CC BY
122
№ 3 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.3:579.243
ЧАСТОТА СИНДРОМА ИЗБЫТОЧНОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО РОСТА У БОЛЬНЫХ РАЗНЫХ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИХ ГРУПП
Ю. А. Кулыгина, Ю. В. Макарова, А. Е. Опре, А. А. Размерица, Е. С. Шатохина,
М. Ф. Осипенко
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск)
Целью исследования была оценка частоты синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) у больных с холецистэктомией в анамнезе, синдромом холестаза, воспалительными заболеваниями кишечника методом водородного дыхательного теста. СИБР, определяемый методом водородного дыхательного теста, нередко диагностируется при различных заболеваниях ЖКТ и составляет 37,5 % у больных в разные сроки после холецистэктомии и синдромом холестаза в 56,3 %. Было проведено одномоментное сплошное исследование, в которое вошло 64 пациента: 1-я группа — пациенты с холецистэктомией в анамнезе — 37,5 % (п = 24); 2-я группа — пациенты с синдромом холестаза — 28,1 % (п = 18), 3-я группа — пациенты с воспалительными заболеваниями кишечника в стадии ремиссии — 34,3 % (п = 22). Частота избыточного роста бактерий в тонкой кишке при различных заболеваниях, по данным различных авторов, колеблется от 40 до 99 %. В группе пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника СИБР чаще выявляется при язвенном колите (53,3 %).
Ключевые слова: избыточный бактериальный рост, холецистэктомия, воспалительные заболевания кишечника.
Кулыгина Юлия Александровна — клинический ординатор 2-го года обучения кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», e-mail: [email protected]
Макарова Юлия Викторовна — клинический ординатор 2-го года обучения кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», e-mail: [email protected]
Опре Анастасия Евгеньева — студент 4-го курса лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», e-mail: [email protected]
Размерица Андрей Александрович — студент 4-го курса лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», e-mail: [email protected]
Шатохина Екатерина Сергеевна — студен 4-го курса лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», e-mail: [email protected]
Осипенко Марина Федоровна — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 224-79-82
С современных позиций нормальную микрофлору человека (нормофлора, микробиота) рассматривают как совокупность множества микробиоценозов, занимающих многочисленные экологические ниши (биотопы) на коже и слизистых оболочках всех полостей организма, открытых внешней среде [2, 4]. Нормофлора каждого биотопа выполняет многочисленные функции не только по поддержанию его функционирования, но и гомеостаза организма в целом.
Под синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке ( SmallIntestinalBacterialOvergrowthSyndrome — SIBOS) понимают обсеменение проксимальных отделов тонкой кишки свыше 104 м.к. (КОЕ)/мл кишечного содержимого за счет условно-патогенной микрофлоры, поступающей из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (или дыхательных путей) или вследствие ретроградной транслокации условно-патогенных представителей микробиоты толстой кишки [4].
При избыточном росте бактерий в тонкой кишке наблюдаются следующие изменения: избыточное заселение бактериальной микрофлорой тонкой кишки (в концентрации > 105 микроорганизмов в 1 мл аспирата из тощей кишки); качественное изменение бактериальной микрофлоры тонкой кишки (присутствие так называемых фекальных микроорганизмов — грамотрицательных колиформ, облигатных анаэробных бактерий); нарушение всасывания определенных пищевых веществ, особенно жиров и витамина В12 [1].
Верификацию избыточного бактериального роста в тонкой кишке проводят с помощью прямого и непрямых методов. «Золотым стандартом» диагностики синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) является посев микрофлоры при аспирации содержимого тонкой кишки на питательную среду. Критерием диагноза СИБР, по мнению различных авторов, является рост 103—106 КОЕ/мл. Однако избыточный бактериальный рост может затрагивать наиболее дистальные участки тонкой кишки, находящиеся вне пределов досягаемости инструментария [13]. Посев кала для оценки микробного биоценоза кишечника в случае СИБР малоинформативен так как даже при максимальном приближении к правилам проведения микробиологических исследований может дать представление о микробном составе лишь 12-15-ти типируемых видов бактерий дистального отдела толстой кишки без учета преобладающих в кишечнике анаэробных форм [5]. Альтернативным методом являются водородные дыхательные тесты, наиболее часто применяемые для диагностики СИБР. Это простые, информативные и неинвазивные методы, которые были разработаны около 25 лет назад для диагностики различных заболеваний пищеварительного канала, в первую очередь для определения мальабсорбции углеводов и избыточного бактериального роста в тонкой кишке. В настоящее время во всем мире данный диагностический метод быстро внедряется в клиническую практику [3].
Цель исследования: оценить частоту СИБР у больных с холецистэктомией (ХЭ) в анамнезе,
синдромом холестаза, воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) методом водородного дыхательного теста.
Материалы и методы. Нами было проведено одномоментное сплошное исследование, в которое вошло 64 пациента.
1-я группа — пациенты с ХЭ в анамнезе — 37,5 % (п = 24); средний возраст пациентов 66,5 ± 9,1 года.
2-я группа — пациенты с синдромом холестаза — 28,1 % (п = 18), средний возраст пациентов 51,9 ± 2,35 года. Из них причина холестаза у 3-х больных — первичный билиарный цирроз, у 6-ти пациентов аутоиммунный гепатит, у 4-х вирусный гепатит С, у 4-х алкогольная болезнь печени, у 1-го неалкогольная жировая болезнь печени.
3-я группа — пациенты с ВЗК в стадии ремиссии — 34,3 % (п = 22), из них 5 пациентов
с болезнью Крона, средний возраст пациентов 49,3 ± 2,81 года, 15 пациентов с язвенным колитом, средний возраст 52,2 ± 2,26 года и 2-е больных с недифференцированным колитом, средний возраст 52,46 ± 2,68 года.
Все пациенты прошли детальное обследование в ГБУЗ «ГКБ № 7» г. Новосибирска с сентября 2013 по февраль 2014 года. Критериями исключения были постпрандиальная гипогликемия, применение антибактериальной терапии в последние 4 недели, рентгенологическое исследование кишечника и колоноскопия в последние 4 недели, применение слабительных препаратов последние 3 дня и наличие илеостомы. Водородный дыхательный тест (ВДТ) с лактулозой выполняли с помощью аппарата «Gastro+». Исследование проводилось в соответствии со стандартами проведения ВДТ. Водород, образовавшийся в просвете кишечника, всасывается, попадает в системный кровоток и затем выделяется легкими как компонент выдыхаемого воздуха где концентрация его может быть легко измерена. Концентрация Н2, измеренная в выдыхаемом воздухе, отражает количество бактерий и их метаболическую активность в кишечнике. Время, за которое концентрация водорода повышается при проведении дыхательного теста, указывает на отдел кишечника, в котором происходят процессы ферментации (брожения).
ВДТ начинается с измерения базального уровня Н2 на фоне голодания. Это проводится для установления наличия баланса между концентрацией водорода в крови и альвеолярного воздуха. Для этого пациента просят задержать дыхание на 15 секунд и затем медленно выдыхать в мундштук аппарата. Концентрация водорода в выдыхаемом воздухе зависит от положения тела, следовательно, при каждой регистрации измеряемых параметров пациент должен находиться в том же положении, что и при их первоначальном измерении. Тест на переносимость можно начинать, если базальный уровень водорода в выдыхаемом воздухе (натощак) не превышает 5 ррт. После первого измерения уровня водорода (натощак) последующий замер производят через 15 минут, затем с интервалом каждые 30 минут в течение как минимум 2 часов, т. е. показания снимаются в 0, 15, 30, 60, 90 и 120 минут.
Перед проведением теста пациент не должен принимать пищу как минимум 14 часов. В течение этого времени разрешается пить только воду. Последний прием пищи до проведения теста должен быть легким и не содержать пищевой клетчатки. За 12 часов до начала теста пациент не должен курить и жевать жевательную резинку. Если пациент продолжает курить, тест может быть проведен, но при низком исходном уровне концентрации водорода (< 5 ррт). В день проведения теста можно принимать медикаменты, за исключением витаминов, слабительных и антибиотиков, запивая
их питьевой водой. Пациенты, носящие зубные протезы, не должны использовать клейкие вещества для зубных протезов в день проведения теста [12].
Диагностическим значимым считается повышение уровня водорода в выдыхаемом воздухе на 10 и более ррm от исходного значения [6].
Концентрация водорода в выдыхаемом воздухе при ВДТ с лактулозой может соответствовать разным типам графиков:
1. нормальный — в тонком кишечнике лактулоза не разлагается, при достижении толстой кишки она подвергается брожению с выделением водорода, который всасывается в кровь и выделяется с выдыхаемым воздухом, рис. 1;
2. патологический — при избыточном бактериальном росте лактулоза подвергается брожению уже в тонкой кишке, концентрация водорода достигает максимума раньше, рис. 2 [10].
20,00
15,00
10, ос..
5,00.
0,00
--1-■-1-1--
0 14 4$ 72 9$ т
Рф'гИ»
Рис. 1. Графическое изображение уровня ррm при проведении ВДТ в норме, при отсутствии избыточного бактериального роста в тонкой кишке
25,00 20,00 15,00
0 24 48 72 96 120
ТеЯ Рот[» |т1пи[е^
Рис. 2. Графическое изображение увеличения уровня ррm при проведении ВДТ при СИБР
Полученные результаты и их обсуждение. В целом частота СИБР, выявленная ВДТ, составила 46,4 %. Наиболее высока частота СИБР была выявлена у больных с холестазом — 56,3 %, у пациентов с ВЗК она составила 45,4 %, в разные сроки после холецистэктомии — 37,5 %.Структура обследованных больных приведена на рис. 3.
Рис. 3. Нозологическая структура обследованных групп пациентов
По данным литературы, СИБР в тонкой кишке наблюдается у 69 % больных циррозом печени и коррелирует с тяжестью заболевания печени, с портальной гипертензией — наличием асцита, более высокой степенью варикозного расширения вен пищевода. Гепатобилиарная патология, заболевания поджелудочной железы, сопровождающиеся объемным снижением секреции желчи и панкреатического сока и приводящие как к несостоятельности дуоденального антибактериального барьера, так и к грубым нарушениям пищеварения в верхнем отделе пищеварительно-транспортного конвейера, в первую очередь жиров, которые являются субстратом для избыточного роста микрофлоры в тонкой кишке [11]. Накоплены довольно многочисленные данные, которые подтверждают взаимосвязь между СИБР и неалкогольной жировой болезнью печени. Важную роль в повреждении печени и фиброза отводят замедленному ороцекальному транзиту, имеющемуся в 22 % случаев, нарушению гепатоинтестинального барьера и воздействию на печень бактериальных продуктов кишечного происхождения (эндотоксинов), что приводит к прогрессированию стеатоза [9].
Данных по частоте СИБР при синдроме холестаза нам не встретилось в литературе. В нашем исследовании у пациентов с синдромом холестаза СИБР был выявлен в 56,3 % случаев. Из них частота СИБР у пациентов с первичным билиарным циррозом и аутоиммунном гепатите выявлена в 66,6 % случаев, при ВГС — у 50 % больных, при НАЖБП — СИБР был выявлен у единственного пациента. Нами определена ассоциация между наличием СИБР и причиной холестаза. Так ни у одного больного с алкогольной болезнью печени не было выявлено отклонений от нормы при проведении ВДТ. Полученная информация требует дальнейшего анализа и изучения.
Что касается частоты СИБР у пациентов с ВЗК, то, по данным литературы, он диагностируется в 45,2 % случаев при болезни Крона и в 17,8 % у больных с неспецифическим язвенным колитом [14].
Согласно имеющимся данным литературы, СИБР у больных, перенесших ХЭ, имеющих клинические проявления, выявляется более чем у 70 % пациентов, а у больных с неоперированной ЖКБ частота СИБР около 20 % [8]. Более высокую частоту обнаружения СИБР у больных после ХЭ по сравнению с пациентами, у которых был сохранен желчный пузырь, можно объяснить потерей концентрационной функции желчного пузыря, развитием гипертонуса сфинктера Одди. В результате нарушается пассаж желчи в кишечник, и снижается концентрация желчных кислот в двенадцатиперстной кишке. Снижение бактерицидных свойств желчи наряду с другими факторами способствует колонизации тонкой кишки условно-патогенной микрофлорой
и обосновывает необходимость применения антибактериальной терапии [7, 8].
В целом частота избыточного роста бактерий в тонкой кишке при различных заболеваниях колеблется от 40 до 99 %, по данным различных авторов [3].
К наиболее значимым и изученным факторам, приводящим к нарушению микробиоценоза тонкой кишки и избыточному бактериальному росту, можно отнести:
• нарушение функции илеоцекального клапана (воспалительные, опухолевые процессы, первичная функциональная недостаточность);
• последствия хирургических операций (анатомическая или хирургически сформированная «слепая» петля);
• тонко-толстокишечный анастомоз или свищ, ваготомия, ХЭ, резекция тонкой кишки;
• заболевания ЖКТ, связанные с моторными расстройствами — гастростаз, дуоденостаз, стаз содержимого в тонкой и толстой кишках (хронические запоры, в том числе
у больных сахарным диабетом);
• нарушения полостного пищеварения и всасывания (мальдигестия и мальабсорбция), в том числе связанные с гипо- и ахлоргидрией различного происхождения (оперированный желудок, хронический атрофический гастрит, длительный прием ингибиторов протонной помпы); с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы (хронический панкреатит); с патологией желчевыводящих путей (желчнокаменная болезнь, хронический холецистит);
• энтеропатии (дисахаридазная недостаточность и прочие пищевые толерантности);
• длительный пищевой дисбаланс;
• хронические ВЗК, дивертикулиты, синдром короткой кишки;
• поступление бактерий из внекишечного резервуара (например, при холангите);
• местные и системные иммунные нарушения — лучевое, химическое воздействие (цитостатики), СПИД;
• антибиотикотерапия;
• стрессы различного происхождения;
• опухоли кишечника и мезентериальных лимфатических узлов [3].
Резюме. СИБР, определяемый методом ВДТ, нередко диагностируется при различных заболеваниях ЖКТ и составляет 37,5 % у больных в разные сроки после ХЭ и с синдромом холестаза в 56,3 %. В группе пациентов с ВЗК СИБР чаще выявляется при язвенном колите (53,3 %).
Список литературы
1. Авдеев В. Г. Диагностика и лечение синдрома избыточного роста бактерий в тонкой кишке / В. Г. Авдеев // Врач. — 2010. — № 12. — С. 1-3.
2. Ардатская М. Д. «Дисбактериоз кишечника» : понятие, диагностические подходы
и пути коррекции. Возможности и преимущества биохимического исследования кала : пособие для врачей / М. Д. Ардатская, О. Н. Минушкин, Н. С. Иконников. — М., 2004. — С. 57.
3. Ардатская М. Д. Синдром избыточного бактериального роста и нарушение процессов пищеварения и всасывания / М. Д. Ардатская // Поликлиника. — 2009. — № 2. — С. 38-40.
4. Белоусова Е. А. Синдром избыточного бактериального роста тонкой кишки в свете общей концепции о дисбактериозе кишечника. Взгляд на проблему / Е. А. Белоусова // Фарматека. — 2009. — № 2. — С. 8-16.
5. Василенко В. В. Дисбактериоз — синдром раздраженного кишечника: эссе-анализ
проблемы) / В. В. Василенко // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2000. — № 6. — С. 10-13.
6. Бактериологическая диагностика синдрома избыточного бактериального роста при хронических панкреатитах / Е. И. Ефимова, А. А. Бокарев, Т. А. Денисенко,
К. М. Перфилова // Медицинский альманах. — 2010. — № 2. — С. 239-241.
7. Лялюкова Е. А. Дисфункция сфинктера Одди и синдром избыточного бактериального роста в кишечнике / Е. А. Лялюкова, М. А. Ливзан // Лечащий врач. — 2013. — № 1.
— С. 813.
8. Мечетина Т. А. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке после холецистэктомии : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Т. А. Мечетина. — М., 2011.
— 107 с.
9. Минушкин О. Н. Неалкогольный стеатоз печени, диагностика, лечебные подходы / О. Н. Минушкин // Лечащий врач. — 2012. — № 2. — С. 45.
10. Некоторые аспекты диагностики и лечения избыточной бактериальной контаминации тонкой кишки в клинической практике / Е. Ю. Плотникова, М. В. Борщ, М. В. Краснова, Е. Н. Баранова // Лечащий врач. — 2013. — № 2. — C. 52-56.
11. Smallin testinal bacterial overgrowth syndrome / J. Bures, J. Cyrany, D. Kohoutova [et al.] // World. J. Gastroenterol. — 2010. — Vol. 16. — P. 2978-90.
12. Ledochowski М. Hydrogen Breath tests / M. Ledochowski. — Иннсбрук : Изд-во «Akademie», 2008. — 20 с.
13. Singh V. V. Small Bowel Bacterial Overgrowth : Presentation, Diagnosis and Treatment / V. V. Singh, Р. Р. Toskes // Curr. Treat. Options. Gastroenterol. — 2004. — N 7 (1). — Р. 19-28.
14. Walters В. Detection of bacterial overgrowth in IBS using the lactulose H2 breath test : comparison with 14C-D-xylose and healthy controls / B. Walters, S. J. Vanner // Am.
J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 100. — P. 1566-1770.
FREQUENCY OF SUPERFLUOUS BACTERIAL OVERGROWTH SYNDROME AT PATIENTS OF DIFFERENT GASTROENTEROLOGICAL GROUPS
Y. A. Kulygina. Y. V. Makarova. A. E. Opre. A. A. Razmeritsa, E. S. Shatokhin. M. F. Osipenko
SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (c. Novosibirsk)
The assessment of frequency of the small intestinal bacterial overgrowth syndrome (SIBOS) at patients with cholecystectomy in the anamnesis, cholestasia syndrome, inflammatory diseases of intestines by method of hydrogen respiratory test was a research objective. SIBOS determined by a method of hydrogen respiratory test, quite often is diagnosed at various diseases of GI tract and makes 37,5% at patients in different terms after cholecystectomy and cholestasia syndrome in 56,3%. One-stage continuous research with 64 patients was performed: the 1st group — patients with cholecystectomy in the anamnesis — 37,5% (n = 24); the 2nd group — patients with cholestasia syndrome — 28,1% (n = 18), the 3rd group — patients with inflammatory diseases of intestines in a remission stage — 34,3% (n = 22). Frequency of small intestinal bacterial overgrowth syndrome at various diseases, according to various authors, fluctuates from 40 to 99%. SIBOS more often comes in view of ulcer colitis (53,3%) in group of patients with inflammatory diseases of intestines.
Keywords: bacterial overgrowth, cholecystectomy, inflammatory diseases of intestines.
About authors:
Kulygina Yulia Aleksandrovna — clinical intern of the 2nd year of internal diseases propaedeutics chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», e-mail: [email protected]
Makarova Yulia Viktorovna — clinical intern of the 2nd year of internal diseases propaedeutics chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», e-mail: [email protected]
Opre Anastasia Evgenyevna — student of the 4th course of medical faculty at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», e-mail: [email protected]
Razmeritsa Andrey Aleksandrovich — student of the 4th course of medical faculty at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», e-mail: [email protected]
Shatokhina Ekaterina Sergeevna — student of the 4th course of medical faculty at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», e-mail: [email protected]
Osipenko Marina Fiodorovna — doctor of medical science, professor, head of internal diseases propaedeutics chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 224-79-82
List of the Literature:
1. Avdeev V. G. Small intestinal bacterial overgrowth syndrome / V. G. Avdeev // Doctor.
— 2010. — № 12. — P. 1-3.
2. Ardatskaya M. D. «Intestines dysbacteriosis»: concept, diagnostic approaches and correction ways. Opportunities and advantages of biochemical research calla: guidance for doctors / M. D. Ardatskaya, O. N. Minushkin, N. S. Ikonnikov. — M, 2004. — P. 57.
3. Ardatsky M. D. Small intestinal bacterial overgrowth syndrome and violation of processes of digestion and absorption / M. D. Ardatskaya // Policlinic. — 2009. — № 2. — P. 38-40.
4. Belousova E. A. Small intestinal bacterial overgrowth syndrome in terms of the general concept about intestines dysbacteriosis. View of a problem / E. A. Belousova // Farmatek.
— 2009. — № 2. — P. 8-16.
5. Vasilenko V. V. Dysbacteriosis — syndrome of angry intestines: problem essay analysis) / V. V. Vasilenko // Rus. journal of gastroenterology, hepatology, coloproctology. — 2000.
— № 6. — P. 10-13.
6. Bacteriological diagnostics of small intestinal bacterial overgrowth syndrome at chronic pancreatitis / E. I. Yefimova, A. A. Bokarev, T. A. Denisenko, K. M. Perfilova // Medical almanac. — 2010. — № 2. — P. 239-241.
7. Lyalyukova E. A. Disfunction of Oddi's sphincter and small intestinal bacterial overgrowth syndrome / E. A. Lyalyukova, M. A. Livzan // Attending physician. — 2013. — № 1. — P. 813.
8. Mechetina T. A. Small intestinal bacterial overgrowth syndrome after cholecystectomy: theses. ... cand. of medical science / T. A. Mechetina. — M, 2011. — 107 P.
9. Minushkin O. N. Non-alcoholic steatosis of liver, diagnostics, medical approaches / O. N. Minushkin // Attending physician. — 2012. — № 2. — P. 45.
10. Some aspects of diagnostics and treatment of Small intestinal bacterial contamination in clinical practice / E. Y. Plotnikova, M. V. Borshch, M. V. Krasnova, E. N. Baranova // Attending physician. — 2013. — № 2. — P. 52-56.
11. Smallin testinal bacterial overgrowth syndrome / J. Bures, J. Cyrany, D. Kohoutova [et al.] // World. J. Gastroenterol. — 2010. — Vol. 16. — P. 2978-90.
12. Ledochowski М. Hydrogen Breath tests / M. Ledochowski. — Иннсбрук : Изд-во «Akademie», 2008. — 20 с.
13. Singh V. V. Small Bowel Bacterial Overgrowth : Presentation, Diagnosis and Treatment / V. V. Singh, Р. Р. Toskes // Curr. Treat. Options. Gastroenterol. — 2004. — N 7 (1). — Р. 19-28.
14. Walters В. Detection of bacterial overgrowth in IBS using the lactulose H2 breath test : comparison with 14C-D-xylose and healthy controls / B. Walters, S. J. Vanner // Am.
J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 100. — P. 1566-1770.
