CC BY
223C0VID-19 0™УН*ЛЯ|
УДК 616-035.1
ЧТО ДЕЛАТЬ С ПАЦИЕНТОМ, ПЕРЕНЕСШИМ СОУГО-ПНЕВМОНИЮ?
ОПЫТ КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ БОВГИАЛУРОНИДАЗЫ АЗОКСИМЕР (ЛОНГИДАЗЫ) ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОСТКОВИДНОГО ПНЕВМОФИБРОЗА ЛЕГКИХ
Н. В. Котова, А. В. Полянский
Мы живем и работаем в удивительное и сложное время, когда пандемия новой коронавирусной инфекции диктует свои целесообразности, расставляет приоритеты и понуждает к быстрому поиску новых решений сообразно новым полученным данным о патогенезе и осложнениях COVID-19. Поскольку количество выздоровевших пациентов растет соответственно количеству заболевших, для врачей любых специальностей актуальным становится вопрос: что делать с пациентом, перенесшим COVID-пневмонию? Общее состояние у большинства таких пациентов улучшается далеко не сразу, и после выписки из стационара сохраняются слабость, одышка, хотя вирус уже элиминировался. Пациенты, перенесшие коронавирус, обычно имеют высокую приверженность к лечебному процессу и достаточно медленно восстанавливаются, в этом одна из особенностей этой инфекции [1, 2]. Пациенты, как и их врачи, больше всего опасаются развития фиброза легких, и эти опасения небеспочвенны. Самым тяжелым осложнением после перенесенной COVID-пневмонии является именно пневмофиброз, который при отсутствии лечения достаточно быстро может привести к инвалидизации больного [2]. При этом пневмофиброз может быть отсроченным, а у нас на текущий момент нет дальних отсроченных наблюдений за реконвалесцентами. Зарубежные и отечественные исследователи проводят параллели между предыдущими вспышками коронави-русных инфекций — SARS, или атипичной пневмонии, в 2002—2003 гг. и MERS, или Ближневосточного респираторного синдрома, в 2012—2013 гг. Срок наблюдения за пациентами, перенесшими эти виды коронавирусных инфекций, уже достаточно большой. По литературным данным, у пациентов
после БАРБ-инфекции пневмофиброз встречается в 10—20% случаев [3,4].
Таким образом, нам представилось актуальным использовать отечественный препарат бовгиалуронида-за азоксимер (Лонгидаза®) для профилактики развития пневмофиброза (в том числе отсроченного) и для реабилитации пациентов после перенесенной СОУЮ-ассоциированной вирусной пневмонии.
Цель исследования: показать эффективность препарата бовгиа-луронидаза азоксимер (Лонгидаза®) в профилактике и лечении пневмофиброза у пациентов после СО\/Ю-пневмонии на примере личного опыта использования.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Собраны и ретроспективно проанализированы данные о 17 пациентах (7 женщин и 10 мужчин), находящихся под нашим наблюдением с марта 2020 года по настоящее время. Возраст пациентов — от 37 до 67 лет, наличие или отсутствие фоновой патологии для данного исследования определено как несущественное. Критерии отбора в группу:
• перенесенная верифицированная новая коронавирусная инфекция с явлениями вирусной двусторонней пневмонии, независимо от тяжести;
• сохранение на момент осмотра жалоб на затруднение дыхания, одышку при физической нагрузке, редкий кашель, общую слабость;
• срок обращения -
от 2 до 4 недель после выписки из стационара.
Всем пациентам в группе наблюдения была назначена бовгиалуронида-за азоксимер (Лонгидаза®) 3000 МЕ внутримышечно 2 раза в неделю, 10 инъекций на курс, согласно ин-
= www.akvarel2002.ru
струкции к медицинскому использованию препарата. Парентеральный путь введения был выбран как предпочтительный для большей биодоступности препарата в ткани легких.
Контрольную группу составили 8 пациентов (5 мужчин и 3 женщины) той же возрастной категории, которые соответствовали критериям группы наблюдения, но бовгиалуро-нидаза азоксимер им не назначалась. Пациентам из обеих групп были также назначены дыхательная гимнастика, общеукрепляющие витаминные препараты и продолжена антикоагулянт-ная терапия согласно методическим рекомендациям по иммунореабили-тации пациентов после перенесенной коронавирусной инфекции.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Курс бовгиалуронидазы азоксимер назначался по результатам контрольной компьютерной томографии легких при выписке из стационара, и результаты курса оценивались по данным компьютерной томографии через 3 месяца от начала курса. Также оценивалась динамика общего состояния пациентов. Результаты наблюдений для обеих групп наблюдения представлены в сводной таблице 1.
По приведенным в таблице результатам можно заключить, что бовгиа-луронидаза азоксимер (Лонгидаза®) показывает положительные результаты в плане профилактики развития и лечения пневмофиброза после перенесенной СОУЮ-пневмонии, что подтверждается механизмами ее воздействия на патогенез заболевания [4,6].
Следует напомнить о том, что пневмония при новой коронавирусной инфекции — это не пневмония в обычном смысле слова, а скорее пневмонит с микрокоагулопатией, потенциально угрожающий последующим фиброзом [1]. Также имеет
V^ib'ijMÍVI COVID-19
Эффективность лечения для обеих групп наблюдения
Таблица 1
Критерии эффективности лечения Группа наблюдения (п=17) Группа контроля (п=8)
Наличие единичных очагов пневмофиброза до лечения 14 (82,0%) 6 (75,0%)
Наличие очагов пневмофиброза после лечения 2(11,7%) 5 (62,5%)
Сохранение жалоб на слабость и одышку 3 (17,6%) 5 (62,5%)
Улучшение общего состояния 17 (100%) 6 (75,0%)
значение индивидуальная предрасположенность пациентов к развитию фибротических осложнений [5].
В качестве иллюстрации приведем клинические примеры историй конкретных пациентов.
Больная Л., 67 лет, пенсионерка, в анамнезе идиопатический пневмо-фиброз, наблюдалась у пульмонолога, получала ингаляционные ГКС на протяжении последних 6 лет. Перенесла коронавирусную инфекцию с двусторонней пневмонией в октябре 2020 г., в стационаре получала кислородную поддержку и таргетную терапию (тоци-лизумаб), выписана через 24 дня стационарного лечения. Обратилась через 2,5 недели после выписки с жалобами на слабость и одышку, на контрольной компьютерной томографии легких выявлены 4 новых небольших очага пневмофиброза. Назначен курс бовги-апуронидазы азоксимер 10 инъекций и продолжена антикоагулянтная терапия. При контрольном компьютерном исследовании легких через 3 месяца (февраль 2021 г.) отмечена положительная динамика, новые очаги пневмофиброза, в сравнении с начальными результатами, рассосались. На компьютерных снимках описываются остаточные явления пневмофиброза в объеме до заболевания коронавирусом. Через 6 месяцев пациентке планируется про-
ведение планового курса антифиброти-ческой терапии с лечебной целью.
Кроме доказанной антифибротиче-ской активности, бовгиалуронидаза азоксимер имеет еще ряд эффектов, которые воздействуют на звенья патогенеза развития пневмофиброза. Так, по данным китайских авторов, немаловажное значение в развитии дыхательной недостаточности при ко-ронавирусном пневмоните имеет высокое содержание непосредственно в альвеолах гиалуроновой кислоты, которая из-за реологических свойств и вязкости угнетает газообмен [7]; бовгиалуронидаза азоксимер имеет гиалуронидазную активность, патогенетически воздействуя на газообмен в легких. Но, как и все процессы, связанные с фиброзом, процесс лечения должен быть достаточно длительным.
По данным отечественных авторов, на настоящий момент как минимум у 10% пациентов с СО\/Ю-пневмонией потенциально имеется пневмофиброз как исход заболевания.
Больной К., 37 лет, хирург. Заболел СО\/Ю в марте 2020 года. До заболевания коронавирусом проблем со здоровьем не имел. На компьютерной томографии при поступлении в стационар — 24% поражения легких, дыхательная недостаточность 1 степени. Проводилась кислородная поддержка
в течение 6 суток, проведена таргет-ная терапия (левилимаб); при выписке на контрольной томографии — 36% поражения легочной ткани в виде рассасывающейся пневмонии и два очага пневмофиброза в одном из легких. Через 4 недели после выписки из стационара обратился с жалобами на продолжающуюся слабость, редкий кашель, одышку при физической нагрузке. Назначен курс бовгиалуронидазы азоксимер, дыхательная гимнастика, продолжены витаминотерапия и антикоагулянтная терапия. На контрольной компьютерной томографии через 3 месяца (июнь 2020 г.) инфильтративных поражений легких не выявлено, очагов пневмофиброза нет. Через 6 месяцев после последнего исследования (январь 2021 г.) пациенту с профилактической целью проведен курс рассасывающей терапии, следующее контрольное исследование органов грудной клетки — через год после заболевания.
ВЫВОДЫ
Бовгиалуронидаза азоксимер эффективна в лечении и профилактике пневмофиброза у пациентов, перенесших СО\/Ю-пневмонию вне зависимости от степени тяжести.
Целесообразно проведение как минимум трех курсов бовгиалуронидазы азоксимер для профилактики отсроченного пневмофиброза после перенесенной ССЛ/Ю-пневмонии, в среднем 1 раз в 6 месяцев, для большего патогенетического эффекта. Для оптимальной ком-плаентности пациентов при повторных курсах возможно применение бовгиалуронидазы азоксимер парентерально или в суппозиториях. Биодоступность препарата позволяет создать достаточную терапевтическую концентрацию.
На правах рекламы
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Основы иммунореабилитации при новой коронавирусной инфекции (COVID-19): пособие для врачей / Под ред. М. П. Костинова. М.: Группа МДВ, 2020. 112 с.
2. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Версия 9.
3. Иванова А. С., Юрьева Э. А., Длин В. В. Фиброзирующие процессы. М.: Оверлей, 2008.196 с.
4. Идиопатический фиброзирующий альвеолит / Диссеминированные заболевания легких / Под ред. M. М. Ильковича. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 24-84.
5. Руководство по клинической иммунологии в респираторной медицине. 2-е изд., доп. / Под ред. М. П. Костинова, А. Г. Чучалина. М.: Группа МДВ, 2018. 304 с.
6. Результаты применения Лонгидазы у больных идиопатическим фиброзирующим апьвеолитом / Л. Н. Новикова, А. С. Захарова, Д. В. Дзад-зуа, О. П. Баранова, Н. В. Корзина, А. А. Сперанская, А. Ю. Гичкин, М. Ю. Каменева, О. А. Суховская //Доктор.Ру. 2011. №6. С. 50—54.
7. Wang D., Ни В., Ни С., Zhu F., Liu X., Zhang J. et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China// JAMA. 10.1001/jama.2020.1585.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
Котова Наталия Валерьевна — кандидат медицинских наук, врач-иммунолог высшей квалификационной категории, инфекционист, клинический фармаколог высшей квалификационной категории, ГБУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» МЗ KK, г. Краснодар; e-mail: [email protected]. Полянский Алексей Владимирович — кандидат медицинских наук, врач-иммунолог высшей квалификационной категории, ассистент кафедры педиатрии №2 ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Краснодар.
www.akvarel2002.ru
