CC BY
24
ЛЕКЦИЯ
УДК 616.693: 616.89 - 008.442.3
ДЕФИЦИТ АНДРОГЕНОВ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ -МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНАЯ ПРОБЛЕМА
В.В. Борисов, Е.М. Шилов
ММА им. И.М. Сеченова
Ключевые слова: дефицит андрогенов, пожилой возраст, мулъ-
тидисциплинарная проблема
Key words: testosterone, aged, testoid, deficit
Согласно определению ВОЗ, здоровье — это физическое, психическое и социальное благополучие. В его основе постоянное равновесие организма и окружающей среды во взаимодействии разнонаправленных биологических, психических и социальных факторов. Важную роль играют эндокринные механизмы, у мужчин — это мужские половые гормоны, и прежде всего тестостерон. Тестостерон — основной мужской половой гормон, обеспечивающий жизненно важное поддержание многих функций мужского организма, поскольку он оказывает биологическое действие на большинство его тканей и органов. Классические эффекты тестостерона [2] — андрогенный, анаболический, антигона-дотропный, репродуктивный, психофизиологический и гемопоэтический. Андрогенные эффекты — это рост и развитие половых органов, проявление вторичных половых признаков, половое влечение, сексуальная, и в частности эрек-тильная, функция. Анаболические эффекты включают поддержание мышечной массы, плотности костной ткани, синтез органоспецифичес-ких белков в почках, печени, сальных и потовых железах. Недостаток тестостерона ведет к торможению красного ростка кроветворения и развитию гипохромной анемии. Физиологический уровень тестостерона подавляет секрецию гонадотропинов передней долей гипофиза. Репродуктивный эффект тестостерона в поддержа-
нии сперматогенеза, а психофизиологический — в обеспечении либидо, стереотипа полового (агрессивного, воинственного) поведения, настроения, активного лидерства, жизненного оптимизма, психостимулирующих стимулов к познанию, формирующих интерес к жизни и др. Все это позволяет видеть определенные группы расстройств, формирующихся по мере старения и прогрессирующего снижения уровня тестостерона в организме мужчины. Частота дефицита тестостерона увеличивается с 7% в 40—60 лет, 21% в 60—80 лет, до 35% — в возрасте 80 лет и старше. Эта проблема сегодня становится все более актуальной на фоне прогрессирующего старения населения мира и нашей страны, частых обменных и сердечно-сосудистых заболеваний, несмотря на новые, более совершенные способы их диагностики и лечения. Стремление не только лечить, но и всемерно сохранять и улучшать качество жизни пациента, как задача медицины XXI в., заставляет шире и глубже подходить к изучению этой проблемы с мульти-дисциплинарных позиций.
Симптомы возрастного андрогенодефицита — ухудшение общего самочувствия, депрессивное настроение, потеря интереса к жизни и познанию на фоне абдоминального ожирения, нарушений липидного обмена, прогрессирующего атеросклероза, артериальной гипертензии, ише-мической болезни сердца, сахарного диабета со
всеми осложнениями (метаболический синдром, его последствия и осложнения), миодистрофии, остеопороза, — являются поводом обращения больного к терапевту, кардиологу, гериатру, эндокринологу, психоневрологу. Анаболические эффекты тестостерона в силу общности обмена веществ в организме теснейшим образом связаны с превращениями холестерина и липопротеидов, поскольку синтез тестостерона осуществляется в клетках Лейдига яичек непосредственно из холестерина. Именно поэтому прогрессирующий возрастной андрогенный дефицит помимо снижения мышечной массы тела, миодистрофии и остеопороза, на фоне метаболического синдрома становится причиной раннего развития атеросклероза со всеми его проявлениями в виде артериальной гипертензии, артериосклероза, ише-мической болезни сердца, стенокардии и инфаркта миокарда, поражения мозговых сосудов, энцефалопатии и мозгового инсульта, изменений периферических сосудов. Так, распространенность возрастного андрогенодефицита у мужчин с дислипидемией, атеросклерозом и ИБС крайне высока и составляет 61,7% [1].
Фатальной неизбежностью современной жизни является эмоциональный стресс, вызывающий вазоконстрикцию, артериальную гипер-тензию, ишемическое поражение почек и органов малого таза. Фоном, в свою очередь, становятся дислипидемия, ожирение, атеросклероз и сахарный диабет, в основе которых, как известно, лежит эндотелиальная дисфункция, которая не только усугубляет течение этих заболеваний, но и приводит к эректильной дисфункции и другим сексуальным расстройствам. В пожилом и старческом возрасте на фоне прогрессирующего андрогенодефицита значительным изменениям подвергается и психоэмоциональная сфера. Возникают ипохондрические жалобы, сонливость, депрессия, снижение жизненного тонуса вплоть до потери интереса к жизни и способностей к познанию нового, стремления к социальному и профессиональному совершенствованию. Нередко подобные изменения вместе с соматическими вступают в конфликт с особенностями личности мужчины, его положения в семье и обществе, что может еще больше усугублять эмоциональный стресс, сделать его постоянным, хроническим, нередко привести к депрессии, ускорить развитие и прогрессирование соматических заболеваний, утяжелить их тече-
ние. Нет сомнения в том, что подобные процессы не стереотипны. Как психоэмоциональным особенностям людей, описанным еще Гиппократом, свойственно порой неравномерное, асимметричное преобладание возбудительных и тормозных проявлений, так и на фоне возрастного дефицита андрогенов патологическим процессом в неравной мере могут быть поражены разные органы и системы мужского организма, во многом формируя индивидуальные проявления мужского старения со всеми болезнями пожилого и старческого возраста.
Раннему возникновению нарастающего возрастного андрогенодефицита и его тяжелому прогрессирующему течению в пожилом и старческом возрасте способствуют неблагоприятные экологические воздействия в прошлом (трудовая деятельность в условиях повышенной температуры, избыточного давления, вибрации, ионизирующих излучений, полей СВЧ), хронические заболевания (почечная недостаточность, цирроз печени, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, анемия и др.). Интересны соотношения эректильной дисфункции, как одного из наиболее ярких и ощутимых проявлений андрогенодефицита, и наиболее распространенных заболеваний зрелого, пожилого и старческого возраста. Ей сопутствуют сахарный диабет (35%), артериальная гипертен-зия (31%), проявления гиперплазии простаты (29%), дислипидемия (21%). Артериальная ги-пертензия, атеросклероз, сахарный диабет со временем по мере прогрессирования обусловливают нефропатию, ведущую к хронической почечной недостаточности (ХПН).
Анализ клинических проявлений возрастного дефицита андрогенов демонстрирует их параллелизм с наиболее распространенными заболеваниями мужчин пожилого и старческого возраста. Атеросклероз, артериальная гипертензия и сахарный диабет — частые причины ХПН, требующей участия нефролога. Исходом хронического стресса являются многообразные невротические и депрессивные проявления. Нарастающему андрогенодецициту способствуют хронические заболевания (ХПН, цирроз печени, хроническая обструктивная болезнь легких, анемия и др.). С ними обращаются к терапевту, кардиологу, эндокринологу, нефрологу, психоневрологу, гериатру. Именно поэтому в клиническое обследование больного необходимо вклю-
чать определение уровня тестостерона, а при подтверждении андрогенодефицита в комплексе лечения должна присутствовать заместительная гормонотерапия, которая позволяет значительно повысить эффективность гипотензивной терапии, лечения ИБС и дислипидемии, анемии, остеопороза, ожирения. Ее следует проводить совместно с эндокринологом, после консультации урологом.
Одним из наиболее ярких и частых проявлений андрогенодефицита и поводом первичного обращения пациента к урологу является эрек-тильная дисфункция. Среди больных с этой дисфункцией их 18,4%. Характерными особенностями этих нарушений эрекции являются значительное прогрессирующее снижение либидо, количества и продолжительности спонтанных и адекватных эрекций, формирование начальных проявлений кавернозного фиброза, веноокклю-зионной недостаточности и связанное с ним отсутствие должного эффекта медикаментозной терапии, в частности лечения ингибиторами фосфодиэстеразы-5. Сопутствующие жалобы на ухудшение общего самочувствия, падение жизненного тонуса, подавленное настроение, потерю libido, интереса к женщинам, жизни вообще и познанию вплоть до тяжелой депрессии могут быть не замечены урологом или расценены как психогенная основа или психическое следствие эректильной дисфункции. Назначение тестостерона способно ликвидировать или существенно уменьшить подобные проявления и повысить эффективность медикаментозной терапии эрек-тильной дисфункции, в частности виагрой, в 2 раза, что объективно подтверждает существенное значение дефицита андрогенов в генезе этой дисфункции.
Уролог вмешивается при значительном снижении либидо и эректильной дисфункции. Показания к гормонозаместительной терапии в практике уролога и андролога — это сексуальные расстройства, обусловленные клиническими проявлениями возрастного андрогеноде-фицита при уровне общего тестостерона ниже 12 нмоль/л. Как показали исследования в нашей стране и за рубежом, рациональная гормонотерапия позволяет при этом не только значительно повысить либидо, но и улучшить эрекцию путем предотвращения кавернозного фиброза и ликвидации жировых отложений по ходу пер-форантных вен полового члена, возникающих
при дефиците андрогенов. Эти перивенозные скопления жира — основа приобретенной вено-окклюзионной недостаточности, — одна из причин эректильной дисфункции. Если раньше единственным способом ее излечения была оперативная перевязка перфорантных вен полового члена, сегодня венозное сосудистое «протекание» может быть успешно ликвидировано препаратами тестостерона. Абсолютным противопоказанием к заместительной терапии тестостероном является диагностированный рак предстательной железы или подозрение на него, относительными — гиперплазия простаты, ночное апноэ, полици-темия и криминальное сексуальное поведение.
По сводным данным литературы, таблетиро-ванные формы тестостерона (андриол) должны применяться в значительных дозах постоянно, что не безразлично для печени, поэтому для длительной терапии они относительно малопригодны. Инъекционные препараты (тестостерона энантат) могут вызывать значительные неприятные колебания настроения и общего самочувствия от подъема к спаду на протяжении 3 недель действия препарата. Пролонгированные средства (небидо) перспективны, поскольку действуют 3 мес, обеспечивая стабильный уровень тестостерона, однако подобная терапия неуправляема и связана с повторными внутримышечными инъекциями масляного раствора, что приемлемо далеко не у всех больных и опасно постинъекционными осложнениями. Наиболее подходящими можно считать накожные аппликации тестостеронового геля (андрогель), действующего равномерно в течение 1 сут, не требующего инвазивных вмешательств, но позволяющего не только повысить уровень тестостерона в организме, эффективно улучшить либидо и удовлетворение эрекцией, но и увеличить минеральную плотность костей, уменьшить массу жировой ткани, повысить эффективность лечения атеросклероза, ИБС и АГ, улучшить тем самым качество жизни в зрелом, пожилом и старческом возрасте. Коренным преимуществом андрогеля является не только возможность более точного индивидуального подбора необходимой дозы тестостерона, но и быстрого возвращения к его низкому уровню после отмены (до 3 сут) для прекращения лечения при возникновении противопоказаний — индивидуальная, не-инвазивная и управляемая терапия. Контролем безопасности терапии тестостероном является
ежегодное исследование простатического специфического антигена в крови, наблюдение урологом и другими специалистами.
Многообразие клинических симптомов и заболеваний, теснейшим образом связанных с возможным андрогенодефицитом, должны настораживать не только уролога и эндокринолога. Знакомство с деталями этой проблемы широкого круга врачей общей практики, семейных врачей, кардиологов, нефрологов, психоневрологов, геронтологов и гериатров позволит разработать принципиально новый подход к ранней диагностике и эффективной терапии наиболее распространенных, прежде всего сердечно-сосудистых страданий стареющих мужчин. Ведь именно ранняя и полноценная диагностика этих болезней является залогом их успешной комплексной терапии. Тесная взаимосвязь эндокринных расстройств и заболеваний мужчин зрелого, пожилого и старческого возраста, наверное, должна стать показанием к обязательному исследованию сывороточного тестостерона, а наличие его дефицита (ниже 12 нмоль/л) — к заместительной терапии препаратами тестостерона. О более значительном положительном эффекте терапии сердечно-сосудистых заболеваний на фоне коррекции возрастного андроген-ного дефицита у мужчин, в том числе пожилого и старческого возраста, свидетельствуют пока еще немногочисленные отечественные данные. Так, в лечении АГ [3] на фоне возрастного ан-дрогенодефицита гормонозаместительная терапия в сочетании с блокаторами ангиотензино-вых рецепторов типа 1 (эпросартан) позволяет успешно восстанавливать нормальный ритм экскреции фракций катехоламинов и суточный профиль АД, значительно повышая эффективность гипотензивной терапии у мужчин с артериальной гипертензией. Монотерапия препаратами тестостерона у больных атеросклерозом и ИБС [1] ведет к достоверному улучшению показателей ли-пидного обмена: снижению уровня общего холестерина, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности и повышает эффективность гиполипи-демической терапии статинами (зокор).
Проблемы ранней диагностики и терапии наиболее распространенных заболеваний мужчин зрелого, пожилого и старческого возраста неразрывно связаны с их профилактикой, выявлением групп риска, в первую очередь сердечно-сосудистых и обменных заболеваний. Проблема
возрастного дефицита андрогенов у мужчин подсказывает, что раннее и неуклонное снижение уровня сывороточного тестостерона может служить своеобразным маркером и скрининг-тестом, позволяющим с определенной вероятностью прогнозировать наличие и прогрессиро-вание взаимосвязанных нарушений обмена холестерина и липидов на фоне ожирения и метаболического синдрома, сахарного диабета, артериальной гипертензии, атеросклероза, ише-мической болезни сердца, инфаркта миокарда, мозгового инсульта, проявлений остеопороза, миодистрофии, гипохромной анемии. Регулярное исследование сывороточного тестостерона у мужчин старше 40 лет, подобно исследованию простатического специфического антигена для ранней диагностики рака простаты, должно помочь в определении риска соматических заболеваний. Гормонозаместительная терапия, как основное средство терапии возрастного андро-генного дефицита, безусловно, должна проводиться совместно с эндокринологом и урологом.
С нашей точки зрения, данные современных исследований по этой проблеме должны иметь широкое распространение и среди урологов, ан-дрологов и эндокринологов, и среди пациентов, врачей общей практики, семейных врачей, кардиологов, нефрологов, геронтологов, гериатров и др. Возрастной дефицит андрогенов у мужчин и его последствия должны по праву стать муль-тидисциплинарной проблемой. Именно в объединении усилий врачей многих специальностей мы видим сегодня значительную перспективу успешной профилактики, ранней диагностики и эффективного лечения не только сексуальных расстройств и эректильной дисфункции, но и наиболее распространенных соматических заболеваний мужчин зрелого, пожилого и старческого возраста, перспективу реального улучшения мужского здоровья в нашей стране.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ворслов Л.О. Взаимосвязь между снижением уровня тестостерона и нарушениями липидного обмена у мужчин с ишемической болезнью сердца. Дис. ... канд. мед. наук. М.; 2005.
2. Дедов И.И., Калинченко С.Ю. Возрастной андроген-ный дефицит у мужчин. М.: Практическая медицина; 2006.
3. Дмитриева Е.В. Артериальная гипертензия у мужчин с эректильной дисфункцией на фоне частичной анд-рогенной недостаточности. Дис. ... канд. мед. наук. Ростов-на-Дону; 2005.
Поступила 01.10.2007
