CC BY
38
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
ч СПбГМУ ..
стите / Г. А. Баранов, Е. А. Решетников, Б. В. Харламов // Хирургия. - 2008. - № 6. - С. 27-30.
2. Васильев, В. В. Варианты хирургического лечения острого холецистита у больных с высоким операционным риском / В. В. Васильев // Вест. хирургии. - 2007. - № 2. - С. 31-34.
3. Ветшев, П. С. Параметры оценки травматичности лапароскопических и традиционных оперативных технологий / П. С. Ветшев, С. Н. Нестеров, Б. В. Ханалиев // Хирургия. -2008. - № 12. - С. 65-67.
4. Ветшев, П. С. Хирургический стресс при различных вариантах холецистэктомии / П. С. Ветшев [и др.] // Хирургия. -2002. - № 3. - С. 4-10.
5. Горский, В. А. Причины формирования грыж после лапароскопической холецистэктомии / В. А. Горский, А. П. Фаллер, Э. Р. Ованесян // Вестн. хирургии. - 2008. - № 4. - С. 81-84.
6. Луцевич, О. Э. Эндовидеохирургические методики в лечении больных желчнокаменной болезнью / О. Э. Луцевич, С. А. Гордеев, Ю. А. Прохоров // Хирургия. - 2007. - № 7. - С. 16-20.
7. Отт, Д. О. Результаты, достигнутые применением при операциях и в целях распознавания непосредственного освещения брюшной полости, толстой кишки и мочевого пузыря / Д. О. Отт. // Русский врач. - 1908. - № 43. - С. 3-11.
8. Прудков, М. И. Минилапаротомия и «открытая» лапароскопия в лечении больных с желчнокаменной болезнью : ав-тореф. дис. ... д-ра мед. наук / М. И. Прудков. - М., 1993.
9. Старков, Ю. Г. Лапароскопическая холецистэктомия через гастроскоп - первый шаг на пути к транслюминарной эндоскопической хирургии (NOTES) / Ю. Г. Старков [и др.] // Хирургия. - 2008. - № 5. - С. 70-72.
10. Старченков, С. Б. Технология герниопластики паховых грыж из мини-доступа / С. Б. Старченков, В. И. Подолужный // Вестн. хирургии. - 2007. - № 5. - С. 69-71.
11. Тимербулатов, В. М. Перспективы использования эндоскопической и минилапаротомной холецистэктомии при желчнокаменной болезни / В. М. Тимербулатов [и др.] // Анналы хирург. гепатол. - 2005. - Т. 10. - № 2. - С. 227.
12. Топузов, Э. Г. Малоинвазивное вмешательство через мини-доступ у больных с осложненным течением желчнокаменной болезни / Э. Г. Топузов [и др.] // Анналы хирург. гепатол. -2005. - Т. 10. - № 2. - С. 228.
13. Федоров, А. В. Роботохирургия / А. В. Федоров [и др.] // Хирургия. - 2008. - № 12. - С. 68-72.
14. Хамитов, Ф. Ф. Мини-инвазивные технологии в хирургии аневризм брюшного отдела аорты у больных пожилого возраста / Ф. Ф. Хамитов [и др.] // Хирургия. - 2008. - № 6. - С. 40-44.
15. Шалимов, А. А. Холецистэктомия из мини-лапаротомно-го доступа. Проспективный анализ 10-летней работы / А. А. Шалимов [и др.] // Клин. хирургия. - 2001. - № 5. - С. 12-15.
16. Antony, R. Rodotic surgery a current perspective / R. Antony [et al] // Ann. Surg. - 2004. - Vol. 239. - № 1. - P. 14-21.
17. Malik, A. Endoluminal and transluminal surgery : current status and future possibilites / A. Malik [et al] // Surgery Endosc. -2006. - № 20. - P. 1179-1192.
РЕЗЮМЕ
П. И. Богданов, А. Ю. Цибин, В. В. Васильев, А. А. Ребров
Использование мини-доступа в лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости
Представлен опыт лечения больных с ЖКБ, острым и хроническим холециститом, механической желтухой, в лечении которых использовалась методика холецистэктомии из мини-доступа. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности использования данной методики совместно с другими малоинвазив-ными технологиями в лечении данной группы больных.
Ключевые слова: ЖКБ, малоинвазивная хирургия, мини-доступ.
SUMMARY
P. I. Bogdanov, A. Yu. Tsibin, V. V. Vasiliev, A. A. Rebrov
Mini-approach technique in surgical management of acute abdominal diseases
The paper presents the experience in surgical treatment of patients with gastro-intestinal pathology, acute and chronic cholecystitis, and obstructive jaundice. A mini-approach technique was used for cholecystectomy. The results obtained confirm the expedience of the method in combination with other mini-invasive methods in treatment of the given group of patients.
Key words: gastrointestinal diseases, mini-invasive surgery, mini-approach.
© Коллектив авторов, 2009 г. УДК
В. В. Васильев, А. А. Ребров, И. З. Папаскуа, Н. П. Емельянова, Т. В. Малахова
ЧРЕЗКОЖНЫЕ ПУНКЦИОННО-ДРЕНИРУЮЩИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА С УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ В ЛЕЧЕНИИ НЕПАРАЗИТАРНЫХ КИСТ ПЕЧЕНИ
Кафедра общей хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова
Прогрессивное развитие и внедрение в хирургическую практику новых медицинских технологий за последние два десятилетия привело к пересмотру традиционных схем диагностики и лечения. Благодаря этому в хирургии появились возможности для более широкого применения малоинвазивных операций, количество которых теперь уже исчисляется десятками тысяч, а в лечении некоторых заболеваний такие хирургические вмешательства стали методом выбора. По мнению хирургов [2, 4, 6], малоинвазивная хирургия - это не только видеоэндоскопические операции, но и все методы хирургического лечения, осуществляемые из малых доступов с применением специального оборудования, позволяющего детально обследовать патологический очаг и осуществлять визуальный контроль за выполнением хирургических вмешательств.
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVI • №3 • 2009
Понятны задачи такой хирургии - уменьшить трав-матичность операций и количество послеоперационных осложнений, оптимизировать процесс лечения и ускорить время реабилитации пациентов.
В частности, применение ультразвукового исследования (УЗИ) выявило большие возможности метода не только в диагностике, но и в хирургическом лечении некоторых заболеваний [1,5, 6].
Настоящая работа посвящена анализу собственных результатов применения УЗИ в хирургическом лечении кист печени.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведен анализ использования чрезкожных пунк-ционно-дренирующих вмешательств с УЗ-контролем при лечении 99 больных с кистами печени в период с 1987 по 2008 гг. Исследования показали, что заболеванием в основном страдают женщины (76,7 %) в возрасте от 32 до 79 лет. Большинство больных (78,3 %) впервые поступили в клинику в возрасте 50 лет и старше, что связано с бессимптомностью клинического течения заболевания и неспецифичностью жалоб. В то же время было отмечено, что при наиболее тяжелых формах структурных изменений органа, таких как поликистоз и множественные кисты печени, симптомы заболевания появляются значительно раньше.
Простые солитарные и множественные истинные кисты имелись у большинства больных - 87 (87,9 %). Только у 12 (12,1 %) был поставлен диагноз поликис-тоза печени.
Эхографические признаки множественных кист были обнаружены у 14 (14,1 %) больных. В клинической практике иногда допускаются ошибки в дифференциальной диагностике множественных кист и по-ликистоза. По мнению В. В. Митькова (1996), типичной ошибкой начинающего врача УЗ-диагностики является постановка диагноза поликистоза при выявлении им множественных кист. Эхографическую картину поликистоза отличает большое разнообразие размеров кист, поражающих обе доли печени, а также выраженные изменения структуры паренхимы печени [2]. Наш опыт показывает, что профессиональное выполнение УЗИ, с учетом клинической картины заболевания, позволяет верифицировать поликистозные изменения в органе.
Следует также заметить, что простые солитарные кисты у 6 (6,1 %) больных представляли собой многокамерные жидкостные образования, что является самостоятельной формой заболевания. По нашему мнению, многокамерность кисты может быть обусловлена формированием соединительнотканных перемычек в ее полости вследствие состоявшегося воспалительного процесса или кровотечения. Лечение таких больных было более сложным и длительным.
Основным и наиболее достоверным методом диагностики кист печени и их осложнений являлось УЗИ. Оно позволяло выявить не только ряд специфических
для различных кист признаков, но также провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями печени. Обычное УЗИ, дополненное цветовой допплеро-сонографией, позволяло оценить кровоток в стенке кисты. Если он не регистрировался, то это являлось благоприятным дифференциально-диагностическим признаком отсутствия опухолевого роста.
Наличие гноя в кисте придает ей вид неоднородного по внутренней структуре образования с содержанием детрита в виде взвешенных элементов средней и повышенной эхогенности и пузырьков газа.
При кровотечении в кисту эхографическая картина представлена появлением взвешенных нитей, сгустков и перегородок, которые легко перемещаются при перемене положения больного.
Однако во всех случаях окончательный ответ мы получали только после выполнения диагностической пункции, а по показаниям - и тонкоигольной пункци-онно-аспирационной биопсии из стенки жидкостного образования с последующим цитологическим исследованием биоптата.
Эффективность УЗИ в диагностике кист, по нашим данным, составила 98,8 %. Только в редких случаях, когда имелись нетипичные для простой кисты эхогра-фические признаки, назначались другие методы инструментального исследования.
Из рентгенологических методов диагностики наиболее информативным оказалась кистография. Она была выполнена у 28 больных с солитарными и множественными кистами при локализации жидкостного образования в воротах печени, а также при получении из кисты во время пункции желчи или мутного геморрагического и густого экссудата.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В плановом хирургическом лечении 95 (95,9 %) пациентов были применены чрезкожные пункционно-дре-нирующие вмешательства со склерозированием кисты с помощью химических склерозантов. Выполнение склеротерапии оказалось невозможным у 4-х больных.
В определении показаний к таким операциям имели значение данные объективного, лабораторного и инструментального исследований. Однако основную роль в этом играли УЗИ и кистография.
По нашему мнению, абсолютно показано пункци-онное лечение кист, достигших размеров 3-6 см (объемом примерно 50-100 мл) и имеющих, по данным УЗИ, тенденцию к увеличению размеров. Многокамерность кист не является противопоказанием для таких вмешательств.
Кисты небольших размеров (до 2-3 см в диаметре), как правило, не вызывают клинических симптомов заболевания и не нарушают функцию органа. Однако факт наличия кисты представляет клинический интерес в том смысле, что за ней должен быть установлен УЗ-контроль, в процессе которого, в случае прогрес-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
V*/
ч СПбГМУ
сирования заболевания, возможно выполнение диагностической пункции с цитологическим исследованием экссудата и принятие решения о необходимости хирургического лечения.
Лечение больших и гигантских кист размером от 6 до 10 см (объемом примерно 100-500 мл) и более, приводящих к изменению структуры органа, мы также начинаем с пункционных методов, позволяющих быстро и эффективно устранить причину нарастающих изменений. Только в случае рецидива кисты после многократных пункционных вмешательств со склеро-терапией следует принять решение о применении других методов лечения, в том числе чрезкожных пункци-онно-дренирующих или лапароскопических операций.
Более сложно решить вопрос о необходимости применения пункционных вмешательств у больных с по-ликистозом печени. Все применяемые в настоящее время лечебные мероприятия не являются радикальными и в достаточной мере эффективными. Главная задача состоит в том, чтобы вовремя предупредить возникновение осложнений, уменьшить проявление симптомов заболевания и улучшить функциональное состояние органа. Современные технологии позволяют выполнить опорожнение кист от экссудата и их склерозирование с помощью чрезкожных пункционных вмешательств под контролем УЗИ, выполняемых многократно, по мере увеличения размеров жидкостных образований. Именно поэтому мы считаем необходимым применение такого метода у больных с поликис-тозом печени.
В лечении гнойных кист предпочтение отдавали пункционно-дренирующим операциям, выполняемым под контролем УЗИ, после диагностической пункции.
Эффективность чрезкожных пункционно-дрениру-ющих вмешательств во многом зависит от склероте-рапии, которая проводилась нами чаще всего с помощью 96 %-го этанола. Необходимость склерозирования кист существует всегда, однако выполнение этой важной лечебной манипуляции не всегда возможно.
Решение о проведении склерозирующей терапии как способа облитерации кистозных полостей принималось нами на основании данных кистографии и характера экссудата, полученного из кисты. Наличие геморрагического или хилезного экссудата является признаком состоявшегося кровотечения или желчеис-течения в полость кисты, что, по нашему мнению, является противопоказанием для склеротерапии, так как использование агрессивных склерозантов может привести к рецидиву осложнений. Безусловно также, что склерозирование нельзя выполнять при наличии сообщения между кистой и желчными протоками. Именно по этим причинам склерозирующая терапия не была проведена у 4-х больных с поликистозом и множественными кистами печени.
Все чрезкожные пункционно-дренирующие вмешательства выполнялись по принятой в клинике методике, основными моментами которой были:
1) выбор оптимального акустического доступа к кисте с помощью полипозиционного УЗИ и проведения сканирования в нескольких плоскостях;
2) тщательная аспирация содержимого кисты с последующим ее склерозированием;
3) многократное выполнение пункций во время одной или нескольких госпитализаций в клинику после контрольного УЗИ.
Известные критерии в оценке результатов лечения кист печени методом чрезкожных пункционно-дрени-рующих вмешательств сводится в основном к УЗ-кон-тролю за динамикой жидкостных образований и других органических изменениях в органе.
Попытка послеоперационной оценки функциональных нарушений с помощью лабораторных и радиоизотопных методов не позволила нам получить статистически значимых и достоверных результатов.
Непосредственные результаты пункционного лечения заключались, в первую очередь, в полном опорожнении кисты от содержимого, спадении ее стенок после склерозирования и декомпрессии полости. Ин-траоперационных осложнений не было. В некоторых случаях отмечалась более выраженная болевая реакция на введение 96 %-го этилового спирта, которая проходила после эвакуации склерозанта из полости кисты.
Только у одной больной в послеоперационном периоде было отмечено подтекание экссудата из кисты в брюшную полость и усиление болей. В связи с возникновением осложнения было выполнено лапароскопическое дренирование брюшной полости.
Отдаленные результаты лечения были изучены нами в сроки от одного года до пятнадцати лет у 87 больных с солитарными и множественными кистами печени и у 12 больных с поликистозом. Оценка отдаленных результатов осуществлялась с учетом лечебной тактики и данных УЗ-контроля за динамикой кистозных образований в послеоперационном периоде.
По нашему мнению, неполная облитерация кист с сохранением остаточной полости, а также рецидивы кист в течение 1-1,5 года применения повторных пункций и сеансов склерозирующего лечения не следует относить к неудовлетворительным результатам. Облитерация, особенно больших и многокамерных кист, происходит постепенно вследствие многократно вызываемого склерозантом асептического воспаления в полости кисты с последующим ее «склерозированием» и рубцеванием. Хорошие результаты были получены у 68 (78,2 %) больных с солитарными и множественными кистами печени. Никто из них не предъявлял жалоб, а к моменту выписки их из стационара была достигнута полная облитерация полости кисты, или она наступала в отдаленном послеоперационном периоде в результате многократных пункционных вмешательств и склеротерапии.
У 13 (14,9 %) больных результаты были признаны удовлетворительными. С помощью чрезкожных пунк-
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVI • N03 • 2009
ций мы получили положительный эффект в виде стойкого уменьшения кисты до минимальных размеров (не более 2-3 см). При контрольном УЗИ, в случае увеличения остаточной полости кисты, принималось решение о повторном пункционном лечении, что позволяло остановить прогрессирование патологического процесса.
Неудовлетворительными результаты признавались тогда, когда по данным контрольного УЗИ имелся рецидив кисты до ее первоначальных размеров. При этом вновь появлялись жалобы больных и симптомы заболевания, а повторные пункционные вмешательства давали временный положительный эффект. Такие результаты были получены только у 4 (4,6 %) больных, лечение которых проводилось без склеротерапии из-за наличия желчи или крови в полости кисты.
Хорошие результаты длительного чрезкожного дренирования мы получили в лечении гнойных кист у 2 (2,3 %) больных.
Эффективность пункционного лечения поликисто-за печени у 12 больных также во многом зависела от применения склерозирующей терапии. Однако невозможно говорить о хороших результатах лечения этой категории больных. Повторные госпитализации с целью множественных и многократных чрезкожных пункций со склеротерапией по мере увеличения жидкостных образований являлись основным условием поддержания удовлетворительных результатов пунк-ционного лечения поликистоза. Облитерация и уменьшение количества больших кист приводит к декомпенсации печени, улучшению кровообращения и ее функционального состояния. Клинически это сопровождалось устранением болевого синдрома и чувства тяжести в подреберье.
Таким образом, полученные результаты позволяют нам сделать вывод, что чрезкожные пункционные вмешательства, выполняемые под контролем УЗИ, являются методом выбора в хирургическом лечении непаразитарных кист печени. Определяющее значение в этом высокоэффективном лечении имеет склерози-рующая терапия. Наш пятнадцатилетний опыт показывает, что рецидивы кист чаще всего наступают у тех больных, которым по разным причинам эта лечебная манипуляция не выполнялась или выполнялась недостаточно.
В хирургическом лечении поликистоза печени метод чрезкожных пункций позволяет улучшить функциональное состояние кистозноизмененного органа, уменьшить клинические проявления заболевания, предупредить развитие осложнений и прогрессирование печеночной недостаточности.
Улучшение результатов лечения кист печени должно идти по пути совершенствования малоинвазив-ных пункционных и пункционно-дренирующих технологий, а также поиска новых, более эффективных склерозантов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гаврилин, А. В. Чрескожные вмешательства под ультразвуковым контролем по поводу ложных кист печени / А. В. Гаврилин [и др.] // Диагностика и лечение опухолей печени. - СПб., 1999. - С. 42.
2. Ермолов, А. С. Двухэтапное лечение острого холецистита с использованием методик малоинвазивной хирургии и видеолапароскопической техники / А. С. Ермолов [и др.] // Малоин-вазивные вмешательства в хирургии. - М., 1996. - С. 23-26.
3. Митьков, В. В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т. 1 / В. В. Митьков. - М., 1996.
4. Панцырев, Ю. М. Малоинвазивные чрескожные вмешательства под контролем ультразвука в неотложной хирургии / Ю. М. Панцырев [и др.] // Малоинвазивные вмешательства в хирургии. - М., 1996. - С. 241-245.
5. Поташов, Л. В. Чрескожное пункционное лечение непаразитарных кист печени, почек, селезенки под контролем УЗИ / Л. В. Поташов [и др.] // Восстановительные и органосохраняю-щие технологии - главный путь развития хирургии ХХ1 века / Л. В. Поташов. - М., 2004. - С. 106.
6. Тимошин, А. Д. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии / А. Д. Тимошин, А. Л. Шестаков, А. В. Юрасов. - М., 2003. - С. 6-37.
РЕЗЮМЕ
В. В. Васильев, А. А. Ребров, И. З. Папаскуа, Н. П. Емельянова, Т. В. Малахова
Чрезкожные пункционно-дренирующие вмешательства с ультразвуковым контролем в лечении непаразитарных кист печени
Рассмотрены вопросы диагностики и проанализированы результаты хирургического лечения 99 больных с непаразитарными кистами печени. Пятнадцатилетний опыт применения чрезкожных пункционно-дренирующих вмешательств, выполняемых с УЗ-контролем, показал их высокую эффективность в лечении кист. У 78,2 % пациентов наступила полная облитерация полости кисты. При этом подчеркивается необходимость многократного применения химических склерозантов. В лечении гнойных кист необходимо применение чрезкожных пункционно-дренирующих операций с УЗ-контролем.
Ключевые слова: киста, поликистоз, УЗИ, акустический доступ, пункции, биопсия, кистография, склеротерапия, современные малоинвазивные технологии.
SUMMARY
V. V. Vasiliev, A. A. Rebrov, I. Z. Papaskua, N. P. Emeryanova, T. V. Malakhov
Transcutaneous paracentetic (draining) interventions under ultrasound control in management of non-parasitic cysts of the liver
The work treats the problems of diagnostics and analyzes the results of surgical treatment of the liver non-parasitic cysts in 99 patients. The 15-year experience in transcutaneous paracentetic-draining interventions performed under ultrasound control has shown the efficiency of the technique in treatment of the cysts. Complete obliteration of the cyst cavity was seen in 78.2 % of the patients. Nevertheless, repeаted intake of chemical sclerosants is strongly recommended. Transcutaneous paracentetic-draining operations under ultrasound control are also recommended in suppurative cyst treatment.
Key words: cyst, polycystosis, USE, aucustic approach, paracentesis, byopsy, cystography, sclerotherapy, up-to-date technologies, mini-invasive.
