого синдрома, особенно по мере увеличения длительности приема препарата (рис. 1).

К 3-му месяцу лечения уменьшение выраженности боли в спине носило статистически значимый характер (р<0,05) только у больных основной группы. К концу 6-го месяца терапии по сравнению с исходным уровнем интенсивность боли в спине уменьшилась в основной группе на 74,2%, а в контрольной лишь на 41,8%.

Динамика функционального состояния позвоночника (тест Шобера, см) на фоне терапии носила положительный характер в обеих группах, однако статистически значимых изменений данного показателя ни в одной группе не получено. Отмечалось значимое улучшение функциональной активности позвоночника после 1 мес лечения в обеих группах, однако в группе комбинированной терапии с применением Пиаскледина сохранялась тенденция к нарастанию функциональной активности по мере увеличения длительности терапии (рис. 2).

Показатели функционального состояния у пациентов с БНС сходны с показателями интенсивности болевого синдрома в спине по ВАШ. Повышение двигательной активности больных (снижение индекса Освестри) статистически значимо (р<0,05) преобладало в основной группе к 3-му месяцу лечения. В контрольной же группе положительная динамика данного показателя имела статистически значимые отличия (р<0,05) только к 6-му месяцу терапии (рис. 3).

Терапия с использованием Пиаскледина, по мнению пациентов, привела к значительному улучшению состояния: ее эффективность оценена как «очень хорошая» в 66,6% случаев и как «хорошая» в 26,6%. Сходные данные получены при оценке эффективности терапии

ИССЛЕДОВАНИЯ

врачом: «очень хорошая» — у 53,3% больных, «хорошая» — у 46,6%. Аналогичной была оценка врачом и пациентами выраженности заболевания в этой группе — отмечено статистически значимое снижение выраженности заболевания по ВАШ к 3-му месяцу терапии (рис. 4).

Изучение безопасности препарата основывалось на оценке пациентом и врачом его переносимости, а также регистрации нежелательных явлений. Во время заключительного визита 66,6% больных отметили «очень хорошую» переносимость препарата, 33,3% — «хорошую». Нежелательные явления, возникшие в ходе лечения, представлены в табл. 3.

Нежелательные явления в основной группе наблюдались в первые 2 нед терапии, носили преходящий характер и не требовали отмены препарата.

У 5 (16,6%) больных контрольной группы на 2-й неделе после окончания лечения диагностирован рецидив болевого синдрома в спине. Полученные результаты свидетельствуют о возможном пересмотре лечебной тактики в пользу либо постепенной отмены препарата, либо сочетания приема Пиаскледина с НПВП в последние 10 дней курса терапии.

Основные подходы к лечению БС, ассоциированной со спондилоартрозом:

• разгрузка суставов;

• НПВП (14 дней);

• миорелаксанты (10 дней);

• структурно-модифицирующие препараты (Пи-аскледин-300 по 1 капсуле в сутки — 6 мес; в первые и последние 10 дней лечения использовать НПВП);

• локальная терапия (НПВП, препараты капсаи-цина);

• физиотерапия (чрескожная электронейростимуляция, нейрорефлексотерапия, ультразвук, переменное магнитное поле, синусоидальные токи);

• обучение больного двигательному стереотипу;

• посильные упражнения;

• снижение массы тела.

Заключение. Таким образом, применение Пиаскледина при спондилоартрозе показало его клиническую эффективность у 89,2% больных: значительно снизились показатели болевого синдрома в спине, улучшилось функциональное состояние позвоночника, что сочеталось с хорошей переносимостью препарата. Все это позволяет рекомендовать Пиаскледин для лечения болевого синдрома в спине, ассоциированного со спондилоартрозом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Lawrence R.C., Helmick C.G., Amett F.C. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis & Rheumatism 1998; 41: 778-99.

2. Carmona L., Ballina J., Gabriel R. et al. The burden of musculoskeletal diseases in the general population of Spain: results from a

national survey. Ann Rheum Dis 2001;

60(11): 1040-45.

3. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Вертебро-логия в терминах, цифрах, рисунках.

СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004; 185 с.

4. Fardon D.F., Milette P.C. Nomenclature and classification of lumbar disk pathology: recommendations of the combined task forces

of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology. Spine 2001; 26: 93-113.

5. Павлова В.Н., Копьева Т.Н., Слуцкий Л.И. и др. Хрящ. М.: Медицина, 1988; 320 с.

6. Haughton V. Medical Imaging of Intervertebral Disc Degeneration. Spine

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

2006; 29(23): 2751-6.

7. Melrose J., Ghosh P., Taylor T.K. et al. A longitudinal study of the matrix changes induced in the intervertebral disc by surgical damage to the annulus fibrosus. J Orthop Res 1992; 10: 665-76.

8. Palmgren T., Gronblad M., Virri J. et al. An immunohistochemical study of nerve structures in the anulus fibrosus of human normal lumbar intervertebral discs. Spine 1999; 24: 2075-9.

9. Cardon G., De Bourdeaudhuij I., De Clercq D. et al. The significance of physical fitness and physical activity for self-reported back and neck pain in elementary school-

children. Pediatr Exerc Sci 2004; 16: 1-11.

10. Modic M.T., Steinberg P.M., Ross J.S. et al. Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology 1988; 166: 193-9.

11. Yamashita T., Cavanaugh J.M.,

El-Bohy A.A. et al. Mechanosensitive afferent units in the lumbar facet joint. J Bone Joint Surg 1990; 72: 865.

12. Ryder J.J., Garrison K., Song F. et al. Genetic associations in peripheral joint and spinal degenerative disease: a systematic review. Ann Rheum Dis 2008; 67(5): 584-91.

13. Yamakawa T., Horikawa K., Kasai Y. et al. Prevalence of osteoarthritis, osteoporotic ver-

tebral fractures, and spondylolisthesis among the elderly in a Japanese village. Journal of Orthopaedic Surgery 2006; 14(1): 9-12.

14. Jordan K.M., Arden N.K. et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003; 62(12): 1145-55.

15. Бадокин В.В. Пиаскледин — новый структурно-модифицирующий препарат в лечении остеоартроза. Фарматека 2004; 7(85).

Применение цитратной смеси Блемарен у больных подагрой с нефролитиазом

М.С. Елисеев, В.Г. Барскова

ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва

Цель исследования — оценка влияния Блемарена на показатели обмена мочевой кислоты (МК) у больных подагрой с нефролитиазом, а также возможности его применения в комбинированной терапии подагры.

Материал и методы. В исследование включено 30 больных (26 мужчин и 4 женщины) кристаллверифицированной подагрой с наличием нефролитиаза в возрасте 50 [36; 61]лет. Все больные принимали Блемарен в начальной дозе 3 г/сут, доза препарата менялась в зависимости от показателя кислотности мочи (поддерживался уровень рН 6,2—6,8). Осмотр, лабораторные исследования осуществляли до и через 1 мес после приема препарата. Лечение, проводившееся до включения в исследование, было неизменным не менее чем 2 мес. Аллопуринол принимали 15 больных в дозе 100—200 мг/сут.

Результаты исследования. После завершения курса терапии Блемареном зарегистрировано снижение среднего сывороточного уровня МК на 8%, коррелирующее с увеличением уровня суточной экскреции МК (в среднем на 20%). Наибольшее увеличение экскреции МК наблюдалось у 20 больных с исходной гипоэкскрецией (<700мг/сут): с 226,3[201,6; 436,8] до 635,0[272,2; 705,6] мг/сут (р=0,01). У больных с нормальным уровнем урикозурии (>700 мг/сут) экскреция МК существенно не изменялась. Побочных эффектов, послуживших причиной отмены препарата, не зафиксировано.

Заключение. Применение цитратной смеси Блемарен у больных подагрой с нефролитиазом приводит к значительному увеличению почечной экскреции МК(р=0,01) и нормализации показателей обмена МК, характеризуется высокой безопасностью, не вызывает ухудшения показателей функции печени, почек и электролитного обмена.

Use of Blemaren citrate formula in gout patients with nephrolithiasis M.S. Eliseyev, V.G. Barskova

Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Objective — to evaluate the effect of Blemaren on uric acid (UA) metabolic parameters in gout patients with nephrolithiasis and the possibilities of its use in combined therapy for gout.

Patients and methods. The study included 30patients (26 males and 4 females) aged 50years (range 36 to 61 years) who had crystal-verified gout in the presence of nephrolithiasis. All the patients took Blemaren in an initial dose of 3 g/day; the dose of the drug was adjusted depending on the urine acidity (the pH value was maintained at 6,2—6,8). Physical and laboratory studies were conducted before and a month after the drug's administration. The treatment performed before the patients' inclusion into the study remained the same for at least 2 months. Fifteen patients received allopurinol in a dose of 100—200 mg/day.

Results. After completion of a course of Blemaren therapy, there was an 8% reduction in the mean serum UA levels, which correlated with an increase in its daily excretion (by an average of 20%). The highest increase in UA excretion was observed in 20patients with baseline hypoex-cretion (<700 mg/day): from 226,3 (range 201,6—436,8) to 635,0 (range 272,2—705,6) mg/day (p = 0,01). UA excretion substantially unchanged in patients with normal uricosuria (>700 mg/day). Side effects that could cause the agent to be discontinued were absent. Conclusion. The Blemaren citrate formula used in gout patients with nephrolithiasis causes a significant increase in the renal excretion of UA (p = 0,01), normalizes its metabolic parameters, and shows a high safety, without worsening hepatic and renal functions and electrolyte metabolism.

Известно, что частота образования у больных по- вой патогенетический фактор развития как подагры, дагрой уратных камней с формированием мочекамен- так и уратного нефролитиаза.

ной болезни (МКБ) крайне высока. Причиной этого К сожалению, роль ГУ в генезе поражения почек

является хроническая гиперурикемия (ГУ) — ключе- не ограничивается только высоким риском нефро-