CC BY
95
«5 г «_»
Бронхоспазм, вызываемый физической нагрузкой
С.В. Царев
Д.м.н., ведущий научный сотрудник ФГБУ "ГНЦ Институт иммунологии" ФМБА России, Москва
Возникшее в 70-х годах ХХ века определение "астма физического усилия" (exercise-induced asthma (EIA)) общепризнанно обозначало одно из проявлений бронхиальной астмы (БА) у пациента наряду с другими клиническими и патогенетическими признаками болезни. Параллельно применялся также термин "постнагрузочный бронхоспазм". В дальнейшем от термина "астма физического усилия" отказались, так как нагрузка не вызывает БА, а лишь является триггером симптомов заболевания. В настоящее время острое преходящее сужение просвета дыхательных путей, возникающее во время или после физической нагрузки, обозначают как "бронхо-спазм, вызываемый физической нагрузкой" (БФН). В англоязычной литературе — "exercise-induced bronchospasm" или "exercise-induced bronchoconstriction" (EIB). Этот термин также используют независимо от наличия или отсутствия проявлений БА вне нагрузки для обозначения обратимой бронхиальной обструкции, возникающей после теста с физической нагрузкой или после нагрузки в естественных условиях. Дело в том, что БФН может развиться у 12—15% людей, не болеющих БА. Такое острое преходящее сужение просвета дыхатель-
ных путей, возникающее во время или чаще после физической нагрузки, у лиц с нормальной функцией легких в покое обычно отражает гиперреактивность дыхательных путей (ГРДП).
Бронхиальная астма и БФН
Неспецифическая ГРДП является генетически обусловленным состоянием. В то же время уровень гиперреактивности зависит от различных дополнительных факторов: инфекции (особенно вирусной), аллергенов и степени аллергического воспаления, психоэмоциональных и других факторов. Не всегда ГРДП приводит к развитию БА. Возможно длительное ее существование без клинических проявлений БА. Однако сочетание бронхиальной гиперреактивности и атопии в большинстве случаев приводит к формированию БА. У пациентов с аллергическими заболеваниями без признаков БА ГРДП выявляется чаще, чем в популяции в целом. Обследование лиц, занимающихся спортом, показывает, что в группе элитных спортсменов положение отличается от общей ситуации в популяции: неспецифическая ГРДП далеко не всегда сочетается с атопией или служит проявлением БА. Среди спортсменов высших достижений
чаще встречается и бронхиальная гиперреактивность, и БФН без каких-либо других проявлений БА.
У больных БА БФН встречается довольно часто — до 70—90% всех больных, не получающих базисной противовоспалительной терапии. Причем в большинстве случаев при тщательном обследовании у таких пациентов можно выявить сенсибилизацию к бытовым, эпидер-мальным и пыльцевым аллергенам в различной комбинации. Однако БФН может быть компонентом любого фенотипа БА.
Бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой, встречается у 12-15% людей, не болеющих БА, что обусловлено неспецифической гиперреактивностью дыхательных путей.
У больных БА короткая физическая нагрузка (до 2 мин) обычно дает физиологический бронхорас-ширяющий эффект. Но при нагрузке в течение 8—12 мин у части больных может сохраняться брон-ходилатация, у других же развивается бронхоспазм. В последнем случае у больных БА наблюдается стадийность течения БФН: стадия острого приступа, рефрактерный период и стадия позднего ответа. Симптомы появляются, как правило, в конце
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
физической нагрузки и могут прогрессировать после ее завершения. Максимальное проявление симптомов наблюдается через 8—15 мин после завершения нагрузки. Симптомы исчезают самостоятельно в течение 40—45 мин. В последующие 2—3 ч более чем у 50% больных наблюдается рефрактерный период, в течение которого физические упражнения практически не вызывают бронхоконстрикцию (но не одышку при нагрузке!). Стадия позднего ответа, когда физическая нагрузка вновь может вызвать симптомы, развивается спустя 3—9 ч после начальной бронхообструкции.
Для возникновения постнагрузочного бронхоспазма имеет значение вид физической нагрузки. На формирование приступа в большей степени влияет длительность нагрузки, а не ее интенсивность. Наиболее часто приступы удушья возникают при длительных, в основном аэробных нагрузках: ходьба, бег (особенно продолжительный), конькобежный и лыжный спорт, велоспорт, некоторые спортивные игры. Редко — при интер-миттирующих нагрузках (например, при подъеме тяжестей). Плавание, несмотря на то, что оно может проходить в аэробном и длительном режиме, обычно переносится хорошо. Но при этом дополнительным провоцирующим фактором является хлорированная вода как неспецифический раздражитель бронхов. У некоторых пациентов БФН возникает только в особых условиях, под влиянием поллютантов.
Очень часто БФН встречается у занимающихся спортом школьников и студентов. Среди всех детей с БА БФН встречается в 45—85%
случаев. Иногда у детей постнагрузочный бронхоспазм служит единственным проявлением БА. Исследования по программе ISAAC, проведенные в Западной Европе среди школьников, показали, что положительный тест с физической нагрузкой имеют не только дети с БА, но и некоторые школьники без клинических симптомов заболевания.
Диагностика
Клинические проявления БФН могут иметь различный характер: от легкого эпизода кашля до тяжелого приступа удушья, требующего экстренных интенсивных лечебных мероприятий. В то же время клинически значимые симптомы в ответ на нагрузку отмечают не все больные. В некоторых случаях пациенты не предъявляют жалоб, расценивая возникающие симптомы как закономерную одышку вследствие нагрузки, у части пациентов симптомы не являются настолько выраженными, чтобы на них акцентировать внимание врача, а часть пациентов в обычной жизни просто не подвергают себя длительным аэробным нагрузкам. Поэтому на практике существует гиподиагностика БФН.
Обычными являются умеренные проявления БФН, но возможны и тяжелые эпизоды с развитием дыхательной недостаточности и/или летальным исходом. Тяжесть БА и недостаточный контроль заболевания повышают вероятность развития БФН. Однако связь между базовым объемом форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) и тяжестью БФН выявляется не всегда. Важно, что реакция на на-
грузку имеет устойчивый характер и сохраняется даже на фоне благополучного состояния, т.е. может не зависеть от степени контроля БА.
Дифференциальную диагностику БФН необходимо проводить со следующими заболеваниями:
— гипервентиляционный синдром и панические атаки;
— обструкция верхних дыхательных путей и аспирация инородных тел;
— дисфункция голосовых связок;
— гастроэзофагеальная рефлюкс-ная болезнь;
— другие обструктивные заболевания легких;
— необструктивные заболевания легких (например, интерстициаль-ные заболевания легких); первичная легочная гипертензия;
— нереспираторные заболевания (например, левожелудочковая сердечная недостаточность, аритмии).
Критерием бронхоспазма, индуцированного физической нагрузкой, являются не жалобы пациента, а снижение ОФВ1 по сравнению со значением данного показателя до нагрузки на 10% и более.
Бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой, может сочетаться с любым из перечисленных выше состояний, что нередко затрудняет диагностику и оценку степени тяжести данного состояния.
Критерием БФН являются не жалобы пациента, а снижение ОФВ1 по сравнению со значением данного показателя до нагрузки на 10% и более (рекомендация Американского торакального общества). В некоторых других рекомендациях крите-
А Л
.Астма и аллергия • 4/2018
к щ А
рием БФН считается уровень снижения ОФВ1 >15%. Ориентировка только на жалобы может приводить к гиподиагностике постнагрузочного бронхоспазма из-за асимптомно-го варианта течения. В то же время физическая нагрузка может провоцировать симптомы, похожие на БФН, но не связанные с ним.
Лечебная тактика
Наиболее эффективным методом лечения БФН является медикаментозная терапия. В лечении могут использоваться следующие группы препаратов.
1. Бронходилатирующие препараты.
Короткодействующие Р2-аго-нисты используют для купирования уже развившегося бронхоспаз-ма или перед началом физической нагрузки для предупреждения появления симптомов БФН. Обычно их назначают за 15 мин до начала нагрузки, эффект длится от 2 до 4 ч. Однако если такая потребность возникает ежедневно, то возможно развитие тахифилаксии. Кроме того, в 15—20% случаев короткодействующие Р2-агонисты могут быть неэффективными.
В последнее время в некоторые рекомендации включаются и дли-тельнодействующие Р2-агонисты (ДДБА), однако при их использовании имеется риск развития серьезных побочных эффектов и тахи-филаксии при регулярном приеме. Через 30 дней ежедневного применения ДДБА продолжительность протективного эффекта уменьшается с 12 до 6 ч. Монотерапия ДДБА повышает также частоту побочных эффектов у больных с БФН. Если потребность в короткодействую-
щих Р2-агонистах или ДДБА при БФН является ежедневной, то в лечение обязательно добавление базисных препаратов (см. ниже). При этом нужно иметь в виду, что добавление ингаляционных глю-кокортикостероидов (ИГКС) не отменяет развитие привыкания к Р2-агонистам.
Кромогликаты (кромоны), недо-кромил натрия менее эффективны, чем Р2-агонисты. Значимой разницы в воздействии на БФН недокро-мила и кромогликатов нет. Эффект комбинации стабилизаторов тучных клеток (кромогликатов, недо-кромила) и короткодействующих Р2-агонистов не превышает эффекта монотерапии Р2-агонистами.
2. Препараты для регулярного, базисного приема.
Ингаляционные глюкокорти-костероиды имеют наибольший противовоспалительный эффект. Применение ИГКС только перед нагрузкой неэффективно: среднее снижение ОФВ1 после физической нагрузки у больных с БФН, принимавших ИГКС перед нагрузкой, не отличается от показателей больных, получавших плацебо. Соответственно, необходим ежедневный прием препарата. В лечении профессиональных спортсменов нужно учитывать, что у спортсменов с постнагрузочным бронхоспазмом, не имеющих БА, зачастую ИГКС не оказывают протективного действия (в отличие от больных БА с БФН).
Отдельные пациенты предпочитают не пользоваться ингаляторами и не использовать ежедневно ИГКС; в такой ситуации целесообразно начать терапию с ежедневного приема антилейкотриеново-го препарата или (при отсутствии
ежедневных физических нагрузок) принимать монтелукаст за 2 ч до планируемой нагрузки. Влияние на бронхоспазм может быть меньшим, чем у принимаемых перед нагрузкой короткодействующих Р2-аго-нистов, но эффект продолжается в течение 24 ч, что является преимуществом для пациентов с высоким уровнем физической активности в течение дня. При ежедневном приеме привыкания к этим препаратам не возникает. Наиболее часто используемый антилейкотриено-вый препарат монтелукаст помимо влияния на постнагрузочный брон-хоспазм ускоряет также восстановление после нагрузки.
В качестве базисной терапии у пациентов с бронхоспазмом, связанным с физической нагрузкой, ИГКС, безусловно, наиболее мощные средства, однако существует группа больных, у которых более эффективны антилейкотриеновые препараты.
Назначаемый 1 раз в сутки мон-телукаст эффективен независимо от того, имеет ли пациент БА или только постнагрузочный бронхо-спазм без БА. В качестве базисной терапии глюкокортикостероиды, безусловно, наиболее мощные средства. Однако существует группа больных, у которых антилейко-триеновые препараты оказывают больший эффект, чем ИГКС.
Определено также, что в тех случаях, когда БА не контролируется использованием ИГКС, добавление к лечению монтелукаста более длительно и клинически значимо предупреждает развитие БФН, чем применение салметерола.
Антигистаминные препараты могут быть дополнительным компонентом лечения постнагрузочного бронхоспазма у больных с ато-пической формой БА, поллинозом, аллергическим ринитом. В то же время у пациентов с БФН без аллергии применение антигистамин-ных средств бесполезно.
У части больных (это актуально для спортсменов, для занимающихся фитнесом и аэробикой, а также для учащихся, например пе-
ред уроком физкультуры) повторная, прерывистая разминка (как интенсивная, так и низкоинтенсивная) эффективна для предотвращения постнагрузочного брон-хоспазма. В случае физической нагрузки на холодном воздухе возможно использование маски и других приспособлений, согревающих и увлажняющих воздух.
Рекомендуемая литература
Bonini M, Palange P. Exercise-induced bron-choconstriction: new evidence in pathogen-
esis, diagnosis and treatment. Asthma Research and Practice 2015 Jul;1:2.
Couto M, Kurowski M, Moreira A, Bullens DMA, Carlsen KH, Delgado L, Kowalski ML, Seys SF. Mechanisms of exercise-induced bronchoconstriction in athletes: current perspectives and future challenges. Allergy 2018 Jan;73(1):8-16.
Del Giacco SR, Firinu D, Bjermer L, Carls-en KH. Exercise and asthma: an overview. European Clinical Respiratory Journal 2015 Nov;3:27984.
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management, and Prevention. Update 2019. Available from: https:// ginasthma.org/ Accessed 2019 Feb 12.
Монографии издательства "Атмосфера'
ЛЕГОЧНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
Болезни плевры. Авторы А.Г. Чучалин, Я.Н. Шойхет, М.М. Абакумов (Серия Российского респираторного общества; гл. ред. серии А.Г. Чучалин)
В монографии фундаментальной серии Российского респираторного общества представлены актуальные аспекты диагностики и лечения поражений плевры, в частности плевральных выпотов различной этиологии. Наряду с данными физиологии, патофизиологии, патоморфоло-гии и клиническими проявлениями описаны рентгенологические и биохимические показатели, представлена дифференциальная диагностика транссудативных и экссудативных выпотов при разных заболеваниях, в том числе хилотораксе, гемотораксе. Изложены диагностические и терапевтические методики, особенности систем дренирования плевральной полости. Для терапевтов, пульмонологов, фтизиатров, хирургов, онкологов, реаниматологов.
Легочная реабилитация / Под ред. А.С. Белевского, И.И. Мещеряковой (Серия Российского респираторного общества; гл. ред. серии А.Г. Чучалин)
В монографии фундаментальной серии Российского респираторного общества представлены основные понятия и методы реабилитации пациентов с заболеваниями органов дыхания. Особого внимания заслуживают главы, посвященные психосоциальной реабилитации, программам легочной реабилитации и подходам в зависимости от патологии, а также обучению больных методам физических тренировок.
Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики, специалистов по физической реабилитации и адаптивной физкультуре.
Эти и другие книги издательства "Атмосфера" вы можете купить на сайте http://atm-press.ru
или по телефону: (495) 730-63-51
л
.Астма и аллергия • 4/2018
