CC BY
106
нения на муниципальном, субъектовом и федеральном уровнях. Один из эффективных путей взаимодействия -постоянная практика сопоставления заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов, выявление и анализ причин их расхождения.
I Дефекты оказания медицинской помощи, выявленные при проведении судебно-медицинских экспертиз умерших в стационарах медицинских организаций
к.м.н. А. В. Максимов
Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области (нач.— д.м.н., проф. В. А. Клевно) Аннотация: Проведен анализ судебно-медицинских экспертиз умерших в стационарах Московской области. Изучены структура и причины дефектов оказания медицинской помощи и ведения медицинской документации. По данным проведённого исследования предложены организационные технологии взаимодействия между Бюро СМЭ и учреждениями практического здравоохранения.
Ключевые слова: Дефекты оказания медицинской помощи и ведения медицинской документации.
Defects in the medical care identified when conducting forensic examinations of deaths in hospitals, medical organizations
• A. V. Maksimov
Abstract: The analysis of forensic investigations of deaths in hospitals the Moscow region. Studied the structure and causes of medical care and medical record. In a recent study, the proposed organizational structure of the interaction between the DFM and practical health care.
Keywords: Defects of medical care and medical record.
В настоящее время выявление лечебно-диагностических ошибок при оказании медицинской помощи не потеряло своей актуальности. В соответствии с приказом от 22.12.2014 №159 «О рабочей группе ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», в рамках ее производственной деятельности проведен анализ судебно-медицинских экспертиз умерших в стационарах медицинских организаций, расположенных на территории Московской области, изучены дефекты оказания медицинской помощи и ведения медицинской документации.
Изучены 2522 медицинских карт стационарного больного, актов и заключений судебно-медицинского исследования (экспертизы) трупов лиц, умерших в стационарах Московской области за 2014 год.
Исследование качества оформления медицинской документации проводилось путём сопоставления с требованиями Типовой инструкции к заполнению форм первичной медицинской документации.
Оценивался объем и содержание диагностических и лечебных мероприятий, проведенных больным на стационарном этапе оказания медицинской помощи. При разборе каждого случая использовался единый методический подход - выделялись дефекты, которые не имели взаимосвязи с летальным исходом, а также устанавливалась совокупность первичных дефектов, которые не позволили определить основное повреждение (заболевание), осложнение, провести адекватное лечение. В соответствии с
требованиями МКБ-10 выполнялось сопоставление заключительных клинических диагнозов со структурой и особенностями летальных исходов, определённых после судебно-медицинских исследований трупов.
Выявлены и изучены наиболее типичные дефекты оказания медицинской помощи и ведения медицинской документации. Проведена систематизация выявленных дефектов, определена частота их встречаемости. Статистическую обработку результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных программ МсгозоЙ Ехсе1 2007. Регистрация выявляемых дефектов оказания медицинской помощи и ведения медицинской документации вносилась в разработанное "Дополнение к статкарте по трупам", включающее 4-е раздела: 1. дефекты медицинской документации; 2. дефекты диагностики; 3. дефекты лечебного процесса; 4. дефекты организации лечебной работы.
При исследовании медицинских карт стационарного больного дефекты их ведения встречались во всех разделах документов: в заполнении титульного листа, в заполнении первичного и последующих осмотров. Среди дефектов заполнения титульного листа чаще всего наблюдались: не заполнение графы даты установления диагноза. В группе дефектов заполнения первичного осмотра чаще других встречались: неполный сбор анамнеза, отсутствие времени осмотра, незаполненные графы в шаблонах; малоинформативное описание следов повреждений на теле; отсутствие плана обследования больных. В группе дефектов заполнения последующих осмотров преобладали: недостаточная информативность дневниковых записей и нарушение регулярности их ведения; отсутствие этапных эпикризов и обоснования при направлении медицинские вмешательства; отсутствие протоколов инструментальных исследований и описания рентгенограмм костей скелет. Дефекты в оформлении медицинских документов были представлены исправлениями, нечитаемым и небрежным почерком, использованием непонятных и не принятых сокращений.
Дефекты диагностики концентрировались в недостаточным инструментальном исследовании, неправильной трактовке данных дополнительных методов исследования и отсутствием повторных инструментальных исследований. Негативные моменты диагностического процесса определяли дефекты лечебного процесса: непроведение, неполный объем и несвоевременное проведение операционного вмешательства; недифференцированное или недостаточное проведение этиопатогенетической терапии. Дефекты организации лечебной работы характеризовались в помещении больных в непрофильное отделение, непроведением консультаций специалистов, отсутствием повторной консультативной помощи.
Ограниченные клинико-экспертные возможности не позволяли нам устанавливать причинно-следственные связи между дефектами оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом в каждой клинической ситуации. Полученные данные являются исходной информацией для формирования организационных технологий взаимодействия между Бюро СМЭ и учреждениями практического здравоохранения по вопросам надлежащего оформления медицинских документов и качеству лечебно-диагностической работы.
ВЫВОДЫ
На основе проведенного исследования будет продолжена многолетняя работа ГБУЗ МО "Бюро СМЭ" - формирование ежегодного бюллетеня о структуре расхождений заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов, дефектов оказания медицинской помощи и
ведения медицинской документации, выявленных после проведения судебно-медицинских экспертиз.
В Министерство здравоохранения МО будет составлено письмо с проектом приказа, обязывающим руководителей медицинских организаций провести клинико-анато-мические конференции по разбору выявленных дефектов оказания медицинской помощи, принятия эффективных административных решений, направленных на совершенствование лечебно-диагностического процесса.
I Оценка качества суае8но-меаицинских экспертиз трупов лиц умерших в стационарах медицинских организаций
• С. А. Жулин
Бюро судебно-медицинской экспертизы
Московской области (нач.— д.м.н., проф.
В. А. Клевно) Аннотация: В тезисах доклада приведены сведения о внутреннем контроле качества производства экспертиз трупов лиц, умерших в стационарах Московской области. Ключевые слова: критерии качества экспертных исследований; внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности; смерть в стационарах медицинских организаций
Assessment of the quality of forensic medical examinations of corpses of people who died in stationary medical institutions
• S. A. Zhulin
Abstract: Thesises of report applies to information about internal quality testing of autopsies in cases of death in hospitals of Moscow region. Keywords: criteria of quality of expert researches; internal quality control and safety of medical activity; death in stationary medical institutions
Нормативные документы требуют проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в каждой медицинской организации, в том числе в Бюро СМЭ. В организационно-методическом отделе ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» проводится работа по проверке актов судебно-медицинских исследований (заключений эксперта) в случаях смерти лиц в стационарах медицинских организаций.
Внутренний контроль за качеством производства экспертных судебно-медицинских исследований трупов лиц, умерших в медицинских организациях, позволяет сформировать четкие критерии, определяющие качество проведения такого рода экспертиз.
Акты судебно-медицинских исследований трупов (заключения экспертов) с клинико-анатомическими эпикризами, медицинские карты стационарного больного (истории болезни).
Особенностью судебно-медицинского исследования трупов лиц, умерших в медицинской организации, являются внесение сведений из медицинских документов, кли-нико-анатомиче ское сопоставление.
В 2014 году автором данного сообщения разработана карта оценки качества акта судебно-медицинского исследования трупа (заключения эксперта) в случае смерти больного в стационаре.
Основные разделы оценки качества: общее оформление акта; полнота внесения сведений из медицинских документов; протокольная часть (наружное и внутреннее
исследование); оформление медицинского свидетельства о смерти; судебно-медицинский диагноз и причина смерти в выводах; клинико-анатомический эпикриз.
В материале приведён пример редкого случая неверного оформления титульного листа заключения эксперта -экспертиза трупа назначена определением дознавателя ГИБДД по делу об административном правонарушении -эксперт на титульном листе делает подписку об ознакомлении с правами и обязанностями эксперта по ст. 57 УПК РФ и об уголовной ответственности по ст. 307 УК, в то время как необходима подписка о правах, обязанностях, ответственности по КоАП РФ.
На титульном листе не всегда указывается наличие приложений к заключению в виде схем, фототаблиц при их фактическом наличии.
Как выяснилось, значительную проблему составляет несоответствие перечня объектов, предоставляемых эксперту в направительном документе (постановлении следователя), и в экспертном документе. Этим грешат больше половины всех экспертных документов. Как правило, следователь не указывает предоставляемые (по факту полученные из стационара и используемые экспертом) медицинские документы.
В соответствии со ст. 195 УПК РФ, в постановлении о назначении экспертизы должны быть указаны материалы, предоставляемые в распоряжение эксперта. Несоответствие перечня предоставляемых материалов в постановлении следователя и заключении эксперта дает повод для признания заключения эксперта недопустимым доказательством по уголовному делу.
Есть замечания по полноте внесения сведений из медицинских карт стационарного больного в экспертные документы: встречаются случаи, когда в экспертных документах не указано название медицинской организации, кем доставлен (направлен) больной.
Не всегда присутствуют рубрики заключительного клинического диагноза (основное, фон, осложнения, сопутствующее) или указание на отсутствие рубрикации в заключительном клиническом диагнозе.
Важным критерием является общая информативность сведений из медицинской карты, позволяющая оценить динамику, сведения о времени, темпе наступления смерти.
Выделены такие критерии, как наличие данных лабораторных исследований; информация о медикаментозном лечении (важно - наркотические, психотропные лекарственные средства в случаях смерти от отравления); указание на наличие общих осложнений, характерных для длительного нахождения в больнице (косвенно свидетельствующих о качестве ухода) - пролежни, пневмонии, в т.ч. аспирационные.
Анализировался и способ внесения сведений из медицинских карт - дословно «в кавычках» или своими словами.
В протокольной части акта СМИ трупа (наружном и внутреннем исследовании) контролю подвергалось: соответствие трупных явлений времени смерти, отмеченному в медицинской карте; описанию следов медицинских вмешательств; соответствие описания повреждений в медицинской карте повреждениям на трупе (наличию указаний об их несоответствии); соответствие описания патологических процессов в медицинской карте морфологической картине при исследовании трупа (например, при указании в медкарте на тромбоэмболию легочных артерий часто отсутствует описание экспертом легочных артерий; при указании на перитонит отсутствует необходимое описание брюшины для подтверждения или исключения отмеченной клиницистами патологии).
