CC BY
44
Original data
УДК 612.613.31:616.748.7-008.64
ДЕФИЦИТ ТЕСТОСТЕРОНА У МУЖЧИН С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Т. А. Зеленина1, Н. В. Ворохобина1, О. Е. Чебыкина1, А. Б. Земляной2 1 ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова
Минздравсоцразвития России, Санкт-Петербург, Россия 2 Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН, Москва, Россия
TESTOSTERONE INSUFFICIENCE IN DIABETIC FOOT MEN
T. A. Zelenina1, O. E. Chebykina1, N. V. Vorokhobina1, A. B. Zemlyanoy2
1 North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia
2 Institute of surgery named after A. V. Vishnevskiy of Russian Academy of Medical Science,
Moscow, Russia
© Коллектив авторов, 2012 г.
Обследованы 57 мужчин с сахарным диабетом (СД) 2-го типа и гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы в анамнезе. Дефицит тестостерона выявлен более чем в половине случаев (58%; 95% ДИ 52-64%) и сопровождался умеренной эректильной дисфункцией. Субъективные симптомы возрастного дефицита андрогенов были выражены слабо и не соответствовали уровню тестостерона сыворотки крови. Необходимо определять уровень тестостерона у всех мужчин с синдромом диабетической стопы, не полагаясь на клиническую симптоматику. Однако периферическая сенсомоторная и автономная нейро-патия выявлены у всех больных с синдромом диабетической стопы независимо от уровня тестостерона. Ключевые слова: синдром диабетической стопы, дефицит тестостерона.
We examined 57 diabetic foot men which had required surgery operations and foot amputations in anamnesis. Most patients had testosterone insufficiency (58%; 95% CI 52-64%) and moderate erectile dysfunction. Subjective symptoms of age-related testosterone insufficiency had weak intensity and no relation with serum testosterone level. Therefore in order to found testosterone insufficiency all diabetic foot men are required serum testosterone analysis.
However diabetic senso-motor and autonomic neuropathy were diagnosed in all cases not depended on the testosterone level. Further studies are required for the more definitions of these results. Keywords: diabetic foot, testosterone insufficiency.
Введение. Сахарный диабет (СД) — широко распространенное тяжелое заболевание, приводящее к ранней инвалидизации и летальности [1]. Его повсеместная распространенность приводит к тому, что выявлять и лечить СД и его осложнения приходится не узким специалистам, а терапевтам и семейным врачам. Наиболее распространенным и калечащим осложнением является синдром диабетической стопы. Язвы стоп встречаются у каждого десятого больного СД, а более 70% нетравматических ампутаций нижних конечностей выполняется у больных с синдромом диабетической стопы [2]. Частота ампутаций может значительно варьировать, в развитых странах она составляет 0,5-0,8 случаев на 1000 больных в год, в эпидемиологически неблагоприятных регионах достигает 20-25, а в Санкт-Петербурге — 8-10 случаев на 1000 больных в год [3].
СД 2-го типа обычно диагностируют у лиц старше 35 лет [4]. Врачу общей практики нужно помнить, что в этом возрасте часто встречаются и дру-
гие эндокринные заболевания. Так, у мужчин после 40 лет происходит постепенное снижение уровня тестостерона. Одновременное развитие СД и возрастного дефицита андрогенов отмечено во многих исследованиях [5, 6]. Распространенность дефицита андрогенов среди пациентов с СД достигает 50%. У пациентов с СД риск развития возрастного дефицита андрогенов в 2 раза и более выше [7]. В свою очередь, дефицит андрогенов может способствовать прогрессированию СД [8, 9].
Цель исследования — определить распространенность дефицита тестостерона среди мужчин старше 40 лет с синдромом диабетической стопы, а также сравнить тяжесть СД и его осложнений у мужчин с дефицитом андрогенов и без него.
Материалы и методы. Обследовано 57 мужчин с СД 2-го типа в возрасте от 40 до 74 лет. Все больные были госпитализированы в Городскую больницу № 14 по поводу гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы в период с сентября 2010 по май 2011 г., а затем были при-
Оригинальные научные исследования
глашены для участия в исследовании. Все пациенты были ознакомлены с порядком выполнения процедур исследования и подписали информированное согласие. Были исключены больные с критической ишемией нижних конечностей (лоды-жечно-плечевой индекс менее 0,5).
Проведено клиническое, инструментальное и лабораторное обследование для оценки компенсации СД, наличия и выраженности поздних осложнений, а также дефицита андрогенов. Оценивали выраженность жалоб с помощью шкал симптомов возрастного дефицита андрогенов и степени выраженности эректильной дисфункции (международный индекс эректильной функции — МИЭФ-5) [8], а также общей шкалы симптомов сенсомоторной и автономной нейропатии. Определяли индекс массы тела по формуле Кетле и соотношение объема талии к объему бедер.
Биохимический анализ крови включал в себя оценку уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c%), липидограммы, простатспецифическо-го антигена, определение скорости клубочковой фильтрации. Выполнено определение в сыворотке крови уровней общего и свободного тестостерона, гонадотропных гормонов, пролактина.
Для диагностики периферической сенсомотор-ной нейропатии проводили комплексное клинико-неврологическое обследование с применением шкалы нейропатической дисфункции [10].
Кардиальную автономную нейропатию диагностировали методом кардиоинтервалографии с исследованием симпатических и парасимпатических кардиоваскулярных рефлексов. Нарушения парасимпатической иннервации выявляли на основании пробы с обычным и глубоким дыханием (6 форсированных дыхательных движений в одну минуту) с регистрацией интервалов RR электрокардиограммы, а также вариации кардиоинтерва-лов при пробе Вальсальвы. Для диагностики нарушений симпатической стимуляции сердечного ритма применены динамометрическая, ортоста-тическая и холодовая пробы. Артериальный ба-рорефлекс определяли кросс-корреляционным методом. Кардиальную автономную нейропатию диагностировали как легкую (функциональную) при снижении артериального барорефлекса и одного из функциональных тестов, умеренно выраженную в случае двух и более патологических тестов и тяжелую при наличии ортостатической гипотензии [11].
Статистическая обработка результатов проведена с использованием прикладной программы Statistica 8.0 в среде Windows с применением непараметрических методов, критерия Манна—Уитни для несвязанных пар наблюдений, критерия %2. Результаты представлены в следующем виде: среднее, среднее квадратичное отклонение (СКО). Статистически значимыми считали различия p < 0,05, доверительный интервал (ДИ) — 95%.
Результаты и обсуждение. У 33 мужчин (33/57; 58%; 95% ДИ 52-64%) выявлен низкий уровень тестостерона (общий тестостерон менее 12 нмоль/л), который составил в среднем 7,1 нмоль/л, СКО равно 1,85. У остальных 24 пациентов уровень общего тестостерона был достоверно выше 14,4 нмоль/л (СКО = 3,94; р < 0,05).
Мужчины с дефицитом тестостерона и без него не отличались по возрасту — 55,9 года (СКО = 8,29) и 57,4 года (СКО = 8,49) соответственно; р > 0,05; длительностью СД (5,9 года, СКО = 5,7 и 11,4 года, СКО = 9,11 соответственно; р > 0,05), длительностью нейропатии (2,6 года, СКО = 2,59 и 3,2 года, СКО = 3,28 соответственно; р > 0,05). Также не было достоверных различий между группами в индексе массы тела и в отношении объема талии к объему бедер.
При оценке жалоб пациентов у больных с дефицитом тестостерона выявлена умеренная эректиль-ная дисфункция — 13,2 балла по шкале МИЭФ-5 (СКО = 6,04), а во второй группе дисфункция легкой степени — 15,7 балла (СКО = 6,89). Субъективные симптомы возрастного дефицита андро-генов были слабо выражены у всех больных и не соответствовали уровню тестостерона сыворотки крови. Жалобы на онемение, жжение, боли, судороги, парестезии в нижних конечностях встречались у 21 (64%; 95% ДИ 62-65%) и 16 (67%; 95% ДИ 65-69%) больных с дефицитом тестостерона и без него. Клинические проявления автономной нейро-патии, фиксированный сердечный ритм и ортоста-тическая гипотензия обнаружены только у 4 больных с дефицитом тестостерона (4/33; 12%; 95% ДИ 11-14%) и у 4 больных с нормальным уровнем тестостерона (4/24; 17%; 95% ДИ 16-18%).
Обе группы были сходны по показателям компенсации углеводного обмена, липидного спектра крови, уровням гонадотропных гормонов и про-лактина сыворотки крови.
В ходе клинико-неврологического обследования у всех мужчин выявлена умеренная сенсомо-торная нейропатия — 10,6 (СКО = 5,02) и 11,6 (СКО = 5,06) балла по шкале нейропатической дисфункции у мужчин с дефицитом тестостерона и без него соответственно, р > 0,05.
У всех больных при проведении кардиоваску-лярных проб зарегистрировано значительное снижение артериального барорефлекса без значимых различий между группами. Результаты хо-лодовой и динамометрической проб также были значительно снижены, что представлено в таблице. Индекс Вальсальвы был также снижен у всех больных независимо от уровня тестостерона (см. табл.).
Группы различались показателями ортостати-ческой пробы. Именно результаты этой пробы позволяют выявить тяжелую кардиальную автономную нейропатию [12]. Падение среднего АД в ор-тостазе более 15 мм рт. ст. выявлено у 4 мужчин
Original data
Таблица
Результаты кардиоваскулярных проб у мужчин с синдромом диабетической стопы и дефицитом тестостерона (группа 1) и без него (группа 2)
Проба/параметр Группа 1 (n = 33) Группа 2 (n = 24) р Нормальные значения
Артериальный барорефлекс, мс/мм 4,3 ± 0,52 3,6 ± 0,62 >0,05 >8,0
Индекс Вальсальвы, усл. ед. 1,3 ± 0,05 1,4 ± 0,04 >0,05 >1,4
Холодовая проба, % 20,8 ± 2,62 25,4 ± 6,84 >0,05 >35,0
Динамометрическая проба, мм рт. ст. 10,4 ± 1,56 8,9 ± 1,70 >0,05 >15,0
(13%; 95% ДИ 11-14%) с дефицитом тестостерона и у 7 (30%; 95% ДИ 28-32%) без дефицита (х2 = 11,5; р = 0,0007). Таким образом, ортостатическая гипотензия и соответственно тяжелая кардиаль-ная автономная нейропатия реже встречались у мужчин с дефицитом тестостерона, чем без него. Однако эти данные требуют уточнения вследствие небольшого числа наблюдений.
Заключение. У мужчин старше 40 лет с синдромом диабетической стопы дефицит тестостерона выявлен более чем в половине случаев (58%; 95% ДИ 52-64%) и сопровождался слабо выраженны-
ми клиническими симптомами и умеренной эрек-тильной дисфункцией. Поэтому для выявления дефицита андрогенов у больных с синдромом диабетической стопы следует определять уровень общего и свободного тестостерона сыворотки крови, не полагаясь на результаты заполнения опросников. Однако тяжесть периферической сенсо-моторной и автономной нейропатии, выявленной у всех больных с синдромом диабетической стопы, не зависела от наличия дефицита андрогенов, что требует уточнения вследствие небольшого числа наблюдений.
Литература
1. Дедов И. И., Сунцов Ю. И., Кудрякова С. В. и др. Эпидемиология инсулиннезависимого сахарного диабета // Проблемы эндокринологии. — 1998. — № 3. — С 45-49.
2. Гусейнов А. З., Вередченко В. А., Истомин Д. А. и др. Диагностика и лечение синдрома диабетической стопы. — М.: Триада-X, 2009. — 72 с.
3. Ворохобина Н. В., Зеленина Т. А., Петрова Т. М. Влияние метода оперативного лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы на частоту рецидивирования, риск повторных ампутаций и выживаемость // Инфекции в хирургии. — 2009. — Т. 7, № 4. — С. 39-44.
4. Дедов И. И. Сахарный диабет — глобальная медико-социальная проблема современности: Федеральный справочник. — М.: Здравоохранение России, 2011. — 68 с.
5. Morley J. The elderly Type 2 diabetic patient: special considerations // Diabet. Metab. — 1998. — № 15 (4). — P. 41-46.
6. Печерский А. В. Частичный возрастной андрогенный дефицит. — СПб.: Издательский дом СПб МАПО, 2007. — 98 с.
7. Коган М. И. Нарушение половой функции у мужчин при сахарном диабете. — М., 2005. — 224 с.
8. Калинченко С. Ю., Тюзиков И. А. Практическая андрология. — М.: Практическая медицина, 2009. — 399 с.
9. Сильницкий П. А. Задержка полового развития и мужской гипогонадизм // Руководство по андрологии / Под. ред. О. Л. Тактинского. — Л.: Медицина, 1990. — 416 с.
10. Одинак М. М., Баранов В. Л., Литвиненко И. В., Наумов К. М. Поражение нервной системы при сахарном диабете. — СПб.: Нордмедиздат, 2008. — 216 с.
11. Ткачева О. Н., Верткин А. Л. Диабетическая автономная нейропатия: Руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 176 с.
12. Способ инструментальной диагностики кардиальной автономной нейропатии у больных сахарным диабетом: Методические рекомендации. — СПб., 2010. — 9 с.
Авторы:
Зеленина Татьяна Александровна — к. м. н., доцент кафедры эндокринологии им. акад. В. Г. Баранова СЗГМУ им. И. И. Мечникова
Чебыкина Ольга Евгеньевна — аспирант кафедры эндокринологии им. акад. В. Г. Баранова СЗГМУ им. И. И. Мечникова
Ворохобина Наталья Владимировна — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой эндокринологии им. акад. В. Г. Баранова СЗГМУ им. И. И. Мечникова
Земляной Александр Борисович — д. м. н., профессор, ведущий научный сотрудник Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН, Москва, Россия
Адрес для контактов: [email protected]
