CC BY
421
ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ ßT
Черепно-мозговая травма: медицинская и социальная проблема
проф. Смычёк В.Б., доц. Пономарева Е.Н.
РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации, Минск Государственная служба медицинских судебных экспертиз, Минск
Smychek V.B., Ponomareva E.N.
National Science and Practice Centre of Medical Assessment and Rehabilitation, Minsk
State Forensic Medical Examination Institution, Minsk
Craniocerebral injury: medical and social problem
Резюме. Представлена современная классификация черепно-мозговой травмы, основанная на биомеханике, виде, характере, форме, тяжести повреждений, клинической фазе, периоде течения, последствиях травмы головного мозга, ее возможных осложнениях, вариантах исхода черепно-мозговой травмы. Описаны критерии для определения тяжести состояния больного с черепно-мозговой травмой, клинические формы! и периоды заболевания.
Ключевые слова: классификация, черепно-мозговая травма, осложнения, критерии.
Summary. Medical and social problems connected with craniocerebral traumatism are discussed. There are also statistical data, the causes, clinical course, costs of treatment of craniocerebral injuries, disability problems are considered. Key words: craniocerebral injury, traumatism, disability.
Черепно-мозговая травма(ЧМТ) - это повреждение черепа и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и черепных нервов) механической энергией.
Черепно-мозговой травматизм представляет собой важную медицинскую и социальную проблему. Во всем мире отмечается неуклонный его рост, несмотря на современную автоматизацию и компьютеризацию производства, широкую разъяснительную и профилактическую работу по снижению бытового, спортивного, автодорожного травматизма. По долгосрочным прогнозам, ожидается дальнейший рост нейротравматизма как по частоте, так и по тяжести. Это связано с неизбежным техническим развитием, интенсификацией дорожного движения, военными конфликтами, урбанизацией населения и др. [25].
Черепно-мозговой травматизм всегда был важной медико-социальной проблемой. Так, частота огнестрельных ранений мозгового и лицевого отделов головы во время войн конца XIX - начала XX веков составляла 11-15% всех ранений [4]. Во время Великой Отечественной войны у воинов, павших на поле боя, ранения черепа составляли 30,9% и встречались значительно чаще, чем ранения груди, живота и конечностей [19]. Пострадавшие с черепно-мозговой травмой и в мирное время всегда составляли значительный процент больных во всех лечебных учреждениях, в которых имеется неотложная
хирургия (нейрохирургия). Так, согласно данным Гейдельбергской клиники, в период 1934-1963 гг. травма головы составила 28% всех травм [19].
В Московском институте скорой помощи имени Склифосовского за период 1949-1958 гг. среди 60 000 больных, поступивших с разного вида травмами, более 10 000 (16 %) были с черепно-мозговой травмой [2]. В Каунасской республиканской клинической больнице за 1948-1957 гг. находилось на излечении 1939 больных с острой черепно-мозговой травмой, что составляет 25,5 % всех пострадавших, находившихся на излечении в больнице [14].
По состоянию на начало XX века, от 2000 до 3000 человек на каждый миллион населения в год во всем мире поступает в больницы в связи с травмами головного мозга. Кроме того, следует учитывать также и тот факт, что на каждого госпитализированного приходится еще 3-4 пострадавших, которые осматриваются специалистами травмпунктов, скорой помощи, приемных отделений больниц и затем лечатся амбулаторно.
По данным ВОЗ, частота ЧМТ составляет 1,1-7,4 на 1000 населения, в том числе в западных странах от 1,03 до 2,00 на 1000 населения [28, 35], в России - 4,0 на 1000 населения [6, 18]. По данным А.А. Потапова, ежегодно в России ЧМТ получают около 600 тысяч человек (в том числе детей до 30%). Из них 50 тысяч погибают, еще столько же
становятся официально инвалидами [22]. В США распространенность ЧМТ составляет 5,3 %, в Китае - 7,3 %, в Шотландии - всего 1,1 % [16, 17]. А ведь не учитывается большая «армия пострадавших», которые не обращались за помощью в медицинские учреждения, - т.е. истинная статистика черепно-мозгового травматизма значительно выше. При этом 10% пострадавших погибают и еще столько же становится инвалидами [11].
Распространенность ЧМТ в Республике Беларусь составляет примерно 3,4 на 1000 человек [26]. Так, в 2006 г. в Республике Беларусь прошли курс стационарного лечения 33900 человек с травмой головного мозга, в 2007 г. - 33458, в 2008 г. - 33084 человека. Ежегодно оперируется по поводу тяжелой ЧМТ 3500-4000 человек.
Основными причинами ЧМТ мирного времени являются бытовой, транспортный, производственный, сельскохозяйственный, спортивный травматизм и др. Установлено, что производственные и бытовые травмы часто обусловлены нарушением правил охраны труда и техники безопасности на работе и в быту (падение деталей и предметов на голову, падение с различной высоты и на ровной местности и др.). Транспортный травматизм нередко связан с превышением скорости движения, несоблюдением очередности движения на перекрестках, нарушением правил уличного движения пешеходами и т.д. Нередки случаи транспортного и бытового травматизма вследствие злоупо-
Проблемные статьи и обзоры
требления алкоголем. Механизм травмы в известной мере определяет и тяжесть ЧМТ. ЧМТ полученные при автомобильных и мотоциклетных авариях, при падении с большой высоты, при ударе по голове тяжелыми предметами наиболее тяжелые.
Причины черепно-мозговых повреждений зависят от местных особенностей. В крупных городах на первом месте стоит транспортный травматизм, затем в зависимости от количества промышленных предприятий - производственный травматизм. В сельскохозяйственных регионах соответственно преобладает сельскохозяйственный травматизм.
В настоящее время особую актуальность и социально-экономическую значимость приобретает проблема последствий производственных ЧМТ вследствие более высокой, чем при бытовых травмах, социально-трудовой дезадаптации больных. Нередко наблюдаемая у этих больных диссоциация между обилием жалоб, скудностью объективных проявлений и разнообразием поведенческих девиаций (агравационные, претензионные, псевдодементные, эксплозивные, сутяжно-кверулянтные и др.) приводит к использованию в клинической практике неприемлемых терминов «травматический невроз» и «субъективный посттравматический синдром». Здесь очень рельефно выступает моральный аспект, выражающийся в социально значимых позициях больных, занимаемых ими по отношению к заботе государства о судьбах инвалидов. Эти позиции оказывают существенное влияние на уровень социально-трудового прогноза и юридической трудоспособности больных и проявляются как в противодействии болезни, так и в стремлении сохранить льготы, обусловленные ЧМТ.
При одном и том же дефекте у разных больных приспособление к труду может быть разным - имеет значение отношение больного к труду, его личные установки и тенденции, изменения его склонностей и характера, которые могут появиться в результате травмы [3, 8, 25, 26, 29].
Особое место занимает спортивный травматизм, когда наиболее физически здоровые, сильные молодые люди вследствие несчастного случая получают различной степени выраженности ЧМТ иногда комбинированные травмы.
По данным разных авторов, доля мужчин среди лиц, получивших ЧМТ колеблется от 75 до 93%. При этом распространенность ЧМТ у мужчин статистически достоверно превышает таковую у женщин практически во всех возрастных группах. Наиболее часто ЧМТ получают мужчины в возрасте 20-39 лет [16, 26].
Летальность среди госпитализированных больных колеблется от 1,3 до 4,9%, среди пострадавших с тяжелыми формами травматического поражения мозга достигает 15-25%. На месте происшествия и по дороге в госпиталь погибает 25-50% пострадавших с тяжелыми травмами [1].
В Москве общая летальность среди всех больных с ЧМТ доставленных в стационары, достигает 7%, послеоперационная летальность в группе наиболее тяжело пострадавших (тяжелый ушиб мозга, внутричерепная гематома, перелом свода и основания черепа) - 28-32% [7].
В целом согласно современным литературным данным ежегодно от ЧМТ погибают 1,5 миллиона человек. Так, в США ежегодно получают травму головного мозга 1,6 миллиона человек, из них 51 тысяча погибают, а 124 тысячи становятся инвалидами [27, 34]. По данным В.Г. Полторацкого (со ссылкой на Е.Г. Педаченко, 2006; И.П. Шлапака и др., 2006) в Украине смертность от ЧМТ составляет 2,4 на 10000 населения, т.е. ежегодно уходит из жизни до 11-12 тысяч человек. При этом эти данные не учитывают потерпевших с сочетанной травмой [21].
Течение посттравматического периода далеко не всегда носит регредиентный характер. Довольно часто имеет место прогредиентный характер течения травматической болезни головного мозга. Такое течение может обусловливать множество факторов: психические травмы, переутомление, инфекции, интоксикации, сопутствующие соматические заболевания, злоупотребление алкоголем, изменение режима отдыха, сна, питания и др.
Течение посттравматического периода определяется множеством сложно переплетающихся факторов, среди которых большое значение имеет характер и механизм травмы, преимущественная локализация анатомических изменений, выраженность нарушений функций неспецифических структур лимбико-рети-кулярного комплекса, сложные взаимоотношения органических, функциональных, реактивно-невротических и личностных компонентов, взаимоотношения церебральных и общесоматических нарушений, различные экзогенно-социальные и эндогенные факторы [3, 7, 10, 12, 24, 31].
Большая медико-социальная значимость проблемы диагностики, лечения и реабилитация лиц, получивших ЧМТ заключается также в том, что пострадавшие с ЧМТ составляют наиболее трудоспособную часть населения, так как возраст большинства из них составляет от 20 до 30 лет. Изучение половозраст-
ной структуры первичной и повторной инвалидности вследствие травм головного мозга в Республике Беларусь показало, что 65,2% при первичном и 88,6% при повторном освидетельствовании составляют лица трудоспособного возраста [26].
Расходы, связанные с ЧМТ достигают астрономических сумм. Согласно материалам доклада конгресса США, прямые и непрямые расходы, связанные с трвма-тическим поражением мозга составляют в США 60 млрд долларов в год [27]. Значительная часть этих расходов связана с тяжелыми ЧМТ (затраты на лечение одного пострадавшего с тяжелой ЧМТ составляют в среднем 150 тысяч долларов). Социальная цена проблем, обусловленных многочисленными случаями легкой ЧМТ также высока [25], поскольку спустя несколько месяцев и даже лет после травмы, больных продолжает беспокоить головная боль, головокружение, снижение памяти и работоспособности. Лечение одного больного с легкой ЧМТ в США обходится в 2700 долларов. [27]
ЧМТ отличается от других травм тем, что при травме головного мозга потеря трудоспособности может наступить не только в остром, но (как это бывает у значительной части больных) и в отдаленном периоде травмы [3, 23, 26, 35]. В 30-40% случаев инвалидность устанавливается в первый год после травмы, в 30-35% - спустя длительное время [23, 25]. По данным В.Б. Смычка [26], последствия ЧМТ могут стать причиной инвалидности спустя 7-9 лет у 1,6 % пострадавших. В подавляющем большинстве случаев на инвалидность выходят лица молодого трудоспособного возраста.
Ю.Д. Арбатская указывает, что только в первые 6-12 месяцев после ЧМТ имеется определенная связь между тяжестью травмы и инвалидизацией больных [3]. В дальнейшем большое значение приобретают структура и выраженность нарушений различных функций, тип течения заболевания, профессия больного и условия труда. За внешним клиническим выздоровлением и хорошим самочувствием больного нередко скрывается сниженная мобильность нервной системы, которая легко проявляется в неблагоприятных условиях труда и быта [3, 8, 18, 24, 26].
Единодушно мнение, что профилактика инвалидности от черепно-мозговой травмы начинается с момента получения травмы, захватывает весь период догоспитального, госпитального и послегоспитального поликлинического этапа и продолжается далее на протяжении всей дальнейшей жизни травмированного [3, 9, 12, 13, 19].
№12 • 2011
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Проблемные статьи и обзоры |мн
Для благополучного течения, благоприятного трудового прогноза у перенесших черепно-мозговую травму важно современное комплексное лечение, непрерывное и достаточно продолжительное [7, 9, 10, 15, 26].
В проблеме инвалидности вследствие черепно-мозговых повреждений особое место занимает их сочетание с алкогольной интоксикацией [23, 25]. Это объясняется своеобразием клинической картины, трудностью диагностики, особенностями лечения, частотой неблагоприятных исходов. Отечественные и зарубежные исследования убедительно показывают соподчиненную связь между алкогольным опьянением и механической травмой. В состоянии алкогольного опьянения травму головы получают от 38% до 70% госпитализированных больных. Алкогольная интоксикация накладывает свой отпечаток на клиническую картину черепно-мозговой травмы, затрудняет диагностику, ведет к запоздалому распознанию повреждений и несвоевременному лечению, что в дальнейшем ухудшает реабилитационный прогноз и увеличивает частоту выхода на инвалидность, даже при легкой травме.
Исходя из вышеизложенного, можно констатировать, что ЧМТ имеет ряд присущих только ей особенностей:
1. В остром периоде ЧМТ - одна из основных причин смертности при общем травматизме, В структуре нейрохирургической патологии ЧМТ прочно занимает первое место и является наиболее частой причиной смерти и инвалидности взрослого населения в возрасте до 45 лет, составляя 30-40 % всех травм организма и являясь почти «неотъемлемым слагаемым» тяжелой сочетанной травмы [1, 3, 5, 6, 10, 13, 25, 26]. Среди всех летальных исходов, наступивших вследствие травмы, на долю черепно-мозговых повреждений приходится 50-60 %, вследствие чего на сегодняшний день одна из важнейших задач ней-ротравматологии состоит в сохранении и восстановлении трудоспособности лиц, перенесших ЧМТ [7,12 ]
2. Как причина смертности и инвалидности у лиц молодого и среднего возраста ЧМТ опережает сердечнососудистые и онкологические заболевания, Несмотря на то что в последнее время и сердечно-сосудистые заболевания, и онкологические болезни заметно «помолодели», показатели инвалидности и смертности у лиц молодого возраста значительно выше среди перенесших травму головного мозга.
3. В позднем периоде ЧМТ часто приводит пострадавших к частой и длительной
временной нетрудоспособности и инвалидности, Это объясняется тем, что травма головного мозга обусловливает возникновение ограничений жизнедеятельности различной степени выраженности, которые препятствуют выполнению работы в полном объеме, либо вообще приводят к потере основной профессии, значительно снижают качество жизни человека.
4. В позднем периоде ЧМТ довольно часто возникают новые синдромы, которые могут приводить к инвалидности, Травма головного мозга способствует возникновению синдромов, которых ранее у пострадавшего не было: эпилептическому, вестибулярному, гипертензионному и др. Эти синдромы могут быть различной степени выраженности и могут стать причиной выхода больного на инвалидность.
5. Полное выздоровление после перенесенной травмы головного мозга имеет место примерно у 50% пострадавших[3,5, 23], Этот тезис еще раз свидетельствует о сложности черепно-мозгового травматизма как современной медицинской проблемы, требующей пристального внимания в плане профилактики возникновения ЧМТ оказания первой неотложной помощи, квалифицированного лечения, соблюдения реабилитационных технологий.
6. ЧМТ является важной социальной проблемой вследствие производственного травматизма и потери трудоспособности, Последствия травм головного мозга приводят к громадным экономическим потерям государства за счет инвалидиза-ции лиц трудоспособного возраста, недополучения приходящейся на них доли внутреннего валового продукта страны, выплаты пенсий, затрат на лечение и т.д.
Таким образом, на современном этапе развития общества сохраняется высокая распространенность ЧМТ. Тяжесть ее последствий, высокий уровень инвалидности вследствие перенесенной травмы головного мозга определяет большую экономическую, социальную, медицинскую значимость не только профилактики черепно-мозгового травматизма, но и реабилитации пострадавших в плане уменьшения или полной ликвидации ограничений жизнедеятельности, вызванных травмой.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Алексеенко Ю,В,, Протас Р,Н, Диагностика и лечение черепно-мозговой травмы. - Витебск, 1995.- 80 с.
2. Арапов Д,А, Закрытая травма черепа по данным Института имени Н.В. Склифосовского // Тр. I съезда хирургов РФ., 1958 г.- Л., 1959. - 236-238.
3. Арбатская Ю,Д, Клинический и трудовой прогноз в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы: автореф. дис. ...д-ра мед. наук. - М., 1971. - 52 с.
4. БабчинИ.О., СамотокинБ.А. Общая классификация боевых повреждений черепа и головного мозга и статистические данные / В кн.: Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941— 1945 гг. - М., 1950.- Т. 4.- C. 39-60.
5. Белова А.Н. Нейрореабилитация.- М., 2002. - 736 с.
6.Белова А.Н., Кравец Л.Я. Черпено-мозговая травма: Рук. по реабилитации больных с двигательными нарушениями. - М.: МБН, 1999. - Т.2. - С. 176-193.
7. Болезни нервной системы / под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана.- М., 2001.-744 с.
8. Вейн A.M., Осетров A.C. // Неврология и психиатрия: Респ. межвед. сб.-Киев: Здоровье, 1989.- С.11-13.
9. Иткина Л.С., Климович А.М., Рябцева Т.Д. // Реабилитация больных и инвалидов: тез. докл. 1- й респ. науч.-практ. конф. по реализации Закона «О социальной защите инвалидов в Республике Беларусь».- 1992.-Ч.2. - С.15.
10. Гиткина Л.С., Смычек В.Б., Рябцева Т.Д. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. -Вып. 2. - Минск, 2000. - С. 16-22.
11. ГусевЕ.И., Коновалов А.Н., БурдГ.С. Неврология и нейрохирургия. - М., 2000. - 656 с.
12. Доброхотова Т.А. Исходы черепно-мозговой травмы / В кн.: Нейротравматология: справочник / под ред. А.Н. Коновалова и др.- М., 1994.-С. 84-86.
13. Кирилов Р.Х. Черепно-мозговая травма в городе Казани (клин. эпидемиология и организация мед. помощи): автореф. ...канд. мед. наук. -СПб., 2007. - 24 с.
14. Клумбис Л.А. Некоторые вопросы патогенеза и клиники острой черепно-мозговой травмы: Авто-реф. дис. - Каунас, 1959.
15. Кондаков Е.Н., Кривицкий В.В. Черепно-мозговая травма - СПб., 2002. - 271 с.
16. Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б. и др. Хирургия последствий черепно-мозговой травмы. - М., 2006.
17. Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая травма. - М., 2003.
18. Макаров А.Ю., Садыков Е.А., Киселев В.Н. // Журн. неврологии и психиатрии.-2001 .-Т. 101, №6. - С. 7-11.
19. Многотомное руководство по неврологии. Том VII. - М., 1962. - 727 с.
20. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. Т. 4-5. - М., 1950-1953.
21. Полторацкий В.Г. Клинико-эпидемический анализ и прогноз при сочетанной черепно-мозговой травме: автореф. .канд. мед. наук. - Киев, 2007. - 20 с.
22. Потапов A.A., Рошаль Л.М., Лихтерман Л.Б, Кравчук А.Д. / Вопр. нейрохирургии. - 2009. -Вып. 2. - С. 3 - 8.
23. Руководство по врачебно-трудовой экспертизе. Т.2. / под. ред. Ю.Д. Арбатской. - М., 1981. -560 с.
24. Сепп Е.К., Цукер М.Б., ШмидтЕ.В. Нервные болезни. - М., 1954. - 555 с.
25. Святская Е.Ф. Медико-социальная экспертиза больных, перенесших черепно-мозговую травму: авто-реф. дис. . канд. мед. наук. - Минск, 2005. - 20 с.
26. Смычек В.Б. Клиническая эпидемиологическая характеристика инвалидности вследствие черепно-мозговой травмы и обоснование путей ее снижения через реабилитацию: автореф. ... дис. д-ра мед. наук. - Минск, 1999.- 40 с.
27. Cao Q, Benton R.L., Whittemore S.R. et al. // J. Neurosci. Res. - 2002. - Vol. 68. - P. 501-510.
28. Chesnut R.N., Carney N, Maynard H. et al. Rehabilitation for Traumatic Brain Injury. -Rockville, AHCPR Publication No 99-E006, February 1999.
29. Granger C, Dewis L., Peters N. et al. //Arch. Phys. Med. Rehab. - 1979. - Vol. 60.
30. KirschnerM. Der Verkehrsunfall und seine erste Behandlung. Arch. klin. Chir - 1938. -Vol. 193. - P. 230-302.
31. Levi L., Linn S. Revach M., Feinsodn M. // Neuroepi-demiology. -1990.-Vol. 9, №5.-P. 278-284.
32. MarshallL.A., Marshall S.B., KlauberM.R. et al. / J. Neurotrauma. - 1992. - Vol. 9. - P. s287- s292.
33. Rehabilitation after severe head injury / R.A. Frowein, DTerhaag, K.E. Richard et al. // Acta.Neurochir. Suppl.Wien. - 1992.- Vol.55.- P. 72-74.
34. Teasdale TW, Murray G.D., Bicoll J.A. // Brain. -2005. - Vol. 128. - P. 2556 - 2561.
35. Wade D.T., Langton H.R.// Int. Rehabil. Med. -1986. -Vol. 8 (3).- P. 12-137.
Поступила 12.03.2011 г.
