CC BY
73
обзоры
УДК: 616-006.33.04-07
дедифференцированная хондросаркома как диморфная опухоль
н.В. Васильев
НИИ онкологии СО РАМН, г. Томск 634050, г. Томск, пер. Кооперативный, 5, e-mail: [email protected]
В литературном обзоре представлены современные клинико-морфологические представления о дедифференцированной хондросаркоме.
Ключевые слова: дедифференцированная хондросаркома.
DEDIFFERENTIATED CHONDROSARCOMA AS A DIMORPHIC TUMOR
N.V Vasilyev Cancer Research Institute, SB RAMS, Tomsk 5, Kooperativny Street, 634050-Tomsk, e-mail: [email protected]
The review presents clinical-morphological parameters of dedifferentiated chondrosarcoma.
Key words: dedifferentiated chondrosarcoma.
Дедифференцированная хондросаркома (ДХ) как нозологическая единица существует с 1971 г. D.C. Dahlin, J.W. Beabout на базе клиники Mayo, проанализировав 370 случаев костных сарком, описали 33 опухоли, гистологическая картина которых несла в себе черты как высокодифференцированной хондросаркомы, так и веретеноклеточной или полиморфноклеточной саркомы [24]. J.M. Mirra, R.C. Marcove (1974) сообщили о 5 случаях дедифференцированной хондросаркомы из 27 исследованных костных сарком, что подтвердило право на существование этой нозологической формы [62]. Тем не менее понадобилось более 20 лет, чтобы ДХ была включена в международную гистологическую классификацию костных опухолей ВОЗ (1993 г., 2-е издание).
Подобные новообразования были описаны и ранее. Так, G.T.F. Braddock, V.D. Hadlow (1966) представили сообщение об остеосаркоме, возникшей у 68-летнего мужчины на фоне болезни Олье [19]. В том же году R. Barnes, M. Catto описали хондросаркому с участками резко ана-плазированной веретеноклеточной саркомы [12]. A.L. Eyre-Brook, C.H.G. Price (1969) доложили 3 случая возникновения фибросаркомы из хряще-
вых опухолей [33]. M.A. Rockwell, W.F. Enneking (1971) наблюдали развитие остеосаркомы из энхондромы большеберцовой кости [82]. Однако эти немногочисленные наблюдения не позволяли сформулировать концепцию новой клиникоморфологической формы, претендующей на роль отдельного онкологического заболевания. Так,
H.J. Spjut et al. (1971), критически анализируя случай наблюдения высокодифференцированной хондросаркомы с полями рабдомиосаркомы, остеосаркомы и гемангиоперицитомы, представленный McFarland et al. в 1970 г., пришли к мнению, что нет достаточных данных для выделения описанного образования в новую группу, так как опухоль соответствует мультипотентной саркоме или мезенхимальной хондросаркоме [57, 94]. Подобный скепсис коллег нельзя объяснить лишь научным консерватизмом, тогда на самом деле имелись разрозненность представленных исследований и отсутствие четкого теоретического обоснования. Естественно, что факт открытия новой нозологической единицы требует осмысления, проведения независимой экспертной оценки и интегрирования в существующие классификационные схемы. В случае же с дедифференцированной хондросаркомой
повышенный интерес объяснялся еще одним обстоятельством, D.C. Dahlin, J.W. Beabout определяли ДX как гистогенетически неоднородное образование - классическую хондросаркому со злокачественным анапластическим мезенхимальным компонентом, - опухоль не совсем типичную в широком понимании. Возникновение анаплазированных саркоматозных участков в ткани классической хондросаркомы они интерпретировали как следствие фокальной «дедиф-ференцировки» последней. Прибегнув к этому термину в толковании гистогенеза ДX, авторы положили его и в основу названия. Объяснение явления «дедифференцировки» они видели в теории опухолевой прогрессии. Действительно, опухолевая прогрессия наряду с рецидивами и метастазированием проявляется утратой гистологической дифференцировки [37]. Подобные метаморфозы наблюдаются и в других саркомах костей и мягких тканей: юкстакортикальной остеосаркоме, фибросаркоме, хордоме, экстра-скелетной хондросаркоме, липосаркоме [1, 13,
20, 58, 59, 66, 88, 104]. Реализация опухолевой прогрессии лежит также и в озлокачествлении доброкачественных хрящевых опухолей, в ма-лигнизации гигантоклеточной опухоли кости [58, 59, 62].
Однако концепция «дедифференцировки» опухоли принята была не всеми патологами. Как само понятие, так и производное от него название - «дедифференцированная хондросаркома» вызывало различные суждения. Н.Н. Петрови-чев и др., принимая это название как условное, видели его в следующем написании - низкодифференцированная («дедифференцированная») хондросаркома [3]. B.G. McFarland et al. (1977) считали целесообразным, чтобы наименование опухоли детально отражало гистологическую структуру - «высокодифференцированная хон-дросаркома с фибросаркомой» [57]. W. Rema-gen et al. (1981) предпочли название «атипическая хондросаркома» [78]. F. Schajowicz (1981) наиболее приемлемым видел низкодифференцированную хондросаркому, считая неудачным название «дедифференцированная хондросаркома» [91]. Близки к этому мнению A. Milovan-cev et al. (2004), использующие понятие «недифференцированная хондросаркома» [60]. Свою версию предлагали A. Niezabitowski et al. (1987), V. Karabela-Bouropoulou et al. (1988) - ме-
тапластическая хондросаркома [51, 68]. Однако название «дедифференцированная хондросар-кома», оставаясь на протяжении лет наиболее употребительным, утвердилось окончательно.
Наиболее оживленные дискуссии коснулись проблемы возникновения ,3X. Рассматривая ,3X как генетически единую опухоль со сложной структурной организацией и аргументируя гипотезу ее моноклонального происхождения, D.C. Dahlin, J.W. Beabout опирались на тот факт, что анапластический мезенхимальный компонент исходит непосредственно из пред-существующей дифференцированной хрящевой опухоли [24]. Такой взгляд поначалу разделяли многие. Проведенный в работе R.C. Jaworski et al. [48] ультраструктурный анализ ткани ,3X показал, что органоиды клеточных элементов как хрящевого, так и нехрящевого (анапласти-ческого) компонента имеют принципиально общие черты. Противники этой точки зрения говорили о возникновении ,3X изначально из двух независимых клеточных линий, образующих хрящевой и анапластический компоненты, соответственно, предлагалось следующее название опухоли - «хондросаркома с дополнительным мезенхимальным компонентом» [43, 50, 84, 99]. P. Anract et al. [7] также сформулировали «физиопатологическую гипотезу» гистогенеза ,flX из 2 различных клеточных клонов, дающих начало двум гистологическим компонентам. Напротив, N.G. Sanerkin, C.G. Woods [90] утверждали, что анапластический компонент опухоли «.. .исходит из претерпевшей злокачественную трансформацию фиброзной репаративной ткани, окружающей хрящевую опухоль». В продолжающейся полемике T. Aigner, K.K. Unni [5] поставили наиболее обсуждаемый вопрос в заголовок своей публикации: «Является ли дедифференцированная хондросаркома «де-дифференцированной» в действительности?». В последнее десятилетие возобладала моноклональная концепция бластомогенеза flX, что продемонстрировали результаты молекулярных и цитогенетических исследований, опухоль возникает из единой мезенхимальной клетки-предшественницы; разделение на 2 клеточные линии происходит на ранних стадиях бластомо-генеза [17, 21, 41, 72, 83, 88].
Таким образом, дедифференцированная хондросаркома - это злокачественная мезен-
химальная опухоль хондрогенной природы, отличающаяся диморфным строением и крайне агрессивным клиническим течением. В современной классификации опухолей костей ДХ относится к разделу «Хрящевые опухоли» и является одной из разновидностей гетерогенной группы хондросарком [1, 36]. В структуре заболеваемости злокачественными костными опухолями ДХ составляет 1-2 % [25]. Заболевание возникает в возрастном диапазоне от 39 до 75 лет, но, как правило, в 6-м десятилетии жизни статистическая медиана заболеваемости ДХ составляет 54,6 года. Чаще страдают мужчины -1,5:1 [40, 63]. Обычно ДХ развивается вторично, на фоне таких предшествующих опухолевых или диспластических костных процессов, как классические интрамедуллярные хондросаркомы G1 и G2, солитарная остеохондрома, энхондрома, множественный наследственный остеохондроматоз [10, 19, 24, 52, 56, 73, 84, 96]. Источником развития ДХ также служат периферическая хондросаркома, периостальная хондрома, энхондроматоз, болезнь Олье, синдром Маффуччи, синдром Олбрайта [13, 35, 36, 55, 64, 71, 100]. Кроме того, ДХ возникает и на почве неопухолевых заболеваний костей - костный инфаркт, болезнь Педжета, радиационный остеит. Также ДХ в костном скелете возникает de novo [1, 35, 36].
Распределение ДХ в костном скелете по убыванию следующее: проксимальный отдел бедренной кости, таз (чаще подвздошная кость), дистальный отдел бедренной кости, проксимальный отдел плечевой кости, ребро, лопатка, большеберцовая кость, соответственно, преимущественно поражаются длинные трубчатые кости, что составляет до 75-85 % [14, 46, 63, 82, 93]. Описаны наблюдения опухоли в мелких трубчатых костях (пястных костях, фалангах кистей), костях лицевого скелета, позвоночнике, чаще в поясничном отделе [27, 49, 74, 75]. Существуют более редкие, экстраскелет-ные формы ДХ. Среди них поражение гортани,
0,03 % от всех ДХ, в 70 % опухоль исходит из перстневидного хряща, и реже - из щитовидного хряща [16, 20, 34, 38, 67, 80, 81, 87]. Прогноз ДХ гортани значительно благоприятнее, чем при традиционных локализациях [38]. Встречается ДХ легких, которая развивается первично из
хрящевых элементов бронхов, либо, что чаще, вторично из доброкачественных опухолей легких - хондроматозного варианта гамартомы или хондромы [53, 97]. Крайне нетипичными являются случаи ДХ в мягких тканях [42, 60].
Существует мнение, что клиническая манифестация ДХ легочными метастазами наблюдается более чем в половине случаев, причем не менее чем у 20 % больных на момент постановки диагноза легкие метастатически поражены [87, 101]. Иногда заболевание первично проявляется кожными метастазами, чаще в области головы и шеи [8]. Отдаленные метастазы ДХ наблюдаются в надпочечниках, сердце, кишечнике, головном мозге, скелетных мышцах, костях [25, 67, 101]. Метастатический субстрат ДХ почти всегда представлен нехрящевым (анапластическим) компонентом опухоли [25, 83, 102]. В пораженной кости ДХ, как правило, имеет интрамедул-лярное расположение, но около 10 % опухолей имеют периферическую топографию. Чаще поражается диафиз, реже - метафиз длинной трубчатой кости [1, 13, 63, 64, 93, 95, 98]. Опухоль представляет собой очаг неправильной формы, не имеющий истинной капсулы, в 39-50 % случаев сопровождающийся патологическим переломом. Опухолевый узел ДХ обладает характером периферийного роста - изначально локализуясь в костномозговом пространстве, опухоль разрушает кортикальную пластинку кости, инфильтрируя окружающие ткани, что формирует экстраоссальный компонент, который присутствует в 30-50% случаев и, как правило, составляет большую часть опухоли. Из всех видов хондросаркомы ДХ является наиболее крупным новообразованием, ее линейные размеры могут достигать 25 см, а объем в среднем -2145 ± 734,0 см3 [1-3, 35, 36, 66].
Характерная диморфная структура ДХ обычно определяется при макроскопическом изучении. На поверхности разреза центральные отделы опухолевого узла представлены четкими полупрозрачными дольками гиалиновой хрящевой ткани бледно-голубого цвета плотноэластичной консистенции, с точечными и мелкоочаговыми кальцификатами, иногда с кистозными и миксоматозными изменениями. Ткань периферических отделов, соответствующая нехрящевому (анапластическому) компо-
ненту, имеет типичный саркоматозный вид, типа «рыбьего мяса». Консистенция периферических отделов опухоли эластичная, мягковатая, с очагами размягчения, западения [1, 3, 7, 35, 36]. Реже наблюдается обратная картина, когда в структуре опухолевого узла хрящевой компонент занимает периферическую зону, что свидетельствует о возможности возникновения ДХ в периферическом отделе кости [1, 13]. Соотношение хрящевого и нехрящевого (анапластическо-го) компонентов в опухолевой массе варьирует в различных пропорциях, но чаще всего превалирует анапластический компонент. Имеются наблюдения, когда последний почти полностью замещает ткань хрящевого компонента опухоли, который сохранен в виде обособленных мелких фокусов или лизирован полностью, тогда хрящевой компонент выявляется лишь при микроскопическом исследовании. Редки случаи, когда ткань опухоли имеет хрящевой вид, при этом анапластический компонент макроскопически не визуализируется [1, 63, 87].
Микроскопическая картина ДХ представляет собой сочетание двух различных гистологических компонентов: хрящевого и нехрящевого (анапластического). Характер их расположения является одной из принципиальных морфологических черт опухоли - структурные компоненты соседствуют между собой обособленными территориями, разделяющая их граница в большинстве случаев выглядит контрастно, без взаимопроникновения и переходных гистологических зон [1, 3, 35, 84]. Подтверждением важности данной гистологической характеристики является ее отражение в дефиниции ДХ классификации ВОЗ (2002) [36].
Разнообразие фенотипа хрящевого компонента ДХ невелико, он может быть тождествен лишь двум хондрогенным новообразованиям: хондроме и классической хондросаркоме [1, 3, 35, 36]. Среди них чаще всего выявляется хондросаркома G1 (до 63 %), несколько реже хондрома и, наконец, хондросаркома G2 (до 15 %), хондросаркома G3 почти не встречается. Уникальный случай описали J.M. Mirra et al.. хрящевой компонент ДХ был представлен эн-хондромой и хондросаркомой одновременно [62]. Нехрящевой (анапластический) компонент ДХ может принимать гистологический «облик»
многих новообразований, описано до 11 видов подобных опухолей. Прежде всего, это опухоли нехондрогенной природы, отличающиеся выраженной морфологической катаплазией -остеосаркома (до 50 %), фибросаркома (до 10 %), а также злокачественная фиброзная ги-стиоцитома, рабдомиосаркома, лейомиосарко-ма, злокачественная шваннома, ангиосаркома, злокачественная гигантоклеточная опухоль, злокачественная мезенхимома, недифференцированная саркома, гигантоклеточная опухоль кости [9, 10, 22, 23-25, 30, 31, 44-46, 54, 63, 65, 68, 69, 76-78, 85, 89, 92, 97]. При этом нехрящевой (анапластический) компонент, выражающийся в виде одной из перечисленных опухолей, аналогичен ей не только по гистологической картине, но и по иммунопрофилю [26, 29, 42, 93, 103].
Факт наблюдения гигантоклеточной опухоли кости как структурной составляющей ДХ несколько диссонирует со сложившимися представлениями о ДХ. Исходя из природы и нозологической сущности ДХ, следует, что биологической детерминантой агрессивного клинического поведения этой опухоли является нехрящевой (анапластический) компонент. Перечисленные саркомы, принимающие «облик» нехрящевого (анапластического) компонента ДХ, все без исключения обладают выраженной злокачественностью [1, 72, 83]. Логично предполагать, что субстратом нехрящевого (ана-пластического) компонента является саркома, и рассматривать данное свойство необходимо как облигатное для ДХ, тогда как гигантоклеточная опухоль кости саркомой не является и квалифицируется ВОЗ как доброкачественное, местно-агрессивное новообразование скелета [36]. Думается, что ответ на этот и другие вопросы сокрыт в феномене ДХ, что A.G. Nasci-mento на конференции USCAP в 2006 г. назвал «.. .уникальной биологией» этой опухоли.
Какое же место в иерархии хондросарком занимает ДХ? Прежде всего это самая агрессивная опухоль из них, 5-летняя выживаемость при ДХ не превышает 10 %, и, даже несмотря на проводимое лечение, больные редко переживают 2-летний рубеж [1, 22, 40, 63]. Статистическая медиана ДХ в структурной заболеваемости общей группы хондросарком, куда помимо нее входят классическая хондросаркома (G1-3), свет-
локлеточная и мезенхимальная хондросаркома. варьирует в интервале 6-11 %, среди них ,3X по частоте встречаемости занимает 3-е место [1, 36].
Наиболее трудными в плане дифференциальной диагностики с ,flX являются хондробласти-ческая остеосаркома (ошибки достигают 44 % случаев [39]), классическая хондросаркома G3, мезенхимальная хондросаркома [1, 79, 86, 104]. При гистологическом исследовании хондробла-стической остеосаркомы и ДX с нехрящевым компонентом, представленным остеосаркомой, следует обратить внимание на характер взаиморасположения структурных компонентов опухоли и степень дифференцировки хрящевого компонента. В хондробластической остеосаркоме участки хрящевой опухолевой ткани и остеосаркоматозной перемежаются между собой, плавно переходя друг в друга, при этом хрящевая опухолевая ткань в большинстве случаев отличается выраженной морфологической ката-плазией и градируется как хондросаркома G3. В ,flX структурные компоненты четко разделены. хрящевой компонент представлен дифференцированной опухолевой тканью, соответствующей хондроме или хондросаркоме G1 [1, 91]. Для остеосаркомы свойственно преимущественное поражение метафиза у молодых людей, как правило, 20-30 лет, для ДX - диафиза, у пациентов в возрасте 50-60 лет [3, 6].
При дифференциальной диагностике flX с мезенхимальной хондросаркомой следует отметить, что хрящевой компонент последней -это хрящевая гиалиновая ткань с минимальной атипией клеток и матрикса. Он минорен и вкраплен в превалирующий нехрящевой компонент в виде небольших островков, их граница часто размыта. Xрящевой компонент ДX значителен по объему и представлен резко отграниченным массивным полем, в нем более очевидна структурная и клеточная атипия, гистологически он чаще соответствует хондроме или хондросаркоме G1. Нехрящевой компонент мезенхимальной хондросаркомы может выглядеть: в виде относительно мономорфных овальных или слегка вытянутых недифференцированных клеток с низкой митотической активностью, что весьма напоминает саркому Юинга, либо, что наблюдается реже, он построен мелкими округлыми
клеточными элементами, что имеет сходство с лимфомой [39, 91]. Нехрящевой компонент ДХ представлен в широком диапазоне, чаще всего гистотипом остеосаркомы, злокачественной фиброзной гистиоцитомы, фибросаркомы [2, 3, 35]. Больные мезенхимальной хондросар-комой - молодые люди, чаще в возрасте 25-30 лет, для которой, в отличие от ДХ, характерно поражение костей черепа и экстраскелетная локализация [1, 91].
В классической хондросаркоме G3 анапла-стический компонент построен тесно расположенными мелкими недифференцированными клетками овальной и вытянутой формы, и расположен по периферии долек или солидных полей хрящевой опухолевой ткани, четкой границы между хрящевой и анаплазированной тканью нет. Наблюдается постепенная смена переходных гистологических зон, соответствующих G1 и G2, в направлении к периферии хрящевой ткани, где матрикс становится более оксифильным, а клетки теряют «хрящевой облик», утрачивая лакунарное расположение и заключение в перицеллюлярную хрящевую капсулу, окончательно превращаясь в анапла-зированные клеточные элементы небольшой величины с ядерной гиперхромазией и скудной бледной цитоплазмой [3].
Некоторые костные саркомы (злокачественная фиброзная гистиоцитома, фибросаркома) сопровождаются патологическим переломом с образованием костной мозоли, которая на хрящевой фазе развития симулирует опухолевый хрящевой компонент ДХ [51]. Данные анамнеза, клинического и инструментального обследования позволят правильно квалифицировать опухолевый процесс.
Существует чрезвычайно редкая онкопатологии кости - остеосаркома, возникшая на фоне остеохондромы [104], также требующая дифференциальной диагностики с ДХ. Гистотипически данная опухоль чаще соответствует хондробластическому варианту остеосаркомы и обычно развивается в результате малигнизации костной части остеохондромы. Остеосаркома-тозная ткань, замещающая глубокие костные отделы остеохондромы, формирует на границе с хрящевой «шапочкой» инвазивный фронт, который при микроскопии выглядит в виде
ломаной линии, неравномерно вдающейся в хрящевую ткань «языками» и клиньями. Данный гистологический признак является важным дифференциальным критерием. В отличие от ДX здесь иная гистотопография - остеосар-коматозный компонент занимает центральное положение и отсутствует экстраоссальный компонент, характерный для ,3X. Завершая анализ проблем дифференциальной диагностики, следует сказать, что к опухолям, в структуре которых присутствует хрящевая ткань в качестве самостоятельного компонента, также относятся карциносаркома, легочная бластома, злокачественная тритон-опухоль, дедифферен-цированная липосаркома, лейомиосаркома с ме-тапластическим хрящом, плеоморфная аденома слюнной железы с хондросаркомой и ряд других новообразований [2, 11, 15, 28, 47, 58, 59].
Важным аспектом диагностики ,3X является определение степени их злокачественности. Российские онкоморфологи, подразделяя хон-дросаркомы в зависимости от показателя морфологической злокачественности на 3 класса, используют понятие «степень анаплазии» [2]. Градация анаплазии находится в обратной зависимости от выраженности морфологической дифференцировки опухоли, т.е. хондросаркомы
1, 2, 3-й степени анаплазии - это высокодифференцированная, умереннодифференцированная и низкодифференцированная хондросаркомы. В мировой практике для унифицированного обозначения уровня гистологической дифферен-цировки сарком используют индекс G (Grade), который по своей сути идентичен формулировке «степень анаплазии». В соответствии с системой H.L. Evans et al. (1977) [32], являющейся уже более 30 лет «золотым стандартом», хондросаркомы кости разделяют на 3 класса: G1, G2, G3. Этот диагностический алгоритм, со временем расширенный и дополненный, базируется на 10 критериях качественного и полуколичествен-ного анализа клеточных элементов, матрикса, гистоархитектоники, митотической активности и характера роста опухоли [18, 61]. В отечественных пособиях по патологоанатомической диагностике опухолей в основу определения степени анаплазии хондросаркомы положена диагностическая схема L.W. O'Neal, D.V. Ackerman (1952), которая существенно разнится
с системой H.L. Evans [70]. Однако принцип определения индекса G в хондросаркомах посредством системы H.L. Evans et al. распространяется лишь на классические (обычные) хондросаркомы. Установление G (Grade) для ДХ иное и основывается на специфичности гистологической картины - диморфности опухоли. В большинстве классификаций ДХ, являясь наиболее злокачественным вариантом среди хондросарком, индексируется как G3, относясь к одному классу вместе с классической хондросаркомой G3 и мезенхимальной хон-дросаркомой [25]. Наряду с этим существует ряд классификаций, которые обособляют ДХ в отдельный класс, индексируя ее как G4 [102]. Представляется, что в работе патолога целесообразно подразделять ДХ на гистологические субтипы в зависимости от вида хрящевого и нехрящевого (анапластического) компонента и следовать этому как при формулировании развернутого патоморфологического диагноза, так и при градировании опухоли. Например, «Де-дифференцированная хондросаркома: хрящевой компонент - хондросаркома G1; нехрящевой компонент - остеосаркома G3».
В нозологической номенклатуре ВОЗ присутствуют заболевания, различающиеся по формальным классификационным признакам, и относящиеся к (гистогенетически) разным группам международной классификации опухолей [36]. Вместе с тем эти болезни являются родственными по одной характерной особенности, заключающейся в комбинированном морфологическом строении: наличии 2 и более различных тканевых компонентов в гистологической структуре опухоли, располагающихся в виде обособленных соседствующих территорий. Их именуют по-разному: бифазные, смешанные опухоли, полигистиомы, коллизионные опухоли [2, 28, 47]. Семантика большинства названий подчеркивает морфологическую «примету» опухоли. Бытующие в специальной литературе образные выражения «гибрид-опухоль», «смесь сарком» отражают своеобразие микроскопической картины этих новообразований. Среди прочих к ним относятся выбухающая дерматофибросаркома с фибросаркоматозной трансформацией, первичная злокачественная гигантоклеточная опухоль кости, карцино-
саркома, легочная бластома, злокачественная тритон-опухоль, дедифференцированная липо-саркома, злокачественная мезенхимома [36, 58]. Общность данных нозологий подтверждается агрессивным клиническим течением и неблагоприятным прогнозом.
Дедифференцированная хондросаркома обладает высоким злокачественным потенциалом и представляет собой классический пример морфологически сложного образования, сочетающего в себе два начала. Биологический феномен ДX является в какой-то мере моделью для изучения подобных опухолей [4]. Данные обстоятельства заставляют по-особому взглянуть на это заболевание и диморфные опухоли вообще и являются важной посылкой к тщательному их рассмотрению.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алиев М.Д., Соловьев Ю.Н., Хaрamaшвили Т.К. и др. Xon-дросаркома кости. М.: Инфра-М, 2006. 216 с.
2. КрaевскийН.А., СмольянниковА.В., СaркисовД.С. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека: Руководство: В 2 т. М.: Медицина, 1993. 1248 с.
3. ПетровичевН.Н., EреминaЛ.А., Хмелев О.Н., КсумовН.В. Низкодифференцированная (дедифференцированная) хондросаркома // Вопр. онкол. 1984. № 1. С. 8-13.
4. Aigner T., Dertinger S., NeureiterD., Kirchner T. De-differen-tiated chondrosarcoma is not a «de-differentiated chondrosarcoma» // Histopathology. 1998. Vol. 33, Iss. 1. P. 11-19.
5. Aigner T., Unni K.K. Is dedifferentiated chondrosarcoma a «de-differentiated» chondrosarcoma? // J. Pathol. 1999. Vol. 189 (4). P. 445-447.
6. Akpolat N., Yildirim H., Poyraz K. Sacral chondroblastic osteosarcoma misdiagnosed as chondrosarcoma and chordoma // Turk. Med. Sci. 2007. Vol. 37 (4). P. 243-249.
7. AnractP., TomenoB., ForestM. Dedifferentiated chondrosarcoma. A study of 13 clinical cases and review of the literature // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. 1994. Vol. 80 (8). P. 669-680.
8. Arce F.P., Pinto J., Portero I. et al. Cutaneous metastases as initial manifestation of dedifferentiated chondrosarcoma of bone. An autopsy case with review of the literature // J. Cutan. Pathol. 2000. Vol. 27 (5). P. 2б2-2б7.
9. AstorinoN.R., TeslukH. Dedifferentiated chondrosarcoma with rhabdomyosarcomatous component // Hum. Pathol. 1985. Vol. 16. P. 318-320.
10. Atanackovic M., Sopta J., Mijucic V et al. Dedifferentiated chondrosarcoma arising from enchondromatosis // Arch. Oncol. 2002. Vol. 10 (Suppl. 1). P. 30.
11. BanerjeeA.K., SharmaB.S., Kak VK., GhatakN. R. Gliosarco-ma with cartilage formation // Cancer. 1989. Vol. 63 (3). P. 518-523.
12. Barnes R., CattoM. Chondrosarcoma of bone // J. Bone Joint Surg. 1966. Vol. 48 B. P. 729-764.
13. Bertoni F., Present D., Bacchini P. et al. Dedifferentiated peripheral chondrosarcomas: a report of seven cases // Cancer. 1989. Vol. 63. P. 2054-2059.
14. Bertoni F., PresentD., Picci P. et al. Diagnosis: Dedifferentiated chondrosarcoma of the upper end of the humerus // Skeletal. Radiol. 1985. Vol. 13. P. 228-232.
15. Bhagavan B.S., Dorfman H.D. The significance of bone and cartilage formation in malignant fibrous histiocytoma of soft tissue // Cancer. 1982. Vol. 49 (3). P. 480-488.
16. Bleiweiss I., KanekoM. Chondrosarcoma of the larynx with additional mesenchymal component (de-differentiated chondrosarcoma) // Am. J. Surg. Pathol. 1988. Vol. 12. P. 314-320.
17. Bovee J.V., Cleton-Jansen A.M., Rosenberg C. et al. Molecular genetic characterization of both components of a dedifferentiated chondrosarcoma, with implications of its histogenesis // J. Pathol.
1999. Vol. 189. P 454-462.
18. Bovee J.V, van der Heul R.O., Taminiau A.H.M. et al. Chondrosarcoma of the Phalanx: a locally aggressive lesion with minimal metastatic potential. A report of 35 cases and a review of the literature // Cancer. 1999. Vol. 86. P. 1724-1732.
19. Braddock G.T.F., Hadlow VD. Osteosarcoma in enchondromatosis (Ollier’s disease). Report of a case // J. Bone Joint Surg. 1966. Vol. 48 B. P. 145-149.
20. Brandwein M., Moore S., Som P., Biller H. Laryngeal chondrosarcomas: a clinicopathologic study of 11 cases, including two «dedifferentiated» chondrosarcomas // Laryngoscope. 1992. Vol. 102. P. 858-867.
21. Bridge J.A., DeBoer J., Travis J. et al. Simultaneous interphase cytogenetic analysis and fluorescence immunophenotyping of dedifferentiated chondrosarcoma: implications for histopathogenesis // Am. J. Pathol. 1994. Vol. 144. P. 215-220.
22. Bruns J., Fiedler W., WernerM., Delling G. Dedifferentiated chondrosarcoma fatal disease // J. Cancer Res. Clin. Oncol. 2005. Vol. 131 (6). P. 333-339.
23. Capanna R., Bertoni F., Bettelli G. et al. Dedifferentiated chondrosarcoma // J. Bone Joint Surg. 1988. Vol. 70. P. 60-69.
24. Dahlin D.C., Beabout J.W Dedifferentiation of low grade chondrosarcomas // Cancer. 1971. Vol. 28. P 461-466.
25. De Lange E.F., Pope T.L., Fehner R.E. Dedifferentiated chondrosarcoma: radiographic features // Radiology. 1986. Vol. 161. P. 489-492.
26. Dervan P.A., O'Loughlin J., Hurson B.J. Dedifferentiated chondrosarcoma with muscle and cytokeratin differentiation in the anaplastic component // Histopathol. 1988. Vol. 12. P. 517-526.
27. Doganavsargil B., Argin M., SezakM. et al. Dedifferentiated chondrosarcoma of the thumb: a case report // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2009. Vol. 129 (2). P. 161-166.
28. Ducatman B.S., ScheithauerB.W. Malignant peripheral nerve sheath tumors with divergent differentiation // Cancer. 1984. Vol. 54 (6). P. 1049-1057.
29. Elmberger P.G., Bridge J.A., Noel S.M. et al. Dedifferentiated Chondrosarcoma. A Report of a Case With Immunohistochemical, Ultrastructural, and Cytogenetic Analysis and Review of the Literature // Int. J. Surg. Pathol. 1995. Vol. 2 (4). P. 319-328.
30. Estrada E.G., Ayala A.G., Lewis V. et al. Dedifferentiated chondrosarcoma with a noncartilaginous component mimicking a conventional giant cell tumor of bone // Ann. Diagn. Pathol. 2003. Vol. 7 (5). P. 336.
31. Estrada E.G., Ayala A.G., Valerie L., Czerniak B. Dedifferentiated chondrosarcoma with a noncartilaginous component mimicking a conventional giant cell tumor of bone // Ann. Diagn. Pathol. 2002. Vol. 6 (3). P. 159-163.
32. EvansH.L., AyalaA.G., RomsdahlMM. Prognostic factors in chondrosarcoma of bone: a clinicopathologic analysis with emphasis on histologic grading // Cancer. 1977. Vol. 40. P 818-831.
33. Eyre-BrookA.L., Price C.H.G. Fibrosarcoma of bone. A review of fifty consecutive cases from the Bristol Bone Tumor Registry // J. Bone Joint Surg. 1969. Vol. 51 B. P. 20-37.
34. Faquin W.C., Pilch B.Z., Keel S.B., Cooper T.L. Fine-needle aspiration of dedifferentiated chondrosarcoma of the larynx // Diagnostic Cytopathology. 2000. Vol. 22 (5). P. 288-292.
35. FechnerR.E., Mills S.E. Atlas of Tumor Pathology, Tumors of the Bones and Joints. 1993. Third Series. Fascicle 8. AFIP. Washington DC. P. 101-115.
36. Fletcher C.D.M., UnniK.K.,MertensF. Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone. Lyon, France: IARC Press;
2002. World Health Organization Classification of Tumours. Vol. 5.
37. Foulds L. Mammary in hybrid mice; growth and progression of spontaneous tumors // Br. J. Cancer. 1949. Vol. 3. P. 345-375.
38. Garcia R.E., Gannon F.H., Thompson L.D. Dedifferentiated chondrosarcomas of the larynx: a report of two cases and review of the literature // Laryngoscope. 2002. Vol. 112 (6). P. 1015-1018.
39. GeirnaerdtM.J.A., Bloem J.L., Woude HJ. et al. Cartilaginous lesions of the bone // J. Orthop. Sci. 2001. № 6. P. 457^72.
40. GrimerR.J., Gosheger G., TaminiauA. et al. Dedifferentiated chondrosarcoma: prognostic factors and outcome from a European group // Eur. J. Cancer. 2007. Vol. 43 (14). P. 2060-2065.
41. GroteH. J., Schneider-StockR., Neumann W. et al. Mutation of p53 with loss of heterozygosity in the osteosarcomatous component of a dedifferentiated chondrosarcoma // Arch. Virchows. 2000. Vol. 436. P. 494^97.
42. Hashimoto H., Daimaru Y., Tsuneyoshi M., Enjoji M. Soft tissue sarcoma with additional anaplastic components. A clinicopatho-logic and immunohistochemical study of 27 cases // Cancer. 1990. Vol. 66 (7). P. 1578-1589.
43. HuvosA.G. Bone tumors. Diagnosis, treatment and prognosis. W. B. Saunders, 1979.
44. Hwang P.-G., Won J.-K., Kim M.-A. et al. Dedifferentiated Chondrosarcoma with Giant Cell-rich Sarcomatous Component Resembling Giant Cell Tumor. A Case Report // Korean J. Pathol. 2004. Vol. 38 (5). P. 345-349.
45. Iemoto Y., Ushigome S., FukunagaM. et al. Central low-grade osteosarcoma with foci of dedifferentiation // Skeletal Radiol. 1991. Vol. 20. P. 379-382.
46. Ishida T., Kuwada Y., Motoi N. et al. Dedifferentiated chondrosarcoma of the rib with a malignant mesenchymomatous component: an autopsy case report // Pathol. Int. 1997. Vol. 47 (6). P. 397-403.
47. Jacobson S.A. Polyhistioma. A malignant tumor of bone and extraskeletal tissues // Cancer. 1977. Vol. 40 (5). P. 2116-2130.
48. JaworskiR.C. Dedifferentiated chondrosarcoma. An ultrastruc-tural study // Cancer. 1984. Vol. 53 (12). P. 2674-2678.
49. Jiang Z., Zhang H., Chen J. Dedifferentiated chondrosarcoma of left hand // Arch. Histopathol. Differ. Diagn. 2003. Vol. 10. P. 45-47.
50. Johnson S., TetuB., AyalaA.G., ChawlaS.P. Chondrosarcoma with additional mesenchymal component (dedifferentiated chondrosarcoma). I. A clinicopathologic study of 26 cases // Cancer. 1986. Vol. 58. P. 278-286.
51. Karabela-Bouropoulou V, Markaki S., Kypparidou L. et al. Dedifferentiated chondrosarcoma: a clinicopathological and immu-nohistochemical study of six cases // Arch. Anat. Cytol. Path. 1988. Vol. 36 (5-6). P. 218-225.
52. KilpatrickS.E., PikeE.J., Ward W.G., Pope T.L. Dedifferentiated chondrosarcoma in patients with multiple osteochondromatosis: Report of a case and review of the literature // Skeletal Radiol. 1997. Vol. 26. P. 370-374.
53. Kim H.R., Yang S.H., Jung E.T. A Case of Dedifferentiated Chondrosarcomas: It was Changed From a Hamartoma // Tuberc. Respir. Dis. 2002. Vol. 52 (6). P. 645-650.
54. Kudo N., Ogose A., Hotta T. et al. Establishment of novel human dedifferentiated chondrosarcoma cell line with osteoblastic differentiation // Arch.Virchows 2007. Vol. 451 (3). P. 691-699.
55. Liu J., Hudkins P.G., Swee R.G., Unni K.K. Bone sarcomas associated with Ollier's disease // Cancer. 1987. Vol. 59 (7). P. 1376-1385.
56. Matsuno T., Ichiora Y., Yagi T., Ishii S. Spindle-cell sarcoma in patients who have osteochondromatosis: a report of two cases // J. Bone Joint Surg. Am. 1988. Vol. 70. P. 137-141.
57. McFarland B.G., McKinley L.M., Reed J.R. Dedifferentiation of low grade chondrosarcomas // Clin. Orthop. Rel. Res. 1977. Vol. 122. P. 157-164.
58. Meis J. «Dedifferentiation» in bone and soft-tissue tumors. A histological indicator of tumor progression // Pathol. Ann. 1991. Vol. 26. P. 37-61.
59. Meis J.M., Dorfman H.D., Nathanson S.D. et al. Primary malignant giant cell tumor of bone: «dedifferentiated» giant cell tumor // Mod. Pathol. 1989. Vol. 2. P. 541-546.
60. Milovancev A., Ilincic D., BijelovicM. et al. Undifferentiated chondrosarcoma of extraskeletal supraclavicular localization // Arch. Oncol. 2004. Vol. 12 (4). P. 210-212.
61. Mirra J.M., GoldR., Downs J., Eckardt JJ. A new histologic approach to the differentiation of enchondroma and chondrosarcoma of the bones. A clinicopathologic analysis of 51 cases // Clin. Orthop. 1985. Vol. 201. P. 214-237.
62. Mirra J.M., MarcoveR.C. Fibrosarcomatous dedifferentiation of primary and secondary chondrosarcoma: Review of five cases // J. Bone Joint Surg. 1974. Vol. 56A. P. 285-296.
63. Mitchell A.D., Ayoub K., Mangham D.C. et al. Experience in the treatment of dedifferentiated chondrosarcoma // J. Bone Joint Surg. Br. 2000. Vol. 82 (1). P. 55-61.
64. Mitchell A., Rudan J.R., Fenton P.V Juxtacortical dedifferentiated chondrosarcoma from a primary periosteal chondrosarcoma // Mod. Pathol. 1996. Vol. 9. P. 279-283.
65. Munk P.L., Connell D.G., Quenville N.F. Dedifferentiated chondrosarcoma with leiomyosarcomatous mesenchymal component: a case report // Can. Assoc. Radiol. 1988. Vol. 39. P. 218-220.
66. Munshi A., Atri S.K., Pandey K.C., Sharma M.C. Dedifferentiated chondrosarcoma of the maxilla // J. Can. Res. Ther. 2007. Vol. 3. P. 53-55.
67. NakayamaM., Brandenburg J.H., Hafez G.R. Dedifferentiated chondrosarcoma of the larynx with regional and distant metastases // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1993. Vol. 102 (10). P. 785-791.
68. Niezabitowski A., Edel G., Roessner A. et al. Rhabdomyosar-comatous component in dedifferentiated chondrosarcoma // Path. Res. Pract. 1987. Vol. 182 (2). P. 275-282.
69. Okada K., Hasegawa T., Tateishi U. et al. Dedifferentiated chondrosarcoma with telangiectatic osteosarcoma-like features // J. Clin. Pathol. 2006. Vol. 59 (11). P. 1200-1202.
70. O'Neal L.W., Ackerman D.V Chondrosarcoma of bone // Cancer. 1952. Vol. 5 (3). P. 551-577.
71. Ozaki T., Lindner N., Blasius S. Dedifferentiated Chondrosarcoma in Albright Syndrome. A Case Report and Review of the Literature // J. Bone Joint Surg. Am. 1997. Vol. 79 (10). P. 1545-1551.
72. Pan Z., SarmaD.P. Dedifferentiated Chondrosarcoma: A Case Report And Review Of The Literature // Internet J. Orthoped. Surg. 2007. Vol. 5 (1).
73. Park Y.-K., Moon H.Y., KyungN.R., Duke W.C. Dedifferentiated chondrosarcoma arising in an osteochondroma // Skeletal Radiology. 1995. Vol. 24 (8). P. 617-619.
74. Paume P., Grippari J. L., Payement G. et al. Dedifferentiated chondrosarcoma with maxillary involvement. An anatomo-clinical study, surgical treatment and prosthetic rehabilitation. Apropos of a case // Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. 1993. Vol. 94 (2). P. 104-109.
75. Potts MJ., Rose G.E., Milroy C., Wright J.E. Dedifferentiated chondrosarcoma arising in the orbit // Br. J. Ophthalmol. 1992. Vol. 76 (1). P. 49-51.
76. Radhi J. M., Loewy J. Dedifferentiated chondrosarcoma with features of telangiectatic osteosarcoma // Pathology. 1999. Vol. 31 (4). P. 428-430.
77. Reith J.D., Bauer T.W., Fischler D.F et al. Dedifferentiated chondrosarcoma with rhabdomyosarcomatous differentiation // Am. J. Surg. Pathol. 1996. Vol. 20 (3). P. 293-298.
78. Remagen W., Jani L., Luthi A., Schuman L. Atypical (dedifferentiated) chondrosarcoma or osteosarcoma with preponderant chondroblastic differentiation? // J. Cancer Res. Clin. Oncol. 1981. Vol. 101. P. 177-182.
79. Rinas A.C., Ward W.G., KilpatrickS.E. Potential sampling error in fine needle aspiration biopsy of dedifferentiated chondrosarcoma: a report of 4 cases // Acta Cytol. 2005. Vol. 49 (5). P. 554-559.
80. Rinnaggio J., Duffey D., McGuff H. S. Dedifferentiated chondrosarcoma of the larynx // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2004. Vol. 97 (3). P. 369-375.
81. Rinnagio J., McCuff H.S., Duffey D. et al. Laryngeal «dedif-ferentiated» chondrosarcoma: report of a case // Oral Maxil. Pathol.
2000. Vol. 90 (4). P. 498.
82. Rockwell M.A., Enneking W.F. Osteosarcoma developing in solitary enchondroma of the tibia // J. Bone Joint Surg. 1971. Vol. 53 A. P. 341-344.
83. RopkeM., Boltze C., Neumann H.W. et al. Genetic and epigenetic alterations in tumor progression in a dedifferentiated chondrosarcoma // Pathol. Res. Pract. 2003. Vol. 199 (6). P. 437-444.
84. Rywlin A.M. Chondrosarcoma of bone with «dedifferentiation» // Hum. Pathol. 1982. Vol. 13. P. 963-964.
85. Rzeszutko W., DziegielP., RzeszutkoM., WojnarA. The expression of selected immunohistochemical diagnostic markers in the case of chondrosarcoma with a mesenchymal component // Folia Morphol.
2003. Vol. 62 (4). P. 513-515.
86. Saifuddin A., Mann B.S., Mahroof S. et al. Dedifferentiated chondrosarcoma: use of MRI to guide needle biopsy // Clin. Radiol.
2004. Vol. 59 (3). P. 268-272.
87. Sakai O., Curtin H.D., Faquin W.C., Fabian R.L. Dedifferentiated chondrosarcoma of the larynx // Am. J. Neuroradiol. 2000. Vol. 21. P. 584-586.
88. Sakamoto A., Oda Y., Adachi T. et al. H-ras Oncogene Mutation in Dedifferentiated Chondrosarcoma: Polymerase Chain Reaction-Restriction Fragment Length Polymorphism Analysis // Mod. Pathol.
2001. Vol. 14 (4). P. 343-349.
89. Sakamoto A., Yamamoto H., Tanaka K. et al. A case report. Dedifferentiated chondrosarcoma with leukocytosis and elevation of serum G-CSF // World J. Surg. Oncol. 2006. Vol. 4. P. 37.
90. Sanerkin N.G., Woods C.G. Fibrosarcoma and malignant fibrous histiocytoma arising in relation to enchondromata // J. Bone Joint Surg. Br. 1979. Vol. 61. P. 366-372.
91. SchajowiczF. Tumors and tumorlike lesions of bone and joints. Springer-Verlag, N.Y., Berlin-Heidelberg, 1981. 460 p.
92. Schultz A. Rhabdomyosarcomatous component in dedifferentiated chondrosarcoma // Path. Res. Pract. 1987. Vol. 182. P. 281-282.
93. Shissons H.A. Case report # 83: dedifferentiated chondrosarcoma of the tibia // Skeletal. Radiol. 1979. Vol. 3. P. 257-260.
94. Spjut H. J., Dorfman H. D., Fechner R. E. et al. Tumors of bone and cartilage. Atlas of tumor pathology. 2nd series. Fasc. 5. Washington, AFIP, 1971. 114 p.
95. Staals E.L., Bacchini P., Bertoni F. Dedifferentiated central chondrosarcoma // Cancer. 200б. Vol. 10б (12). P. 2б82-2б91.
96. Staals E.L., Bacchini P., MercuriM., Bertoni F. Dedifferentiated chondrosarcomas arising in preexisting osteochondromas // J. Bone Joint Surg. Am. 2007. Vol. 89 (5). P. 987-993.
97. Steurer S., HuberM., Lintner F. Dedifferentiated chondrosarcoma of the lung: case report and review of the literature // Clin. Lung Cancer. 2007. Vol. 8 (7). P. 439-442.
98. Takahiro G., Tomotake O., Hiroshi K. et al. Dedifferentiated chondrosarcoma of the diaphysis of the tibia: A case report // Kanto J. Orthoped. Traumatol. 200б. Vol. 37 (б). P. 2б7-272.
99. Tetu B., Ordonez N.G., Ayala A.G., MacKay B. Chondrosarcoma with additional mesenchymal component (dedifferentiated chondrosarcoma). II. An immunohistochemical and electron microscopic study // Cancer. 198б. Vol. 58. P. 287-298.
100. Tsuchiya H., Tomita K., Yasutake H. et al. Maffucci's syndrome combined with dedifferentiated chondrosarcoma // Arch. Orthop. Trauma Surg. 1991. Vol. 110 (5). P. 269-272.
101. Van Hoe L., Lateur L., Sciot R. Case report: Metastatic dedifferentiated chondrosarcoma // Clin. Radiol. 199б. Vol. 51 (5). P. 373-37б.
102. Weber K.L., Raymond A.K. Low-Grade/Dedifferentiated/ High-Grade Chondrosarcoma: A Case of Histological and Biological Progression // Iowa Orthop. J. 2002. Vol. 22. P. 75-80.
103. Wick R.M., Siegal P.G., Mills E.S. et al. Dedifferentiated chondrosarcoma of bone. An immunohistochemical and lectin-histo-chemical study // Virch. Arch. 1987. Vol. 411. P. 23-32.
104. Wold L.E., Unni K.K., Beabout J.W. et al. Dedifferentiated parosteal osteosarcoma // J. Bone Joint Surg. Am. 1984. Vol. бб. P. 53-59.
Поступила 11.02.10
