CC BY
23и мотивация, полученные в высшем учебном заведении, подвигнут молодого специалиста активно продвигать здоровый образ жизни, профилактику профессиональных заболеваний не только среди своих коллег, а также в своей семье и в своем круге общения.
Литература
1. Здоровьесберегающее образование: современные факторы развития: монография / [Л.М. Ал-дарова, Н.К. Артемьева, С.П. Аршинник и др.]; Под ред. Н.И. Дворкиной, О.Г. Лызаря. - Самара: ООО «Офорт», 2016. - 205 с.
2. Сызранова Н.Н., Денисенко Л.Н. Внеучеб-ная деятельность школьников здоровьесберегаю-щей направленности//Журнал научных статей Здоровье и образование в XXI веке. -2012. -Т. 14, № 4. -С. 336-337.
3. Ожгихина Н.В., Ожгихина Ж.Ж. Профессиональные вредности в работе врача-стоматолога. психофизиологический фактор. //Проблемы стоматологии. 2013;(1):63-66.
4. Деревянченко С.П., Денисенко Л.Н., Колесова Т.В. Роль семьи в формировании привычек, имеющих отношение к здоровью полости рта //Журнал научных статей Здоровье и образование в XXI веке. 2012. Т. 14. № 2. С. 146.
5. Азарова Е.А., Затонская Н.А., Филимо-ненко С.С., Федорова А.Г. Профессиональные вредности работы стоматолога. Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко. - 2006. - 26 с.
6. Деревянченко С.П., Денисенко Л.Н., Колесова Т.В. Роль социально-бытовых и медико-биологических факторов в формировании заболеваний полости рта у девочек разных поколений //Волгоградский научно-медицинский журнал. 2015. № 1. С. 40-42.
7. Ягупова В.Т., Федотова Ю.М., Филюк Е.А., Денисенко Л.Н. Врач-стоматолог как исполнитель медицинских услуг // Успехи современного естествознания. 2014. № 11-3. С. 22-26.
8. Михальченко В.Ф., Темкин Э.С., Морозова Н.М., Калинина Н. В., Петрухин А.Г., Кондратенко А.А. Профессиональные вредности в работе врача-стоматолога и профилактика последствий их воздействия: Учебно-методическое пособие.- Волгоград, 1998. - 26 с.
9. Головченко С.Г., Денисенко Л.Н., Федотова Ю.М. Совершенствование образовательных технологий профессиональной подготовки врачей-стоматологов // Фундаментальные исследования. 2014. № 10-6. С. 1085-1088.
10. Крюкова А.В., Осипов А.Е., Денисенко Л.Н. Стоматологическое здоровье студентов // Успехи современного естествознания. 2013. № 9. С. 54.
11. Состояние здоровья и условия труда врачей - стоматологов: Учебно-методическое пособие/ Под редакцией проф. А.М. Лакшина и проф. Д.И. Кичи - Москва, РУДН, 2001.- 41 с.
БЫТОВЫЕ ФОТОПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ.
Иванов А.Н.,
докт. мед наук, старший научный сотрудник
Степанов А.В.,
профессор, докт. мед наук, главный научный сотрудник
Вериго Е.Н.
профессор, докт. мед наук, старший научный сотрудник ФГБУ "МНИИГБ им. Гельмгольца " Минздрава России
PHOTODAMAGE OF VISION
Stepanov A. V. professor, doctor of medical sciences, chief research.
Ivanov A.N., Ivanov A.N. - doctor of medical sciences, senior research.
Verigo E.N., professor, doctor of medical sciences, senior research.
Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases.
Аннотация
Материал посвящен актуальной проблеме офтальмологии - поражению органа зрения немедицинским лазерным излучением, используемого в быту, промышленности и армии.
Анализ проведен среди 14 больных (16 глаз) с поражением центрального отдела глаза. Представлены результаты комплекса диагностических методов исследований, включающий ОКТ, флюоресцентная ангиография, УЗИ и ЭФИ.
Определена тактика консервативного лечения. При анализе исходов лазерных поражений органа зрения установлено, что они могут завершаться значительным снижением центрального зрения и абсолютными скотомами.
ABSTRACT
The material is devoted to an actual problem of ophthalmology - an organ of vision laser radiation used in the home, industry and the military.
Analysis conducted among 14 patients (16 eyes) with the defect of the Central Division of the eye. The results of diagnostic methods of research, including OCT, fluorescent angiography, ultrasound and electrophysiological studies.
Diagram of the tactic of conservative treatment. When analyzing the outcomes of laser lesions of organ of vision that they can end with reduced central vision and absolute scotomas.
Ключевые слова. Лазер, бытовые и профессиональные фотоповреждения структур глаза.
Keywords: laser, household and professional photodamage structures of the eyeball.
Введение. Повреждение органа зрения, и в первую очередь сетчатой оболочки глаза, которые случались в период солнечных затмений, известны с древних времен. Как правило, они имели двусторонний повреждений или при одностороннем поражении страдал ведущий глаз, при этом жалобы пациента сводились к резкой потере зрения.
В XVII веке ^еорЫ1ш Вопе^ описал возникновение центральной скотомы после солнечного ожога сетчатки, который он наблюдал у Галилео Галилея.
Первые сведения о воздействии сфокусированного солнечного света на сетчатку представлены Черни (1867), а Mayer-Shwicherath (1947) впервые применил в терапии различной глазной патологии метод ксеноновой коагуляции [1].
Первый лазер на кристалле рубина представил (Нейман, США), после чего лазеры начинают применять активно в офтальмологии [2].
В настоящее время лазеры широко используются в различных производственных процессах, научных исследованиях, биологии, медицине, применяются в различных видах вооружения, в шоуин-дустрии и т.д. При этом повреждение органа зрения прямым лазерным лучом происходит только в случаях грубого нарушения техники безопасности. Чаще наблюдаются повреждения отраженным или рассеянным лазерным излучением. Такое излучение возможно от различных оптических элементов, находящихся на пути прохождения лазерного луча. К ним относятся объекты воздействия лазера, различные линзы, приборы, предметы, находящиеся в производственном помещении, а также стены, потолок и пол этих помещений. Особенно опасны зеркально отражающие поверхности, попадая в незащищенный глаз, лазерное излучение может вызвать повреждение различных структур.
V. ТошЬе^ (1963) предложил классификацию общебиологического действия излучения оптиче-
ских квантовых генераторов по эффектам воздействия - термический, специфично термический, кинетический, специфично электрический и химический [3].
По виду материала активной среды лазеры условно делятся на твердотельные, газовые, жидкостные, химические, лазеры на красителях и полупроводниковые. Лазерное излучение может быть непрерывным и импульсным, некоторые могут работать во всех режимах одновременно [4].
Для достижения высокой концентрации энергии лазеры обладают монохромотичностью, когерентностью, малым углом расхождения луча, возможностью оптической фокусировки.
Изменения клеток и их структурности возникающие после лазерного воздействия, нарушение тканевых процессов зависит от поражений, вызываемой плазмой, термическим воздействием, ударной волной, плотным потоком фотонов, проходящих через оптические структуры [5].
Ответ тканей глаза на действие лазерной радиации аналогичен ответу на действие тепла и выражается в коагуляции и денатурации белка. Характер и степень повреждений облучаемой ткани зависит от мощности источника, экспозиции, диаметра луча, длины волны, коэффициента пропускания и пигментации ткани, теплопроводности окружающих тканей. Некоторые лазеры, обладающие одинаковыми физическими параметрами излучения могут использоваться как для фототерапевтической кератэктомии, так и в виде эндолазерного скальпеля [4].
Цель работы. Изучить характер повреждающего действия лазерного излучения на орган зрения.
Материал и методы исследований. Динамическое наблюдение и обследование проведено 14 пациентам (16 глаз), у которых имелись повреждения структур глазного яблока и, в первую очередь, сетчатки лазерами различного назначения.
ш
Рис. 1. Глазное дно в норме (центр, макула, парамакулярная область).
ские методы исследования сетчатки (ЭФИ), оптическая когерентная томография (ОКТ), эходиагно-стика и фоторегистрация глазного дна в динамике обследования пациентов.
Рис. 2. ОКТ здорового глаза (центр, макула).
Использовались стандартные офтальмологические методы исследования, а также флюоресцентная ангиография (ФАГ), электрофизиологиче-
Результаты и их обсуждение. Лазерное излучение представляет для органа зрения значительно большую опасность, чем все известные источники некогерентного света, так как оно способно вызвать повреждение за более короткий промежуток времени, чем тот, который необходим для срабатывания физиологических защитных механизмов. При этом термическое воздействие в виде ожога вызывает коагуляцию белков и других органических материалов. Фотохимическое повреждение механически разрушает ткани за счет расширения парогазового пузыря в зоне импульса, что вызывает так называемый гидродинамический удар с повышением внутриглазного давления. В результате фотоповреждения сетчатки развиваются дегенеративные изменения за счет нарушения процессов свободно-радикального окисления в фоторецепторных отделах и пигментном эпителии [6, 7].
В связи с этим патологические изменения распространяются практически на все структуры глазного яблока. В роговице возможен отек, который через некоторое время резорбцируются. При попадании лазерного луча на радужку в ней или может развиться иридоциклит или образуется дефект. В хрусталике появляются точечные или стреловидные помутнения. В стекловидном теле формируются помутнения, кровоизлияния, взвесь пигмента или экссудата; наблюдается сокращение задней пограничной мембраны, что может привести к задней отслойке стекловидного тела.
Лазерное излучение вызывает множественные повреждения сетчатки и может сопровождаться появлением кровоизлияний, отслойкой сетчатки, развитием кистовидного отёка макулы, нарушением перфузии диска зрительного нерва. Клинически это проявляется снижением остроты зрения, появлением дефектов поля зрения и ночной слепотой. Симптомы лазерного ожога сетчатки глаза включают головную боль сразу после воздействия, слезотечение, неожиданное появление множества плавающих "мушек" перед глазами. В тяжелых случаях наблюдается развитие экссудативной отслойки сетчатки.
В связи с широким распространением лазеров в настоящее время имеют место поражения глаза, как в быту, так и в промышленности [8].
Мы наблюдали 14 пациентов (16 глаз) с различными повреждениями глаз лазерными источниками.
В зависимости от назначения лазеров клинический материал был представлен следующим образом:
• по назначению лазеров: шоу-лазер - 7 человек (9 глаз); промышленный лазер - 4 глаза; лазерный целеуказатель - 2 глаза; медицинский лазер - 1 глаз;
• по длине волны: 488-532 нм (голубой - зеленый) - 10 глаз; 570-650 нм (желтый - красный) -4 глаза; 2940 нм (инфракрасный ближний) - 1 глаз; 10600 нм (инфракрасный дальний) - 1 глаз.
Помимо офтальмологических проявлений воздействия лазерных устройств среди обслуживающего персонала отмечались повышенная утомляемость, сонливость, учащение случаев (от 30 до 90%) ухудшения самочувствия, развития заболеваний со стороны нервной, сердечно-сосудистой системы и пр. [9, 10].
В зависимости от назначения лазеров клинические проявления были различными. Так в промышленности лазеры резко отличаются мощностью и временем воздействия на обрабатываемые объекты, что выражается в преобладании грубых рубцовых, деструктивных изменений и тяжелых ожогах структур глаза. подобные проявления наблюдаются также у лиц, подвергшихся воздействию луча-пилота в военной технике, имеющие лазерный прицел наведения. Также имели место случаи поражения центрального отдела сетчатки глаза, казалось бы, безопасным лучом от лазерной указки, поставляемой из Китая.
В зависимости от тяжести повреждения офтальмологические проявления лазерного воздействия значительно варьируют. Субъективно расстройства замечаются не сразу, проявляясь иногда через 1 -2 дня в виде колеблющегося затуманивания перед глазом, иногда с фотопсией и хроматопсией, которое превращается в темную центральную скотому, сопровождающуюся значительным снижением зрения до 0,5-0,1 и ниже. Скотома может быть стационарной или иметь преходящий характер, что зависит от тяжести поражения. Со стороны глазного дна патология может и не выявляться, но чаще желтое пятно представляется темно-красным, отеч-
ным, сероватым с мелкими кровоизлияниями. Затем развиваются типичные мелкие беловатого и желтоватого цвета пятнышки с небольшим количеством пигмента. В тяжелых случаях развиваются интраламеллярные или дырчатые разрывы сетчатки.
У работников медицины, работающих с лазерными установками, адаптированными к воздействию на ткани глазного яблока отмечаются следующие специфические изменения: микроожоги в кортикальных слоях хрусталика, деструкция стекловидного тела и начальные дистрофические изменения в сетчатке. В дальнейшем эти поражения способствуют развитию катаракты, влажной формы дистрофии сетчатки и более грубых изменений в стекловидном теле.
В данном сообщении описано 14 случаев поражения глаз лазерами: при кратковременной экспозиции на близком расстоянии луча-указки; при юстировке лазерного прибора и при работе с неодими-евым ИАГ-лазером в результате несоблюдения
правил инструкции эксплуатации прибора; при травме глаза на полигоне в момент случайного попадании луча-пилота от управляемой ракеты "земля-земля", при лазерной обработке металла в часовой промышленности и др.
Во всех случаях субъективно отмечалось затуманивание зрения и его значительное снижение до 0,1-0,3 эксцентрично. Характерно, что в основном пациенты обращались за медицинской помощью после ожога спустя 2-3 недели и более.
Острота зрения при обращении: 0,02 - 0,09 - 6 глаз; 0,1 - 0,3 - 9 глаз; 0,4 - 0,.5 - 1 глаз.
Сроки обращения: 1 -7 дней - 3 глаза; 8-14 дней - 5 глаз; 15-30 дней - 5 глаз; 1-3 месяца - 3 глаза.
При этом (первый месяц после травмы) со стороны переднего отрезка глазного отмечено: гиперемия конъюнктивы - 13 глаз; отек эпителия роговицы - 4 глаза; явления иридоциклита (феномен Тиндаля) - 3 глаза; легкое помутнение стекловидного тела - 1 глаз; на глазном дне: отек макулярной зоны - 13 глаз.
Рис. 3. Фотоповреждение центрального отдела сетчатки.
Рис. 4. ОКТ поврежденного макулярного отдела сетчатки.
В поздние сроки сохранялся отек макулярной зоны на 12 глазах. (рис. 5, 6), из них определялся через 3 - 8 месяцев макулярный разрыв - 4 глаза (рис. 7, 8).
1
Я
Рис. 5 Сохранение макулярного отека через 2-4 недели.
Рис. 6. ОКТ макулярного отека. ' / Й
( ч
Рис. 7. Разрыв макулы через 3 - 8 месяцев.
Рис. 8. ОКТ макулярного разрыва: А. зона макулы; В. Изменение пигментного эпителия; С.
Кистовидный макулярный отек.
Со стороны диска зрительного нерва измене- кими границами, слегка проминирующего; парама-ний не было, однако в макулярной зоне выявлялся кулярно - единичные мазки крови. У 4 больных в отек сетчатки в виде серовато-белого очага с нечет- связи с поражением также и периферии сетчатки
выявлялись аналогичные очаги в нижней половине
Г
к
глазного дна, некоторые из них пигментированные, преретинально - плазморрагии и мазки крови в задних слоях стекловидного тела.
При эхографическом исследовании в центральной зоне глазного дна определялся участок проминенции до 1,0 мм, отслойки сетчатки не было. Периметрия выявляла центральную скотому, а при компьютерной периметрии отмечалось снижение яркостной и световой чувствительности, множественные абсолютные и относительные скотомы в центре и на периферии.
При электрофизиологических исследованиях в пораженных глазах по сравнению с интактными волны "а" и "в", а также ритмической ЭРГ наруше-
ний в наружных слоях сетчатки не выявлялось. Однако при выраженном отеке сетчатки и её разрывах отмечалось снижение амплитуды этих показателей.
По данным серии флюоресцентных ангио-грамм отмечались гиперфлюоресценция в парафо-веалярной зоне с повышенным экстравазальным выходом флюоресцеина, которые нарастали к поздним фазам исследования и что свидетельствовало о наличии ретинального отека (19 - 35 - 54 - 63 секунды) и макулярного отека в течении длительного периода времени (12 глаз).
Динамика изменений в сетчатке по данным ОКТ представлена на фотографиях глазного дна в ранние и поздние сроки (рис. 9 - 12).
■ v \ Ш til 1 ' Ш у
Рис. 9. До лечения, давность травмы 3 месяца, VIS 0,3 эксцентрично.
Рис. 10. ОКТ до лечения, давность травмы 3 месяца: А. зона макулы; В. Изменение пигментного
эпителия; С. Кистовидный макулярный отек.
Рис. 11. Через 5 месяцев после лечения, VIS 0,09 эксцентрично.
Рис. 12. ОКТ после лечения 5 месяцев: А. зона макулы; В. Изменение пигментного эпителия.
Всем пациентам назначалось практически аналогическое лечение, включающее в себя: глюконат кальция, аскорутин, дицинон, этамзилат, гисто-хром, дексазон, фуросемид, витамины группы "В" (В1, В6, В12), индометацин, панангин, эмоксипин,
тауфон. Препараты применялись в виде инстилля-ций, субконъюнктивальных и внутримышечных инъекций, а также в таблетированной форме. Пара-макулярно проводилась лазерная коагуляция по показаниям.
Г ^
L J
Рис. 13. До лечения фотоповреждение сетчатки.
Рис. 14. После лазерной коагуляции центрального отдела сетчатки.
В исходе лазерного повреждения отмечено стойкое снижение остроты зрения и наличие скотом. Так, острота зрения 0,02 - 0,09 было на 9 глазах, 0,1 - 0,2 - на 3х глазах, 0,3 - 1,0 - в 4х случаях. Абсолютная центральная скотома сохранялась на 12 глазах и у 2х пациентов была относительная скотома. Офтальмологически у 3х больных на глазном дне выявлялись рубцовые изменения с пигментацией, истончение сетчатки по типу интраламелляр-ного разрыва.
Таким образом, повреждения лазерным излучением могут завершаться необратимыми изменениями в центральной зоне глазного дна со стойким снижением зрительных функций.
Выводы. 1. Лазеры с более короткой длиной волны (488-532 нм) и непрерывным режимом излучения (шоу-лазеры, лазерные прицелы) вызывают меньшее повреждение сетчатки и менее тяжелое повреждение, если преобладает фотохимический механизм повреждения сетчатки. Тяжесть определяется продолжительностью облучения, обычно составляющей от десятков секунд до десятков минут.
2. Импульсные лазеры того же диапазона из-за выраженного фототермического повреждения вызывают ожог сетчатки, приводящий к стойким необратимым изменениям зрительных функций даже при облучении в течение долей секунды.
3. Короткоимпульсные лазеры красного и инфракрасного диапазона (> 620 нм) даже при кратковременном облучении (10 - 10 сек.) вызывают наиболее тяжелые повреждения сетчатки с необратимым нарушениям зрительных функций.
Литература
1. Meyer-Schwickerath G. - Koagulation der nur Netzhaut mit Sonnenlicht. // Bericht des Deutsch. Ophthalmol., - Ges., - 1949, - Bd. 55, - S. 256-259.
2. Лазерные методы лечения глаз. // Сборник обзорных статей, - М., - 1990, - 16 с.
3. Tomberg V.T. - Non-thermal biological effects of laser beam. // Nature, - 1964, - V. 13, - P. 505-509.
4. Гундорова Р.А., Степанов А.В. Современные лазерные технологии в офтальмотравматоло-гии. // Тезисы научно-практической конференции "Современные лазерные технологии и в диагностике и лечении повреждений органа зрения и их последствий", - М., - 1999, - С. 3-4.
5. Гундорова Р.А., Вериго Е.Н. Медицинская экология: введение в проблему. // Глаз. - М., - 2011. - №5. - С. 18-21.
6. Степанов А.В., Иванов А.Н., Вериго Е.Н. Повреждающее воздействие лучевой энергии на орган зрения. // Сборник "Экологическая медицина и офтальмология", - М., - 2009, - С. 20-22.
7. Гундорова Р.А., Швецова Н.Е., Иванов А.Н., Цапенко И.В. и др. Модель ишемии сетчатки: кли-нико-функциональное и гистологическое исследование. // Вестник офтальмологии, - 2008, - Т. 124, -№3, - С. 18-23.
8. Вериго Е.Н., Кузнецова И.А., Иванов А.Н. Повреждение органа зрения лазерами немедицинского назначения. Вестник офтальмологии. - М., -2003. - №2. - С. 10-11.
9. Гундорова Р.А., Вериго Е.Н., Романова И.Ю. Экология, медицина, офтальмология: связь и взаимозависимость. // Офтальмология, - М., - Т. 9. -№1ю - 2012. - С. 23-26.
10. Сапрыкин П.И., Шубочкин Л.П., Сумарокова Е.С. и др. - Лазеры в офтальмологии. // Саратов, - 1982, - 206 с.
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ НЕЙРОМОНИТОРИНГ ПРИ ТРАДИЦИОННЫХ И МАЛОИНВАЗИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
Майстренко Н.А.,
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой и клиникой факультетской хирургии им. С.П. Федорова, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
Ромащенко П.Н.,
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель начальника кафедры факультетской хирургии им. С.П. Федорова, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
Криволапое Д. С.
Адъюнкт кафедры факультетской хирургии им. С.П. Федорова, Военно-медицинская академия им.
С.М. Кирова
INTRAOPERATIVE NEUROMONITORING IN TRADITIONAL AND MINIMALLY INVASIVE THYROID SURGERY
Maistrenko N.A., MD, Professor, head of the Department and Clinic ofFaculty SurgeryJ Kirov Military Medical Academy
Romashchenko P.N., MD, Professor, deputy head of the Department and Clinic of Faculty Surgery3 Kirov Military Medical Academy
Krivolapov D.S., Postgraduate student of the Department and Clinic of Faculty Surgery3 Kirov Military Medical Academy
АННОТАЦИЯ
Цель. Оценить эффективность использования интраоперационного нейромониторинга (ИОНМ) при традиционных и малоинвазивных оперативных вмешательствах на щитовидной железе (ЩЖ) для профилактики повреждений гортанных нервов.
Материал и методы. Для реализации поставленной цели проведен ретроспективный анализ хирургического лечения 310 больных заболеваниями ЩЖ и отобраны 54 пациента, которые были разделены на 2 группы сопоставимые по полу и возрасту, характеру патологии ЩЖ и объему выполненных оперативных вмешательств: в 1-ой (основной, n=27), операции были выполнены с использованием ИОНМ, во 2-ой (контрольной, n=27) - осуществляли визуальный мониторинг гортанных нервов. Обследование больных осуществлялось в соответствии с Российскими и международными клиническими рекомендациями. Ларингоскопия выполнялась всем больным до операции и у пациентов с нарушением функции голосообразования
