CC BY
89
УДК 616.12-008.331.1-06:616.61
ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ НЕФРОПАТИИ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
Я.В. Овчинникова, И.И. Шапошник
Челябинская государственная медицинская академия, г. Челябинск
Развитие поражения почек у больных с гипертонической болезнью (ГБ) имеет ряд особенностей, изучение которых представляет не только теоретический интерес, но и имеет большое практическое значение. В настоящее время одним из наиболее информативных показателей, отражающим функциональное состояние почек при ГБ, является скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Для определения клиренса креатинина и СКФ чаще всего используют расчетные формулы Кокрофта - Гаулта, MDRD и CKD EPI. Целью настоящего исследования было сравнить диагностическую ценность расчетных формул Кокрофта - Гаулта, MDRD и SKD EPI для определения ранних признаков поражения почек на разных стадиях ГБ. Проведенное исследование показало, что при расчете клиренса креатина по формуле Кокрофта - Гаулта показатели значительно выше, чем при расчете СКФ по формулам MDRD и CKD EPI. Наиболее часто поражение почек у больных гипертонической болезнью выявляется при расчете СКФ по формуле CKD EPI.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, нефропатия, скорость клубочковой фильтрации, клиренс креатинина.
Введение. В 2003 году опубликованы результаты исследования PIUMA (795 пациентов) -у пациентов с эссенциальной гипертонией без каких-либо сердечно-сосудистых осложнений умеренное снижение СКФ приводило к удвоению риска кардиальной смерти [7]. Вероятность развития нефропатии у больных с сердечно-сосудистой патологией значительно выше, чем в популяции. По результатам исследования NHANES III, проводимого с 1999 по 2004 год, сочетание любых двух факторов сердечно-сосудистого риска приводит к вероятности снижения СКФ < 60 мл/мин в 3,7 раза большей, чем при сохранной функции почек. Даже у пациентов с АД в пределах 130-139/85-89 мм рт. ст. вероятность появления микроальбуминурии (МАУ) увеличивается в 2,13 раза в сравнении с пациентами с нормальными значениями АД.
Снижение скорости клубочковой фильтрации оценивается в качестве маркера неблагоприятного прогноза заболеваний, распространенных в популяции, прежде всего ССЗ, что вполне соответствует утвердившейся концепции кардиоренальных взаимоотношений [2, 6].
Для определения СКФ и клиренса креатинина чаще всего используют расчетные методы по формулам MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), ŒDEPI и Кокрофта - Гаулта, поскольку они просты в применении и валидированы относительно эталонных методов оценки СКФ.
В рекомендациях Европейского общества кардиологов и в четвертом пересмотре рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов, подготовленных в 2010 году, изложены расчетные
формулы, позволяющие определить СКФ (МОКО) и клиренс креатинина (Кокрофта - Гаулта).
У формулы МОКО есть существенный недостаток: она недостаточно точна при высоких значениях СКФ. Поэтому в нефрологическую практику была введена новая формула для оценки СКФ -формула СКБ-БР! Результаты оценки СКФ по новой формуле совпадают с результатами МОКО при низких значениях, но дают более точную оценку при высоких значениях СКФ. Ценность новой формулы в том, что она на основании нескольких просто определяемых параметров позволяет оценить функцию почек в широком диапазоне значений СКФ [3-5].
Все вышеперечисленное и послужило основанием для проведения данной работы.
Цель исследования - определить частоту выявления нефропатии при различных стадиях гипертонической болезни, используя расчеты СКФ по формулам МОКО и СКОБР1, и клиренса креатинина по формуле Кокрофта - Гаулта.
Материалы и методы. В исследовании принимали участие 90 человек (45 мужчин и 45 женщин) с диагнозом ГБ, в возрасте от 18 до 82 лет (в среднем 51,2 ± 15,8 года). Диагноз ГБ и ее стадию устанавливали на основании данных анамнеза, лабораторных и инструментальных исследований согласно 4 пересмотру Рекомендаций ВНОК (2010) [1]. Критериями исключения являлись онкологические и аутоиммунные заболевания, беременность, первичное поражение почек, сахарный диабет, вторичные артериальные гипертензии. Все пациенты были разделены на 3 группы. Первую
Овчинникова Я.В., Шапошник И.И.
Частота развития нефропатии у больных гипертонической болезнью
группу составили больные с ГБ I стадии - 30 человек, вторую группу - пациенты со II стадией ГБ -30 человек и третью группу - больные с III стадией ГБ - 30 человек.
Пациентам проводили расчет клиренса креа-тинина по формуле Кокрофта - Гаулта и СКФ по формулам MDRD и CKDEPI (модифицированная, усовершенствованная версия MDRD). Критерием наличия нефропатии являлся показатель СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2.
Результаты исследования обработаны с применением компьютерного пакета Statistica v.6.0: определены средние значения показателей, стандартное отклонение, статистическая значимость различий по критерию Манна - Уитни для независимых выборок, проведен однофакторный регрессионный анализ. Различие считалось достоверным при p < 0,05.
Результаты. Гиперфильтрация (клиренс креа-тинина > 120 мл/мин) была выявлена в 38 случаях из 90 при расчете по формуле Кокрофта - Гаулта. У 14 пациентов с I стадией ГБ (10 мужчин и 4 женщин), 10 пациентов со II стадией ГБ (5 мужчин и 5 женщин) и у 14 пациентов (8 мужчин и 6 женщин) с III стадией ГБ. При расчете по формуле MDRD гиперфильтрация (СКФ > 120 мл/мин/1,73м2) выявлена у 11 пациентов: I стадия ГБ - 5 больных (4 мужчины и 1 женщина), со II стадией - 3 больных (2 мужчины и 1 женщина) и с III стадией -3 больных (мужчины). При расчете по формуле CKD EPI гиперфильтрация наблюдалась у 5 пациентов (4 мужчины и 1 женщина) и только при I стадии ГБ.
ний по формулам Кокрофта - Гаулта, MDRD и CKD EPI получены достоверные различия у пациентов при любой стадии ГБ, рассчитанных только по формуле CKD EPI (p < 0,05). Таким образом, формула Кокрофта - Гаулта показывает более высокие значения. При сравнении формулы MDRD с формулой CKD EPI по средним значениям достоверных различий не получено. При сравнении средних показателей по стадиям, рассчитанных по формуле Кокрофта - Гаулта и по формуле MDRD, достоверных различий между стадиями не получено (p < 0,05). В то же время при сравнении показателей по формуле CKD EPI между стадиями получены достоверные различия (p = 0,002). Однако при проведении однофакторного регрессионного анализа достоверных различий между II и III стадией ГБ получено не было. СКФ < 60 мл/мин/1,732 была выявлена у 13 пациентов при расчете по формуле CKD EPI, у 9 пациентов по формуле MDRD и по формуле Кокрофта - Гаулта - у 3 пациентов.
Однако, если рассматривать классификацию хронической болезни почек (ХПБ) (K/DOQI, 2006), показатель СКФ на уровне 90 мл/мин/1,73м2 принят как нижняя граница нормы. Тогда результаты исследования можно интерпретировать иначе. При расчете по формуле MDRD нефропатия выявлена у 50 пациентов (23 мужчин и 27 женщин): 14 человек с I стадией ГБ, 18 - со II стадией ГБ и 18 человек с III стадией ГБ. При расчете СКФ по формуле CKD EPI нефропатия выявлена у 51 пациента (23 мужчины и 28 женщин). С I стадией ГБ - 11 человек, со II стадией - 19 человек и с III стадией ГБ -21 человек. Использование в дальнейшем данной
Уровни клиренса креатинина и скорости клубочковой фильтрации у больных на разных стадиях гипертонической болезни
Стадия Возраст, лет Клиренс креатинина по формуле Кокрофта - Гаулта СКФ по формуле MDRD СКФ по формуле CKDEPI Уровень значимости
I, n = 30 18-56 127,0 ± 49,5 97,9 ± 31,4 98,3 ± 19,9 p1-2 > 0,05 p2-3 > 0,05 p1-3 > 0,05
II, n = 30 32-73 113,0 ± 32,9 86,1 ± 25,6 85,0 ± 20,3 p1-2 > 0,05 p2-3 > 0,05 p1-3 > 0,05
III, n = 30 35-82 116,0 ± 60,9 84,9 ± 31,8 78,7 ± 23,0 p1-2 > 0,05 p2-3 < 0,05 p1-3 > 0,05
Уровень значимости p1-2 > 0,05 p2-3 > 0,05 p1-3 > 0,05 p1-2 > 0,05 p2-3 > 0,05 p1-3 > 0,05 p1-2 < 0,05 p2-3 > 0,05 p1-3 < 0,05
Примечание: p - значимость различий по ^/-критерию Манна - Уитни.
Данные по среднему уровню клиренса креатинина, рассчитанного по формуле Кокрофта -Гаулта и средней СКФ, рассчитанной по формуле MDRD и CKD EPI, представлены в таблице.
Как видно из результатов, расхождения значений очень высоки. При сравнении средних значе-
классификации позволит выявить поражение почек на более ранних стадиях.
Выводы
1. Гиперфильтрация чаще наблюдается у молодых лиц мужского пола с начальными стадиями и малой длительностью ГБ.
Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура», выпуск 33
125
Проблемы здравоохранения
2. Данные, полученные при расчете клиренса креатинина по формуле Кокрофта - Гаулта, имеют более высокие значения и являются менее точным методом для оценки нефропатии при ГБ.
3. С достаточной достоверностью установлено, что расчетная формула CKDEPI имеет важное диагностическое значение для выявления ранних признаков нефропатии у больных гипертонической болезнью.
Литература
1. Комитет экспертов РМОАГ/ВНОК. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации РМОАГ/ВНОК // Системные гипертензии. - 2010. - № 3. - С. 5-26.
2. Alderman, M.H. Serum Uric Acid as a Cardiovascular Risk Factor for Heart Disease / M.H. Alderman // Current Hypertension Reports. - 2001. - № 3. -P. 184-189.
3. Glassock, R.J. An epidemic of chronic kidney disease: fact or fiction? / R.J. Glassock, C. Winearls // Nephrol Dial Transplant. - 2008. - Vol. 23, № 4. -P. 1117-1121.
4. Why the MDRD equation should not be used in patients with normal renal function (and normal creatinine values)? / P. Delanaye, E. Cavalier, J.M. Krzesinski, J.P. Chapelle // Clin Nephrol. -2006. - Vol. 66. - P. 147-148.
5. Creatinine calibration in NHANES: is a revised MDRD study formula needed? / P. Delanaye, E. Cavalier, N. Maillard et al. // Am J Kidney Dis. -2008. - Vol. 51. - P. 709-710.
6. NIPPON DATA 80 Research Group. Absence of an association between serum uric acid and mortality from cardiovascular disease: NIPPON DATA 80, 1980-1994. National Integrated Projects for Prospective Observation of Non-communicable Diseases and its Trend in the Aged / K. Sakata, T. Hashimoto, H. Ueshima, A. Okayama // Eur. J. Epidemiol. - 2001. -Vol. 17, № 5. - P. 461-468.
7. Relation between serum uric acid and risk of cardiovascular disease in essential hypertension. The PIUMA study / P. Verdecchia, G. Schillaci, G. Reboldi et al. // Hypertension. - 2004. - Vol. 43. -P. 963-969.
Поступила в редакцию 19 июля 2012 г
