CC BY
37
УДК 616.98:578.825.12]-053.1-053.2-07
ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРИМЕНЕНИЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
А.В. Пермякова*, И.И. Львова, С.Э. Махмудова
Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера, Россия
CYTOMEGALOVIRUS DETECTION FREQUENCY IN INFANTS BORN OWING TO USE OF AUXILIARY REPRODUCTIVE TECHNOLOGIES
A.V. Permyakova*, I.I. Lvova, S.E. Makhmudova
Academician Ye.A. Vagner Perm State Medical University, Russian Federation
Цель. Определить частоту выявления цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) у детей, родившихся в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
Материалы и методы. Проведен анализ медицинской документации и осмотр 46 детей в возрасте до 1 года, родившихся с помощью ЭКО. Для выявления ДНК ЦМВ с определением его количественного содержания использовали полимеразно-цепную реакцию (ПЦР) в режиме реального времени (тест-система «АмплиСенс® CMV-скрин/монитор-FL», Россия). В качестве материала для исследования служили слюна и моча.
Результаты. Определение ДНК ЦМВ в слюне и моче показало: у 78,3 % (36/46) детей ни в одной из сред ДНК вируса не определялась. У 21,7 % (10/46) детей ДНК ЦМВ была обнаружена в слюне, у 17,4 % (8/46) - также в моче. Медиана вирусной нагрузки ДНК ЦМВ в слюне составила 5,5 lg копий ДНК/мл (доверительный интервал (ДИ) - 4,9; 6,1), в моче - 4,6 lg копий ДНК/мл (ДИ - 4,0; 5,2) без достоверной разницы для сред исследования. Таким образом, доля ЦМВ-позитивных детей, рожденных с помощью ЭКО, на 1-м году жизни составила 21,7 %.
Выводы. Дети, родившиеся с помощью ЭКО, в 65,2 % случаев являются недоношенными, частота ЦМВИ, верифицированная ПЦР-позитивными пробами слюны и мочи, у них составляет 21,0 %. Ключевые слова. Вспомогательные репродуктивные технологии, цитомегаловирусная инфекция, дети, скрининг.
Aim. To determine the frequency of detecting cytomegaloviral infection (CMVI) in infants born as a result of extracorporal fertilization (ECF).
Materials and methods. Medical documentation and examination of 46 infants under 1 year, who were born by means of ECF, were analyzed. To detect CMV DNA and determine its quantitative content, PCR in a real-time mode (test-system "AmpliSens® SMV-screen/monitor-FL" (Russia)) was used. Saliva and urine served as the study material.
Results. CMV DNA, determined in the saliva and urine, indicated the following: in 78,3 % (36/46) of infants, no viral DNA was revealed in any of media. In 21,7 % (10/46) of infants, salivary CMV DNA was detected, in
© Пермякова А.В., Львова И.И., Махмудова С.Э., 2017 тел. +7 902 474 04 80 e-mail: [email protected]
[Пермякова А.В. (*контактное лицо) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекционных болезней; Львова И.И. - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней; Махмудова С.Э. - студентка V курса лечебного факультета].
17,4 % (8/46) - urinary. Viral load median of CMV DNA in the saliva was 5,5l g copies of DNA/ml (confidence interval, CI - 4,9; 6,1), in the urine - 4,6 lg copies of DNA/ml (CI - 4,0; 5,2) with no reliable difference for the studied media. Finally, the share of CMV-positive infants, born by means of ECF within the first year of life was 21,7 %.
Conclusions. Infants, born owing to ECF, in 65,2 % of cases are premature; CMVI frequency, verified by PCR-positive salivary and urinary tests among them is 21,0 %.
Key words. Auxiliary reproductive technologies, cytomegaloviral infection, infants, screening.
Введение
Широкая распространенность бесплодия, выявляющаяся сегодня у одной из шести супружеских пар, формирует большой спрос во всем мире на вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), включая метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Уже более пяти миллионов детей родились в результате вспомогательных репродуктивных технологий, и несомненный интерес вызывает их здоровье, так как бесплодие может определять повышенный риск появления болезней потомства [6].
Исследования проводятся во многих странах с начала 90-х гг. XX в. Перинатальная смертность у родившихся после ЭКО в два раза превышает таковую в популяции и в группе после самопроизвольно наступившей беременности. R. Klemetti (2010) установлен высокий риск таких осложнений, как преждевременные роды (менее 37 недель беременности, OR = 1,72) и низкая масса при рождении (менее 2500 г, OR = 1,6). Течение неонатального периода осложняется церебральными нарушениями (30,1-32,4 %) и инфекционно-воспалительными заболеваниями (27-35,1 %) [5]. E. Ти^ейа (2016) описывает риск обнаружения врожденных аномалий в 30-40 % случаев [9].
Особого внимания заслуживает работа L. Kettner (2015), представляющая собой обзор исследований баз данных Medline/PubMed, EMBASE, библиотеки Cochrane, bibliotek.dk,
8уеМеё+ и СМАНЬ с 1996 по 2013 г. (874 исследования). Результаты показывают, что дети, зачатые с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, подвергаются повышенному риску возникновения инфекционных заболеваний (ОИ = 0,37-5,7), по сравнению с родившимися после самопроизвольно наступившей беременности [6]. Одной из основных инфекций у этих детей в раннем возрасте является цитомегаловирусная (ЦМВИ). Согласно литературным данным, частота ЦМВ-инфицирования, определенная по ПЦР-позитивным пробам слюны и мочи, у новорожденных составляет 0,2-2,0 % [8], у недоношенных детей эта доля значительно выше -16,0-18,0 % [4].
Лабораторная диагностика ЦМВИ основана на выявлении в исследуемых пробах клеток, пораженных цитомегаловирусом, самого вируса или его ДНК, его антигенов, а также специфических антител к вирусу [1]. Обнаружить вирусную ДНК непосредственно в исследуемых образцах позволяет метод полимераз-ной цепной реакции (ПЦР), сочетающий в себе высокую чувствительность и специфичность. Достоинством метода является возможность раннего обнаружения возбудителя в организме пациента, еще до начала формирования иммунного ответа. В исследованиях современных зарубежных авторов сообщается о возможности использования метода ПЦР в качестве скринингового для выявления ЦМВИ у новорожденных; в качестве сред исследования предлагаются слюна и моча [3, 10].
Цель исследования - определить частоту выявления цитомегаловирусной инфекции у детей, родившихся в результате экстракорпорального оплодотворения.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование выполнено в 2016 г. на базе кафедры детских инфекционных болезней ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава РФ. Проведен анализ медицинской документации и осмотр 46 детей (25 мальчиков и 21 девочка) в возрасте до 1 года, родившихся с помощью ЭКО. Возрастной состав исследуемой когорты был следующим: 3-6 мес. - 26,0 % (12/46), 6-9 мес. -52,2 % (24/46), 9-12 мес. - 21,8 % (10/46). Выявление ДНК ЦМВ и определение его количественного содержания проводили методом ПЦР в режиме реального времени с использованием тест-систем «АмплиСенс® CMV-скрин/монитор-FL» (Россия), валиди-рованным относительно международного стандарта ВОЗ - 1st WHO International Standard for human cytomegalovirus for nucleic acid amplification techniques NIBSC code 09/162, version 3.0, 30/11/2010 (Великобритания). Коэффициент пересчета определяемой концентрации ДНК ЦМВ из копии/мл в МЕ/мл для данного набора реагентов равен 0,6:1,67 копии ДНК ЦМВ/мл = МЕ ДНК ЦМВ/мл. Диагностический порог чувствительности метода составляет 400 коп/мол. В качестве материала для исследования служили слюна и моча. Тестом на вирусную нагрузку (ВН) служила концентрация вирусной ДНК, в точности соответствующая концентрации самого вируса. За единицу измерения принято число копий вирусной ДНК в 1 мл биологической жидкости (слюны, мочи).
Для удобства оценки значений ВН интегральная шкала количественной оценки ПЦР (N, коп/мл, где N - число копий вируса) была заменена на логарифмическую (N, lg коп/мл) с ранжированием по степеням [2]:
1. ВН > 6,0 lg - высокая вирусная нагрузка.
2. 4,0 lg < ВН < 6,0 lg - средняя вирусная нагрузка.
3. ВН < 4,0 lg - низкая вирусная нагрузка.
Порог чувствительности метода в пересчете на логарифмическую шкалу составляет 2,6 lg (400 копий ДНК/мл). Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программы Microsoft Eсxel. Вычисление средних показателей проводилось путем определения среднего арифметического и стандартного отклонения от него (5). Сравнение частот производили с использованием критерия хи-квадрат (х2) на основании таблиц сопряженности.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Среди 46 детей группы исследования 12 человек (26,0 %) были от многоплодной беременности (6 двоен). Средний возраст матерей составил 34,0 ± 4,8 г., с длительным бесплодием (5-10 лет) - 47,5 % (19/40). У 90 % (36/40) роды были первыми; в 75,0 % случаев (30/40) - преждевременными (ранее 37 недель). Глубоко недоношенными родились 17,4 % (8/46) обследованных: в сроке 28-33 недели - 6 детей (1 двойня), менее 28 недель - 2 детей. Доля срочных родов оказалась в 1,9 раза меньше: 34,8 % (16/46) против 65,2 % (30/46), р = 0,007.
Среднее значение массы тела новорожденных в группе исследования составило 2820,0 ± 929,0 г, роста - 46,9 ± 4,8 см. Низкую
массу тела (менее 2500,0 г) имели 26,5 % (12/46). Частота эмбриофетодисплазий, выявленных при ультразвуковом исследовании (УЗИ) в раннем неонатальном периоде, составила 30,4 % (14/46) за счет малых аномалий развития сердца и мочеполовой системы.
Клинико-эпидемиологический анализ первичной медицинской документации выявил широкую распространенность антенатальных факторов высокого риска возникновения внутриутробной инфекции: угроза прерывания беременности - 53,4 % (23/40), хроническая фетоплацентарная недостаточность - 50,0 % (20/40), однократные и повторные респираторные инфекции во время беременности - 60,0 % (24/40); обострение хронических экстрагенитальных и урогенитальных инфекций - 67,5 % (27/40). Из 40 матерей соматически здоровыми оказались только трое, в остальных случаях была зарегистрирована гематологическая 54,0 % (20/37), эндокринная 48,6,0 % (18/37), нефрологическая 18,9 % (7/37) и сосудистая 13,5 % (5/37) патология и их сочетание.
Определение ДНК ЦМВ в слюне и моче показало: у 78,3 % (36/46) детей ни в одной из сред ДНК вируса не определялась. Эти дети считались здоровыми [7]. У 21,7 % (10/46) детей ДНК ЦМВ была обнаружена в слюне, у 17,4 % (8/46) - также в моче. Медиана вирусной нагрузки ДНК ЦМВ в слюне составила 5,5 ^ копий ДНК/мл (доверительный интервал (ДИ) - 4,9; 6,1), в моче - 4,6 ^ копий ДНК/мл (ДИ - 4,0; 5,2) что соответствует средней степени вирусной нагрузки.
Таким образом, доля ЦМВ-позитивных детей, рожденных с помощью ЭКО, на 1-м году жизни составила 21,7 %. Клинически активная ЦМВИ имела место у 60,0 % (6/10) ЦМВИ-позитивных детей, у остальных течение заболевания на момент обследования было бес-
симптомным - латентным. Клинические формы активной инфекции у детей первого года жизни были следующими: состояние после генерализованной формы ЦМВИ внутриутробного происхождения с поражением ЦНС и респираторного тракта (1 случай, возраст 3 месяца), первично хронический гепатит с синдромом цитолиза и холестаза - 2 случая; гематологическая форма (анемия, нейтропе-ния, тромбоцитопения) - 3 случая.
По данным литературы известно, что клинические проявления постнатальной ЦМВИ находятся в обратной зависимости от гестационного возраста и массы тела при рождении [4]. И действительно, средний гес-тационный возраст 10 ЦМВ-позитивных детей, рожденных с помощью ЭКО, составил 34,0 ± 4,0 недели; четверо из них родились от многоплодной беременности (две двойни) недоношенными со средней массой тела 2265,0 ± 838,0 г.
Выводы
1. Дети, родившиеся с помощью ЭКО, в 65,2 % случаев являются недоношенными с низкими массо-ростовыми показателями, соответствующими сроку гестации.
2. Частота ЦМВИ, верифицированная ПЦР-позитивными пробами слюны и мочи у детей, родившихся с помощью ЭКО, на первом году жизни составляет 21,0 %, во всех случаях при низком гестационном возрасте.
3. Широкая распространенность и многофакторность перинатального риска активации внутриутробного инфицирования герпес-вирусами у детей, родившихся с помощью ЭКО, требует проведения неинвазив-ного скринингового ПЦР-исследования слюны и мочи для верификации ДНК ЦМВ и определения высоты вирусной нагрузки.
Библиографический список
1. Кочкина С.С., Ситникова Е.П. Цито-мегаловирусная инфекция у детей. Детские инфекции 2016; 1: 39-44.
2. Леготина Н.С., Львова И.И., Дерю-шева А.В. Способ оценки эффективности терапии хронической цитомегаловирусной инфекции у детей: Пат. № 2566074 Российская Федерация, МПК G01N33/53; опубл. 20.10.2015, БИ № 29.
3. Boppana S.B., Ross S.A., Shimamura M. Saliva polymerase-chain-reaction assay for cytomegalovirus screening in newborns. N Engl J Med 2011; 364 (22): 2111-2118.
4. Gunkel J., Wolfs T.F.W., Nijman J. Urine is superior to saliva when screening for postnatal CMV infections in preterm infants. J Clin Virol 2014; 61 (1): 61-64.
5. Klemetti R. Perinatal health of IVF and ICSI children. Eur J of Obstet Reprod Biol 2010; 150 (2): 222-222.
6. Kettner L., Henriksen T., Bay B. Assisted reproductive technology and somatic morbidity
in childhood: a systematic review. Fertil Steril 2015; 103 (3): 707-719.
7. Lazzarotto T. The best practices for screening, monitoring, and diagnosis of cyto-megalovirus disease. Clin Microbiol Newsletter 2010; 32 (2): 9-15.
8. Nijman J., van Loon AM., de Vries L.S. Urine viral load and correlation with disease severity in infants with congenital or postnatal cytomegalovirus infection. J Clin Virol 2012; 54 (2): 121-124.
9. Turkgeldia E., Yagmura H., Seyhanb A. Short and long term outcomes of children conceived with assisted reproductive technology. Eur J of Obstet Reprod Biol 2016; 207: 129-136.
10. Yamamoto AY., Mussi-Pinhata M.M., Marin L.J. Is saliva as reliable as urine for detection of cytomegalovirus DNA for neonatal screening of congenital CMV infection? J Clin Virol 2006; 36 (3): 228-230.
Материал поступил в редакцию 23.12.2016
