Cпособ коррекции артрогенного конгестивного синдрома у пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей С5-С6 клинических классов Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Клиническая медицина

УДК 616.147.3-007.64:615.8

© 2015 С.Е. Каторкин, Е С. Исаева

СТОСОБ КОРРЕКЦИИ АРТРОГЕННОГО КОНГЕСТИВНОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С5-С6 КЛИНИЧЕСКИХ КЛАССОВ

Исследование направлено на улучшение результатов лечения 160 пациентов с хроническими заболеваниями вен С5-С6 класса и патологией опорно-двигательной системы. Диагностировано развитие артрогенного кон-гестивного синдрома и функциональной недостаточности нижних конечностей. Включение биомеханической стимуляции методов в лечебный комплекс позволило повысить эффективность медицинской реабилитации.

Ключевые слова: хронические заболевания вен, артрогенный конгестивный синдром, биомеханическая стимуляция.

Введение. Трофические нарушения являются наиболее тяжелым осложнением хронических заболеваний вен (ХЗВ) нижних конечностей [3, 6]. Возникающие при этом выраженные патологические изменения микроциркуляции и тканевого метаболизма способствуют снижению сократительной способности икроножных мышц с последующим резким нарушением их эвакуаторной функции [1, 2, 13]. Функциональная картина двигательных и статодинами-ческих нарушений, развивающихся у пациентов с Х3В, их влияние на прогрессирование заболевания нуждаются в углубленном изучении и коррекции [4, 7, 14]. Недостаточное внимание уделяется частому сочетанию ХЗВ и заболеваний опорно-двигательной (ОДС) системы [7, 14]. С нашей точки зрения, в диагностическом комплексе у пациентов С5-С6 классов необходимо шире использовать биомеханические методы выявления функциональной недостаточности нижних конечностей (ФН) [4, 7, 14]. Применяемые в настоящее время оперативные способы коррекции венозной гемодинамики в полной мере не устраняют все патогенетические механизмы хронической венозной недостаточности (ХВН) и являются только одним из этапов комплексного лечения [3, 8]. Только целенаправленное комбинирование методов консервативного и оперативного лечения у пациентов С5-С6 клинических классов является залогом успешной медицинской реабилитации [5, 7, 9]. Применение технических устройств, направленных на стимуляцию мышечно-венозной помпы нижних конечностей при ХЗВ, находит все более широкое применение в клинической практике [2, 10, 11, 12, 13]. Поэтому разработка и внедрение современных неспецифических методов медицинской реабилитации пациентов с ХЗВ нижних конечностей, включение их в комплекс предоперационной подготовки и послеоперационного восстановительного периода, по нашему мнению, является актуальным.

Цель исследования: улучшение результатов лечения пациентов с ХЗВ нижних конечностей за счет применения биомеханической коррекции артрогенного конгестивного синдрома.

Материалы и методы исследования. Проведено обследование и лечение 160 пациентов с С5-С6 клиническими классами (по СЕАР) ХЗВ. Из них - 102 с С5 клиническим классом ХЗВ, причинами которых у 26 (25,5 %) пациентов была варикозная (ВБ), а у 76 (74,5 %) -посттромбофлебитическая (ПТБ) болезни. Возраст составлял от 20 до 85 лет, в среднем 61,7±2,4 лет. Преобладали лица мужского пола - 54 %.

Причиной развития ХВН у 58 пациентов с С6 классом в 23 наблюдениях была ВБ (39,6 %), а у 35 - ПТБ (60,4 %). Возраст составлял от 20 до 78 лет, в среднем 64,2±3,1 года. Преобладали женщины - 48 (82,7 %). Время от появления первых симптомов ХВН до развития трофических язв (ТЯ) у пациентов с ВБ и ПТБ соответственно составило 9,2 и 6,4 года.

Для выявления сопутствующей патологии ОДС и ФН, а также патогенетической обоснованности применения биомеханической стимуляции (БМС) использованы: ультрасоно-допплерография (УСДГ) на аппаратах Aloka 4 и Logic 7; компьютерная фотоплантография (КФ) на аппаратно-программном комплексе «КОМОТ»; рентгенография голеностопного сустава и клинический анализ движения (подометрия, гониометрия, функциональная ЭМГ) на аппаратно-программном комплексе «МБН - Биомеханика».

Для БМС использовали механотерапевтическое устройство, в котором режим продольного колебания мышц нижних конечностей достигался пневматической вибрацией за счет передачи колебаний эластических оболочек пневмовибраторов переменной частоты, длительности и дозированной силы ударной волны [10]. Диапазон параметров упругих колебаний эластической оболочки пневмокамер: амплитуда - 0±50 мм, частота - 2±30 Гц и давление - 0±3,0 кгс/см2 Рабочее давление сжатого воздуха от 0,1 до 0,5 кгс/см2 Для коррекции функций стоп и локомоторного реконструирования ходьбы использовали устройство для стимуляции функциональной двигательной активности с расположенными под пяточной и пальцевой областями обеих стоп пневмовибраторами. Их переменное включение позволяло имитировать ходьбу в различных скоростных режимах. Курс БМС состоял из 7-14 ежедневных 15 минутных процедур в ортостатическом положении пациента.

Для оценки результатов использовали опросный лист SF-36 и критерии доказательной медицины: снижение относительного риска (СОР), снижение абсолютного риска (САР), отношение шансов (ОШ) и число больных (ЧБНЛ), которых необходимо лечить для предотвращения неблагоприятного исхода у одного пациента. Статистическую обработку полученных данных осуществляли методами вариационной статистики с помощью программы «Microsoft Excel». Рассчитывались среднее арифметическое (M) и стандартная ошибка среднего (m). Различия между величинами считали статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза 95 % и более (p < 0,05).

Результаты исследования и их обсуждение. У пациентов С5 класса ХЗВ выраженные трофические расстройства циркулярно охватывали большую часть голени. При УСДГ несостоятельность клапанов подкожных вен выявлялась в 86,2 %, глубоких - в 53,7 %, а перфо-рантных - в 46,2 % наблюдений. Сочетание несостоятельности клапанного аппарата поверхностных, глубоких и перфорантных вен - в 24,7 % наблюдений. Это приводило к дискоор-динации работы и недостаточности мышечно-венозной помпы стопы и голени. Выявлялась выраженная дилатация вен и ухудшение показателей периферической гемодинамики. Диаметр мышечных вен голени составлял 3,6±0,4 мм. Их стенка также подвергалась варикозной трансформации с развитием клапанной несостоятельности. Фиксировался ретроградный кровоток из мышечных вен в непрямые перфорантные вены задней поверхности голени. Средняя продолжительность рефлюкса крови по бедренной вене составляла - 4,2±0,9 с, по подко-

ленной - 2,6±1,1 с, по задним большеберцовым венам - 1,7±0,3 с (физиологическая норма до 0,5 с). При ХЗВ С5 класса значительно ухудшалась гемодинамика в глубокой и поверхностной венозной системах. Уменьшался объем транспортируемой ими крови. Возрастала нагрузка на систему мышечных и подкожных коллатералей, отводящих 48,84 % венозной крови.

При проведении КФ у 97 (95,1 %) пациентов было выявлено комбинированное плоскостопие различной степени. У женщин деформации стоп наблюдались в 97,8 %, чаще в сочетании с вальгусной установкой стоп и деформацией первого пальца по типу Hallux valgus. Несомненно, что слабость мышечно-связочного аппарата и дисплазия ОДС, приводящие к подобным деформациям при отсутствии адаптационной коррекции и лечения, отягощают течение ХВН и ухудшают течение послеоперационной реабилитации усилением застойных явлений.

Результаты ЭМГ у больных С5 класса свидетельствовали о снижении биоэлектрической активности мышц голени по сравнению с данными практически здоровых лиц. Количественные показатели амплитуды потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) большеберцовой мышцы у пациентов с ВБ составили 1,34±0,17 mV, с ПТБ - 1,14±0,12 mV, а у практически здоровых - 3,18±0,34 mV. Количественные показатели ПДЕ икроножной мышцы соответственно составили 0,86±0,02 mV, 0,65±0,07 mV и 1,33±0,13 mV.

У 79 (77,5 %) пациентов С5 класса на рентгенограммах, выполненных в переднезадней и боковой проекциях, фиксировались изменения, характерные для артроза голеностопного сустава. Движения в нем ограничивались и нередко сопровождались выраженным болевым синдромом. Нарушалась статодинамическая функция и усиливались явления ФН. Пациенты ограничивали двигательную активность, что приводило к снижению тонуса и эффективности работы икроножных мышц с резким падением их эвакуаторной функции. Сочетание ХВН и патологии ОДС приводило к их взаимному отягощению (порочному кругу) с развитием арт-рогенного конгестивного синдрома.

Применение биомеханических методов функциональной диагностики у пациентов с С5 классом подтвердило нарушение статодинамической функции и позволило выявить выраженную ФН, даже при одностороннем поражении. Цикл (в секундах) шага у пациентов С5 класса превышал средние показатели практически здоровых лиц. Наблюдалась асимметрия с уменьшением длительности цикла шага на стороне поражения. Длительность первого периода двойной опоры, как для пораженной - 14,02±1,07 %, так и для интактной конечности -14,6±2,06 % была достоверно больше нормы - 13,3±0,92 % (p < 0,05). Второй период двойной опоры был увеличен на стороне поражения - 14,58±1,03 %. Аналогичные изменения наблюдались и у показателя начала второго периода двойной опоры. Пространственные показатели скорости и частоты шага у пациентов с С5 классом были снижены и находились в пределах 68,2±1,05 и 86,1±2,1 шаг/мин, соответственно. Пространственные характеристики шага: длина шага - 58,3±1,4 (пораженная сторона) и 59,8±0,3 (интактная сторона) см, база шага - 8,5±1,04 см, угол разворота - 8,5±2,8° правой и 7,6±1,2° левой стоп. Таким образом, у пациентов С5 класса длина шага уменьшилась по сравнению с нормой. Отмечалась тенденция к увеличению базы шага и уменьшению угла разворота на пораженной конечности.

Кинематика движений крупных суставов изменялась в сторону снижения амплитуд движения. Это являлось следствием выраженных отеков, болевого синдрома и трофических процессов, приводящих к деформации голени и голеностопного сустава. Отмечалось снижение амплитуды локомоций, более выраженное в голеностопном суставе, особенно на стороне поражения - Г3 = -10,3±1,09°. Выявленная отчетливая функциональная асимметрии на уровне локомоций во всех суставах ног свидетельствует о функциональном истощении уже не

только пораженной, но и здоровой конечности. Кроме того, характерным симптомом являлась асимметрия периодов опоры пораженной и интактной конечностей при односторонней патологии. Коэффициент асимметрии от 8 до 11 %. Имелась выраженная неустойчивость походки. Дисбаланс соотношений периодов опоры и переноса подчеркивает, что конечности уже не обеспечивается режим, приближенный к норме за счет функционального напряжения здоровой конечности. Увеличение периода одиночной опоры на пораженную конечность означает истощение естественных компенсаторных возможностей организма пациента. Патологическая асимметрия в тяжелых случаях могла достигать 20 % и выше. Увеличение на пораженной стороне второго периода двойной опоры соотносится с данными ЭМГ и свидетельствует о резком снижении функциональной активности задней группы мышц.

Во временной последовательности перекатов стопы особенно были редуцированы фазы контакта переднего отдела стоп с поверхностью опоры. Время переката через носок снижалось до 16,2±1,3%, при показателе у практически здоровых лиц в пределах 22,1±0,6 % (p < 0,05). Укорочение переката через носок приводило к усилению, и без того крайне выраженных, проявлений ХВН. Отмечалось пролонгирование переката через голеностопный сустав в период опоры с обеих сторон, преимущественно на патологически измененной конечности - 35,2±1,9 % и 33,6±1,3 %, соответственно, при норме - 32,5±0,4 %. Фиксировалось статистически достоверное (p < 0,05) увеличение времени переката через пятку для обеих нижних конечностей - 11,3±3,2 % и 9,5±0,8 %, больше на стороне поражения при норме -8,9±0,3 %. Это свидетельствовало о выраженной дисфункции голеностопного сустава.

При С5 классе функциональная ЭМГ выявляла нарушение биоэлектрического профиля работы мышц со снижением пиковой амплитуды максимума 1 - сокращение задней группы мышц голени в среднем в 2,8-3,5 раза, а максимума 2 - в 2,5-3 раза ниже нормы. Дополнительное проведение ЭМГ при изометрическом сокращении икроножных мышц венозной выявляло прогрессирующее снижение средней амплитуды колебаний ПДЕ. Полученные данные удостоверяют развитие выраженной ФН у пациентов С5 класса не только пораженной конечности, но и здоровой.

У 20 % пациентов С6 класса при распространении ТЯ на переднюю поверхность голени развивался оссифицирующий периостит с очагами остеосклероза. Частые рецидивы и длительное течение заболевания вызывали вовлечение в патологический процесс мышц, сухожилий, надкостницы и костей, сопровождающееся образованием в нижней трети голени деревянистой плотности «турникета», который резко ограничивал подвижность голеностопного сустава и значительно ухудшал работу мышечно-венозной помпы. Это, в свою очередь, приводило к прогрессированию артрогенного конгестивного синдрома. У 26 пациентов С6 класса описанные изменения привели к артрозу голеностопного сустава, а у 12 больных - к его контрактуре. Статодинамические нарушения при этом усиливались. Постепенно снижались не только реакции опоры, но и амплитуды локомоции суставов, причем не только голеностопных, но и коленных, а при дальнейшем прогрессировании и тазобедренных. КФ выявила у подавляющего большинства пациентов - 55 (94,8 %) комбинированное плоскостопие. У женщин деформации стоп наблюдались в 79,3 %, а в 82,3 % они сочетались с вальгус-ной установкой стоп и Hallux valgus. Анатомические и количественные характеристики при УСДГ сосудов, результаты ЭМГ исследований функционального состояния мышц голени, а также функциональное состояние ОДС при данном классе ХВН аналогичны С5 и не имели статистически значимых отличий.

Проведенная оценка клинико-функциональных нарушений у пациентов с С5-С6 классами ХЗВ свидетельствует о срыве компенсаторных реакций ОДС и необходимости включения в лечебный комплекс корректирующих мероприятий, в частности - БМС нижних конечностей.

Повторные ЭМГ исследования, выполненные у 58 пациентов с ХВН С5 класса (табл. 1) показали, что как после 1 сеанса БМС, так и после окончания ее курса наблюдалось увеличение ПДЕ как икроножной, так и передней большой берцовой мышц (р < 0,05).

Таблица 1

Динамика амплитуды ПДЕ мышц голени (в mV) у пациентов (п = 58) с ХЗВ С5 класса

при БМС нижних конечностей

Группы пациентов и период обследования Объект исследования

Икроножная мышца Передняя большеберцовая мышца

Амплитуда М ± т Амплитуда М ± т

Пациенты с ВБ, С5 класс (п = 26) До 0,12-1,6 0,86±0,02 0,18-2,5 1,34±0,17

После 1 сеанса 0,14-1,7 0,98±0,16 0,6-3,4 1,86±0,21

После курса 0,17-2,1 1,14±0,08 0,8-3,9 2,11±0,17

Пациенты с ПТБ, стадия реканализации, С5 класс (п = 32) До 0,09-1,2 0,65±0,07 0,18-2,1 1,14±0,12

После 1 сеанса 0,11-1,4 1,12±0,06 0,23-2,9 1,31±0,11

После курса 0,14-1,6 1,18±0,04 0,3-3,3 1,52±0,18

У больных с ПТБ рассматриваемые показатели несколько ниже за счет более выраженной патологии со стороны мышечно-венозной помпы голени.

Результаты УСДГ в процессе проведения курса БМС у пациентов С5 класса свидетельствовали об улучшения венозного оттока из пораженной конечности по системе мышечных и подкожных коллатералей. При ВБ С5 класса объемный кровоток по системе снижался до 258,05±1,03 мл/мин, а при ПТБ до 311,12± 1,16 мл/мин. Данные показатели фиксировались после проведения курса БМС и свидетельствовали о росте эвакуаторных возможностей мышечно-венозной помпы пораженной конечности.

Данные биомеханических методов функциональной диагностики, полученные в процессе проведения БМС, свидетельствовали о снижении ФН. После 1 сеанса временные характеристики шага не имели статистически значимых отличий. После 7 сеанса обнаружено усиление компенсаторных реакций за счет изменения внутренней структуры шага. Параметры конвергировали к нормальным показателям, что свидетельствовало о положительной динамике заболевания после БМС. Показатель цикла шага находился в пределах 1,46±0,04 и 1,42±0,03 сек, соответственно на пораженной и интактной конечности. Отмечалось уменьшение разницы в показателях длительности цикла шага. Снижалась асимметрия в показателях длительности периода опоры - 62,16±1,08 % и 62,34±1,18 %. Длина шага - 61,4±1,3 см (на стороне поражения) и 60,2±1,6 см; база шага - 7,2±1,12 см для обеих конечностей; угол разворота стопы - 9,1±1,2° и 8,7±1,1°. Кинематика коленного и тазобедренного суставов указывала на изменения в сторону увеличения амплитуд движения по сравнению с показателями, зафиксированными до начала курса стимуляции. Амплитуды сгибания в тазобедренном суставе составили: Т0 = 26,01±1,04° и Т2 - 8,1±1,35°. Амплитуды локомоций коленного сустава на стороне поражения соответствовали: К1 = 14,9±1,41° и К3 = 49,6°. На стороне пораженной конечности отмечалось увеличение амплитуды голеностопного сустава (Г3 = -12,1±1,03°). Последовательность нормального переката стопы сохранялась с обеих сторон. Отмечалась тенденция к нормализации времени перекатов через голеностопный сустав и через носок. Данные функциональ-

ной ЭМГ подтверждали рост пиковых амплитуд максимума1 и максимума2. До 6% снижался коэффициент асимметрии показателей пораженной и интактной конечности при односторонней патологии. Походка становилась более устойчивой. Полученные результаты свидетельствуют об улучшении общих компенсаторных реакций ОДС на имеющуюся патологию. Нормализация временных и пространственных параметров указывает на снижение степени ФН, нормализацию параметров походки и укрепление задней группы мышц голени. Функциональное состояние ОДС, объемные и скоростные характеристики венозного оттока, результаты ЭМГ, выполненные в процессе проведения курса БМС у 23 больных с ВБ и 35 пациентов с ПТБ болезнями С6 класса не выявили статистически значимых изменений по сравнению с показателями С5 класса (р > 0,05).

Применение парных пневмовибраторов с фазосдвигающим блоком, вызывающим их поочередное срабатывание, имитирует элементы ходьбы с заданной скоростью. Это позволило достигать лечебного эффекта не только за счет стимуляции мышечно-венозной помпы, но и за счет восстановления и коррекции рессорной, балансировочной и толчковой функций стоп в условиях статического и динамического их нагружения, а также разработки голеностопного сустава. Улучшалась опорная функция и вырабатывался динамический стереотип ходьбы. Это позволяло снизить временной дисбаланс последовательности фаз перекатов стопы. Время переката через носок снижалось до 18,1±1,2 % при показателе практически здоровых в пределах 22,1±0,06 % (р < 0,05). Ускорялся до 34,8±1,6 % перекат через голеностопный сустав. Статистически значимо возрастает амплитуда локомоций голеностопного сустава, достигая на стороне пораженной конечности - Г3 = -12,7±1,05°.

Анализ эффективности БМС у пациентов С5-С6 клинических классов с использованием основных критериев доказательной медицины выявил следующие показатели: частота исходов в группе лечения составляла 13 %, частота исходов в контрольной группе - 37 %, СОР -64 %, САР - 24 %, ЧБНЛ - 4,1, а ОШ - 0,35. Значение показателя ОШ в диапазоне от 0 до 1 соответствует снижению риска, то есть метод БМС эффективнее общепринятого лечения.

Отдаленные результаты лечения с применением БМС через 3, 6 и 12 месяцев после курса были прослежены у 32 пациентов С5-С6 классов. При оценке результатов учитывались субъективные ощущения по опросному листу SF-36, данные клинического осмотра и показатели специальных методов исследования (УСДГ и клинический анализ движения). Эффект считался положительным, если состояние, достигнутое после курса лечения сохранялось в момент обследования без отрицательной динамики и отмечалось отсутствие прогрессирования заболевания. Полученные результаты показывали, что положительный эффект от применения БМС сохранялся у больных С5-С6 классами ХВН до 6 месяцев.

Заключение. Сочетание ХЗВ с патологией ОДС приводит к их взаимному отягощению с развитием артрогенного конгестивного синдрома и ФН нижних конечностей. Биомеханические методы обследования позволяют своевременно оценивать функциональное состояние и дифференцированно подходить к выбору тактики реабилитационных мероприятий. Применение БМС позволяет купировать проявления артрогенного конгестивного синдрома за счет активизации компенсаторных механизмов в мышечной, сосудистой и костно-суставной системах нижних конечностей.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Жуков Б.Н. Биомеханическая пневмовибрационная стимуляция при медицинской реабилитации больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей / Б.Н. Жуков, С.Е. Каторкин // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. - 1993. - № 2. - С. 38-42.

2 Жуков Б.Н. Модифицированная пневмовибростимуляция с использованием лечебно-реабилитационного комплекса «БИОМ»: методические рекомендации для студентов и врачей / Б.Н. Жуков, Н.А. Лысов,

B.Д. Догадов. - Самара : Офорт, 2001. - 20 с.

3 Жуков Б.Н. Опыт восстановительного лечения и медицинской реабилитации больных с заболеваниями вен нижних конечностей / Б.Н. Жуков, С.Е. Каторкин, В.Е. Костяев // Флебология. - 2009. - Т. 3, № 3. - С. 26-32.

4 Жуков Б.Н. Биомеханика движений при хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей / Б.Н. Жуков [и др.] // Флебология. - 2011. - Т. 5, № 2. - С. 33-37.

5 Истомина, И.С., Горев К.В., Тюленев А.В. Интегральная оценка эффективности лечения хронической венозной недостаточности на примере использования пневмокомпрессии / И.С. Истомина, К.В. Горев, А.В. Тюленев // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2007. - № 5. - С. 3-6.

6 Каторкин С.Е. Значение компьютерной томографии в диагностике хронического компартмент синдрома у пациентов с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии / С.Е. Каторкин [и др.] // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. - Т. V, № 2. - С. 330-334.

7 Котельников Г.П. Особенности диагностики и тактики лечения пациентов с сочетанным поражением опорно-двигательной и венозной систем нижних конечностей / Г.П. Котельников [и др.] // Новости хирургии. -2013. - Т. 21, № 3. - С. 42-53.

8 Сушков С.А. Технология реабилитации больных с варикозной болезнью после оперативного лечения /

C.А. Сушков // Новости хирургии. - 2007. - Т. 15, № 2. - С. 82-89.

9 Сушков С.А. Компрессионная терапия при хронической венозной недостаточности / С.А. Сушков // Новости хирургии. - 2012. - Т. 20, № 2. - С. 105-117.

10 Устройство для стимуляции функциональной двигательной активности у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей: патент на полезную модель № 100402 РФ, МПК А61Н9/00 / Б.Н. Жуков, С.Е. Каторкин, П.Ф. Кравцов, Е.С. Исаева; заявка - 2010111291/14, заяв. 24.03.2010; опубл. 20.12.2010 // Бюл. № 35.

11 Bogaerts A. Effects of whole body vibration training on postural control in older individuals: a 1 year randomized controlled trial / A. Bogaerts, S. Verschueren, C. Delecluse, S. Boonen // Gait Posture. - 2007; 26: 2; 309-316.

12 Cardinale M., Bosco C. The use of vibration as an exercise intervention // Exerc Sport Sci Rev. - 2003. - № 31. -С. 3-7.

13 Goddard A.A., Pierce C.S., McLeod K.J. Reversal of lover limb edema by calf muscle pump stimulation.// J. Car-diopulm. Rehabil. Prov. - 2008; 28; 3; 174-179.

14 Katorkin S.E. Patients with venous and musculoskeletal disorders of the legs: Functional and clinical methods for diagnosis and therapy / S.E. Katorkin, I.I. Losev, Y.V. Sizonenko // Vasomed. - 2014. - V. 26, № 1. - Р. 6-8.

Статья принята в печать 15 апреля 2015 г.

Рецензент Столяров С.А., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой

хирургических болезней «Медицинский университет «Реавиз».