CC BY
0
434
Российский педиатрический журнал. 2022; 25(6) https://doi.org/10.46563/1560-9561-2022-25-6-381-450
«СТУДЕНИКИНСКИЕ ЧТЕНИЯ» (МОСКВА, 2 ДЕКАБРЯ 2022 г.)
ГЕНОТИП-ФЕНОТИПИЧЕСКИЕХАРАКТЕРИСТИКИ ПАТОГЕННЫХ НУКЛЕОТИДНЫХ ВАРИАНТОВ С.3697С > ГИ С.772в > А ГЕНА МУВРО3 У ДЕТЕЙ С КАРДИОМИОПАТИЕЙ
Симакова С.О., Гандаева Л.А.
Научный руководитель: д.б.н. К.В. Савостьянов
Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей Минздрава России, Москва
Ключевые слова: дети, кардиомиопатии, нуклеотидные варианты
Актуальность. Патогенные варианты гена МУБРСЗ могут вызывать гипертрофическую кардиомиопатию (ГКМП) у детей, зачастую с жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца (НРС), а также являться причиной некомпактного миокарда левого желудочка (НМЛЖ) и реже — дилатационной кардиомиопатии.
Цель: описать варианты кардиомиопатий, вызванных патогенным нуклеотидным вариантом С.3697С > Т (р^1233) и его сочетанием с патогенным вариантом с.7720 > А (р.Е258К) в ге-неМУБРСЗ удетей.
Материалы и методы. Методом секвенирования нового поколения выявлены 11 пациентов с патогенным вариантом С.3697С
> Т (р.0^1233) в гене МУБРСЗ за период с 2016 по 2022 г. среди пациентов с КМП, проходивших обследование в кардиологическом отделении. Больным было проведено обследование, включавшее эхокардиографию, электрокардиографию, магнитно-резонансную томографию сердца (за исключением пациента 2 лет), определение содержания Ы-терминального пропептида натрий-уретического гормона (/ЫГ-ргоВЫР, норма до 62 пг/мл) в крови.
Результаты. Патогенный вариант с. 3697С > Т (р.<21233) верифицирован как причина заболевания у 10 больных с ГКМП (9 мальчиков, 1 девочка). В 1 случае (девочка) имело место сочетание двух патогенных вариантов: С.3697С > Т(р.0^1233) и с.7720
> А (р.Е258К) гена МУБРСЗ, обусловившее НМЛЖ с дилатацион-ным фенотипом и рестриктивной гемодинамикой. Жалобы включали (п= 11) снижение толерантности к физической нагрузке с развитием одышки, периодически возникающие боли в грудной клетке, учащённый ритм. Повышение концентраций ЫТргоВМР было у всех пациентов (среднее значение 1221 пг/мл). НРС высоких градаций зарегистрированы только у 2 детей с ГКМП; различные нарушения проводящей системы — у8 пациентов. Средняя толщина межжелудочковой перегородки у детей с ГКМП составила 20 мм (8,9-35,5 мм), у 2 имела место латентная обструкция выводного отдела левого желудочка (23-34 мм рт. ст.). У девочки с НМЛЖ с рождения тяжёлое течение ХСН, атриомегалия, дила-тация левого желудочка с его низкой сократительной способностью, диастолическая дисфункция по типу рестриктивной. Фиброз миокарда присутствует у 10 пациентов. Неблагоприятных событий не зарегистрировано, пациенты с ГКМП получают терапию бета-блокатором, девочка с НМЛЖ — базисную по ХСН.
Заключение. Широкая вариабельность фенотипа кардиомиопатии при отдельных мутациях обусловливает необходимость мо-лекулярно-генетической верификации, изучения каждого случая заболевания для усовершенствования подходов к лечению, в том
числе — разработке генной терапии.
* * *
ДЕБЮТ И ТЕЧЕНИЕ НЕОНАТАЛЬНОЙ ФОРМЫ ПРОПИОНОВОЙ АЦИДУРИИ
Соколова A.B., Лялина A.A., Абдуллаева Л.М. Научные руководители: д.м.н. Т.В. Бушуева, д.м.н., проф. Л.М. Кузенкова
Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей Минздрава России, Москва
Ключевые слова: дети, пропионовая ацидурия, диагностика
Актуальность. Пропионовая ацидурия (ПА) — аутосо-мно-рецессивное наследственное заболевание из группы органических ацидурий, обусловленное дефицитом пропионил-КоА-карбоксилазы, нарушением метаболизма изолейцина, валина, треонина, метионина и жирных кислот с нечётным числом атомов углерода и холестерина. Распространённость ПА в России неизвестна, в странах Гвропы составляет 1 : 100 000, в США — 1 : 242 741. Неонатальная форма ПА манифестирует острым жиз-неугрожающим метаболическим кризом на 1-й неделе жизни.
Описание клинического случая. Клинический случай (мальчик 1 год 3 мес) отражает характерную клиническую картину неонатального дебюта ПА и возможность положительной динамики развития пациента на фоне своевременного и адекватного лечения. В анамнезе жизни нашего пациента отсутствуют указания на факторы риска каких-либо наследственных заболеваний. В семье есть старший здоровый ребёнок. Наш пациент от 2-й беременности, протекавшей без особенностей, 2-х естественных срочных родов, масса тела 4200 г, длина тела 56 см при рождении, оценка по Апгар 8/9 баллов, инициировано грудное вскармливание. На 3-й сутки состояние новорождённого ухудшилось за счёт симптомов интоксикации: угнетение ЦНС, обильные срыги-вания, учащённый стул, иктеричность кожных покровов, патологическая убыль массы тела. На 13-е сутки в связи с развитием дыхательной недостаточности, угнетением сознания вплоть до комы пациент переведён в реанимационное отделение, где впервые были выявлены гипераммониемия (1315 мкмоль/л) и гипогликемия. Начаты искусственная вентиляция лёгких и полное парентеральное питание из расчёта белка 1 г/кг массы тела. В крови до начала инфузионной терапии обнаружено повышение концентрации аланина, глицина, лейцина/изолейцина, валина, СЗ и СО, в моче значительное увеличение пропионилглицина, метилцитрата, что высоко вероятно для ПА. На фоне интенсивной терапии и введения препаратов, снижающих уровень аммиака, состояние стабилизировалось, начато энтеральное питание сцеженным грудным молоком и специализированной смесью на основе аминокислот без метионина, треонина, валина, изолейцина (АКС) из расчёта общего белка 1,8 г/кг, из них белок грудного молока и АКС в соотношении 1:1. Данное лечение проводилось по месту жительства. В возрасте 1 мес ребёнок госпитализирован в НИИ педиатрии, где продолжал получать диетотерапию, карнитин, терапию метронидазолом прерывистыми курсами, был установлен дробный частый режим кормлений без ночного перерыва, подключена терапия карглюмовой кислотой для поддержания нормального уровня аммиака крови. Диагноз ПА был подтверждён методом прямого автоматического секвенирования по Сэнгеру гена PCCB, выявлены нуклеотидные замены с.1540С>Ти c,1606A>G в компаунд-гетерозиготном состоянии, описанные как патогенные в базе данных HCMD. Обследование родителей показало, что мать является носителем нуклеотидной замены с.1540С>Т в гетерозиготном состоянии, отец и старший пробанд — носители c,1606A>G. На фоне лечения отмечалось снижение аммиака до 46-90 ммоль/л (норма), пропионилглицина до референсных значений. Во время повторной госпитализации в возрасте 7 мес в
Russian pediatric journal (Russian journal). 2022; 25(6) https://doi.org/10.46563/1560-9561-2022-25-6-381-450
«STUDENIKIN READINGS» (MOSCOW, DECEMBER 2, 2022)
435.
связи со стойкой анемией, являющейся одним из симптомов ПА, к терапии добавлены препарат железа и эритропоэтин. Во время очередной госпитализации в возрасте 1 год 2 мес констатировано адекватное физическое и психомоторное развитие ребёнка. В межгоспитальные периоды отмечались 2 метаболических криза средней степени тяжести на фоне прорезывания зубов и ОР-ВИ, которые удалось купировать с помощью инфузионной терапии, реанимационных мероприятий не потребовалось. В связи с нормализацией уровня гемоглобина врач по месту жительства отменил эритропоэтин и препарат железа, однако через 2,5 мес повторные анализы вновь выявили гипохромную анемию средней степени. Дополнительное обследование показало наличие хронического тубулоинтерстициального нефрита 2 стадии, что является характерным для ПА. В настоящий момент ребёнок с не-онатальным дебютом ПА продолжает получать назначенную ди-ето- и медикаментозную терапию, находится под динамическим наблюдением специалистов.
Заключение. Очень важно проведение систематического контроля метаболических отклонений, состояния внутренних органов и своевременная коррекция выявленных нарушений. Своевременная диагностика, тактика интенсивной и долговременной терапии, диспансерный контроль позволяют не только сохранить ребёнку жизнь, но и обеспечить ему соответствующее возрасту
нервно-психическое и моторное развитие.
* * *
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ С ТЯЖЁЛЫМ ПОЧЕЧНЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ
Солтанова Р.Я. Научные руководители: д.м.н., проф. A.A. Корсунский, д.м.н., проф. Г.И. Смирнова
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва
Ключевые слова: дети, геморрагическая лихорадка, повреждение почек
Актуальность. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — острая вирусная природно-очаговая болезнь, протекающая с высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, геморрагическим синдромом и тяжёлым поражением почек. Наш клинический случай представляется актуальным для повышения компетентности педиатров в диагностике и лечении ГЛПС.
Описание клинического случая. Девочка, 12 лет, болеет 9 дней, повышение температуры тела до 40оС. Рвота до 3 раз в сутки и кашицеобразный стул до 2 раз в сутки. Жалуется на боли в животе с иррадиацией в область поясницы. В связи с ухудшением состояния больная была доставлена в приёмное отделение ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского, девочку направили в инфекционное отделение. Из анамнеза выявлено, что за 2 нед до начала заболевания неоднократно купалась в открытых водоёмах. Контакты с животными отрицает. Состояние при поступлении тяжёлое за счёт выраженной интоксикации, болевого абдоминального синдрома, вялости. По тяжести состояния девочка была переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). При поступлении — азотемия (мочевина 13,3 ммоль/л, креатинин 234,66 мкмоль/л), протеинурия — 17,8 г/л, абдоминальный болевой синдром, лейкоцитоз 18,44 тыс/мкл, нейтрофилёз палочко-ядерный сдвиг влево до 18%, моноцитоз 16%, тромбоцитопения (53,4-60,9 тыс/мкл), содержание С-реактивного белка — 52,3 г/л,
уровень прокальцитонина в крови 1,79 нг/л. Диурез— 1,2 мл/кг/ч. Принято решение о необходимости исключения ГЛПС и проведении поиска инфекционных агентов. В ОРИТ у больной отмечено нарастание азотемии и уменьшение диуреза, сочетающееся клинически с ухудшением самочувствия, вялостью и сонливостью. Одновременно выявлено нарушение структуры и функции почек по данным УЗИ: эхопризнаки увеличения размеров почек со снижением кортико-медуллярной дифференцировки и нарушениями почечного кровотока, эхогенные пирамидки, утолщения паренхимы с обеих сторон. Далее наблюдалось прогрессирование острого повреждения почек (ОПП) до 3 стадии в соответствии с клиническими практическими рекомендациями по острому почечному повреждению (KDIGO), нарастание азотемии в динамике (мочевина с 22 ^25,4 ммоль/л, креатинин 574,31^635,31 мкмоль/л, олигурия в течение 12 ч — 0,5 мл/кг/ч), появление отёчного синдрома и метаболических нарушений, что указывало на высокую вероятность формирования показаний к заместительной почечной терапии (ЗПТ). Учитывая отсутствие эффекта от терапии и наличие показаний, было принято решение о ЗПТ в режиме гемодиафильтрации постоянной (продолжительной) вено-венозной (continuous veno-venous hemodiafiltration (CVVHDF) без антикоагуляции, т.к. больной проводилась антитромботическая терапия фрагмином в дозе 200 ед/кг/сут в 2 введения. Под контролем ЧСС/АД/сатурации после установки двухходового диализного катетера в правую бедренную вену, начата процедура CVVHDF на аппарате «Prismaflex» сет ST100 со следующими параметрами: скорость кровотока — 120 мл/мин; скорость диализата — 750 мл/ч; замещающий раствор — 650 мл/ч; ультрафильтрация — 100 мл/ч; доза эфлюента — 43 мл/кг/ч, без антикоагуляции. Через 9 ч 24 мин ЗПТ было выполнено плановое завершение процедуры CVVHDF под контролем ЧСС, АД и сатурации. После проведённого сеанса установлено уменьшение азотемии — мочевина — 16 ммоль/л, креатинин — 381,32 мкмоль/л и нарастание диуреза. В динамике — дальнейшее уменьшение содержания мочевины — 15,2 ммоль/л и креатинина — 264 мкмоль/л. При УЗИ почек отмечена положительная структурная динамика. Анализы на ротавирусы, норовирусы, сальмонеллы, кампилобактерии, ши-геллы, на кишечные инфекции, листериоз, COVID-19 были отрицательны. Исследование кала HaEnterobius vermicularis — положительно, проведена антигельминтная терапия. При проведении непрямой реакции иммунофлюоресценции к вирусу ГЛПС был выявлен положительный результат к вирусу ГЛПС — титр 1 : 1000. Таким образом, на основании анамнеза и клинико-лабо-раторных данных выставлен диагноз: ГЛПС, полиурический период, тяжёлая форма. В связи с улучшением состояния пациентку перевели в инфекционное отделение для продолжения медикаментозного лечения, включая антибактериальную, фибринолитиче-скую, инфузионную терапию. Затем больная была выписана с улучшением под наблюдение педиатра, нефролога, гастроэнтеролога в соответствии с рекомендациями.
Заключение. Данный клинический случай показывает, что в настоящее время ГЛПС может встречаться у детей в неэндемичных зонах. В связи с этим следует увеличить осведомлённость врачей о ГЛПС и своевременно проводить расширенный диагностический поиск, т.к. её симптоматика неспецифична, а проведение дифференциального диагноза довольно сложно.
* * *
