Часто болеющие дети: этиология и лечение 20 лет спустя Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Вопросы терапии

Часто болеюшие дети: этиология

и лечение 20 лет спустя

М. С. Савенкова, А. К. Абдулаев, А. А. Афанасьева, В. С. Минасян, С. И. Тюркина

ГОУ ВПО российский государственный медицинский университет росздрава им. Н. И. пирогова, Москва

Проведено комплексное (серологическое, микробиологическое) обследование часто болеющих детей с рецидивирующими заболеваниями респираторного тракта. Наряду с банальными грамположительными и грамотрицательными возбудителями выделены наиболее значимые возбудители из группы внутриклеточных — хламидии, и группы герпесвирусов — ЭБВ и ЦМВ. Лечение ЧБД предполагает выбор безопасных антибактериальных препаратов — аминопенициллинового, цефалоспоринового, макро-лидного ряда в сочетании с противовирусными и иммуномодулирующими препаратами. Ключевые слова: ЧБД, диагностика, возбудители, лечение

УДК 616-053.2-08

Контактная информация: Савенкова Марина Сергеевна — д. м. н., проф. каф. кпиническо-функциональной диагностики ФУВ РГМУ; 117049, Москва, 4-й Добрынинский пер., д. 1, МДГКБ; т. 236-13-20

Sickly children: aethilogy and treatment 20 years later

M. S. Savenkova, A. K. Abdulaev, A. A. Afanasyeva, V. S. Minasyan, S. I. Tjurkina

State Educational Institution of the Highest Professional Education Russian State Medical University of the Federal Service for Surveillance in Healthcare and Social Development of the Russian Federation named after N.I. Pirogov, Moscow

Complex (serological, microbiological) examination of sickly children with relapsing diseases of the respiratory tract is cited. Along with banal gram-positive and gram-negative agents the most significant agents from a group of intracellular — chlamidiae and a group of Herpesviruses — EBV and CMV were extracted. Treatment of sickly children supposes a choice of safe antibacterial drugs — of aminopenicillin, cephalosporin, macrolide row in a combination with antivirus and imrnu-nomodulating drugs.

Keywords: sickly children, diagnostics, agents, treatment

Респираторные заболевания у детей являются самыми частыми в структуре общей заболеваемости (65—70 тыс. на 100 тыс. населения). Каждый пятый ребенок относится к группе «часто болеющих детей». Прошло немногим более 20 лет с того момента, когда впервые у нас в стране в 1986 году Альбицким В. Ю. и Барановым А. А. было дано определение и выделены основные критерии термина «часто болеющие дети» [1]. К основным критериям была отнесена частота развития ОРЗ в течение одного года у детей различного возраста: до 1 года — 4 и более, от 1 до 3 лет — 6 и более, для 4 — 5 лет — 5 и более, старше 5 лет — 4 и более раз.

Сколько же раз в год на самом деле может в норме болеть ребенок? Четкого ответа на этот вопрос нет. У зарубежных педиатров эти цифры выше — до 8 раз в год [2]. В среднем — от 4 до 6 раз в год — это всеобщая закономерность. Необходимо также выделить основные возрастные периоды, в которые увеличивается количество ЧБД. По данным литературы — это дети в возрасте от 6 месяцев до 6 лет [3].

На практике приходится встречаться и с гораздо большей частотой заболеваемости, которая не всегда регистрируется в амбулаторных картах участковыми педиатрами. Порой и сами родители не могут точно определить — когда заканчивается один эпизод респираторного заболевания и начинается другой, поскольку респираторные заболевания у одного и того же ребенка нередко следуют друг за другом практически без перерыва. Это обстоятельство связано с тем, что в последние годы многие заболевания стали протекать без выраженной клиники, гипертермии и ухудшения состояния, на фоне которых дети

продолжают посещать детские учреждения, тем самым, инфицируя других.

Естественно, что лечение детей данной группы представляет огромную проблему, сложность которой связана с тем, что большинство уже неоднократно лечились антибиотиками, причем часто неадекватно, либо вообще их не получали. Педиатры, сталкиваясь с анамнезом этих детей, многочисленным и нерациональным назначением различных групп антибиотиков, испытывают порой чувство безысходности.

Как показали проведенные нами исследования, в последние годы из наиболее часто применяемых на практике антибиотиков, были следующие: препараты аминопенициллинового ряда (29,5%), макролиды (37,5%) цефа-лоспорины (25%), антибиотики других групп (8%). Из них были выделены наиболее часто назначаемые педиатрами препараты в амбулаторной практике: азитромицин короткими курсами — 37%; ампициллин — 20,2%; флемок-син-солютаб — 19%; амоксиклав — 17%, рокситромицин — 6,8%. Особого осмысления на сегодняшний день требует оценка эффективности результатов лечения детей короткими курсами азитромицина. Практика показала, что без четкой микробиологической и серологической картины, особенно в отношении внутриклеточных возбудителей (хламидий и микоплазм), возможно формирование тяжелых и хронических форм данных заболеваний, связанных с нерациональным по продолжительности курсом антибактериальной терапии [4].

До конца полностью не изучена этиология заболеваний у ЧБД так как в ряде работ назначение антибиотиков проводилось в основном на основании микробиологических посевов, другие были ориентированы на серологи-

я м

□ д

■ всего

rfhiffo

3-6 лет 6-9 лет 9-12 лет

12-15 лет

старше 15 лет

Рисунок 1. Возраст ЧБД

% 40 35 30 i 25 20 15 10 5 0

37

г

15

а

10

L

7

39

эбв

цмв

28

■ эбв □ цмв

■ герпес

К D D S

в- а-

" Э о -е-

Рисунок 2. Частота обнаружения маркеров герпесвирусных инфекций

% 45-40-35 30" 25-20" 15

ю-

5-0

ХЛ

42

I

м.п.

I

я Ю

■ хламидии

□ М. пневмония

■ М. гоминис

22

22

острая форма

обострение

Рисунок 3. Частота обнаружения маркеров внутриклеточных инфекций

ческие исследования. Комплексного обследования, включающего одновременное микробиологическое и серологическое обследование, ранее не проводилось. Кроме этого, следует учитывать и возможное наличие вирусов

Таблица 1. Основной клинический диагноз у ЧБД (п = 85)

Основной клинический диагноз Количество детей

Острый бронхит 51

Обструктивный бронхит 11

Рецидивирующий бронхит 4

Хронический бронхит 1

Рецидивирующий круп 4

ОРЗ 8

Пневмония 2

БА (обострение) 4

группы герпеса, которые заняли одно из лидирующих мест у детей разных возрастов.

Известно, что хронические заболевания приводят к функциональным нарушениям со стороны жизненно важных органов, которым в медицинской литературе уделяется недостаточно внимания.

Целью настоящего исследования было следующее: на основании углубленного комплексного обследования, включающего серологические, микробиологические и функциональные методы исследования, определить основную схему лечения ЧБД.

В связи с этим важной задачей адекватной этиотроп-ной терапии мы считали правильно сделанный выбор антибактериального препарата по результатам комплексного обследования.

Материалы и методы исследования

Нами с 2002 по 2008 год было обследовано 85 часто болеющих детей (48 мальчиков и 37 девочек) в возрасте от 1 до 15 лет. Возраст данной группы представлен на рис 1.

Согласно проведенным результатам обследования, наибольшее количество ЧБД (63,5%) приходится на возраст от 3 до 9 лет. Практически во всех группах преобладали мальчики.

План обследования в группе ЧБД включал следующие этапы:

1. Серологическое обследование крови (ИФА) с определением IgG и IgM антител к следующим возбудителям: хламидиям, микоплазмам, группе герпеса (I, II, IV, V, VI типа); при необходимости — исследование ПЦР (МНИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского, НПФ «Литех»),

2. Микробиологическое обследование (посев микрофлоры из зева).

3. Исследование микрофлоры кишечника (кал на дис-бактериоз).

4. Рентгенологическое исследование грудной клетки.

5. УЗИ органов брюшной полости.

6. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) на спироанализаторе «JAEGER» (Германия).

7. ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, АД (фирмы «Meditech», Венгрия, «Shiller», Швейцария).

Основными клиническими диагнозами в группе ЧБД (табл. 1) был бронхит (78,8%). Формирование хронической патологии было выявлено у 17,8% детей. У 35,5% больных имели место осложнения бактериального характера: хронический тонзиллит, гайморит, аденоидит, ангина, отит, риносинусит. Наряду с клиническими симптомами различных заболеваний респираторного тракта, у 73% детей была выявлена лимфаденопатия, которая отражала основную этиологию заболевания.

По результатам комплексного обследования было назначено этиотропное лечение.

Результаты и их обсуждение

Основным аспектом лечения ЧБД является рациональный выбор антибактериальной терапии. Анали-

зируя этиологию респираторных заболеваний у ЧБД за 20 летний период времени, можно сказать, что она изменилась. Если в прежние годы у детей данной группы в 80— 90% в качестве основных рассматривались ОРВИ (парагрипп, грипп и др.) и бактериальные возбудители — стафилококки и стрептококки, то в последние десятилетия, благодаря возможностям современной диагностики, развитию генно-инженерных, серологических методов диагностики, значительно расширились представления об основных патогенах. Эпидемиологическая ситуация в последние годы характеризовалась возросшей этиологической значимостью внутриклеточных инфекций — хлами-дий и микоплазм. Вместе с этим, значительно активизировались и герпес-вирусы (Эпштейна-Барр вирус, цитоме-галовирус, герпесы I, II, VI типа), которые наряду с выше указанными возбудителями, являются причиной различных респираторных заболеваний, лимфаденопатий, длительных субфебрилитетов, поражений центральной нервной и мочевыделительных систем у детей [5—9].

В рамках настоящего исследования у всех детей была изучена этиология заболеваний.

Наибольшее инфицирование детей приходится на долю ЭБВ (76%) — из группы герпесвирусов (рис. 2), из группы внутриклеточных — на хламидии (49%) (рис. 3). Анализируя сочетание различных возбудителей, можно констатировать их сложные взаимоотношения и разные фазы заболевания. Острая форма заболевания среди герпетических возбудителей преобладала у вирусов простого герпеса (15%), в стадии обострения заболевания находились вирусы ЭБВ (37%), персистирующее течение было характерно в большей степени для ЦМВ (39%). Среди маркеров внутриклеточных инфекций острая форма преобладала у микоплазмы пневмонии (10%), а в стадии обострения — хламидийная инфекция у 42% детей.

Обследование показало, что у ЧБД происходит инфицирование разными возбудителями, которые находятся в различных по остроте формах заболевания и количественных взаимоотношениях. Так, моно-инфицирование имело место у 29 (34,1 %) детей, тогда как микст-инфицирование преобладало и определялось у 56 (65,9%) детей. Анализируя возбудителей при микст-инфицировании, можно сказать, что у 70% детей преобладало сочетание герпесвирусов + внутриклеточных возбудителей, у 23% детей — герпесвирусов (ЭБВ + ЦМВ, ЭБВ + герпес, ЭБВ + ЦМВ), и лишь у 7% определялись внутриклеточные возбудители (хламидии + микоплазмы).

Микст-инфицирование способствует формированию у детей хронической патологии и повышенной сенсибилизации. Интересным оказался сравнительный анализ, в котором была рассмотрена зависимость частоты заболевания от возраста. Было проанализировано 2 группы детей: 10 детей, у которых отмечались частые респираторные на первом году жизни, и 15 детей, у которых дебют рецидивирующих заболеваний респираторного тракта пришелся на возраст старше 1 года. Две группы детей были сопоставимы по возрасту (средний возраст 4,5 ± 0,4 и 4,8 + 0,2), клиническим диагнозам, основным клиниче-

ЭФФЕКТИВНОЕ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЕ СРЕДСТВО С ПРОТИВОВИРУСНЫМ ДЕЙСТВИЕМ

17ПП н

Усиливает пролиферацию Т- и В-лимфоцитов

Увеличивает синтез интерлейкинов и антител

Стимулирует активность макрофагов

Подавляет репликацию РНК вирусов

Гедеон Рихтер

Представительство ОАО «Гедеон Рихтер» (Венгрия) г. Москва 119049,4-й Добрынинский пер., д. 8, Тел.: (495) 363-3950, Факс: (495) 363-3949 e-mail: [email protected] www.g-richter.ru

100-90-80" 70-60" 50-40-30-20-10-0 -

100

65

53

Ii R

од

2

J3.

7

J3L

-е-□

б

Рисунок4. Микробиологическое обследование ЧБД (посев из зева в %)

Выбор антибактериальных препаратов у ЧБД (пример)

Легкие формы

Средне-тяжелые, тяжелые формы

Влервые заболевший

Супракс

Повторные —> При аллергии

(ЧБД) на пенициллины

Амоксициллин

Супракс Джозамицин Солютаб

Г

Ступенчатая терапия: Аминопенициллины Цефалоспорины 3-4 дня в/м;

Супракс Джозамицин Солютаб

jl

Комбинированная терапия при ассоциированной вирусно-внутриклеточно-герпетической инфекции

т

т

далее Цефалоспорины Аминопенициллины Макролиды 3-5 дней per/os

Супракс Джозамицин Солютаб

п Противовирусные препараты ^ Иммуномодуляторы

Рисунок 5. Алгоритм рациональной антибактериальной терапии

ским симптомам. В результате оказалось, что дети, которые чаще болели на первом году жизни, впоследствии, в большем проценте случаев были инфицированы ЭБВ (80%) с формированием гиперчувствительности (50%) по сравнению со второй группой (соответственно 33,3 и 26,7%). Таким образом, первый год жизни ребенка важен в плане формирования противоинфекционного иммунитета. Большинство наблюдаемых нами детей принадлежали к раннему детскому и дошкольному возрасту (63,5%). Данный возраст имеет ряд особенностей, отличается своеобразием реагирования иммунной системы на инфекционные агенты, в частности, соотношением субпопуляций ТЫ/ТЬ2. Для детей 2—6 лет жизни характерной особенностью функции иммунной системы является высокая пролиферативная активность лимфоцитов, преобладание фракции недифференцированных лимфоцитов. В этом возрасте происходит периориентация иммунного ответа на инфекционные антигены с превалирования ТЬ2- ответа, свойственного новорожденным и детям первых месяцев жизни, на ТЬ1, свойственного взрослым [10].

У ЧБД увеличивается концентрация цитокинов, продуцируемых ТЬ2, и одновременно происходит снижение ак-

тивации ТЫ, приводящее к уменьшению эффективности противовирусной защиты и повышению восприимчивости к ОРЗ. У данной группы детей выявлены нарушения в системе продукции интерферона (ИФН). В исследовании, проведенном группой авторов [11], у часто болеющих детей в 80% случаев было показано снижение способности клеток к синтезу у-ИНФ в 2 раза при сравнении с редко болеющими детьми. Кроме этого, к особенностям реагирования иммунной системы у ряда детей можно отнести ее «поздний старт» у детей, в семьях которых у родителей в детском возрасте также отмечались частые респираторные заболевания. По особенностям реагирования иммунной системы группа детей неоднородна: у многих эти сдвиги приводили к формированию хронических заболеваний, у некоторых — к аллергии. В обследованной нами группе детей в анамнезе у 80% часто регистрировались респираторные заболевания (бронхит, БОС, круп, пневмония), у 20% — ЛОР-заболевания (ангина, отит, тонзиллит, аденоидит, гайморит). Причем бактериальные осложнения выявлены у 12,9% детей (пиелонефрит, фурункулез, сепсис). К анамнестическим особенностям следует отнести также отягощенную беременность, наличие ВУИ, перенесенную энцефалопатию.

Микробиологическое обследование (рис. 4) выявило преобладание стрептококка (пневмококка), нейссерий, золотистого стафилококка (100—53%). В меньшем проценте случаев определялись также и другие возбудители: грибы рода Candida, клебсиелла, эшерихии, синегнойная палочка (13—7%). У всех детей имел место дисбиоз слизистых полости рта и комбинация выше перечисленных возбудителей.

Дисбиоз слизистых полости рта, а также наличие серологически подтвержденных возбудителей и комбинированное течение заболеваний, сопровождается дисбакте-риозом кишечника у 1/3 детей. У 32-х из 85 детей было проведено исследование кала на дисбактериоз. В результате были выявлены следующие возбудители: Candida — 37%; £ coli— 25%; £ colic гемолитическими свойствами — 28%; St. aureus — 31 %. Таким образом, преобладала грамотрицательная и грибковая микрофлора. Преобладало снижение общего количества лактобактерий — у 27 (84,4%) детей и бифидобактерий — у 6 (18,8%).

Проведенное исследование выявило функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой и брон-хо-легочной системы. На основании результатов проведенного холтеровского мониторирования ЭКГ у 16 (80%) из 20 детей выявлена вегето-сосудистая дистония в виде артериальной гипотензии. При ЭХО-КГ исследовании (л=25) обнаружены изменения, относящиеся к малым аномалиям развития сердца (МАРС): аномальные хорды (44%), дисфункция митрального клапана (20%), дисфункция трикуспидального клапана (8%).

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) было проведено у 20 детей. Снижение скоростных показателей и явления бронхообструкции были выявлены у 70% детей, причем «скрытая» бронхообструкция — у 15% детей, ла-рингообструкция — у 10%, дисфункция бронхов — у 15%.

Функциональные нарушения у ЧДБ были выявлены также и при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости (п = 44): реактивный панкреатит — 54,5%; гепатомегалия — 31,8%, дисметаболическая не-фропатия — 9%, холепатия — 9%, гастродуоденит — 4,5%.

Результаты полученного обследования свидетельствуют о необходимости комплексного подхода к лечению, которое должно включать следующие разделы:

1. Этиотропная антибактериальная и противовирусная терапия.

2. Коррекция выявленных нарушений:

— со стороны сердечно-сосудистой системы;

— бронхо-легочной (бронхо- и ларингообструкция);

— дисфункции желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

3. Коррекция дисбиоза слизистых и дисбактериоза кишечника.

Рациональная антибактериальная терапия предполагает выбор этиотропных препаратов и учитывает:

1. Спектр основных возбудителей на амбулаторном и госпитальном этапе.

2. Течение заболевания (острое, хроническое, рецидивирующее).

3. Методы идентификации основных возбудителей (современные тенденции).

4. Выбор способа введения этиотропных препаратов — пероральный или парентеральный (монотерапия, комбинированная терапия, ступенчатая).

5. Последствия применения антибиотика.

Исходя из требований назначения, полученных результатов исследования и выделенных возбудителей, наиболее эффективными и безопасными для детей, особенно раннего возраста, принято считать группу аминопеницил-линов, макролидов и цефалоспоринов.

Антибиотики пенициллинового ряда были одними из первых, которые начали применяться со времен А. Флеминга. До настоящего времени аминопенициллины остаются одними из самых востребованных в педиатрии. Очевидно в связи с широким применением во всем мире, а также их необоснованным применением увеличилось количество резистентных форм возбудителей. Вероятно благодаря увеличению резистентных форм пневмококков к пенициллину, стала подвергаться сомнению эффективность аминопенициллинов. Однако, благодаря проведенным в нашей стране многоцентровым исследованиям (ПеГАС, 1999-2005 гг.), было изучено 1700 клинических штаммов Str. pneumoniae, подтвердивших их чувствительность к амоксициллину. Умеренно резистентных штаммов было выделено не более 1% [12, 13]. Пневмококки являются одними из наиболее распространенных возбудителей у детей и взрослых. Частота их выделения колеблется от 14 до 36% и более. Амоксициллин в настоящее время по-прежнему продолжает рассматриваться как препарат первой линии при бронхитах, пневмонии, синусите, тонзиллите, среднем отите [14, 15]. Назначение амоксициллина с клавулановой кислотой при пневмококках не рационально, поскольку они не вырабатывают пенициллиназу, и, следовательно, в данном слу-

Таблица 2. Классификация цефалоспоринов

Способ применения Поколение

1 II III IV

Парентеральный Цефазалин Цефуроксим Цефотаксим Цефтриаксон Цефтазидим Цефоперазон Цефоперазон/ сульбактам Цефепим

Пероральный Цефалексин Цефадроксил Цефуроксим/ аксетил Цефиксим Цефтибутен

чае можно обойтись амоксициллином. Существует также устойчивость в отношении £ coli и St. aureus [16]. Резистентность амоксициллина в отношении Н. influenzae, по данным исследований в России не превышает 4,7%. Для преодоления резистентности в настоящее время используют комбинированные препараты, содержащие в своем составе антибиотик и ингибитор бета-лактамаз (кпавула-нат, сульбактам, тазобактам). Клавулановая кислота является производным Sfreptomyces clavuligeris, а сульбактам и тазобактам — полусинтетические производные пени-циллиновой кислоты (сульфоны). В педиатрической практике известны и нежелательные действия клавуланата на систему пищеварения (диарея, диспептические расстройства), на долю которых приходится 18—20%. Побочные явления связаны, прежде всего, с наличием клавулановой кислоты. В последние годы активно разрабатывались формы лекарств по инновационной технологии, в основе которой происходит равномерная дисперсия частиц по новой методике (Солютаб) [17]. Амоксициллин и амоксициллин/кла-вуланат назначают в дозе 50 мг/кг/сут, при этом курс лечения зависит от формы заболевания и его продолжительность составит 7—10 дней при двухкраном приеме.

«Защищенные» аминопенициллины, согласно рекомендациям ВОЗ и Минздрава РФ, включены в Перечень необходимых и важнейших лекарственных средств РФ. Препараты амоксициллин и амоксициллин/клавуланат были включены в следующие федеральные стандарты медицинской помощи: «Стандарт медицинской помощи больным средним отитом» (приказ № 292 от 29.11.04); «Стандарт лечения бактериального сепсиса новорожденного» (приложение к приказу Минздравсоцразвития России № 148 от 13.03.2006); «Стандарт медицинской помощи больным с пневмонией, вызванной S. pneumoniae, Н. influenzae, бактериальной пневмонией, неклассифицированной в других рубриках, пневмонией без уточнения возбудителя, абсцессом легкого с пневмонией» (приказ Минздравсоцразвития России №411 от 8 июня 2007 г.).

Цефалоспорины относятся к ß-лактамным антибиотикам широкого спектра действия. Выделяют 4 поколения цефалоспоринов для парентерального введения и перо-рального приема (табл. 2).

Для выбора правильной этиотропной терапии необходимо ориентироваться в некоторых различиях спектра цефалоспоринов.

Цефалоспорины I поколения проявляют чувствительность в основном к стрептококкам [Str. pneumoniae, Str. pyogenes\

и стафилококкам. По уровню антипневмококковой активности они уступают цефалоспоринам последующих поколений и аминогликозидам. По этой причине спектр их применения ограничен.

Спектр действия цефалоспоринов II поколения шире: они более активны в отношении стафилококков, а также грамотрицательных микроорганизмов: Neisseriaspp., £ coli, Shigella spp., Salmonella spp., P. mirabilis, Klebsiella spp. На практике цефалоспорины II поколения активно применяют при пневмониях, инфекциях мочевыводящих путей, инфекциях кожи и мягких тканей.

Парентеральные цефалоспорины III поколения (цефо-таксим, цефтриаксон — 50—100 мг/кг/сут в 3—4 введения) проявляют высокую активность в отношении стрептококков, стафилококков, гонококков, менингококков, эн-теробактерий, Н. influenzae. Ai. catarrhalis. С учетом спектра действия, их рекомендуется применять при тяжелых инфекциях: пневмонии, менингите, сепсисе, нозоко-миальных инфекциях. Следует с осторожностью применять цефтриаксон у новорожденных и недоношенных, в связи с возможностью связываться с белками плазмы крови и вытеснять из связи билирубин. Поэтому его с осторожностью применяют у новорожденных с гипербилирубинемией. Цефтазидим и цефоперазон по основным антимикробным свойствам сходны с цефотаксимом и цефтриаксоном. Однако уникальной особенностью цефтазидима является его высокая активность против Pseudomonas aeruginosa. Цефтазидим и цефоперазон показаны при лечении детей в условиях реанимации и интенсивной терапии.

Цефалоспорин IV поколения (цефепим) по своим базовым характеристикам близок к цефалоспоринам III поколения. Отличие заключается в способности цефе-пима проникать через внешнюю мембрану грамотрицательных бактерий и относительной устойчивостью к гидролизу хромосомными ß-лактамазами. Поэтому цефепим проявляет высокую активность в отношении P. aeruginoza, а также в отношении микроорганизмов — гиперпродуцентов хромосомных ß-лактамаз [Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp., Morganella morganii, Providencia stuartii\. На практике цефепим применяют детям старше 2 месяцев (50 мг/кг/сут в 3 введения) при тяжелых инфекциях, вызванных полирезистентной микрофлорой, инфекциях верхних и нижних дыхательных путей, эмпиеме плевры, интраабдоминальных инфекциях, иммунодефи-цитных состояниях, сепсисе, развитии нейтропении [18].

Из пероральных цефалоспоринов на сегодняшний день в нашей стране и за рубежом хорошо зарекомендовал себя пероральный цефалоспорин III поколения — це-фиксим (Супракс, ОАО «Гедеон Рихтер»). Интерес к выбору данного антибиотика может быть объясним широким спектром его действия на следующие возбудители: грамположительные стрептококки, семейство энтеробак-терий, грамотрицательные К. pneumoniae, а также Н. influenzae, Ai. catarrhalis.

Цефиксим (Супракс) назначается детям, начиная с ¿-месячного возраста до 12 лет в виде суспензии (8 мг/кг), для детей старше 12 лет и взрослых — в капсулах по 400 мг (ó штук в упаковке). Препарат может применяться

1 раз в сутки. Обладает пролонгированной фармакоки-нетикой, создает эффективные концентрации в очаге воспаления, в крови, тканях и жидкостях организма.

Отличительными особенностями цефиксима являются: однократный прием; отличные органолептические свойства (вкус натуральной клубники); возможность применения в стационаре и амбулаторной практике; уменьшение нагрузки на медперсонал и родителей; уменьшение болевой травмы и психической; хранение без холодильника; независимость от приема пищи.

Исследования, проведенные как в нашей стране, так и за рубежом, показали эффективность и безопасность лечения цефиксимом у детей с разнообразной патологией (синуситами, отитами, бронхитами, пневмонией, инфекцией мочевыводящих путей) [19— 22].

Макролиды — являются на сегодняшний день практически единственной группой антибиотиков, в отношении которой высокочувствительны внутриклеточные инфекционные агенты. Макролиды обладают уникальной способностью к концентрации в тканях и очагах воспаления, причем наиболее интенсивно они накапливаются в миндалинах, лимфоузлах, легких, плевральной жидкости, органах малого таза, суставах. Макролиды целесообразно применять не только при внутриклеточных инфекциях (хламидийной, микоплазменной, токсоплаз-менной и т.д.) этиологии, а также при смешанных вариантах. К ним высоко чувствительны стрептококки, пневмококки, стафилококки, хламидии, микоплазмы, легионеллы, гонококки; умеренно чувствительны энтерококки, Helicobacter pylori, боррелии, микобактерии (кроме At. tuberculosis), токсоплазма, анаэробы; гемо-фильная палочка к большинству препаратов слабочувствительна. Устойчивы к макролидам метициллинрезис-тентные стафилококки, £ faecium, Enterobacneriaceae, P. aeruginosae, Acinetobacter.

Макролиды представлены 3 группами:

I группа — 14-членные (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин);

II группа — 15-членные (азитомицин);

III группа — 16-членные (джозамицин, спирамицин, мидекамицин).

Суточные дозы и кратность введения макролидов:

Внутрь:

Азитромицин 10 мг/кг/сут 5—10 сут однократно;

Джозамицин 30—50 мг/кг/сут в 3 приема;

Кларитромицин 7,5—15 мг/кг/сут в 2 приема;

Мидекамицин 30—50 мг/кг/сут в 3 приема;

Рокситромицин 5—8 мг/кг/сут в 2 приема;

Эритромицин 40—50 мг/кг/сут в 3—4 приема.

Парентерально:

Кларитромицин 7,5 мг/кг (не более 1 г) в 2 введения детям старше 28 дней;

Эритромицин 40—50 мг/кг/сут в 3 введения (92%)

В проведенных нами ранее сравнительных исследованиях была показана эффективности макролидов у детей. Наиболее высокой она была у джозамицина (96,5%), азит-ромицина (93,4%), мидекамицина (93,4%), рокситромици-

на (92%), клиндамицина (93,4%) и кларитромицина (92%). Наименее результативен был эритромицин (56%).

Макролиды редко вызывают нежелательные эффекты и относятся к безопасным антибиотикам. У препаратов первой генерации кишечная дисфункция равна 5—29%, а у препаратов новой генерации она встречается ниже (4— 6%). Аллергические реакции редки и составляют 0—5%. Описано также кардиотоксическое действие: удлинение интервала QT, развитие аритмии, брадикардии. По этой причине детям, получающим макролиды, рекомендуется проведение ЭКГ до и после лечения. Описаны гепатоток-сические реакции с повышением в крови уровней билирубина, печеночных ферментов.

В этой связи особого внимания заслуживают препараты, созданные по технологии «Солютаб», к которым относится Вильпрафен Солютаб (Astellas Pharma Europe В. k). Появление данного препарата открывает большие возможности благодаря широкому спектру его действия (хламидии, микоплазмы, стрептококки, стафилококки, ге-мофильная палочка), уменьшения побочных эффектов и созданию формы в виде диспергируемых таблеток. Освобождение вещества происходит в пределах абсорбционного окна, всасывание — в тонком кишечнике, при этом не раздражается толстый кишечник.

На основании опыта лечения ЧБД предлагаем алгоритм рационального антибактериального лечения (рис. 5).

Заключение

ЧБД представляют собой группу «проблемных» детей, объединенных не только частыми заболеваниями ЛОР-органов и дыхательной системы, но и требующих определенного обследования и лечения. В данной статье мы принципиально не затрагивали тему профилактики ЧБД, так как это отдельная проблема, требующая обсуждения.

Одной из принципиальных задач лечения ЧБД следует считать рациональный выбор антибактериальной терапии. Лечение детей основывается на результатах комплексного обследования, включающего результаты микробиологического, серологического обследования, а также результатах вспомогательных методов: УЗИ органов брюшной полости, ЭХО-КГ, мониторирования ЭКГ и АД, показателей ФВД, которые позволяют определить степень выраженности функциональных расстройств и решить вопрос о необходимости их коррекции.

Очевидно, группа часто болеющих детей существовала всегда. Ее сущестсвование напрямую связано с теми возбудителями, которые характерны для того или иного времени. По результатам комплексного обследования (микробиологического и серологического) на сегодняшний день у часто болеющих детей преобладает несколько возбудителей, в том числе, помимо банальных грамполо-жительных кокков, одно из лидирующих мест принадлежит внутриклеточным возбудителям (хламидиям), а также герпесвирусным — преимущественно Эпштейна-Барр вирусу и ЦМВ. Данные возбудители требуют этиотропных антибактериальных и противовирусных препаратов. Из антибиотиков предпочтительны группы аминопеницилли-нов, цефалоспоринов и макролидов, в особенности, со-

Доказанная высокая эффективность при лечении:

■ острого и хронического бронхита

■ фарингита, тонзиллита, синуситов

■ среднего отита

■ инфекций мочевыводящих путей

■ острой гонореи

Гедеон Рихтер

Представительство ОАО «Гедеон Рихтер» (Венгрия) г. Москва 119049,4-й Добрынинский пер., д. 8, тел.: (495) 363-3950, Факс: (495) 363-3949 e-mail: [email protected] www.g-richter.ru

С Pfl Ра к С

шапиигашав

Per. удостоверение: П №013023/01, П №013023/02

зданные по инновационной технологии (Солютаб), которые уменьшают риск возникновения дисбактериоза и других побочных осложнений у детей с частыми заболеваниями респираторного тракта.

Литература:

1. Альбицкий В. Ю., Баранов А. А. Часто болеющие дети. Клини-ко-социальные аспекты. Пути оздоровления. — Саратов, 1986.

2. BartlettJ. G. Management of respiratory tract infection; 3rd Ed.— Philadelphia, 2001. - P. 178-182.

3. Самсыгина Г. А., Коваль Г. С. Часто болеющие дети. Проблемы диагностики, патогенеза и терапии // Детский врач. — 2008. — №6.-С. 5-10.

4. Савенкова М. С., Савенков М. П. Респираторный хламидиоз у детей // Лечебное дело. Периодическое учебное издание РГМУ. - 2007. - № 1. - С. 19-29.

5. Самсыгина Г. А. Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии//Педиатрия. — 2005.— №1. — С. 66-73.

6. Симованьян Э. Н. Часто болеющие дети: оптимизация программы лечения / Э. Н. Симованьян, В. Б. Денисенко, А. В. Григорян // Педиатрия. - 2007. - Т. 86, № 4. - С. 79-85.

7. Цирроз печени у ребенка с герпетическим микст-гепатитом и муковисцидозом / С. Б. Чуелов и др. // Детские инфекции. — 2006. - № 2. - С. 73-75.

8. Вирусы семейства герпеса и иммунитет / Ф. С. Харламова и др. // Детские инфекции. - 2006. - № 3. - С. 3-9.

9. Лимфаденопатия и лимфаденит у детей: диагностика и лечение / М. С. Савенкова, А. А Афанасьева, А К. Абдулаев, Л. Ю. Неижко // Трудный пациент. - 2008. - Т. 6, № 12. - С. 5-9.

10. Самсыгина Г. А. Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии//Педиатрия. — 2005.— №1. — С. 66-73.

11. Современные подходы к лечению и реабилитации часто болеющих детей. Коллектив авторов: Л. С. Балева и др. — М., 2006. - 46 с.

12. Моисеев С. В. Место защищенных аминопенициллинов в лечении внебольничных инфекций // Клин, фармакол. — 2007. — Т. 16, №2.-С. 33-36.

13. Kozlov R. S. 7-Year monitoring of resistance of S.pneumoniaein Russia: results of prospective multicenter study (PEGASonus) / R. S. Kozlov, О. V. Sivaja, L. S. Strachounski // Proceedings of 45th Inter-science Conference of Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC). - 2005, Sep. 21 -24, New Orlean.

14. Эффективность амоксициллина/клавуланата при лечении острой внебольничной пневмонии у детей / Е. И. Алексеева, С. И. Валиева, А. Е. Александров, С. А. Хмызова // Педиатрическая фармакология. — 2006. — Т. 3, № 5. — С. 60—63.

15. Березняков И. Г. Амокициллин: портрет на фоне внебольничных пневмоний // Клиническая фармакология. — 2009. — №2.-С. 38-42.

16. Яковлев С. В., Яковлев В. П. Современная антимикробная терапия // Consilium medicum. — 2005. — Т. 7, Ns 1. — 70 с.

17. Карпов О. И. Флемоклав Солютаб— новая лекарственная форма амоксициллина/клавуланата в лечении синусита // Клин, фармакол. тер. - 2006. - Т. 5, № 4. - С. 14-19.

18. Савенкова М. С. Значение и место оральных цефалоспоринов III поколения в педиатрической практике // Consilium medicum. Приложение к журналу Педиатрия. — 2007. — № 2. — С. 62—66.

19. Егорова О. А., Козлов С. Н. Цефиксим в терапии инфекций ЛОР-органов у детей // Вопр. совр. педиатрии. — 2008. — Т. 7. - № 3.

20. Котлуков В. К., Кузьменко Л. Г. Рациональная антибиотикотер-пия инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов у детей в амбулаторной практике педиатра // Педиатрия. — 2008. — Т. 86, № 6.

21. Острый эпиглоттит у детей (этиопатогенез, диагностика, лечение) / М. С. Савенкова и др. // Вопр. совр. педиатрии. — 2008. - Т. 7, № 5.

22. Гучев И. А. Роль цефиксима в терапии обострения хронической обструктивной болезни легких / И. А. Гучев, В. В. Рафальский, Е. В. Мелехина // Клин, микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2008 .- Т. 10, № 3.

Профилактическая эффективность Кагоиела

при острых респираторных заболеваниях у детей

Ф. С. Харламова1, С. Л. Бевза1, Э. М. Сергеева2, В. Г. Нестеренко2, В. Ф. Учайкин1

ГОУ ВПО российский государственный медицинский университет росздрава1, НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи2, Москва

Проведено слепое, рандоминизированное, плацебо-контролируемое исследование по оценке профилактической эффективности и безопасности препарата Кагоцел® (таблетки 12 мг) у 120 детей старше 6 лет. Первую группу составили 60 детей, которые получали Кагоцел®. Вторую группу составили 60 детей, которые получали плацебо.

Результаты исследований доказали благоприятное профилактическое влияние Кагоцела® на тяжесть и течение ОРВИ, сокращение продолжительности антибиотикотерапии при бактериальных осложнениях ОРВИ у детей, а также сокращение частоты рецидивов основного заболевания. Кагоцел® способствует снижению заболеваемости ОРВИ у часто болеющих детей, что позволяет рекомендовать включение данного препарата в программы иммунореабилитации и профилактики ОРВИ у данной категории детей. Профилактическое применение препарата Кагоцел® позволяет снизить в среднем прямые расходы на лечение одного ребенка в 3,55 раза по сравнению с аналогичными расходами в контрольной группе при применении плацебо. Ключевые слова: Кагоцел®, профилактика, грипп, ОРВИ, дети

УДК 615.37:616.24-022

Контактная информация: Харламова Флора Семеновна — д. м. н., проф. кафедры инфекционных болезней у детей педиатрического ф-та РГМУ; 117049, Москва, 4-й Добрынинский пер., 1; т. 236-74-94