CC BY
62
УДК 616.574 - 001.5 - 089.84 - 7(045)
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
К.К. Левченко - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, ассистент кафедры травматологии и ортопедии, кандидат медицинских наук; О.В. Бейдик - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, профессор кафедры травматологии и ортопедии, доктор медицинских наук; Х.С. Карнаев - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, аспирант кафедры травматологии и ортопедии; Т.Н. Лукпанова - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, аспирант кафедры травматологии и ортопедии; Е.И. Шоломова - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, аспирант кафедры нервных болезней. E-mail: tinalev@[email protected]
Авторами статьи предложен методхирургического лечения диафизарныхпереломов предплечья с использованием стержневых аппаратов внешней фиксации, которые обеспечивают большую жесткость фиксации и уменьшение числа осложнений.
Ключевые слова: чрескостный остеосинтез, диафизарные переломы, кости предплечья.
EXTERNAL FIXATION OF FOREARM SHAFT FRACTURE
K.K. Levchenko - Saratov State Medical University, Department of Traumatology and Orthopedics, Assistant, Candidate of Medical Science; O.V. Beidik - Saratov State Medical University, Department of Traumatology and Orthopedics, Professor, Doctor of Medical Science; Kh. S. Karnaev - Saratov State Medical University, Department of Traumatology and Orthopedics, Post-graduate; T.N. Lukpanova - Saratov State Medical University, Department of Traumatology and Orthopedics, Postgraduate; E.I. Scholomova - Saratov State Medical University, Department of Nervous System Diseases, Post-graduate. E-mail:tinalev@[email protected]
The authors of the article suggestway of surgical treatment of forearm fracture using pivot external fixation, which provides great inflexibility of fixation and reduction of complications.
Key words: external fixation, shaft fracture, forearm.
Диафизарные переломы предплечья, по данным разных авторов, составляют от 17,5 до 68,2% от всех переломов верхней конечности [10] и характеризуются сложностью и разнообразием смещения отломков, поэтому идеально точная закрытая репозиция при переломах со смещением, как правило, невозможна [5, 6]. Среди хирургических методов лечения наиболее широко распространен погружной остеосинтез. Недостатками погружного остеосинтеза являются травма-тичность, большое число инфекционных осложнений, повторное оперативное вмешательство по удалению металлоконструкции. Относительная доля случаев применения чрескостного остеосинтеза в лечении диафизарных переломов предплечья среди других методов составляет не более 12%, хотя реальная потребность в его использовании соответствует примерно 65% [7, 11]. Однако применяемые в медицинской практике схемы спицевой чрескостной фиксации тоже не всегда дают хорошие результаты, что сопряжено с рядом специфических неудобств и осложнений [2]. Проведение спиц вне мышечных лож практически
невозможно. При этом функциональное лечение в процессе фиксации переломов предплечья в ряде случаев затруднено из-за прорезывания и воспаления мягких тканей, некрозов кожи в области спиц, что впоследствии приводит к развитию контрактур в смежных суставах. Из-за расшатывания спицевыхостеофиксаторов в кости снижается стабильность остеосинтеза [1]. В результате происходят изменения деформационно-динамических электропотенциалов и нарушаются процессы остеогенеза на границе «кость - имплантат», что приводит к разрушению костной ткани. При этом технические особенности закрепления спиц связаны с необходимостью применения относительно громоздких конструкций аппаратов внешней фиксации, предполагающих достаточно трудоемкую технологию монтажа и, как следствие, увеличение времени оперативного вмешательства [2].
Важную роль в эффективности сращения перелома и реабилитации больного играет жесткость фиксации отломков с помощью металлоконструкций. Величина жесткости фиксации должна быть такой,
чтобы перемещения и углы поворота поперечного сечения кости в зоне перелома от функциональных нагрузок не превышали допустимых значений [4]. Данные показатели назначаются из условий отсутствия травматизации образующегося костного регенерата, нарушения процессов его консолидации и сращения перелома. Величина жесткости фиксации зависит от конструкции и материала остеофиксатора. Одним из наиболее эффективных путей выбора и разработки наилучших схем фиксации является моделирование схем остеосинтеза. При этом создается модель внешней фиксации, обладающая свойствами, которые позволяют определить наилучшую для данной клинической ситуации схему остеосинтеза. Размещение фиксаторов и других элементов при прочих равных условиях должно обеспечить оптимальную жесткость, наилучшую управляемость при минимальном числе фиксаторов, что может быть достигнуто с помощью биомеханического и математического моделирования. Полученные результаты позволяют обоснованно выбрать схему внешней фиксации и вид металлоконструкции, определить объем безопасной нагрузки на прооперированную конечность на всех этапах лечения и реабилитации [3].
Целью исследования является оценка результатов лечения больных с диафизарными переломами предплечья при использовании различных схем чрес-костного остеосинтеза.
Материалы и методы. В клиническом исследовании принимали участие 75 больных. Первую основную группу составляли 25 пациентов, у которых применялся стержневой аппарат внешней фиксации. Из них - 60 % мужчин и 40% женщин; пациенты трудоспособного возраста - 96%. Вторую контрольную группу составляли 25 пациентов, у которых применялся спице-стержневой аппарат внешней фиксации. Из них - 68 % мужчин и 32% женщин; пациенты трудоспособного возраста - 88%. Третью контрольную группу составляли 25 пациентов, у которых применялся спицевой аппарат внешней фиксации. Из них - 56 % мужчин и 46% женщин, пациенты трудоспособного возраста - 92%.
При остеосинтезе для внешних конструкций мы использовали детали из серийно выпускаемых наборов аппарата Илизарова; в качестве остеофиксаторов использовали спицы Киршнера и стержневые конструкции типа ЦИТО, Штеймана и Шанца диаметром 3-4 мм. Остеофиксаторы устанавливали на уровне метафизов и диафизов костей предплечья с учетом расположения мышечных лож. На уровне проксимального метафиза стержневые остеофиксаторы вводили при сгибании в локтевом суставе не менее 900, тем самым создавая запас для мягких тканей предплечья и предупреждения прорезывания кожных покровов, а также предотвращая развитие контрактуры локтевого сустава. Стержни к внешним опорам крепили с помощью кронштейнов, что при необходимости позволяло манипулировать фиксаторами с целью коррекции деформации. Спицевые фиксаторы устанавливали путем перекреста также на уровне метафизарных и дифизарных отделов костей предплечья по методике Г.А. Илизарова. В случае комбинированного спице-стержневого остеосинтеза стержни вводили на уровне метафизов костей предплечья, а на уровне диафизов проводили спицы Киршнера путем их перекреста.
Пациентам с незначительным смещением отломков устраняли смещение одномоментно в ходе опе-
рации. Более выраженное смещение устраняли в последующем путем дробной дистракции или компрессии.
Совместно с СГТУ проведено исследование по определению и сравнению жесткости фиксации костных отломков интрамедуплярным стержнем, накостной пластиной спицевым и стержневым аппаратами внешней фиксации.
Компьютерное моделирование схем остеосинтеза осуществлялось с помощью программного комплекса (ПК) Лира 9.0. Он применяется при расчетах прочности, жесткости и устойчивости конструктивных элементов различного назначения и основан на использовании метода конечныхэлементов (МКЭ).
Сравнительный анализ показал, что наибольшую жесткость закрепления костных отломков по всем видам нагрузки обеспечивает накостная пластина. Это объясняется тем, что в соответствии с условиями работы конструкции остеофиксатора изгибу подвергается сама пластина, которая имеет значительную из-гибную жесткость по сравнению с остеофиксаторами других схем. Однако при моделировании фиксации накостной пластины на костных фрагментах считалось, что шурупы жестко закреплены в кортикальном слое. Это допущение будет оправдано при нагрузках, не вызывающих смятие костной ткани по резьбе шурупов. Таким образом, накостная пластина может быть применена лишь в определенном интервале нагрузок. По остальным схемах фиксации наибольшую жесткость обеспечивает аппарат стержневого типа. Это вызвано большей суммарной жесткостью стержневых фиксаторов по сравнению со спицами и ин-трамедуллярным стержнем. Среднюю жесткость фиксации показал интрамедуллярный стержень. Это обусловлено тем, что при сжимающей нагрузке стержень находился в сжато-изгибаемом положении, а следовательно, деформировался меньше, чем при изгибающих нагрузках. Спицевой аппарат для всех видов нагрузки показал наименьшую жесткость.
Для определения эффективности терапии использовали:
1) клиническое исследование, включавшее оценку состояния больных;
2) рентгенологический метод на аппаратуре РЕ-НЕКС-50-6-2ПМ отечественного производства;
3) реовазографию (производили при помощи реографа «Рео-Спектр» фирмы «НейроСофт», Россия с программным обеспечением Copyright, 1992 - 2001 г.);
4) метод электронейромиографии на аппарате «Нейромиан» производства «МЕДИКОМ-МТД», г. Та -ганрог.
Результаты исследования
Ведение пациентов осуществляли, следуя общим принципам ведения послеоперационных больных. Перевязки начинали выполнять со 2-го дня после операции с последующей периодичностью 1 раз в 7 -10 дней. С целью профилактики контрактуры локтевого и лучезапястного суставов с первых дней после операции назначали лечебную гимнастику. В послеоперационном периоде проводили контроль жесткости фиксации в случае спицевого и спице-стержневого остеосинтезов. После стабилизации аппарата, когда больной не нуждался в ежедневных перевязках, его переводили на амбулаторное лечение. Решение вопроса о снятии аппарата принимали на основании рентгенологических и клинических признаков перестройки костного регенерата. В среднем сро-
ки иммобилизации аппаратами внешней фиксации составили 3-4 месяца. Также в послеоперационном периоде больным назначали фонофорез карипази-ма с хондроксидом, индометацином и гепарином (по авторской методике) для профилактики деформирующего артроза локтевого и лучезапястного суставов.
Число осложнений в первой основной группе составило 8% - 2 случая расшатывания стержней (эти осложнения были устранены по мере их возникновения и на конечный результат лечения не повлияли). Во второй группе число осложнений составило 16% из них 4 случая воспаления мягких тканей в местах выхода спиц и стержней. В третьей группе число осложнений составило 28%, из них 5 случаев воспаления мягкихтка-ней в местах выхода спиц, 1 случай несращения перелома и 1 случай неврита локтевого нерва.
С целью оценки функциональности и травматич-ности предлагаемых методик исследовали состояние макрогемодинамики в первые трое суток после операции чрескостного остеосинтеза. Анализ полученных результатов показал, что у обследованных во всехтрех группах в первые трое суток после операции реогра-фический индекс (РИ) на поврежденной и интактной конечностях соответственно был равен 0,59 ± 0,02 и 0,72 ± 0,03. Пульсовой объем (АЧП) составил соответственно 0,75 ± 0,04 и 0,92 ± 0,03, соответственно. Отношение времени восходящей части реограммы к длительности всей волны на стороне поврежденной конечности (18,19 ± 0,16) было достоверно меньше по сравнению с интактной конечностью (23,03 ± 0,09). Различия между поврежденной и интактными конечностями между группами были статистически значимыми (р<0,05). Выявленные различия позволяют сделать вывод о наличии умеренного спазма резистивных сосудов поврежденной верхней конечности в раннем посттравматическом и послеоперационном периодах. К моменту снятия аппарата внешней фиксации интенсивность кровотока в поврежденной и интактной конечностях во всехтрех группах не имела существенных отличий. Реографический индекс на поврежденной конечности у пациентов первой группы повысился до 0,69 ± 0,04, в то время как у пациентов второй группы - до 0,69 ± 0,04, а у пациентов третьей группы - до 0,68 ± 0,04. Объемный кровоток (АЧП) увеличился на стороне поражения соответственно в первой группе до 0,89 ± 0,09, во второй - 0,89 ± 0,09, и в третьей группе - до 0,88 ± 0,09. Приближение к нормальномууровню показателя Т во всехтрех группах на стороне повреждения (22,43 ± 0,18) к моменту сращения перелома и прекращения внешней фиксации позволило сделать заключение о нормализации тонуса и эластичности сосудов поврежденной верхней конечности к моменту сращения перелома. На
Рис. 1. Больной З., 16 лет, рентгенограмма правого предплечья в прямой проекции до лечения
основании этого мы рекомендовали больным в послеоперационном периоде прием трентала или его аналогов и детралекса.
Таким образом, анализ динамики показателей рео-вазограмм сосудов верхних конечностей у обследованных пациентов свидетельствует о том, что наличие разработанного стержневого аппарата внешней фиксации, осуществляющего остеосинтез сломанных костей предплечья, не оказывает существенного негативного влияния на регионарный периферический кровоток поврежденной верхней конечности. Следовательно, отмеченные в раннем посттравматическом и послеоперационном периодах отклонения показателей реовазограммы поврежденной конечности в большей степени обусловлены реакцией на травму (перелом).
По результатам электронейромиографии установили, что в первые трое суток после операции существуют незначительная аксонопатия и миелопатия лучевого и срединного нервов, признаки которых значительно регрессируютуже в первый месяц послеоперационного периода.
К моменту демонтажа аппарата внешней фиксации показатели скорости проведения импульсов в первой контрольной группе полностью нормализовались, в то время как у пациентов второй и третьей контрольных групп имелась тенденция к снижению амплитуды М - ответа с указанных нервов, а у одного из пациентов третьей контрольной группы в ходе лечения развился неврит локтевого нерва.
Таким образом, в результате проведенного ЭНМГ-исследования в раннем послеоперационном периоде нами было установлено, что оперативное вмешательство с использованием аппаратов внешней фиксации по разработанной нами методике не влияет на скорость и амплитуду проведения нервного импульса по волокнам основных нервов плечевого сплетения.
Клинический пример. БольномуЗ., 16лет, с диагнозом: закрытый диафизарный перелом костей правого предплечья со смещением фрагментов, - выполнена операция -остеосинтез АВФ стержневого типа (рис. 1,2).
После обработки операционного поля введены консольные стержневые фиксаторы путем ручного вкручивания в метафизарные и диафизарные отделы костей предплечья. Стержни закреплены с помощью кронштейнов во внешних опорах (рис. 3 - 7).
Аппараты демонтированы через 3,5 месяца. Ось предплечья правильная. Движения в локтевом и лучезапястном суставах в полном объеме (рис. 8).
Заключение. Таким образом, малотравматич-ность метода, стабильный остеосинтез и раннее фи-зио-функциональное лечение позволяют добиться абсолютного большинства положительных результатов в лечении диафизарных переломов предплечья.
Рис. 2. Больной З., 16 лет, рентгенограмма правого предплечья в боковой проекции до лечения
Рис. 4. Больной З., 16 лет, внешний вид больного в процессе лечения
Рис. 5. Больной З., 16 лет, внешний вид правого предплечья в процессе лечения
Рис. 6. Больной З., 16 лет, функциональные возможности правой верхней конечности в процессе лечения
Рис. 7. Больной З., 16 лет, функциональные возмож ности правой верхней конечности в процессе лечения
Рис. 8. Больной З., 16 лет, рентгенограммы правого предплечья после лечения
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Барабаш, А.П. Совершенствование методик чрескос-тного остеосинтеза при лечении повреждений костей предплечья / А.П. Барабаш, Л.Н. Соломин // Травмат. и ортопед. России. - 1995. - № 4. - С. 52 - 56.
2. Экспериментальное обоснование применения стержневого чрескостного остеосинтеза трубчатых костей / О .В. Бейдик и др. // Материалы междунар. научно-практ. конф.
- Курган, 2004. - С. 40 - 42.
3. Моделирование наружного чрескостного остеосинтеза / О.В. Бейдик и др. - Саратов, 2002. - 198 с.
4. Дубровский, В.И. Биомеханика / В.И. Дубровский, В.Н. Федорова. - М.: ВЛАДОС-ПРЕСС, 2004. - 672 с.
5. Каплунов, О .А. Чрескостный остеосинтез по Илизаро-ву в травматологии и ортопедии / О.А. Каплунов. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 301с.
6. Кривошапко, С.В. Остеосинтез длинных трубчатых костей верхних конечностей спицевым аппаратом внеш-
ней фиксации облегченной конструкции / С. В. Кривошапко // Казан. мед. журн. - 1997. - № 1. - С. 68 - 69.
7. Ли, А.Д. Руководство по чрескостному компрессион-но-дистракционному остеосинтезу / А .Д. Ли, Р .С. Баширов.
- Томск: Красное знамя, 2002. - 308 с.
8. Организация восстановительного лечения пострадавших с повреждениями опорно-двигательной системы и их последствиями / Л.А. Попова и др. - Спб., 1995. - 30 с.
9. Соломин, Л.Н. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А. Илизарова / Л.Н.Соломин, А.А.Артемьев, О.А.Каплунов. - Спб.: МОРСАР АВ, 2005. - 580 с.
10. Возможности чрескостного остеосинтеза по Илизарову при лечении закрытых диафизарных оскольчатых переломов длинных трубчатых костей верхних конечностей / Ю.М. Сысенко и др. // Гений ортопедии. - 1998. - № 4. - С. 87 - 91.
11. Шевцов, В .И. Чрескостный остеосинтез при лечении оскольчатых переломов / В.И. Шевцов, С.И. Швед, Ю.М. Сысенко. - Курган, 2002. - 108 с.
УДК 617.587 - 007.56 - 089.22:615.477.31(045)
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С HALLUX VALGUS С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МИНИ-АППАРАТОВ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ
О.В. Бейдик - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, профессор кафедры травматологии и ортопедии, доктор медицинских наук; Т.Н. Лукпанова - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, аспирант кафедры травматологии и ортопедии; А.В. Зарецков - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, доцент кафедры травматологии и ортопедии, кандидат медицинских наук; К.К. Левченко - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, ассистент кафедры травматологии и ортопедии, кандидат медицинских наук. E-mail: tinalev@[email protected]
Авторами статьи предложены способы хирургической коррекции данной патологии с помощью фиксации 1-й плюсневой кости мини-аппаратом внешней фиксации оригинальной конструкции. Такой подход обеспечивает уменьшение срока реабилитации, снижает риск осложнений и рецидивов деформации.
Ключевые слова: hallus valgus, мини-аппараты внешней фиксации.
SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH HALLUX VALGUS BY MINI-APPARATUS OF EXTERNAL FIXATION
O.V. Beidik - Saratov State Medical University, Department of Traumatology and Orthopedics, Professor, Doctor of Medical Science; T.N. Lukpanova - Saratov State Medical University, Department of Traumatology and Orthopedics, Post-graduate; A.V. Zaretskov - Saratov State Medical University, Department of Traumatology and Orthopedics, Assistant Professor, Candidate of Medical Science; K.K. Levchenko - Saratov State Medical University, Department of Traumatology and Orthopedics, Assistant, Candidate of Medical Science. E-mail: tinalev@[email protected]
The authors of article suggest methods of surgical correction of pathology by means of fixation of the first metatarsal bone with special construction of mini-apparatus for external fixation. This approach provides decrease of recovery period, reduces complications risk as well as deformation relapse.
Key words: hallus valgus, mini-apparatus for external fixation.
Hallux valgus (вальгусное отклонение I пальца стопы) является одной из самых распространенных среди приобретенных патологий опорно-двигательного аппарата. Это обусловлено высокой частотой встречаемости данной патологии (7 до 72%) и высокими показателями неудовлетворительных результатов лечения (от 9 до 28 %) [2].
Несмотря на то что на протяжении всего заболевания пациенты страдают от выраженного болевого синдрома, из-за болей к врачу обращаются лишь 30 - 35% пациентов [1], остальных же беспокоит только косметический дефект. Это может быть обусловлено наличием среди пациентов большого числа лиц молодого возраста. С точки зрения эстетики и функции именно в этом возрасте наиболее эффективно выполнять хирургическую коррекцию деформации.
Мировой ортопедической практике известно более 250 способов хирургического лечения пациентов с вальгусным отклонением I пальца стопы, из которых наиболее распространенны 8-10 методик [2,
5, 7]. Большая часть этих методик предусматривает удаление экзостоза, различного рода резекции проксимальной фаланги первого пальца стопы и первой плюсневой кости и комбинированные операции с использованием сухожильно-мышечной пластики. Данные методики направлены на устранение единичных компонентов деформации, при этом другие остаются без внимания, что в дальнейшем, как правило, приводит к развитию осложнений и рецидиву деформации [8].
На наш взгляд, многие из них являются даже калечащими: оперативные вмешательства на I плюснефаланговом суставе приводят к нарушению или полному выключению его функции; травма-тичность методик приводит к выраженным расстройствам периферического кровообращения стопы или усугубляет их; длительная иммобилизация гипсовыми повязками, в свою очередь, ограничивает мобильность пациентов и требует длительной реабилитации.
