CC BY
76
■ МАЛОИНВАЗИВНЫЕ, ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
ЧРЕЗВЕНТРИКУЛЯРНОЕ ЗАКРЫТИЕ ДЕФЕКТОВ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОИ ПЕРЕГОРОДКИ БЕЗ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Плотников Михаил Валерьевич -заведующий кардиохирургическим отделением № 4, сердечнососудистый хирург, ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (Астрахань) E-mail: [email protected]
Ключевые слова:
врожденные пороки сердца, дефект межжелудочковой перегородки, чрезвентрикулярное закрытие
Плотников М.В., Ткачев И.В., Тунгусова М.А., Смирнов С.М., Александриди О.Ю., Чернова О.В., Тарасов Д.Г.
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Астрахань
Цель - представить результаты чрезвентрикулярного закрытия дефектов межжелудочковой перегородки (ДМЖП).
Материал и методы. В отделении хирургии врожденных пороков сердца ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (Астрахань) с ноября 2013 г. по январь 2016 г. было прооперировано 55 пациентов с ДМЖП методом чрезвентрикулярного закрытия дефекта без искусственного кровообращения (ИК) под контролем чреспи-щеводной эхокардиографии (ЧП ЭхоКГ). Средний возраст пациентов составил 32,5+35,5 мес (от 5 до 175 мес), масса тела - 13,2+8,4 кг (от 4,8 до 52,5 кг). Размеры дефектов по данным интраоперационной ЧП ЭхоКГ варьировали от 4 до 14 мм (6,01+1,7 мм), из них 52 перимембра-нозных и 3 мышечных.
Результаты. Успешное закрытие ДМЖП достигнуто в 93,6% случаев. 3 конверсии связаны с недооценкой размеров и локализации дефекта. Длительность процедуры варьировала от 25 до 90 мин (45,4+15,6 мин). Резидуальный сброс интраоперационно выявлен у 42% пациентов, при выписке отмечен у 27%, через 3 мес после операции у 18,6% из 43 осмотренных пациентов. В большинстве случаев трикуспидальная регургитация после операции была такой же или меньшей степени. У 24% в послеоперационном периоде выявлена минимальная аортальная регургитация (у 16,3% при осмотре через 3 мес, непрогрессирующая). Длительность ИВЛ после операции - в среднем 238,6+160,5 мин. Длительность пребывания пациентов в клинике составила 6,73+2 сут. Интраоперационных нарушений внутрисердечной проводимости не было. У 1 пациента развилась поздняя полная атриовентрикулярная блокада (через 2 мес после операции), потребовавшая имплантации электрокардиостимулятора.
Выводы. Чрезвентрикулярное закрытие ДМЖП без использования ИК у определенной группы пациентов представляет собой безопасную и эффективную методику с хорошими результатами. Данный метод значительно упрощает процедуру закрытия ДМЖП, к тому же он лишен ряда недостатков других техник.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. № 4. С. 6-13.
Статья поступила в редакцию: 25.08.2017. Принята в печать: 10.10.2017.
Perventricular closure of ventricular septal defects without cardiopulmonary bypass
CORRESPONDENCE
Plotnikov Mikhail V. - Head of the Cardiosurgical Department # 4, Cardiovascular Surgeon, Federal Center for Cardiovascular Surgery (Astrakhan) E-mail: [email protected]
Plotnikov M.V., Tkachev I.V., Tungusova M.A., Smirnov S.M., Alexandridi O.Yu., Chernova O.V., Tarasov D.G.
Federal Center for Cardiovascular Surgery, Astrakhan
Aim - to present results of perventricular closure of ventricular septal defects (VSD). Material and methods. 55 patients with VSD underwent perventricular closure without cardiopulmonary bypass (CPB) under the guidance of transesophageal echocardiography (TEE) in pediatric cardiac surgery department between November 2013 and January 2016. Mean age of patients was 32.5+35.5 month (5-175 month). Mean body weight was 13.2+8.4 kg (4.8-52.5 kg). Defect's size measured by intraoperative TEE was from 4 to 14 mm (6.01+1.7 mm). Most of VSDs were perimembranosus (52) and only 3 - muscule ones.
Results. Successful closure of VSD was performed in 93.6% patients. There were 3 conversions due to underestimating of size and localization of the defects. Duration of the procedure was from 25 to 90 min (45.4+15.6 min). Residual intraoperative shunt has been identified in 42% patients, at the time of discharge - in 27% and at 3 month after operation (43 patients were examined) -in 18.6%. In most of cases tricuspid regurgitation after operation was the same as before or less. In 24% cases after operation trivial aortic regurgitation was shown (in 16.3% patients 3 month after, not progressing). Mean duration of mechanical ventilation was 238.6+160.5 min. Mean hospital stay was 6.73+2 days. There were no intraoperative rhythm disorders. One patient has late complete atrioventricular block two month after operation with implanted pacemaker. Conclusions. Perventricular closure of VSD is a safe and effective method in selected patients with excellent results. It simplifies VSD closure and has no drawbacks of other technics.
Keywords:
congenital heart diseases, ventricular septum defect, transventricular closure
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2017; 5 (4): 6-13.
Received: 25.08.2017. Accepted: 10.10.2017.
Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) - один из самых распространенных врожденных пороков сердца [1]. Хирургическая коррекция с использованием искусственного кровообращения является «золотым стандартом» закрытия всех типов ДМЖП на протяжении последних десятилетий с хорошими результатами, однако это инвазивная процедура, сопровождающаяся дискомфортом в раннем послеоперационном периоде, пролонгированным пребыванием в стационаре, определенным количеством осложнений, наличием торако- или стернотомического рубца и возможными нейрокогнитивными дисфункциями [2, 3]. Транскатерное закрытие ДМЖП - это гораздо менее инвазивная методика, которая получила широкое распространение в последние годы [4, 5]. Но применение этой процедуры технически ограничено у пациентов раннего возраста из-за малого размера используемых бедренных сосудов, кроме того, она достаточно сложна, продолжительна, сопровождается определенной рентгенологической нагрузкой и имеет ряд осложнений: нарушения ритма сердца, постромботический синдром и др. [6, 7].
Впервые методика чрезвентрикулярного закрытия ДМЖП без использования искусственного кровообращения под контролем чреспищевод-ной эхокардиографии (ЧП ЭхоКГ) была описана в 1998 г. для окклюзии мышечных дефектов в опыте на животных [8], через несколько лет ее применили у человека [9]. Далее тот же автор продемонстрировал возможность закрытия перимебранозных дефектов у животных [10]. А в 2007 г. Q.S. Xing и соавт. [11] описали первый опыт закрытия пе-
римебранозных дефектов у 11 детей. В последние годы данная методика получает широкое развитие как в странах Азии и Европы, так и в России [12-14].
В настоящей статье описывается наш опыт чрезвентрикулярного закрытия ДМЖП различной локализации у детей на работающем сердце и сред-неотдаленные результаты наблюдения.
Материал и методы
С октября 2013 г. по январь 2016 г. в нашем учреждении была проведена 291 операция по поводу ДМЖП. У 55 пациентов ДМЖП различной локализации закрывали с использованием чрезвентрикулярного метода без искусственного кровообращения. Средний возраст пациентов составил 32,5+35,5 мес (от 5 до 175 мес), из них детей до 1 года - 11, 1-3 лет - 30, старше 3 лет - 14. Масса тела в среднем составила 13,2+8,4 кг (от 4,8 до 52,5 кг). У всех пациентов ДМЖП был подтвержден предоперационно с помощью трансторакальной эхокардиографии и цветового допплера из парастернальной, апикальной и субксифоидальной позиций (Vivid 7 Dimension, GE Vingmed Ultrasound AS, Horten, Norway).
Критерии для проведения данного вида вмешательства: 1) наличие клинической симптоматики (признаки сердечной недостаточности, частые брон-холегочные заболевания); 2) размер дефекта от 4 до 14 мм (лимитирован размерным рядом запирающих устройств); 3) для перимембранозных дефектов учитывали соотношение размера ДМЖП и веса ребенка -<8 мм при весе 4-8 кг <10 мм при весе 9-12 кг, <12 мм при весе свыше 13 кг (обусловлено риском
обструкции выводных отделов обоих желудочков и компроментации прилежащих внутрисердеч-ных структур); 4) расстояние до клапана легочной артерии >2 мм; 5) отсутствие пролапса створки аортального клапана в дефект; б) при аневризме межжелудочковой перегородки - аортальный край >2 мм и близкое расположение отверстий в аневризме с возможностью их закрытия левым диском окклюдера; 7) резидуальные дефекты после операций на открытом сердце; 8) мышечные дефекты.
Критерии отказа от проведения чрезвентри-кулярного закрытия: 1) большие нерестриктивные ДМЖП с неясными краями либо с высокой легочной гипертензией и двунаправленным сбросом крови; 2) пролапс створки аортального клапана в дефект (затрудняет оценку его реальных размеров); 3) наличие инфекционного эндокардита; 4) синусный ДМЖП (приточный под задней створкой трикуспи-дального клапана - высокий риск атриовентрику-лярной (АВ) блокады из-за близкого прохождения проводящих путей); 5) сопутствующие аномалии, требующие коррекции с использованием искусственного кровообращения; 6) наличие нарушений ритма сердца (в частности АВ-блокады 2 ст.).
При возможности проведения транскатетер-ного закрытия предпочтение отдавали ему. Ни в одном случае не проводили зондирование полостей сердца, поэтому отсутствуют данные о соотношении легочного и системного кровотока.
Статистика представлена в виде процентов от целого при обычных переменных и в виде среднего + стандартное отклонение для последовательных переменных.
Рис. 1. Чреспищеводная эхокардиография.
Модифицированная мидэзофагиальная позиция по короткой оси аортального клапана. Стрелкой указан двойной контур доставляющего устройства, проведенного через дефект межжелудочковой перегородки в левый желудочек
Рис. 2. Субэпоксифои-дальный доступ. Через переднюю стенку правого желудочка и дефект межжелудочковой перегородки пункционно проведено доставляющее устройство с окклюдером
Имплантация окклюдера проходила под контролем ЧП ЭхоКГ (Philips iE33, Philips Medical Systems, Bothell, Washington). Размер и тип окклюдера выбирали, основываясь на максимальном размере, полученном при цветовом картировании дефекта и локализации дефекта по взаимному согласию оперирующего хирурга и врача, выполняющего ЧП ЭхоКГ. Размеры дефектов по данным интраоперационной ЧП ЭхоКГ варьировали от 4 до 14 мм (6,01+1,7 мм). Подавляющее количество ДМЖП были перимембранозными - 52, мышечных - 3. У 12 пациентов имелась аневризма мембранозной части межжелудочковой перегородки, у 5 - дефекты были множественными (>2). Имплантированы окклюзирующие устройства размером от 4 до 14 мм (6,75+1,47 мм).
Использованная система включала окклюдеры разных типов и доставочную систему (Shanghai Shape Memory Alloy Co, Ltd, Shanghai, Chine). Доста-вочная система состояла из троакара, бужа, гибкого проводника, внутренней и наружной доставки. Использовали устройства 4 типов: симметричный для закрытия перимембранозных дефектов (SQFDQ II), асимметричный (SQFDQ IV), симметричный с удлиненным перешейком для закрытия мышечных дефектов (SQFDQ I) и симметричный с удлиненным левым диском для закрытия дефектов в аневризме (SQFDQ III).
Протокол операции
Все операции проводили под общей анестезией. Посредством частичной нижней срединной стернотомии с длиной разреза около 3 см обеспечивали доступ к свободной стенке правого желудочка. Под контролем ЧП ЭхоКГ хирург пинцетом пальпировал стенки правого желудочка, определяя место последующей пункции, которое должно было располагаться максимально напротив ДМЖП. Накладывали кисетный шов 4-0 проленом. Далее проводили системную гепаринизацию из расчета 1 мг/кг. Правый желудочек пунктировали модифицированным коротким ангиокатетером, затем удаляли иглу и вводили гибкий проводник в направлении ДМЖП. Под контролем ЧП ЭхоКГ проводник проходил через дефект и по нему заводили наружную доставочную систему (рис. 1, 2).
Проводник удаляли, внешний край доставки запирали во избежание кровопотери и аэроэмболии. Окклюдер в физическом растворе соединяли с внутренней доставочной системой. На правый диск накладывали 4-0 проленовый страховочный шов. Медленными толкающими движениями внутреннюю доставочную систему вводили в наружную и, далее, в левый желудочек. Под контролем ЧП ЭхоКГ раскрывали левый диск и подтягивали его к межжелудочковой перегородке (рис. 3).
При использовании асимметричного устройства четко визуализировалась платиновая метка на удлиненной части левого диска, которая позиционировалась максимально дистально от аортального клапана. Удерживая внутреннюю доставку, хирург подтягивал назад наружную, раскрывая правый диск окклюдера (рис. 4). Далее проводили легкие тракции устройства для проверки его устойчивости. С помощью ЭхоКГ проверяли герметичность закрытия дефекта, оценивали атриовентрикуляр-ные и аортальный клапаны на предмет индуцированной окклюдером регургитации. При отсутствии осложнений после тщательной проверки устойчивости устройства доставочную систему, вращая ее против часовой стрелки, отсоединяли и удаляли. Страховочный проленовый шов, предназначенный для удаления устройства при его дислокации, после повторной ЭхоКГ-оценки стояния окклюдера обрезали и удаляли. Затягивали кисетный шов и устанавливали перикардиальный дренаж. Длительность процедуры варьировала от 25 до 90 мин (45,4+15,6 мин).
Рутинные 12-канальная электрокардиография и трансторакальная ЭхоКГ проводили во время пребывания в стационаре, перед выпиской и в ходе динамического наблюдения. Все пациенты получали аспирин из расчета 3-5 мг/кг/сут в течение 6 мес после операции начиная с 1-го дня.
Результаты
С октября 2013 г. по январь 2016 г. 58 детей были направлены на чрезвентрикулярное закрытие ДМЖП, 55 (93,6%) из них успешно имплантирован окклюдер. Период наблюдения вврьировал от 3 до 27 мес. Не было ни одного случая летального исхода во время пребывания в стационаре и во время дальнейшего наблюдения. 3 конверсии связаны с недооценкой размеров и краев дефекта, они возникли на этапе освоения процедуры. В одном случае у ребенка 8 мес с мышечным дефектом до 9 мм по данным ЧП ЭхоКГ была выполнена попытка имплантации мышечного ок-клюдера размером 10 мм, однако при проверке устойчивости стояния путем тракций произошла дислокации устройства в правый желудочек. От имплантации окклюдера большего диаметра решено воздержаться ввиду малого возраста и веса ребенка относительно размеров необходимого устройства. Во втором и в третьем случаях интра-операционно, по данным ЧП ЭхоКГ, отмечены отсутствие аортального края дефекта (<1 мм) и малый (около 2 мм) край до клапана легочной артерии. При имплантации асимметричного окклюдера во втором случае возникла дислокация левого диска по аортальному краю. Многочисленные попытки позиционировать окклюдер, а также уве-
Рис. 3. Чреспищеводная эхокардиография. Мидэзофагиальная позиция по короткой оси аортального клапана. Стрелкой указано раскрытие левого диска окклюдера в левом желудочке
Рис. 4. Чреспищеводная эхокардиография. Модифицированная мидэзофагиальная позиция по короткой оси аортального клапана. Стрелкой указано раскрытие обоих дисков окклюдера
личение размера имплантируемого устройства на 1 мм не дали положительного результата. У третьего пациента 11 мес оставался значимый резидуаль-ный сброс после установки окклюдера. Имплантация устройства большего диаметра имела высокий риск развития аритмологических осложнений, в связи с чем и была проведена конверсия. Подавляющее большинство оперированных дефектов были перимембранозными (94,5%). Наиболее часто устанавливались окклюдеры с симметричными дисками (52,7%), несколько реже с асимметричным левым диском (40%), у 1 пациента для закрытия нескольких дефектов в аневризме установлено устройство с большим левым диском и в 3 (5,5%) случаях закрыты мышечные дефекты с использование окклюдера мышечного типа. Размер окклюдера в среднем на 1 мм превышал размер ДМЖП, измеренный при проведении ЧП ЭхоКГ. Резидуальный сброс интраоперационно выявлен у 42% пациентов (у 9% >3 мм в сумме, у остальных <2 мм), при выписке отмечен у 27% (у 7,2% >3 мм в сумме), через 3 мес после операции из 43 осмотренных пациентов - у 18,6% (у всех <3 мм). В одном случае у ребенка 17 мес с множественными ДМЖП после суживания легочной артерии в раннем возрасте перимембранозный дефект и часть мышечных были закрыты открытым способом с использованием искусственного кровообращения. Впоследствии через 10 сут ввиду значимости остаточных дефектов проведена чрезвентрикулярная имплантация окклюдера мышечного типа размером 8 мм, однако закрыть все сбросы не удалось. Учитывая сохраняющиеся
явления сердечной недостаточности, через несколько недель выполнена повторная пластика ДМЖП с удалением окклюдера с положительным эффектом.
Предоперационно трикуспидальная регурги-тация была невыраженной у 51 (92,7%) пациента и умеренной у 4 (7,3%). После операции лишь в одном случае выявлено нарастание недостаточности до умеренной; у всех пациентов с умеренной регур-гитацией она стала меньшей степени. У 24% детей в послеоперационном периоде выявлена тривиальная аортальная регургитация. При динамическом наблюдении у части пациентов она исчезла, у оставшихся 16,3% при повторных осмотрах не прогрессировала. Ни у одного пациента не выявлено значимой митральной недостаточности как до, так и после операции. Длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) после операции в среднем составила 238,6+160,5 мин (от 30 до 730 мин). Большая продолжительность ИВЛ в одном случае была связана с возникшими симптомами острого живота в раннем послеоперационном периоде, потребовавшими проведения аппендэктомии. У 1 пациента выполнена рестерно-томия ввиду значимых потерь по перикардиаль-ному дренажу. Кардиотоническую поддержку периоперационно не применяли. Длительность пребывания пациентов в отделении реанимации в среднем составила 12,64+8,8 ч. Обычно детей переводили в общее отделении в день операции. Длительность госпитализации варьировала от 4 до 15 сут (6,73+2 сут). Интраоперационных нарушений внутрисердечной проводимости не отмечено. У 1 пациента развилась поздняя полная атриовен-трикулярная блокада (через 2 мес после операции), потребовавшая имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС). В 18 (32,3%) случаях после операции выявлена неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Обсуждение
Операции с искусственным кровообращением длительное время были единственным методом коррекции ДМЖП. Однако несмотря на ее эффективность открытая хирургия предполагает наличие большого разреза, впоследствии сопровождающегося не всегда удовлетворительным косметическим эффектом. Кроме того, применение искусственного кровообращения связано с рядом осложнений [2]. Альтернативой хирургической коррекции в последние годы стало транскатетерное закрытие ДМЖП. И хотя успехи эндоваскулярной хирургии достаточно высоки [4, 5], она имеет свои ограничения, связанные с имеющимися системами доставки и высоким риском сосудистых повреждений у пациентов раннего возраста. Транскатетерное закрытие -
достаточно сложная процедура, которая также требует специальных навыков хирурга и проводится под контролем рентгена.
Динамично развивающаяся в последние годы методика чрезвентрикулярного закрытия ДМЖП [15] объединяет в себе преимущества обоих методик и лишена части их недостатков. Минимальный разрез обеспечивает хороший косметический эффект. Отсутствуют потенциальные осложнения применения искусственного кровообращения, меньше кровопотеря и хирургическая травма. Значительно снижено влияние возрастного фактора на имплантацию окклюдера, исключены сосудистые повреждения, что позволяет применять данную методику у маловесных пациентов. Имплантация устройства значительно упрощена, так как доставка вводится максимально перпендикулярно дефекту, исключаются ее давление на прилежащие внутрисердеч-ные структуры и их травмирование. Кроме того, вся процедура проводится под контролем ЧП ЭхоКГ, исключается влияние рентгеновского излучения. Уменьшена продолжительность операции, снижены время пребывания в отделении реанимации и длительность госпитализации. Пациентов экстубируют в первые часы после операции и даже на операционном столе. Имеется возможность быстрой и безопасной конверсии при неудачной иплантации.
Залогом успеха данной процедуры является взаимопонимание между хирургом и врачом, осуществляющим ЭхоКГ-сопровождение процедуры на всех этапах ее проведения: от измерения размеров дефекта и точной его локализации до контроля установки окклюдера и решения вопроса об окончании операции после проверки устойчивости стояния устройства и отсутствии компромента-ции прилежащих внутрисердечных структур.
В нашу серию вошла гетерогенная группа пациентов с ДМЖП различной локализации. Большая часть пациентов, направленных на чрезвен-трикулярное закрытие, имела перимембранозные дефекты и лишь 3 мышечные. Мышечные дефекты, расположенные в трабекулярной части правого желудочка, особенно апикальные, трудны для визуализации, и их хирургическая коррекция сопровождается травмированием стенки правого желудочка при вентрикулотомии, а также в большинстве случаев сохраняются значимые остаточные шунты [16], оценка которых возможна только во время восстановления сердечной деятельности. Среди 3 пациентов с мышечными дефектами, оперированными чрезвентрикулярно, у одного ребенка 2 лет имелся апикальный дефект до 14 мм, частично прикрытый трабекулами, и многочисленные попытки доставки через стенку правого желудочка в дефект не имели успеха. В связи с этим была пунктирована верхушка левого желудочка и имплантирован мышечный окклюдер 14 мм с минималь-
ными остаточными сбросами по данным ЧП ЭхоКГ. У второго ребенка 17 мес оставался резидуальный мышечный дефект после коррекции двойного от-хождения магистральных сосудов от правого желудочка. Использование методики чрезвентрику-лярного закрытия помогло избежать повторного подключения искусственного кровообращения. Достаточно спорен и неоднозначен случай с ребенком 17 мес с множественными ДМЖП, предшествующими операциями суживания легочной артерии и пластикой дефектов с сохранением множественных остаточных шунтов. Направление на чрезвен-трикулярное закрытие было оправдано снижением повторной травматизации ребенка и рисков искусственного кровообращения. Проведена успешная имплантация мышечного окклюдера размером 8 мм. Однако закрыть все дефекты не удалось. Ребенок выписан на медикаментозной терапии для динамического наблюдения и решения вопроса об имплантации еще одного устройства. Повторная пластика ДМЖП с удалением окклюдера проведена в условиях другой клиники. В данном случае, видимо, интраоперационно должно было принято решение об имплантации дополнительного окклюдера либо о конверсии.
Среди всех оперированных пациентов у 42% интраоперационно, по данным ЧП ЭхоКГ, отмечено наличие резидуального сброса. Обычно использовалось устройство в среднем на 1 мм больше размера ДМЖП, измеренного при проведении ЧП ЭхоКГ. Использование окклюдера, превышающего размер устройства более чем на 2 мм, имеет высокий риск развития нарушений ритма сердца и повреждения прилежащих внутрисердечных структур. Решение о завершении процедуры принимали, если одиночный шунт не превышал 3 мм, а каждый из множественных - 1-2 мм, а также если сбросы находились в непосредственной близости от окклюдера. В течение первых часов после операции на дакроновой прокладке устройства оседают форменные элементы крови, и в течение первых месяцев после имплантации она постепенно эндо-телизируется, что приводит к закрытию большинства остаточных дефектов. Данный факт нашел подтверждение и в нашей серии - к моменту выписки количество пациентов с резидуальным сбросом уменьшилось до 27%, а при повторном осмотре через 3 мес - до 18,6%. Не было ни одного случая гемолиза. Не исключено, что при дальнейшем наблюдении количество детей с резидуальными дефектами уменьшится.
Аортальная регургитация является одним из самых опасных осложнений в послеоперационном периоде как при открытой хирургии, так и при транскатетерном закрытии ДМЖП. Ни у одного пациента, оперированных чрезвентрикулярным методом, не возникло значимой аортальной ре-
гургитации в раннем послеоперационном периоде и в ходе дальнейшего наблюдения. При наличии дефекта с аортальным краем <2 мм определяющим является выбор окклюдера с асимметричным левым диском, имеющим аортальный край размером 0,5 мм. Позиционирование такого типа устройства при проведении транскатетерной процедуры представляет определенные проблемы ввиду сложности манипуляций по вращению, а также тянущего влияния доставки, в связи с чем более вероятен вывих левого диска по аортальному краю либо не всегда предсказуемое позиционирование окклюдера после отсоединения от доставки. Чрезвентрикуляр-ная методика лишена этих недостатков. Во-первых, она значительно облегчает хирургические манипуляции с окклюдером, его вращение, повторное позиционирование при выявлении компромен-тации створок аортального клапана и появлении значимой аортальной недостаточности. Во-вторых, путь, по которому доставляется окклюдер, является наиболее коротким, доставка расположена максимально перпендикулярно межжелудочковой перегородке, что исключает ее тянущее давление на устройство.
Анатомически септальная створка трикуспи-дального клапана располагается очень близко к пе-римембранозному ДМЖП и часто сброс через нее частично попадает в правое предсердие, формируя условную трикуспидальную регургитацию. Данная ситуация не препятствует чрезвентрикулярному закрытию дефекта. Ранние и отдаленные результаты в нашем исследовании свидетельствуют об уменьшении степени регургитации с умеренной до невыраженной в большинстве случаев после имплантации окклюдера за счет отключения сброса из левого желудочка. У одного пациента недостаточность увеличилась до умеренной степени, что связано с вовлечением в запирающее устройство части ткани трикуспидального клапана. Оперирующий хирург инраоперационно при выявлении индуцированной окклюдером регургитации имеет возможность собрать устройство в доставку, репо-зиционировать его и при сохранении значимой регургитации принять решение о конверсии.
В нашей серии у одного пациента (1,8%), оперированного в возрасте 7 мес весом 7,2 кг с подаор-тальным дефектом 6 мм, через 2 мес после имплантации устройства развилась полная АВ-блокада. Частота ее возникновения сопоставима с таковой при открытой хирургии [16, 17] и при эндоваску-лярной методике [4, 5, 19, 20]. Интраоперационных нарушений проводимости не было. Отсутствовал оверсайзинг - имплантирован эксцентричный окклюдер 6 мм. Ребенок выписан из стационара на 4-е сутки после операции с синусовым ритмом без нарушений проведения на контрольной электрокардиограмме. При осмотре кардиолога через
1 мес после выписки нарушений сердечного ритма не выявлено. После госпитализации в наш стационар проведен недельный курс терапии дексамета-зоном без эффекта, затем ему имплантирован постоянный электрокардиостимулятор.
При наличии перимембранозного ДМЖП проводящие пути покидают центральное фиброзное тело и идут субэндокардиально в непосредственной близости от задненижнего края дефекта, иногда встречаются их анатомические варианты, в связи с чем одним из осложнений хирургического закрытия ДМЖП является развитие нарушений ритма сердца. Интраоперационное развитие последних при имплантации окклюдера может быть связано с механическим травмированием края дефекта самим устройством либо доставляющей системой. Непосредственно после операции оба диска ок-клюдера могут давить на задненижний край дефекта, вызывая локальный отек, который влияет на проксимальные отделы проводящей системы. Эта версия подтверждается хорошим эффектом от применения стероидных препаратов при ранних блокадах, описанным рядом авторов [5, 6, 19]. Поздние полные АВ-блокады могут возникать через месяцы и даже через годы после имплантации окклюдера, механизм их до конца неясен [4, 21-23]. Возможно со временем при оверсайзинге окклюдера давление его на стенки дефекта вызывает формирование фиброза в зоне проводящих путей. Некоторые авторы описывают развитие АВ-блокады при имплантации устройства в аневризму с частично флотирующим краем [24].
В различных исследованиях, посвященных развитию нарушений ритма после коррекции изолированных перимембранозных ДМЖП [4, 17, 21, 25], не выявлено достоверной зависимости развития полной АВ-блокады от возраста, веса, раз-
мера дефекта, соотношения размера окклюдера и ДМЖП. В 2 работах, посвященных чрезвентрику-лярному закрытию перимембранозных дефектов у детей до 1 года [26] и маловесных детей до 8 кг [27], не зарегистрировано ни одного случая полной АВ-блокады.
Поэтому остается открытым вопрос прогнозирования развития нарушений ритма сердца при чрезвентрикулярном закрытии ДМЖП. Описанные в литературе случаи возникновения полной АВ-блокады через месяцы и даже через годы после имплантации окклюдера, включая случай полной АВ-блокады, возникший в нашей клинике, практически резистентны к медикаментозной терапии и требуют имплантации постоянного электрокардиостимулятора. Данный факт вызывает необходимость длительного, возможно даже пожизненного, наблюдения пациентов с проведением электрокардиографии.
Заключение
Чрезвентрикулярное закрытие ДМЖП без использования искусственного кровообращения -это быстроразвивающаяся методика, безопасная и эффективная у определенной группы пациентов, с хорошими результатами. Данный метод значительно упрощает процедуру закрытия ДМЖП и лишен ряда недостатков других методик. Дальнейшее использование чрезвентрикулярного закрытия и накопление опыта позволят уточнить показания к применению данной методики и частоту встречаемости поздних осложнений, таких как полная АВ-блокада. Наличие последней предполагает длительное, возможно даже пожизненное, наблюдение за пациентами, перенесшими данную процедуру.
Литература/References
1. Mitchell S.C., Korones S.B., Berendes H.W. Congenital heart disease in 56,109 births. Incidence and natural history. Circulation. 1971; 43 (3): 323-32.
2. Bellinger D.C., Wypij D., du Plessis A.J., Rappaport L.A., et al. Neurodevelopmental status at eight years in children with dextro-transposition of the great arteries: the Boston Circulatory Arrest Trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003; 126 (5): 1385-96.
3. Jian Yang, Lifang Yang, Shiqiang Yu, Jincheng Liu, et al. Transcatheter versus surgical closure of perimembranous ventricular septal defects in children: a Randomized Controlled Trial. J Am Coll Cardiol. 2014; 63 (12): 1159-68.
4. Carminati M., Butera G., Chessa M., De Giovanni J., et al. Transcatheter closure of congenital ventricular septal defects: results of the European Registry. Eur Heart J. 2007; 28: 2361-8.
5. Jian Yang, Lifang Yang, Yi Wan, Jian Zuo, et al. Transcatheter device closure of perimembranous ventricular septal defects: midterm outcomes. Eur Heart J. 2010; 31: 2238-45.
6. Jun Liu, Zhen Wang, Lei Gao, Hui-Lian Tan, et al. A large institutional study on outcomes and complications after transcatheter closure of a perimembranous-type ventricular septal defect in 890 cases. Acta Cardiol Sin. 2013; 29: 271-6.
7. Luceri M.J., Tala J.A., Weismann C.G., Silva C.T., et al. Prevalence of post-trombotic syndrome after cardiac catheterization. Pediatr Blood Cancer. 2015; 62 (7): 1222-7.
8. Amin Z., Berry J.M., Foker J.E., Rocchini A.P., et al. Intraoperative closure of muscular ventricular septal defect in a canine model and application of the technique in a baby. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998;115 (6): 1374-6.
9. Bacha E.A., Cao Q.L., Starr J.P., Waight D., et al. Perventricular device closure of muscular ventricular septal defects on the beating
heart: technique and results. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;
126 (6): 1718-23.
10. Amin Z., Danford D.A., Lof J., Duncan K.F., et al. Intraoperative device closure of perimembranous ventricular septal defects without cardiopulmonary bypass: preliminary results with the perventricular technique. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;
127 (1): 234-41.
11. Xing Q.S., Zhuang Z.Y., Pan S.L., Duan S.H., et al. Minimally invasive transthoracic device closure of perimembranous ventricular septal defect with a newly designed delivery system in 11 children. Chin J Exp Surg. 2007; 24: 1135-6.
12. Omelchenko A.Y., Zhuang Z., Schreiber C., Gorbatykh Y.N., et al. Surgical off-pump closure of perimembranous ventricular septal defects. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2013 July 11.
13. Schreiber C., Vogt M., Kuhn A., Horer J., et al. Periventricular closure of a perimembranous VSD: treatment option in selected patients. Thorac Cardiovasc Surg. 2012; 60 (1): 78-80.
14. Chen Q., Cao H., Zhang G.C., Chen L.W., et al. Closure of perimembranous ventricular septal defects with intraoperative device technique: another safe alternative to surgical repair. Thorac Cardiovasc Surg. 2013; 61 (4): 293-9.
15. Quansheng Xing, Qin Wu, Lei Shi, Yuhan Xing, et al. Minimally invasive transthoracic device closure of isolated ventricular septal defects without cardiopulmonary bypass: Long-term follow-up results. J Thorac Cardiovasc Surg. 2015; 149 (1): 257-65.
16. Myhre U., Duncan B.W., Mee R.B., Joshi R., et al. Apical right ventriculotomy for closure of apical ventricular septal defects. Ann Thorac Surg. 2004; 78 (1): 204-8.
17. Tucker E.M., Pyles L.A., Bass J.L., Moller J.H. Permanent pacemaker for atrioventricular conduction block after operative repair of perimembranous ventricular septal defect. J Am Coll Cardiol. 2007; 50 (12): 1196-200.
18. Andersen H.O., de Leval M.R., Tsang V.T., Elliott M.J., et al. Is complete heart block after surgical closure of ventricular septum defects still an issue? Ann Thorac Surg. 2006; 82 (3): 948-56.
19. Zhou T, Shen X.Q., Zhou S.H., Fang Z.F., et al. Atrioventricular block: a serious complication in and after transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects. Clin Cardiol. 2008; 31 (8): 368-71.
20. Lei Wang, Sancheng Cao, Jun Li, Lifang Yang, et al. Transcatheter closure of congenital perimembranous ventricular septal defect in children using symmetric occluders: an 8-year multiinstitutional experience. Ann Thorac Surg 2012; 94: 592-8.
21. Predescu D., Chaturvedi R.R., Friedberg M.K., Benson L.N., et al. Complete heart block associated with device closure of perimembranous ventricular septal defects. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008; 136 (5): 1223-8.
22. Bai Y., Xu X.D., Li C.Y., Zhu J.Q., et al. Complete atrioventricular block after percutaneous device closure of perimembranous ventricular septal defect: A single-center experience on 1046 cases. Heart Rhythm. 2015; 12 (10): 2132-40.
23. Kaiyu Tao, Ke Lin, Yingkang Shi, Haibo Song, et al. Perventricular device closure of perimembranous ventricular septal defects in 61 young children: early and midterm follow-up results. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010; 140 (4): 864-70.
24. Walsh M.A., Bialkowski J., Szkutnik M., Pawelec-Wojtalik M., et al. Atrioventricular block after transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects. Heart 2006; 92: 1295-7.
25. Qiang Chen, Hua Cao, Gui-Can Zhang, Liang-Wan Chen, et al. Atrioventricular block of intraoperative device closure perimembranous ventricular septal defects; a serious complication. BMC Cardiovasc Disord. 2012; 12: 21.
26. Omelchenko A., Gorbatykh Yu., Voitov A., Zaitsev G., et al. Perventricular device closure of ventricular septal defects: results in patients less than 1 year of age. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2016; 22: 53-6.
27. Quansheng Xing, Qin Wu, Silin Pan, Yueyi Ren, Hao Wan. Transthoracic device closure of ventricular septal defects without cardiopulmonary bypass: Experience in infants weighting less than 8 kg. Eur J Cardiothorac Surg. 2011; 40: 591-7.
