CC BY
32
Гематол. и трансфузиол., 2012, т. 57, № 3
Отдаленные результаты лечения циклоспорином А больных миелодиспластическим синдромом
низкого риска
О.И. Бойко, Я.И. Выговская, О.Й. Даниш, О.В. Зотова, А.А. Мазурок, З.В. Масляк ГУ Институт патологии крови и трансфузионной медицины НАМН Украины, Львов
Введение. В гематологии иммуносупрессивные препараты, в частности циклоспорин А (CsA), длительное время использовали преимущественно у больных апластической анемией (АА) или после аллотрансплантации костного мозга (КМ). A.Barret и соавт. (2009) установили повышенный уровень CD4+ и СБ8+-клеток при миелодиспластическом синдроме (МДС), подтвердив, таким образом, гипотезу о том, что одной из причин цитопений в периферической крови больных МДС являются аутоиммунные процессы. Однако, в отличие от АА использование CsA предполагает не только уменьшение цитопений, но и достижение стабильной ремиссии или даже полного излечения больных. Цель исследования - определение длительности ответа на лечение, а также длительности периода без лечения у больных МДС низкой степени риска, у которых использовался CsА.
Материалы и методы. Группа из 20 больных МДС низкого риска, средний возраст которых составил 43 ± 2,06 года. Применяли общеклинические методы обследования, а также цитологическое и цитогенетическое исследование костного мозга.
Результаты и обсуждение. Среди больных МДС в зависимости от клеточности костного мозга выделили 3 группы: с нормоклеточным КМ (п = 10), с гиперклеточним КМ (п = 5), с гипоклеточным КМ (п = 5). Средний возраст пациентов с нормоклеточным КМ составлял 43,5 ± 5,04 года, с гиперклеточным - 45,6 ± 7,01 года и гипоклеточным - 39,40 ± 6,49 года. Иммуносупрессивная терапии у больных первой группы длилась от 6 до15 мес, второй от 9 до 22 мес и третьей от 10 до 20 мес. Дозу препарата определяли из расчета 3-5 мкг/кг в сутки. Оцен-
ку ответа на терапию проводили по системе Международной рабочей группы (IWG). Наиболее высокий показатель ответа на лечение наблюдали у больных с гипоклеточным КМ (полная ремиссия у 3 и частичная у 1 больного). В процессе наблюдения за больными после окончания лечения установлена зависимость эффективности лечения и длительности ремиссии от клеточ-ности КМ и характеристики кариотипа клеток КМ. У больных с гипоклеточным КМ показатели периферической крови приходили к нормальным значениям наиболее быстро (в среднем через 8 мес), и длительность ответа у них составляла 19 ± 6,13 мес, а длительность ремиссии без лечения - 17,25 ± 5,79 мес. Длительность ремиссии без лечения у пациентов с нормоклеточным КМ составляла в среднем 14,76 мес, а общая длительность ответа была самой высокой по сравнению с двумя другими группами - 21,67± 5,04 мес. У больных с гиперклеточным КМ длительность ремиссии без лечения была самой короткой -2,75± 0,41 мес. Изменения кариотипа клеток КМ обнаружены у 25% больных, при этом они чаще обнаруживали приимуще-ственно при гиперклеточном КМ. Наиболее длительной ремиссия была у больных с нормальным кариотипом - 12 мес.
Заключение. Учитывая литературные данные, а также собственные результаты, можно заключить, что длительность ремиссии в процессе лечения CsА зависит от клеточности и наличия цитогенетических аномалий КМ. Наиболее эффективным являеться применение CsА у больных с гипоклеточным КМ. Использование иммуносупрессивной терапии у больных с гиперклеточным КМ и цитогенетическими аномалиями в гемопо-етических клетках, на наш взгляд, нецелессообразно.
Критерии оценки эффективности гемостаза в предоперационном периоде у больных с тромбоцитопениями
А.Ю. Буланов, В.М. Городецкий, Н.Н. Судейкина, И.Б. Рязанова, Е.М. Шулутко, К.И. Данишян, А.В. Гржималовский ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России, Москва
Введение. Традиционно состоятельность тромбоцитар-ного гемостаза в периоперационном периоде определяют по числу тромбоцитов. Этот же показатель используют в качестве основного критерия для оценки необходимости и эффективности заместительной трансфузионной терапии. Безопасным считается содержание тромбоцитов от 50 до 100 х 109/л в зависимости от инвазивности вмешательства. Между тем, соблюдение данного требования не всегда гарантирует от геморрагических осложнений. А в ряде случаев, например при развитии гепарининдуцированной тромбоцитопении, снижение числа тромбоцитов даже ниже критического уровня, напротив сопровождается тромботическими проблемами. Цель исследования - оценить число тромбоцитов в периферической крови как показатель эффективности тромбоцитар-ного гемостаза в периоперационном периоде у пациентов с тромбоцитопениями различного генеза с помощью функционального метода контроля гемостаза - тромбоэластографии.
Материалы и методы. В исследование включены 48 больных в возрасте от 19 до 57 лет (средний возраст 37,7 года) с тромбоцитопениями (число тромбоцитов менее 160 х 109/л), подготовленных к лапароскопической спленэктомии. Причиной тромбоцитопении у 29 пациентов была идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), у 19 - апла-
стическая анемия (АА). Обеспечение гемостаза к моменту оперативного вмешательства больным ИТП достигалось терапией кортикостероидами, больным АА выполняли трансфузию концентрата тромбоцитов. Для контроля состояния тромбоцитарного гемостаза использовали подсчет тромбоцитов на автоматическом анализаторе и выполняли тромбо-эластографию (ТЭГ) на тромбоэласторафе TEG 5000. Пробы крови брали перед началом оперативного вмешательства.
Результаты и обсуждение. Средний уровень тромбоцитопении у больных ИТП составил 49,7 ± 28,1 х 109/л, у пациентов с АА - 74,1 ± 24,4 х 109/л. Из показателей ТЭГ учитывали МА, интервал k и коагуляционный индекс (CI), зависящие от функции тромбоцитов. При сравнении числа тромбоцитов и указанных показателей ТЭГ корреляции между ними не выявлено ни у одной категории больных. Ранее при оценке степени выраженности геморрагического синдрома при спленэктоми-ях у больных с тромбоцитопениями мы не выявили зависимости между уровнем тромбоцитопении и объемом операционной кровопотери, являющейся показателем состоятельности гемостаза (Е.М. Шулутко и др., 2002).
Заключение. Абсолютное число тромбоцитов не является адекватным критерием безопасности выполнения оперативных вмешательств у пациентов с тромбоцитопениями.
Частота инфекций дыхательных путей у больных лимфопролиферативными заболеваниями на Крайнем Севере в сравнении с центральным регионом
Н.Б. Булиева, Т.В. Шашкова
ГОУ ВПО Ханты-Мансийского АО Югры Ханты-Мансийская государственная медицинская академия
Введение. Оппортунистические инфекции у больных ге-мобластозами остаются актуальной проблемой современной гематологии, так как гнойно-воспалительные осложнения у них развиваются значительно чаще, чем у пациентов, не страдающих опухолевыми заболеваниями, а инфекционные процессы наблюдаются у 80-85% таких больных и являются
грозным, неблагоприятным осложнением. Нередко, инфекции имеют нозокомиальную ("госпитальную") природу, протекают крайне тяжело и плохо поддаются терапии, в связи с высокой резистентностью возбудителей. Особую сложность течению инфекций у онкологических больных придает развитие бактериально-бактериальных и грибково-бактериальных ин-
98
Приложение
фекций. Цель исследования - оценить частоту встречаемости осложнений дыхательной системы при лимфопролиферативных заболеваниях - хроническом лимфолейкозе (ХЛЛ), Ход-жкинской (ЛХ) и неходжкинской лимфомах (НХЛ) у больных, проживающих в Ханты-Мансийском автономном округе в сравнении больными, проживающими в Ульяновской области.
Материалы и методы. Проанализировали 1770 историй болезни (Ханты-Мансийский автономный округ - 1010, Ульяновская область - 760) с 2004 по 2010 г. Оценку разницы частотных показателей инфекционных осложнений разной локализации проводили по критерию х2 и считали статистически значимой прир < 0,05.
Результаты и обсуждение. Установлено, что локализованные формы инфекционных осложнений у больных лимфопролиферативными заболеваниями доминировали над генерализованными. У больных гемобластозами Ханты-Мансийского автономного округа пневмонии встречались чаще, чем в Ульяновской области и преобладали в группах с НХЛ и ХЛЛ. Так, в Ханты-Мансийском автономном округе частота встречаемости инфекционных осложнений дыхательной системы была наибольшей при НХЛ и ХЛЛ - по 119 (13,4%) случаев. В этих же группах чаще встречались
бронхиты/трахеиты и пневмонии. Распределение фарингитов и синуситов у больных с разными формами гемобластозов существенно не различалось. При ретроспективном анализе историй болезни больных гемобластозами в Ульяновской области распространенность инфекций органов дыхания была наибольшей у больных НХЛ - 106 (12,8%) и ХЛЛ - 84 (10,2%), несколько меньше - при наличии ЛХ - 75 (9,1%). По нозологической структуре, наибольшую долю среди инфекционных осложнений органов дыхания составили бронхиты/трахеиты и фарингиты: НХЛ - 4,7% и 4,6%, ЛХ - 3,3% и 3,5%, ХЛЛ -4,1% и 3,3% от общего числа случаев. Наименьшее количество случаев в данном регионе представлено пневмониями.
Выводы:
1. В проведенном исследовании локализованные формы инфекционных осложнений у больных лимфопролиферативными заболеваниями и множественной миеломой преобладали над генерализованными, причем из локализованных форм доминировали инфекции дыхательной системы (р < 0,05).
2. У больных гемобластозами Ханты-Мансийского автономного округа пневмонии встречались чаще, чем в Ульяновской области, с преобладанием в группах с НХЛ и ХЛЛ (р < 0,05).
Наследственные тромбоцитопатии: классификация, диагностика, лечение
С.А. Васильев, А.В. Мазуров, В.Л. Виноградов, Е.Б. Орел, А.Л. Берковский, Э.Г. Гемджян
ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России; Российский кардиологический научно-производственный комплекс
Минздравсоцразвития России, Москва
К наследственным тромбоцитопатиям относятся нарушения тромбоцитарного гемостаза наследственного генеза. При тромбоцитопатиях геморрагический синдром характеризуется легкой синяковостью, экхимозами, кровоточивостью слизистых оболочек (носовые и маточные кровотечения). Геморрагический синдром может существенно повышаться при хирургических операциях и травмах. Развитие геморрагического синдрома при наследственных тромбоцитопатиях обычно происходит на фоне нормальных показателей коагуляционного гемостаза. Главным патофизиологическим признаком этих видов патологии является угнетение: по крайней мере одной из функциональных реакций тромбоцитов - агрегации в ответ на специфические агонисты; секреции из гранул; адгезии тромбоцитов и др. Некоторые тромбоцитопатии сопровождаются снижением числа циркулирующих тромбоцитов в крови, однако в этих случаях, в отличие от обычных тромбоцитопений, геморрагический синдром, как правило, развивается при достаточно высоком количестве тромбоцитов - более 50 000 в 1 мкл. Наследственные тромбоцитопатии встречаются редко и могут наследоваться как по аутосомно-доминантному, так и по аутосомно-рецессивному признаку. Частота одного из наиболее известных заболеваний этой группы - синдрома Вискотта-Олдрича по приблизительным оценкам составляет 4-6 больных на 1 000 000 в европейских популяциях. Развитие молекулярно-биологических методов позволило к настоящему времени выявить молекулярные механизмы, лежащие в основе большинства наследственных тромбоцитопатий, т. е. установить ассоциации функциональных и морфологических нарушений с мутациями в генах определенных белков тромбоцитов и/или мегакариоцитов. В основе современной клас-
сификации наследственных тромбоцитопатий лежат: характер генетического дефекта, определяющего тип дефицитных или поврежденных молекул; нарушения отдельных биохимических путей; патологические изменения структурных элементов и морфологии тромбоцитов. В классификацию наследственных тромбоцитопатий входят: 1) дефекты мембранных рецепторов тромбоцитов (тромбастения Гланцманна, синдром Бернара-Сулье и др.); 2) дефекты сигнальных молекул (нарушение синтеза тромбоксана А2, нарушения в системах проведения сигнала); 3) дефекты цитоскелета (синдром Ви-скотта-Олдрича, Х-сцепленная тромбоцитопения, аномалия Мея-Хегглина; синдромы Фехтнера, Эпштейна и Себастиана); 4) дефициты плотных (5)- и а-гранул тромбоцитов (синдромы Германского-Пудлака, Чедиака-Хадаши, серых тромбоцитов; Квебекский синдром); 5) нарушения прокоагулянтных свойств тромбоцитов (синдром Скотта); 6) дефицит гемопоэтических факторов (тромбоцитопения Париж-Трауссе и др.); 7) тромбоцитопатии с неясным генезом (Монреальский синдром, наследственная микротромбоцитарная тромбоцитопатия); 8) наследственные тромбоцитопении без изменений функции и морфологии тромбоцитов (наследственная амегакариоци-тарная тромбоцитопения, TAR-синдром). В лечение наследственных тромбоцитопатий и, в частности, геморрагического синдрома используют: трансфузии тромбоцитной массы, препараты десмопрессина (DDAVP, эмосинт), рекомбинантный активированный VII фактор (НовоСэвен, Коагил). Кардинальным методом лечения является трансплантация аллогенного костного мозга. Показано выздоровление больных с тромба-стенией Гланцманна и синдромом Вискотта-Олдрича после трансплантации аллогенного костного мозга.
Применение интерферона-а при Т-клеточных лимфомах кожи
Ю.Е. Виноградова
ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России, Москва
Введение. Цель исследования - определение роли и места интерферона-а (ИНФ-а) в терапии Т-клеточных лимфом кожи (Т-КЛК).
Материалы и методы. Рекомбинантный ИФН-а2а (ИФН-а) применяли для лечения у 76 пациентов (43 женщин и 33 мужчин) в возрасте от 22 до 82 лет. В группе наблюдались 47 больных грибовидным микозом (ГМ), 16 - синдромом Сезари (СС), 3 - первичной кожной анаплазированной крупноклеточной лимфомой CD30+ (ПКАКЛ), 8 - эпидермотропной агрессивной Т-клеточной лимфомой CD8+ (ЭА-ТКЛ CD8+). У 2 боль-
ных наблюдалась панникулитподобная Т-клеточная лимфома (ПП-ТКЛ) с поражением подкожной клетчатки. Для верификации диагноза применяли клинико-морфологические и молекулярно-генетические методы исследования. ИФН-а применяли при всех стадиях Т -КЛК. На первом этапе лечения ИФН-а преимущественно применяли в качестве монотерапии по 3 млн ЕД в день в течение 2-3 мес подкожно, при положительном эффекте по 3 млн ЕД через день в течение 1-2 лет. При неполном эффекте от ИФН-а через 2-3 мес к лечению добавляли малые дозы цитостатиков, ретиноидов или применяли ПУВА-терапию.
99
