CC BY
14
УДК 617.88 « 616.089:612.67
ЧРЕСКОЖНЫЕ ДРЕНИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
С ДЕСТРУКТИВНЫМ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ
C.B. Рой1
ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава», Москва, Ставропольская государственная медицинская академия
Старение населения является одной из наиболее важных проблем в современном мире [1,6,9,11]. В связи с этим особую актуальность приобретают вопросы гериатрической хирургии как одной из составляющих гериатрической помощи. Особенно важными, с современной точки зрения, представляется улучшение результатов лечения и повышение качества жизни пожилых пациентов, ведь уровень заболеваемости пожилых в 2 раза, а в старческом возрасте в 6 раз выше, чем людей более молодого возраста. 80% пенсионеров по старости нуждаются в медико-социальной помощи, а более 70% страдают 4—5 заболеваниями [11].
Деструктивный панкреатит и его осложнения, системные на всех стадиях болезни, являются объектом пристального внимания хирургов в последние десятилетия. Это связано прежде всего как со значительным ростом заболевае-
1 Рой Сергей Валентинович, канд. мед. наук, ассистент кафедры хирургических болезней № 2 Ставропольской государственной медицинской академии. Тел.: 8 (8652) 23-45-26.
мости острым панкреатитом, так и с высокой летальностью и инвалидизацией. Больные пожилого и старческого возраста (лица 60 лет и старше) оказываются в самом неблагоприятном положении: деструктивный процесс в поджелудочной железе развивается на фоне функционального несоответствия физиологических систем (в процессе старения снижается интенсивность кровотока в органе, уменьшаются размер и количество ацинусов, островков Лангерганса, появляются патологические изменения в прото-ковой системе), полиморбидность, инволюционные процессы в иммунной системе (гипоре-активность стареющего организма, ослабление реакций на патогенное воздействие, накопление аутоиммунных реакций) [2,3,5].
Помимо этого существуют и объективные трудности диагностики острого панкреатита у пожилых пациентов: так, по данным Б.С. Бриски-на и соавт. (2008), в структуре хронических заболеваний пищеварительной системы у пожилых доминирует хронический панкреатит, а сочетание желчнокаменной болезни с хроническим панкреатитом составляет 28,21%. Клиника
же деструктивного панкреатита характеризуется зачастую умеренным болевым синдромом, выраженным парезом кишечника, частым сочетанием с холециститом, механической желтухой, невысоким лейкоцитозом. Именно желчная протоковая гипертензия, по мнению многих авторов, является пусковым механизмом деструкции в паренхиме поджелудочной железы у пожилых больных [2,7].
Возрастная соматическая сопутствующая патология во многом определяет динамику, частоту осложнений и клинический исход основного заболевания. Нередко частота общесоматических осложнений превышает частоту осложнений, связанных с оперативным вмешательством, а в структуре летальности составляет треть всех неблагоприятных исходов [3,4,8,9].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Несмотря на прогресс, достигнутый в области консервативного лечения больных с деструктивным панкреатитом, до настоящего времени не существует метода, который позволил бы обойтись без операции у всех пациентов. Операция же по поводу деструктивного панкреатита у больных старшей возрастной группы может превысить физиологические возможности систем жизнеобеспечения организма и предопределить неблагоприятный исход заболевания. Несмотря на определенную однозначность мнений, проблема определения показаний, оптимального срока хирургического лечения панкрео-некроза у пожилых больных также остается диску-табельной. В то же время высокая клиническая значимость раннего периода панкреонекроза, ограниченного у человека 12—24 ч, свидетельствует о решающем влиянии первых суток заболевания на его исход. При этом объем омертвевших тканей железы является индивидуальной характеристикой пациента, выступает как суммарный эффект этиологических и фоновых факторов патогенеза болезни, проходит обратимые стадии ишемии и некробиоза [12].
Сложившиеся в последние годы в результате длительной научной и клинической разработки основные положения лечебной тактики у больных с панкреонекрозом позволили более широко выполнять чрескожные дренирующие операции под контролем ультразвукового и рентгентелевизионного наведения. Концепция мини-инвазивных технологий ставит своей целью адекватно обеспечить требуемый хирургический объем лечения, исходя из современных представлений о фазовом течении деструкции паренхимы поджелудочной железы и окружающих тканей, наряду с уменьшением риска операций за счет снижения травматичности хирургического вмешательства [10,13,15].
С 1997 г. по настоящее время в ГКБ имени С.П. Боткина на кафедре общей лазерной и эндо-
скопической хирургии с курсом гепатопанкреатоби-лиарной хирургии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» широко применяются чрескожные дренирующие вмешательства различного вида под контролем ультразвукового и рентгентелевизионного наведения в диагностике и лечении больных с различной патологией органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
В анализируемую группу включено 124 больных пожилого и старческого возраста с деструктивным острым панкреатитом, которым были выполнены чрескожные дренирующие операции по поводу основного заболевания и его осложнений. Возраст большинства больных 60—75 лет. Срок госпитализации от начала заболевания составил более суток у большинства больных. Из анамнеза установлено, что более 66% пациентов страдали хроническими заболеваниями органов пищеварения. Диагностика, а в дальнейшем клинический мониторинг основного заболевания осуществлялись согласно установлен -ным стандартам клиники.
Тяжесть состояния пожилых больных с панкре-онекрозом в значительной степени усугублялась сопутствующей соматической патологией: у 98 больных, т. е. у большинства, были заболевания, которые потребовали консультаций специалистов, дополнительных лабораторно-инструментальных исследований, этиотропной корригирующей терапии. При этом мы учитывали в основном то из них, которое поражало жизненно важные системы, повышало риск оперативного вмешательства и течения послеоперационного периода. У этих больных был отчетлив эффект взаимного отягощения основного заболевания и сопутствующей патологии. Наиболее часто отмечалось сочетание гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, желчнокаменной болезни, ожирения. Дренирующие операции под УЗ-наведением в указанной группе выполняли по методике стилет-катетера с дренажами 9 Рг с прямым или фиксирующимся концом. При этом использовалась запатентованная кафедрой методика «свободной руки» без пункцион-ных насадок и датчиков, поддерживающих траекторию движения пункционной иглы [10,13] (патент Российской Федерации № 2157660 от 22.02.00).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Определение показаний и метода хирургического вмешательства даже по малоинвазивной методике является сложным вопросом в клинической практике и обусловливается как динамикой клинических проявлений основного заболевания, так и тяжестью общего состояния больного. Особое значение мы придаем выбору метода дренирующих операций, т. к. избранный метод дренирования существенно определяет выбор дальнейшей оперативной тактики.
С целью верификации диагноза и удаления экссудата из брюшной полости лечебно-диагностическая лапароскопия была выполнена у 64 больных. Необходимость удаления экссудата из брюшной полости и сальниковой сумки при деструктивном панкреатите не вызывает сомнений; однако, разделяя мнение многих исследователей, мы не переоцениваем лечебные возможности лапароскопии. Как показывает клиническая практика, выполненная в неотложном порядке лечебно-диагностическая лапароскопия не всегда позволяет полноценно санировать свободную брюшную полость, осуществить доступ и санацию сальниковой сумки, ввиду выраженного экссудативно-воспалитель-ного процесса в верхнем отделе брюшной полости, паретично раздутых петель кишечника, спаечного процесса. В дальнейшем это послужило показанием к чрескожным дренирующим операциям. Кроме того, лапароскопия в старшей возрастной группе должна учитывать и возможное отрицательное влияние карбоксиперитонеу-ма на больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательных систем [9, 13, 14].
Применение чрескожных дренирующих оперативных вмешательств исходило из четкого понимания фазного течения острого деструктивного панкреатита: на стадии стерильного панкреонекроза (фаза панкреатогенного шока, системной эндогенной интоксикации) они были полной альтернативой ранним полостным операциям и необходимым дополнением лечебно — диагностической лапароскопии. В этот период проводилось чрескожное дренирование острых жидкостных скоплений в сальниковой сумке, па-рапанкреатической клетчатке — 87 наблюдений.
Синтопия жидкостных скоплений оценивалась на основе суммации данных компьютерной томографии и ультразвукового исследования. Острые жидкостные скопления определялись как эхонегативные объемные образования с неровными, нечеткими (четкими) контурами в проекции сальниковой сумки и (или) забрюшинной клетчатки. Конвексный датчик частотой 3,5 МГц позволял определять зону интереса, четко топи-ровать положение пункционной иглы к интересующему объекту, осуществлять пункцию.
Лазерная отражающая узурация пункцион-ной иглы позволяла четко позиционировать траекторию пункции. Для дренирования обычно выбирался прямой и короткий путь. Акустическое «окно» находили, изменяя положение датчика и используя незаменимый, с нашей точки
зрения, в этой ситуации метод «свободной руки». Именно его использование позволяет наиболее гибко и безопасно дренировать требуемые жидкостные образования. Безусловно, предпочтителен экстраперитонеальный путь дренирования — 28 наблюдений. Тем не менее, в силу топических особенностей патологических очагов, мы с достаточным успехом использовали и транспе-ритонеальный доступ: трансгастральное дренирование было выполнено у 27 больных, через желудочно-ободочную связку — у 21 больного, через малый сальник — в 11 наблюдениях. Это позволило существенно снизить интоксикацию, обусловленную системной воспалительной реакцией и окислительным стрессом, значительно ослабить повреждающее воздействие экссудата на ткань поджелудочной железы и забрюшинную клетчатку, уменьшить риск вторичного инфицирования очагов некроза, минимизировать риск системных осложнений. У 57 больных это позволило «оборвать» патологическую цепь деструкции, предотвратить трасформацию патологического процесса в инфицированный панкреонекроз.
Лучшие результаты лечения наблюдались у больных с мелко- и среднеочаговым панкрео-некрозом на фоне скорригированной компенсированной сопутствующей патологии. Механическая желтуха как результат компрессии внепече-ночных желчных протоков, острого калькулезного или ферментативного холецистита, подтвержденных лабораторно-инструментальными методами исследования, служила абсолютным показанием к сочетанному дренированию желчного пузыря под УЗ-наведением — 19 наблюдений.
Таким образом, применение чрескожных дренирующих операций в стадии стерильного панкреонекроза позволило в достаточной мере решить задачи хирургической составляющей комплексного лечения деструктивного панкреатита у пожилых больных.
В стадии инфицированного панкреонекроза (фаза гнойно-септических осложнений) осуществлялось дренирование и пролонгированная санация абсцессов сальниковой сумки, парапанк-реатической, забрюшинной клетчатки — 67 больных. В ряде наблюдений требовались повторные редренирующие вмешательства, ввиду динамики процесса деструкции парапанкреатической клетчатки, а у 26 больных был применен и открытый метод санации некротических очагов как один из этапов хирургического лечения — показаниями служили крупные сливные очаги гнойного расплавления и секвестрация паренхи-
мы железы, парапанкреатической, забрюшин-ной клетчатки и (или) техническая невозможность адекватного дренирования гнойных очагов (опасность повреждения полого органа, сосудистого пучка, интерпозиция тканей).
Динамика гнойно-деструктивного процесса в паренхиме железы и окружающих тканях контролировалась последовательными КТ-, УЗИ-ис-следованими, фистулографией. У большинства больных в конечном итоге удалось добиться купирования гнойно-септических осложнений, зачастую с исходом в формирование ложной постнекротической кисты поджелудочной железы.
Из возможных осложнений чрескожных дренирующих операций при деструктивном панкреатите необходимо указать на кровотечение из арозированного сосуда, подтекание содержимого сальниковой сумки в свободную брюшную полость, повреждение полого органа, формирование наружного панкреатического свища, септический шок. При этом мы считаем, что формирование наружного панкреатического свища при отсутствии гипертензии в панкреатическом протоке и внепеченочных желчных протоках является наименее тяжелой проблемой с точки зрения купирования осложнений и реабилитации — 26 наблюдений. В рассмотренной группе умерли 17 больных. Причина летального исхода во всех наблюдениях — взаимоотягощающее сочетание декомпенсации сопутствующей патологии и системных осложнений деструктивного панкреатита. Так, 5 больных умерли в фазе панкреатоген-ной токсемии, 12 летальных исходов зафиксировано в фазе гнойно-септических осложнений.
ВЫВОДЫ
Все возрастающая актуальность проблемы лечения больных с острым деструктивным панкреатитом заставляет вести поиск и совершенствовать основные положения хирургической тактики в неотложной панкреатологии.
У больных пожилого и старческого возраста выраженная сопутствующая и интеркуррентная патология полностью исключает возможность ранней лапаротомии, ограничивает применение в неотложном порядке лечебно-диагностической лапароскопии ввиду опасности декомпенсации сердечно-сосудистой, дыхательной систем, тром-боэмболических осложнений и требует применения минимально травматичных методов хирургического лечения на всех стадиях панкреонекроза.
Успешный опыт применения малоинвазив-ных оперативных вмешательств (чрескожные
дренирующие операции под УЗ-наведением) в лечении больных пожилого и старческого возраста с острым деструктивным панкреатитом доказывает патогенетическую обоснованность метода, высокую клиническую эффективность (минимальная травматичность, стресс-протекция).
Внедрение мини-инвазивных дренирующих операций существенно расширяет возможности оказания хирургической помощи больным с панкреонекрозом в старшей возрастной группе с учетом взаимоотягощения основного заболевания и соматической сопутствующей патологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Брискин B.C., Подколзин A.A. Геронтология и хирургия — проблемы и перспективы. Хирургические болезни в гериатрии. М.: Бином. 2006. C. 13-22.
2. Брискин B.C., Ломидзе О.В. Влияние полиморбид-ности на диагностику и исход в абдоминальной хирургии у пожилых // Клин. геронтол. 2008. № 4. C. 33.
3. Бондарев В.И. и др. Клинико-морфологическая характеристика острого панкреатита и его осложнений // Клин. хир. 1991. № 11. C. 27-29.
4. Винник Ю.С. Сравнительная характеристика результатов хирургического лечения инфицированного пан-креонекроза у больных пожилого и старческого возраста // Эндоскоп. хир. 2005. № 1. С. 27-28.
5. Кузнецов H.A. Факторы операционного риска: возраст? // Хирургия. № 5. С. 74-79.
6. Лазебник Л.Б. Старение и полиморбидность // Consilium medicum. 2005. Том 7. № 12. С. 993-995.
7. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Заболевание органов пищеварения у пожилых. М.: Анахарсис. 2003. 205 с.
8. Мидленко В.И. и др. Оценка эффективности управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического ствола в лечении острого панкреатита у лиц пожилого и старческого возраста // Нижегородский мед. журн. 2006. № 2. С. 132-136.
9. Миллер М.С. Применение малоинвазивных технологий при лечении панкреонекроза у больных пожилого и старческого возраста. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Красноярск, 2004. 190 с.
10. Мумладзе Р.Б. и др. Осложнения чрескожных дренирующих операций на органах брюшной полости и за-брюшинного пространства // Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. 2008. Том 4. С. 38-39.
11. Старение населения в Европейском регионе как один из важных аспектов современного развития. Материалы консультативного международного семинара. М.: МЗМП РФ. 1995. С. 120.
12. Толстой А.Д. и др. Концепция «обрыва» панкреонекроза — ключ к решению проблемы деструктивного панкреатита // Вестн. хир. 2001. № 6. С. 26-30.
13. Чеченин Г.М. Малоинвазивные вмешательства при объемных и полостных образованиях брюшной полости, забрюшинного пространства и желчных протоков под ультразвуковым наведением. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2001. 207 с.
14. Шулутко А.М., Данилов А.И., Пыхтин Е.В. Комбинированное применение малоинвазивных пособий и «открытых» лапароскопических операций из минидо-ступа на этапах лечения панкреонекроза // Эндоскоп. хир. 2002. № 5. С. 8-10.
15. Barry P.P. Iatrogenic disorbers in the elderly // Geriatrics. 1986. Vol. 91. № 9. P. 42-48.
16. Gullol. Ac. pancreatitis in five European countries: Etiology and mortality // Pancreas. 2002. Vol. 24. № 3. P. 223-227.
Поступила 20.04.2009
