CC BY
23
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
ISSN 1561—6274. Нефрология. 1999. Том 3. № 1.
© А.Г.Кучер. Н.Г.Халикова. 1999
УД К 615.874.2:616.61 -008.64-036.12-085.38:616.12-008.331.1
А. Г. Кучер, Н.Г.Хадикова
ДАЛЬНЕЙШИЙ ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ГЕМОДИАЛИЗА С ЧАСТОТОЙ ОДИН РАЗ В НЕДЕЛЮ В СОЧЕТАНИИ С МАЛОБЕЛКОВОЙ ДИЕТОЙ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ: РОЛЬ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ДАННОМ ВИДЕ ЛЕЧЕНИЯ
A. G. Kucher, N. G. Khadikova
FURTHER EXPERIENCE WITH USING ONCE-WEEKLY HEMODIALYSIS IN COMBINATION WITH LOW-PROTEIN DIET IN PATIENTS WITH CHRONIC RENAL FAILURE: THE ROLE OF ARTERIAL HYPERTENSION IN THIS KIND OF TREATMENT
Научно-исследовательский институт нефрологии, курс нефрологии и диализа Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад.И.П.Павлова, больница № 37 Санкт-Петербурга, Россия
Ключевые слова: гемодиализ один раз в неделю, малобелковая диета, хроническая почечная недостаточность, соевый изолят, артериальная гипертензия.
Key words: once-weekly hemodialysis, low-protein diet, chronic renal failure, arterial hypertension.
Использование гемодиализа (ГД) один раз в неделю в сочетании с малобелковой диетой (МБД) позволяет отдалить начало «классического» ГД 3 раза в неделю у пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН) на 1 год и более.
Основными условиями для проведения такого вида лечения являются психическая уравновешенность больного, сохраненный диурез (около 1,5 л), отсутствие диспептических расстройств (тошнота, рвота, анорексия), выраженная суточная протеинурия, приверженность МБД и медикаментозно корригируемая артериальная гипертензия (АГ). Последний признак, по данным Р. ЬосагеШ и соавт. [2], является наиболее прогностически значимым.
В качестве примера мы хотим поделиться собственным опытом использования ГД один раз в неделю в сочетании с МБД у двух больных при невыполнении условия по коррекции АГ.
Пациенты были взяты на ГД один раз в неделю с высокими цифрами артериального давления (АД) в связи с отсутствием мест для проведения «классического» диализа. Приводим краткие описания случаев.
Больной Д.. 46 лет. мастер па производстве, болен с 1993 г., когда в возрасте 41 гола впервые была зарегистрирована умеренная протеинурия (1.5 г/сут). В 1995г. в Городской больнице № 26 выполнена нефробиопсия. подтвердившая мембранозно-нро.тиферативный гломерулонефрпт. С этого же времени повышение АД до 200/120 мм рт. ст.,
медикаментозно плохо поддающееся коррекции. С 1996 г. регистрируется ХПН: концентрация креатинина крови (Per) — 0,7.0 ммоль/л и клиренс креатинина (Ссг) — 42 мл/мин. За все время болезни патогенетической терапии (цитостатики, глюкокортикоиды) не проводилось. В начале 1998 г. при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до 12,7 мл/ мин. из-за «дефицита» мест в отделении хронического ГД было решено начать лечения диализом в режиме один раз в неделю в сочетании с МБД (0.6 г/кг белка на 1 кг массы тела в сутки). Треть дозы белка была заменена на соевый изолят SUPRO 760 в виде порошка, добавляемого в различные продукты питания. В день, предшествующий ГД. пациент получал белка 1.2 г на 1 кг массы тела в сутки, из них 0.9 г/кг — с обычной пищей, а 0,3 г/кг — в виде соевого изолята SU PRO 760. Более подробно методика ГД один раз в неделю описана нами ранее [1]. Такой режим гемодиализа проводился в течение 4 мес. Однако в связи с отсутствием коррекции АД. плохой адаптацией к ГД (головные боли до и после процедуры) и продолжающимся снижением СКФ. было решено увеличить частоту проводимого ГД до 3 раз в неделю, после чего АД стабилизировать па цифрах 140/90 без дополнительного назначения медикаментов. Динамика основных клинико-лабораторпых показателей представлена в табл. 1.
Больной К.. 41 года, слесарь по ремонту автотранспорта. В течение двух последних лет регистрировались повышенные цифры АД (180/100 мм рт. ст.), не обследовался, не лечился. В 1997 г. госпитализирован в Больницу №26 Санкт-Петербурга в связи с развившимся гипертоническим кризом (АД 220/120 мм рт. ст.). Диагностирован хронический гломерулонефрпт. ХПН II1A ст. (Per — 0.6 ммоль/л, Ссг — 24 мл/мин). Через 3 мес направлен в Городскую больницу №37 для начала хронического ГД (Per — 0.7 ммоль/л. Ссг — 11.8 мл/мин). Однако, ввиду отсутствия мест, было решено проводить ГД один раз в неделю в сочетании с МБД. Больной выполнял все рекомендации врача-
ISSN 1561-6274. Нефрология. 1999. Том 3. № 1.
Таблица 1 Динамика основных клинико-лабораторных показателей у больного Д., получающего ГД один раз в неделю в сочетании с МВД в течение 4 мес
Показатели Февраль 1998 г. Май 1998 г.
Рост, см 182 182
Масса тела, кг 70 70
Индекс Кетле, кг/м2 21,2 21,2
АД, мм рт. ст. 200/100 210/110
Гемоглобин, г/л 108 106
Диурез, мл/сут 2000 1800
Суточная потеря белка, г/сут 3,3 3,0
Клиренс креатинина, мл/мин 12,7 8,9
Концентрации в сыворотке
крови:
общего белка, г/л 67 66
альбумина, г/л 35 33
холестерина, ммоль/л 5,1 4,8
креатинина, ммоль/л 0,47 0,61
мочевины, ммоль/л 12,3 32,2/12,1
калия, ммоль/л 5,3 5,8/4,9
фосфора, ммоль/л 1,3 1,48/1,1
Таблица 2 Динамика основных клинико-лабораторных показателей у больного К., получающего ГД один раз в неделю в сочетании с МВД в течение 4 мес
Показатели Март 1997 г. Июнь 1997 г.
Рост, см 176 176
Масса, кг 91 90
Индекс Кетле, кг/м2 29,4 29,0
АД, мм рт.ст. 220/120 220/130
Гемоглобин, г/л 105 103
Диурез, мл/сут 1800 1650
Суточная потеря белка, г/сут 2,0 1,4
Клиренс креатинина, мл/мин 11,8 8,8
Концентрации в сыворотке
крови:
общего белка, г/л 74 72
альбумина, г/л 38 37
холестерина, ммоль/л 5,5 5,2
креатинина, ммоль/л 0,64 0,74
мочевины, ммоль/л 14,8 35,9/15,7
калия, ммоль/л 6,3 6,4/5,4
фосфора, ммоль/л 1,3 1,47/1,31
диетолога, описанные в первом примере. ГД в режиме один раз в неделю проводился 6 мес. В связи с сохраняющейся высокой АГ (200/110 мм рт. ст.). снижением СК.Ф и усилением уремической полинейропатии нижних конечностей
больной был переведен на «классический» трехразовый диализ. Динамика основных клинико-лабораторных показателей представлена в табл. 2.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Приведенные два случая не позволяют говорить об успешной терапии ГД один раз в неделю в комбинации с МВД. так как через 4 и 6 мес, соответственно. возникла необходимость в переводе больных на ГД по 4 ч в день 3 раза в неделю. Основной причиной «неадекватного» лечения является устойчивая к медикаментозным воздействиям АГ. Несмотря на то. что пациенты подходили к данному виду лечения по другим критериям, таким как сохранность диуреза. отсутствие диспептических расстройств, психическая уравновешенность, выполнение рекомендаций врача-диетолога, отсутствие выраженной суточной протеинурии, высокие цифры АД не позволяли адаптироваться к данному режиму ГД. Перевод больных на «классический» трехразовый диализ без дополнительной медикаментозной антигипертензивной терапии способствовал снижению АГ. значительному регрессу симптомов полинейропатии у больного Д., улучшению адаптации к ГД при условии, что характер диализной терапии, ее частота являлись вполне достаточными: процент очищения от мочевины за сеанс ГД составлял больше 60. содержание мочевины в остальные дни недели колебались от 12 до 1бммоль/л за счет соблюдения МВД, не наблюдалось электролитных нарушений (содержания в сыворотке калия и фосфора). Такой режим ГД позволял пациентам полноценно работать, что стало невозможным после перехода на «классический» ГД.
Таким образом, приведенные наблюдения позволяют считать, что медикаментозная коррекция АГ перед началом ГД один раз в неделю в сочетании с МБД должна являться основным условием выбора данного вида лечения, а другие показатели, по всей видимости, — менее значимы.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Рябов С.И, Кучер А.Г., Григорьева Н.Д. и др. Опыт использования гемодиализа с частотой один раз в неделю в сочетании с малобелковой диетой у больного с хронической почечной недостаточностью // Нефрология.—1998.—Т. 2, № 2.—С. 110—111.
2. Locatelli F., AndrulliS., Pontonero G. etal. Supplemented low-protein diet and once-weekly hemodialysis // Amer. J. Kidn. Dis.-1994.-Vol. 24, № 2.-P. 192—204.
Поступила в редакцию 19.12.1998 i.
