CC BY
66
ДЕФИЦИТ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
Коричева Е. С., Ильченко А. А., Дроздов В. Н., Эмбутниекс Ю. В., Вяжевич Ю. В.
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва
РЕЗЮМЕ
В статье проанализированы результаты исследования минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у 68 больных ЖКБ, из них 31 — после холецистэктомии. Снижение МПКТ отмечалось у 57,4% больных, в том числе у 12% — остеопороз. В равной степени поражались как поясничные позвонки, так и бедро. Проведен анализ взаимосвязи дефицита МПКТ с перенесенной операцией, возрастом, полом больных, ИМТ и менопаузой у женщин. Статья содержит 3 таблицы и 2 рисунка.
Ключевые слова: остеопения, остеопороз, ЖКБ, постхолецистэктомический синдром.
SUMMARY
In the article mineral bone density ^BD) was analysed in 68 patients with cholelithiasis, 31 of them after cholecystectomy. Decrease MBD was marked in 57,4% of patients, 12% — of them had osteoporosis. Lumbar vertebra and hip were equally damaged. The relation of MBD with operation, age, sex, body mass index and menopause was analysed. Article contains 3 tables and 2 figures.
Keywords: osteopenia, osteoporosis , cholelithiasis, state after cholecystectomy.
Остеопороз и остеопения являются многофакторной патологией костно-мышечной системы, широко распространенной в мире и наряду с инфарктом миокарда, онкологической патологией, внезапной смертностью занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения [1]. Вторичный остеопороз является осложнением патологических процессов в различных органах и системах, в том числе и заболеваний органов желудочно-кишечного тракта. Одним из патогенетических звеньев развития остеопороза является нарушение окисления витамина D в печени. По данным литературы известно, что 90% синтеза витамина D проходит в печени, где осуществляется первая реакция гид-роксилирования холекальцеферола и кальцеферола при участии микросомального фермента 25-гидрок-силазы [2]. Особое значение придается и желчным кислотам, основное физиологическое значение которых заключается в эмульгировании жиров, образовании липоидно-желчных комплексов. Кроме того, желчные кислоты активизируют панкреатическую липазу, а в связи с этим облегчают всасывание жирорастворимых витаминов, в частности и витамина D [3]. Установлено, что при постхолецистэктомичес-
ком синдроме (ПХЭС) и желчнокаменной болезни (ЖКБ) билиарная недостаточность определяется более чем в 87% случаев [4]. В свою очередь, недостаточное и / или несвоевременное поступление желчи в двенадцатиперстную кишку может приводить не только к нарушению всасывания липидов, но и жирорастворимых витаминов. Таким образом, билиарная недостаточность является одной из причин нарушения всасывания кальция и витамина D и может оказывать негативное влияние на минеральную плотность костной ткани (МПКТ).
Цель исследования: оценить по данным двуэнергетической рентгеновской денситометрии степень нарушения МПКТ у больных с желчнокаменной болезнью и перенесших холецистэктомию по поводу холецистолитиаза.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследовано 68 больных, из них 31 (45,6%) — с ЖКБ и 37 (54,4%) — перенесших холецистэктомию.
Среди обследованных 63 женщины (92,6 ± 3,1%) и 5 мужчин (7,4 ± 3,1%). Средний возраст составил: 61,2 ± 10,5 года для женщин, 54,2 ± 24,4 года
“
ю
Г-v
Таблица 1
КЛИНИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ
Показатели ЖКБ ПХЭС
Кол-во больных (п = 68) 31 (45,6 ± 6%) 37 (54,4 ± 6%)
Пол: мужчины женщины 2 (6,5 ± 4,3%) 29 (93,5 ± 4,3%) 3 (8,1 ± 4,5%) 34 (91,9 ± 4,5%)
Возраст: мужчины женщины 35 ± 3,0 (32-38) 60,7 ± 2,0 (37-79) 67,0 ± 13,8 (41-88) 61,6 ± 1,8 (2-28)
Длительность заболевания, лет (М ± m) 5,5 ± 1,2 11,2 ± 1,6
Количество женщин в менопаузе 18 (62,1 ± 9%) 34 (100%)
Длительность менопаузы (М ± m) 5,2 ± 0,7 19,1 ± 1,4
Длительность менопаузы более 5 лет 7 (38,9 ± 11,5%) 33 (97 ± 2,9%)
для мужчин. Менопауза отмечена у 52 женщин (82,5 ± 4,7%). Клинико-демографическая характеристика обследованных больных в зависимости от пола и возраста представлена в табл. 1.
В группе больных с ЖКБ преобладали женщины, мужчин было достоверно меньше (р < 0,001) и они были моложе (р = 0,003).
В группе больных с ПХЭС также большинство обследованных были женщины (р < 0,001), но разницы в возрасте между мужчинами и женщинами не было. Такая же возрастная и гендерная характеристика отмечается среди общей популяции больных ЖКБ и перенесших холецистэктомию.
Длительность ЖКБ у 23 больных (74,2 ± 7,9%) составила менее 5 лет, у 8 больных (25,8 ± 7,9%) — бо-
Таблица 2
лее 5 лет. Давность перенесенной операции по поводу ЖКБ составила 11,2 ± 1,6 года.
Менопауза отмечена у 18 (62,1 ± 9%) женщин с ЖКБ и у всех женщин с ПХЭС.
С целью оценки степени нарушений МПКТ всем больным проводилась двухэнергетическая рентгеновская денситометрия на аппарате Lunar DPX RT-21200 в области поясничного отдела позвоночника и шейки бедренной кости, представляющая собой трансмиссию потока фотонов двух энергетических уровней рентгеновского излучения через кость к детектору с анализатором, подсчитывающим результаты сканирования. Определение МПКТ больных проводилось
МИНЕРАЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ КОСТНОЙ ТКАНИ МПКТ У БОЛЬНЫХ С ЖКБ И ПХЭС
Показатели Нормальная МПКТ, Т > — 1,0 Сниженная МПКТ, Т < — 1,0
Количество обследованных больных 29 (42,6 ± 6%) 39 (57,4 ± 6%)
Пол: женщины (п = 63) мужчины (п = 5) 27 (42,9 ± 6,2%), 2 (40 ± 21,9%) 36 (51,7 ± 6,2%) 3 (60 ± 21,9%)
Диагноз ЖКБ (п = 31) 16 (51,6 ± 9,0%) 15 ( 48,4 ± 9,0%)
ПХЭС (п = 37) 13 (35,1 ± 7,8%) 24 (64,9 ± 7,1%)
Холагенная диарея 2 (6,9 ± 4,7%) 3 (7,7 ± 4,3%)
Число женщин в менопаузе (п = 52) 19 (36,5 ± 6,7%) 33 (63,5 ± 6,7%)
Число женщин с сохраненной менструальной функцией (п = 11) 8 (72,7 ± 13,4%) 3 (27,3 ± 13,4%)
Длительность менопаузы, лет (М ± m) 10,9 ± 1,4 (2-28) 16,5 ± 1,6 (1-45)
Количество больных с переломами в анамнезе 11 21
терапевтическая гастроэнтерология
therapeutic gastroenterology
Я 2008
по двум критериям: критерий Т — сравнение выявленной МПК больного с нормой, соответствующей пику костной массы (в 30-35 лет), и 2-критерий — сравнение показателя полученной МПК со среднестатистической нормой для того же возраста, что и у больного. Результаты проведенных исследований выражались в стандартных квадратичных отклонениях (Бс): снижение Г-критерия от — 1,0 до — 2,5 8В соответствовало остеопении, снижение Г-критерия меньше — 2,5 — остеопорозу.
Статистическая обработка результатов выполнялась с помощью статистических программ Б1аИ$Иса 6,0 и Вю$1а1. Уровень значимости ошибки (вероятность ошибки I рода) считали достоверным при а < 0,05 при чувствительности (вероятности ошибки II рода) в = 0,8.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Нормальная МПКТ отмечалась у 29 (42,6%) больных. У 39 (57,4%) больных выявлена остеопения и/или остеопороз. Таким образом, распространенность остеопении в группе больных с ЖКБ, в том числе перенесших холецистэктомию, может колебаться в пределах 55,3-61,7% (95% С1). Результаты денситометрии представлены в табл. 2.
Снижение МПКТ отмечалось у 51,7% женщин. Среди мужчин снижение этого показателя отмечалось в 60% случаев, достоверной разницы распространенности остеопороза и/или остеопении между мужчинами и женщинами в обследованной группе не было, но необходимо учитывать, что мужчин в обследованной группе было всего 7%.
Среди женщин с остеопорозом и/или остеопе-нией 33 были в менопаузе, распространенность нарушения МПКТ у них составляла 63,5%. У женщин с сохраненной менструальной функцией от-
клонение МПКТ встречалось реже в 27,3%, но достоверность разницы долей и критерий X2 не достигли необходимой значимости (р = 0,062), возможно, это объяснимо малой выборкой больных. Длительность менопаузы у женщин с нормальной МПКТ была достоверно меньше (р = 0,015).
Распространенность остеопороза и/или остеопении у больных с ПХЭС была выше, чем у больных ЖКБ с сохраненным желчным пузырем, но значения не были статистически достоверны (р = 0,266).
Количество больных с переломами в анамнезе было больше в группе больных со сниженной МПКТ. Число переломов на одного больного в обеих группах не отличалось.
При анализе корреляционных взаимоотношений мы обнаружили достоверную корреляцию между ИМТ и критерием Т в области поясничных позвонков (рис. 1) и критерием Т в области бедра (г = 0,32; р = 0,009).
Также была обнаружена достоверная корреляция между возрастом больных и критерием Т в области бедра (рис. 2) и в области поясничных позвонков (г = — 0,31; р = 0,01). Но средний возраст больных со сниженной МПКТ достоверно не отличался от возраста больных с сохраненной МПКТ.
Нами была проанализирована локализация остеопороза и/или остеопении в обследованных группах больных (табл. 3). Установлено, что среди больных с дефицитом МПКТ у подавляющего большинства встречается остеопения (79,5%). Остеопороз встречается реже, в 20,5% случаев.
Всего больных с остеопенией и остеопорозом в позвоночнике было 84,6%, а в области бедра — 81,8% от числа больных со сниженной МПКТ. Досто-
Таблица 3
ЛОКАЛИЗАЦИЯ ОСТЕОПОРОЗА И ОСТЕОПЕНИИ У БОЛЬНЫХ С ЖКБ И ПХЭС (п = 39)
Нарушение МПКТ Средний критерий Т (М ± т) Количество больных P ± sp
Отстеопения, в том числе: 31 79,5 ± 6,5
изолированная остеопения позвоночника Тп = — 1,5 ± 0,1 12 30,8 ± 7,4
изолированная остеопения бедра Тб = — 1,6 ± 0,2 6 15,4 ± 5,8
Сочетанное поражение позвоночника и бедра Тп = — 1,8 ± 0,1 Тб = — 1,7 ± 0,1 13 33,3 ± 7,5
Остеопороз, в том числе: 8 20,5 ± 6,5
остеопороз позвоночника + остеопения бедра Тп = — 3,0 ± 0,1 Тб = — 2,0 ± 0,2 6 15,4 ± 5,8
остеопороз обоих отделов Тп = — 4,4 ± 1,2 Тб = — 3,4 ± 0,3 2 5,1 ± 4,0
терапевтическая гастроэнтерология
therapeutic gastroenterology
Я 2008
верной разницы в частоте поражения позвоночника и бедра не отмечалось.
Результаты проведенного денситометрическо-го обследования свидетельствуют о высокой распространенности остеопении и остеопороза среди больных ЖКБ. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в других регионах России в возрастной группе, сопоставимой с группой обследованных нами больных, нарушения минеральной плотности костной ткани (остеопения) встречаются реже: 25-37,9% — у женщин и 22,5-30% — у мужчин [4-6]. На встречаемость дефицита МПКТ у больных ЖКБ оказывают влияние известные популяционные факторы риска остеопороза: менопауза, снижение ИМТ, возраст. Не исключается и влияние заболевания, течение которого сопровождается увеличением
распространенности дефицита МПКТ у больных, особенно у перенесших холецистэктомию. Полученные результаты исследования позволяют сделать следующие выводы:
• Желчнокаменная болезнь усугубляет риск развития остеопении у больных с популяционными факторами риска.
• Снижение МПКТ у больных ЖКБ происходит в равной степени как в кортикальной, так и в трабекулярной костной ткани, что свидетельствует о полиэтиологичности остеопении в данной группе больных.
• Больным, перенесшим холецистэктомию, необходимо включать в план обследования проведение денситометрии костной ткани с целью раннего выявления нарушения МПКТ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bilezikian, J. P. Increased bone mass as a result of estrogen therapy in man with aromatese deficiency/J. P. Bilezikian, D. Morishima, J. Bell et al.//N. Engl. Med. — 1998. — Vol. 339. — Р. 559-603.
2. Шварц, Г. Я. Витамин D, D-гормон и альфакальцидол: молекулярно-биологические формы и фармакологические аспекты дейс-твия/Г.Я. Шварц//Остеопороз и остеопатии. — 1998. — №3. — С. 2-6.
3. Ильченко, А. А. Заболевания желчного пузыря и желчных путей/А. А. Ильченко. — М.: Анахарсис, 2006. — С. 460.
4. Ильченко, А. А. Билиарная недостаточность и синдром нарушения пищеварения /А. А. Ильченко / / Эксперим. и клинич. гастроэн-терол. — 2004. — № 3. — С. 76-82.
5. Храмцова, Н.А. Анализ частоты остеопороза у мужчин / Н. А. Храмцова, Л. В. Меньшикова, О. В. Грудинина / / Тезисы Российского конгресса ревматологов. — М., 2006.
6. Котельников, Г. П. Распространенность первичного остеопороза в Самарской области / Г.П. Котельников, О.Я. Цейтлин / / Тезисы Российского конгресса ревматологов. — М., 2006.
7. Меньшикова, Л. В. Частота остеопороза у лиц старше 50 лет в Иркутской области/Л. В. Меньшикова, О. В. Грудинина, Ю. Р. Киборт и др. / / Тезисы Российского конгресса ревматологов. — М., 2006.
