CC BY
77
УДК 616.24-006.6-072.1
Б. К. Поддубный, М. И. Давыдов, Г. В. Унгиадзе,
Ю. П. Кувшинов, Н. В. Белоусова, А. Ю. Концевая, М. Ю. Киреев
БРОНХОСКОПИЯ В ПАЛЛИАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО
РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва
Высокая заболеваемость и смертность от рака легкого (РЛ) объясняют важность своевременного распознавания этой патологии. Ежегодно в мире регистрируется более 1 ООО ООО, а в России — более 63 ООО случаев РЛ [1].
На протяжении десятилетий надежды на улучшение ранней диагностики и увеличение продолжительности жизни больных после лечения заставляли совершенствовать диагностику РЛ. Так, в 1970 г. в торакальном отделе клиники Мэйо под руководством R. S. Fontana и D. R. Sanderson [7] была начата программа скрининга РЛ в группе высокого риска. К ней относились лица среднего и старшего возраста (45 лет и старше), выкуривающие на протяжении длительного времени более пачки сигарет в день и страдающие хроническими заболеваниями легких. В рамках программы проводилось исследование мокроты на наличие опухолевых клеток (каждые 4 мес) и рентгенологическое исследование грудной клетки. Это прекрасно организованное исследование наметило реальные методы диагностики РЛ.
Начиная с конца 60-х гг. XX в., после внедрения в клиническую практику фиброэндоскопов, была признана важная роль фибробронхоскопии в диагностике РЛ. Это исследование позволяло гистологически верифицировать центральный РЛ у 85—100% пациентов. При периферическом РЛ цитологическое исследование бронхиального секрета выявляло опухолевые клетки у 36% больных, катетеризационная биопсия позволяла поставить диагноз в 72% наблюдений. Сочетание обоих методов повышало точность диагностики [12; 30]. Бронхологическое исследование с применением современной эндоскопической аппаратуры под рентгенологическим контролем, в том числе под контролем компьютерной томографии, позволяет верифицировать диагноз практически у всех обследуемых с периферическим объемным образованием в легком. Лишь при субплевральном поражении легочной паренхимы следует отдавать предпочтение чрескожной пункции под рентгенологическим контролем.
Очередным этапом развития эндоскопической диагностики ранних форм злокачественных новообразований трахеобронхиального дерева явилось внедрение в клиническую практику флуоресцентного метода. Он основан на возможности выявления злокачественного новообразования по индуцированной световым излучением флюоресценции экзогенных и эндогенных флюорохромов. Разработке этого метода способствовали фундаментальные работы Y. Hayata и Т. Dougherty [11], посвященные фотодинамической диагностике и терапии злокачественных новообразований. Использование фотосенсибилизаторов (фото-фрин, фотосан, фотогем) позволяет выявить незначительные по размеру опухолевые очаги, мультифокальные, синхронные
© Поддубный Б. К., Давыдов М. И., Унгиадзе Г. В., Кувшинов Ю. П., Белоусова Н. В., Концевая А. Ю., Киреев М. Ю., 2003
и метахронные опухоли, а современная фибробронхоско-пия— детально осмотреть трахеобронхиальное дерево вплоть до бронхов 4—5-го порядков. Внедрение флюоресцентного метода изменило подходы к диагностике и лечению РЛ.
Проблема лечения РЛ — одна из сложнейших в онкологии. Основными методами лечения РЛ по-прежнему остаются хирургический, лучевой, лекарственный и их комбинации. У 30% пациентов, обращающихся в специализированные онкологические учреждения, центральные опухоли трахеи и бронхов вызывают частичную или полную обструкцию дыхательных путей с гиповентиляцией или ателектазом соответствующего пораженному бронху участка легочной паренхимы, осложняются пневмонией, сердечно-легочной недостаточностью, кровотечением и т. д. Все это, как правило, свидетельствует о запущенном опухолевом процессе, неоперабельности пациента и заставляет искать пути экстренного паллиативного восстановления проходимости дыхательных путей. В мире накоплен значительный опыт эндоскопического восстановления (реканализации) просвета трахеобронхиального дерева и функции дыхания. Для этого используют хирургические лазеры, фотодинами-ческую терапию (ФДТ), диатермодеструкцию, криотерапию, брахитерапию и стенты, сохраняющие восстановленный просвет трахеи или бронха.
Первыми для деструкции опухоли стали применяться С02-лазеры. Их излучение практически полностью адсорбируется водой, в результате чего она закипает, вызывая деструкцию тканей и образование тонкого коагуляционного струпа. В связи с этим проникающая способность СОг-ла-зера очень мала. Его существенный недостаток — невозможность передачи излучения по гибким световодам, что ограничивает применение СОг-лазера в эндоскопии.
Наиболее популярен в эндоскопии неодимовый АИГ-лазер, генерирующий излучение с длиной волны 1064 нм. Для наведения невидимого луча лазера с мощностью излучения до 100 Вт, проходящего по кварцевому моноволокну, используется совмещенный с ним красный луч гелий-неонового лазера. Моноволокно в тефлоновой оболочке с газовым охлаждением свободно проводится через биопсийный канал диаметром 2,8 мм любого фиброэндо-скопа. Мы участвовали в разработке первой отечественной установки для эндоскопической хирургии на базе неодимового АИГ-лазера «Радуга-1». Излучение этого лазера имеет очень низкий коэффициент адсорбции большинством тканей, что обеспечивает проникновение в ткани на глубину до 1 см с одновременной коагуляцией кровеносных и лимфатических сосудов. Наличие крови и пигмента на поверхности не препятствует проникновению излучения в ткани. Луч АИГ-лазера может передаваться по гибким кварцевым световодам, что наряду с высокими коагулирующими и ге-мостатическими свойствами делает его инструментом выбора в эндоскопической хирургии.
Первые сообщения о применении лазерной деструкции опухоли появились в мировой литературе также в 70-е гг. XX в. Постепенно стали накапливаться данные о тысячах больных, перенесших успешную лазерную деструкцию опухолей трахеи и бронхов [3; 29; 20]. Показаниями к этому вмешательству являются:
Таблица 1
Результаты лазерной реканализации просвета трахеоброн' хиального дерева в зависимости от локализации злокачественной опухоли
Локализация опухоли Число больных Эффект
полный частичный нет
Трахея Главные бронхи Долевые бронхи Сегментарные бронхи Всего 29 89 87 16 221 (100) 29 53 29 5 116(52,5) 22 35 5 62(28,0) 14 23 6 43(19,5)
В табл. 1—3 в скобках указаны проценты.
1) ограниченная опухолевая обструкция (частичная или полная) трахеи, главного или долевого бронха с сохранением их просвета дистальнее опухоли и сохранением легочной ткани;
2) центральная опухоль легкого, вызывающая гиповентиляцию или угрожающий ателектаз сегмента, доли или целого легкого с сопутствующим воспалением, дыхательной недостаточностью или кровотечением.
В РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН лазерная деструкция опухоли проводится также по следующим показаниям:
1) наличие эндобронхиального компонента опухоли у больных, которым планируются специальные методы лечения (химиотерапия, брахитерапия);
2) доброкачественная опухоль трахеобронхиального дерева.
Паллиативный характер лазерной деструкции при РЛ не позволяет оценить эффективность метода с позиций отдаленных результатов, поэтому мы используем такие критерии эффективности, как ликвидация обтурационного синдрома и улучшение качества жизни больного.
Таблица 2
Результаты лазерной реканализации в зависимости от степени стеноза трахеи и бронхов злокачественной опухолью
Степень стеноза Число Эффект
полный частичный нет
Частичный Полный Всего 122 99 221 (100) 81 (66,4) 35 (35,4) 116(52,5) 27(22,1) 35 (35,4) 62 (28,0) 14(11,5) 29 (29,2) 43(19,5)
Таблица 3
Результаты лазерной деструкции новообразований трахеи и бронхов
Опухоль Число больных Эффект
полный частичный нет
Доброкачественная Злокачественная Всего 62 254 316 (100) 62 149 211 (66,8) 62 62 (19,6) 43 43 (13,6)
Анализ результатов эндобронхиальных лазерных вмешательств при новообразованиях трахеи и бронхов позволил определить клинико-эндоскопические критерии эффективности лечения.
1) Полный эффект (полное достижение поставленной цели):
— восстановление просвета трахеи или бронха до первоначального и ликвидация бронхиальной обструкции;
— полное разрушение эндобронхиального компонента рецидивной опухоли в культе бронха;
— достижение гемостаза;
— полное удаление доброкачественной опухоли.
2) Частичный эффект:
— частичное восстановление просвета бронха, сопровождающееся улучшением состояния больного, частичной ликвидацией ателектаза или гиповентиляции;
— частичное разрушение эндобронхиального компонента рецидивной опухоли в культе бронха;
— частичное удаление доброкачественной опухоли.
3) Отсутствие эффекта (невозможность достижения поставленной цели).
Эндоскопическая лазерная деструкция выполнена 316 больным с различными новообразованиями трахеи и бронхов. Первичные злокачественные новообразования трахеи и бронхов были у 212 (67,1%) больных, вторичное поражение трахеобронхиального дерева — у 30 (9,5%), рецидивы после хирургического лечения — у 12 (3,8%), доброкачественные опухоли — у 62 (19,6%) пациентов. Эндоскопическая лазерная деструкция с целью реканализации просвета трахеи и бронхов применена 221 из 316 больных (69,9%). У 186 из них были первичные злокачественные опухоли, у 30 — вторичное поражение трахеи и бронхов, у 5 больных — рецидивы рака после хирургического лечения, вызвавшие стеноз трахеобронхиального дерева. Результаты лазерной реканализации в зависимости от локализации злокачественной опухоли продемонстрированы в табл. 1. Они прямо связаны со степенью стеноза трахеи и бронхов (табл. 2) и лучше при частичной обструкции трахеобронхиального дерева, что объясняется не только объемом удаляемой опухоли, но и свободной ориентацией эндоскописта в просвете трахеобронхиального дерева. При полном стенозе врач может лишь предполагать направление оси бронха, что повышает риск перфорации его стенки. При полной обструкции бронха, кроме эндобронхиального компонента опухоли, часто имеется перибронхиальная компрессия увеличенными лимфатическими узлами или внебронхиалъной частью опухоли, что также влияет на результаты лечения. Это обстоятельство особенно заметно при вторичных поражениях главных бронхов.
Накопленный нами опыт показывает, что деструкцию опухоли трахеобронхиального ствола предпочтительно выполнять под общим обезболиванием, а для вмешательства использовать ригидный и гибкий эндоскоп. Ригидный бронхоскоп позволяет за 1 сеанс подвести к опухоли значительно большую энергию, выполнить качественное механическое удаление некротизированных тканей, обеспечить адекватную вентиляцию легких и часто полностью восстановить просвет трахеи или бронха.
Лазерная деструкция для остановки кровотечения (лазерная коагуляция) выполнена 26 больным с первичными злокачественными опухолями трахеи и бронхов. Лазерная деструкция с паллиативной целью произведена 7 больным с рецидивом рака в культе бронха без стеноза просвета дыхательных путей. Кроме того, лазерная деструкция выполнена 62 больным доброкачественными опухолями трахеи и бронхов. Эффективность лазерной деструкции опухолей с использованием неодимового АИГ-лазера «Радуга-1» представлена в табл. 3.
У 29 больных целью лазерного вмешательства было улучшение условий последующей операции, т. е. восстановление просвета трахеи или бронхов и ликвидация обструктивного воспалительного процесса. У 19 из 29 больных было достигнуто полное восстановление просвета органа, у 7 — частичное. У 69 больных РЛ лазерная реканализация проводилась перед лучевой терапией. Целью вмешательства в этом случае было уменьшение эндобронхиального компонента опухоли, ликвидация обструкции трахеобронхиального дерева, а также установка радиоактивного источника для внутриполостной лучевой терапии. Полное восстановление просвета достигнуто при этом у 32, частичное — у 21 больного.
У 19 пациентов лазерная деструкция опухоли предшествовала полихимиотерапии и комбинированному лечению (полихимиотерапия + дистанционная лучевая терапия). Во всех наблюдениях был полностью или частично восстановлен просвет трахеи и бронхов, что дало возможность улучшить общее состояние больных, ликвидировать дыхательную недостаточность и тем самым способствовать реализации намеченного плана лечения.
Лазерная деструкция нередко сочетается с диатермокоагуляцией опухоли и петлевой эксцизией ее экзофитного компонента. Это ускоряет восстановление просвета дыхательной трубки и функции дыхания. Диатермокоагуляция как самостоятельный метод контактной деструкции опухоли трахеобронхиального дерева необходима в тех случаях, когда невозможно подвести источник лазерного излучения к основанию доброкачественной опухоли (сегментарные и субсегментарные бронхи верхних долей легких) [27; 19].
В 40-е гг XX в. было показано, что ряд химических соединений после введения в организм избирательно накапливаются в опухолевой ткани, длительно задерживаются в ней, а при облучении ультрафиолетовым светом флюоресцируют. К таким препаратам относятся метиленовый синий, эозин, хлорофиллы и другие пор-фирины, особенно близкие по составу к гемоглобину производные гематопорфирина (ПГП). Эта особенность стала основой для фотодинамической диагностики и терапии опухолей. Позже был подробно изучен механизм цитотоксического действия ФДТ [2].
ПГП избирательно фиксируются на мембранах опухолевых клеток и в митохондриях, достигая максимальной концентрации в тканях через 24—72 ч после введения. При освещении фотосенсибилизированной ткани лучом лазера происходит переход нетоксичного триплетного кислорода (***02) в син-глетный (*Ог), обладающий выраженным цитотоксическим действием, что приводит к разрушению клеточных мембран опухолевых клеток. Наименее токсичными для организма и характеризующимися высоким избирательным накоплением в опухоли являются следующие ПГП: фотофрин (Канада), фо-тосан (Австрия), фотогем и фотосенс (Россия).
Фотоокислительные реакции в тканях, ведущие к гибели опухолевой клетки, происходят при возбуждении фотосенсибилизатора лазерным излучением. Для этого используются различные лазерные системы: на парах золота, на красителях с накачкой лазером на парах меди, на красителях с накачкой эксимерным лазером, твердотельные (неодимовый АИГ-лазер с удвоенной частотой излучения). Все указанные системы генерируют красный свет с длиной волны 630 нм, а лазер на парах золота — стабильно 628 нм. Для работы с фотосенсибилизаторами третьего поколения разрабатываются титан-сапфировый лазер (длина волны 690—1100 нм) и лазер на александрите (720—800 нм).
Способность накопленных в опухолевой ткани ПГП флюоресцировать под влиянием ультрафиолетового излучения используется для диагностики опухолей. Для этого применяют криптоновый лазер (длина волны 413 нм) и специальные фильтры для эндоскопов.
Идея флюоресцентной диагностики — выявление рентгенонегативных злокачественных опухолей ранних стадий — очень привлекательна. Выявление опухоли в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя создает предпосылки для прекрасных результатов ФДТ. Это подтверждают многие исследования. Так, H. Kato et al. [13] провели ФДТ 165 больным РЛ. Для этого они использовали лазеры на красителях с накачкой аргоновым или эксимерным лазером. У 40 пациентов был рентгенонегативный РЛ, выявленный лишь при бронхоскопии. Из них 26 больных (30 опухолевых очагов) получили только ФДТ. Во всех случаях отмечен полный непосредственный эффект. В дальнейшем проявления опухоли отсутствовали у 16 больных, 3 прожили более 5 лет.
Аналогичные результаты получили K. Furuse и соавт. [9], сообщившие результаты лечения 39 больных РЛ. Всем больным была проведена ФДТ с применением фотофрина (лазер на красителях с накачкой эксимерным лазером). Лечение было особенно эффективным при малых размерах опухоли (менее 1 см по протяженности). Полный эффект достигнут у 32 больных. Т. Sutedja и соавт. [26] проанализировали результаты ФДТ у 26 больных РЛ. При РЛ I стадии полный эффект отмечен у 10 из 11 больных. О ФДТ раннего РЛ с хорошими непосредственными результатами сообщают E. S. Edel, D. A Córtese [4], а также В. В. Соколов и соавт. [25]. Полного эффекта при ФДТ можно достичь у 80% больных. Кроме того, при поверхностных опухолях можно рассчитывать на длительный безрецидивный период [22; 18; 25].
. По мнению большинства исследователей, показаниями к ФДТ при РЛ являются:
1) ранний РЛ (вмешательство носит условно радикальный характер) при высоком риске оперативного вмешательства или невозможности его выполнения;
2) мультицентричный центральный РЛ (паллиативное вмешательство);
3) распространенный неоперабельный центральный PJI со стенозом трахеи или бронхов (паллиативное вмешательство).
Среди противопоказаний к ФДТ следует отметить наследственную или приобретенную порфирию, повышенную кожную фоточувствительность, тяжелые заболевания печени и почек, опухоли с инвазией крупных сосудов (возможность распада и связанных с этим осложнений).
Становление криодеструкции опухолей трахеи и бронхов относится к 70-м гг. XX в. С помощью ригидного бронхоскопа со специальным тубусом под наркозом к опухоли подводят жидкий азот (—197°С). Показания к криодеструкции и лазерной деструкции сходны. Это опухоли, в той или иной мере сте-нозирующие просвет трахеи или крупных бронхов. Широкое применение криодеструкции в клинике ограничено необходимостью общей анестезии, использования ригидных бронхоскопов (по сравнению с фибробронхоскопами с их помощью сложнее контролировать деструкцию) и невозможностью контроля глубины деструкции. Среди осложнений криодеструкции опухолей следует отметить отек тканей, расстройства дыхания и кровотечения.
Успешные результаты реканализации при опухолевом стенозе трахеи и крупных бронхов можно закрепить установкой стентов. Показаниями к установке стентов являются:
1) сохранение значительного сужения просвета трахеи или бронха после эндобронхиальной деструкции опухоли или ди-латации бронха;
2) перибронхиальная компрессия трахеи или крупного бронха;
3) наличие опухоли, при которой, несмотря на успешную эндоскопическую деструкцию, ожидается быстрый рост в просвет дыхательных путей;
4) доброкачественный стеноз трахеобронхиального дерева [17]. Современные стенты изготовлены из силикона, пластика
или металла, имеют различные диаметр и длину, адаптированы к анатомическим особенностям трахеи и крупных бронхов, фиксируются к их стенке. Зачастую стенты незаменимы у больных с опухолями органов дыхания. Выполняя каркасную функцию, стент не препятствует эндобронхиальным лечебным мероприятиям, химио- и лучевой терапии, может длительно находиться в трахеобронхиальном дереве (по нашим данным, в течение 2 лет). Стентирование трахеобронхиального дерева может осложняться дислокацией стента и развитием гранулем у его концов, требующих удаления стента [3; 6; 8; 14; 15].
Таким образом, на сегодняшний день бронхоскопия — один из ведущих методов паллиативного лечения больных PJI (преимущественно центральным). Бронхоскопия позволяет предотвратить и ликвидировать угрожающие жизни осложнения PJI (дыхательную и сердечную недостаточность), улучшать качество жизни пациентов, а также дает возможность применять специальные методы лечения и повышает их эффективность.
ЛИТЕРА ТУРА
1.Давыдов М. И., Аксель Е. М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. — М., 2002.
2. Dougherty T. J., Kaufman J. Е., Goldfarb A. et al. Photoradiation therapy for the treatment of malignant tumor // Cancer Res. — 1978. —
Vol. 38. - P. 2628-2635.
3. Dumon J. F., Shapshay S., Bouircereau J. et al. Principles for safety in application of Neodymium — YAG laser in bronchology // Chest. —
1984.-Vol. 86, №2 -P. 163.
4. Edell E. S, Cortese D. A. Photodynamic therapy in the management of early superficial squamous cell carcinoma as an alternative to surgical resection // Chest. - 1992. - Vol. 102, №5. - P. 1319-1322.
5. Edell E. S, Cortese D. A. Photodynamic therapy. its use in the management of bronchogenic carcinoma // Clin. Chest Med. — 1995.— Vol. 16, №3.- P. 455-463.
6. Elhusseiny W. Palliative treatment of malignant tracheobronchial lesions // Abstr. 8th Central European Lung Cancer Conference, Vienna, 2002. - S42.
7. Fontana R. S., Sanderson D. R. Screening for lung cancer: a progress report on the Mayo lung project // Proc. 2nd World Congress for Bronchology, Düsseldorf, 1981. — P. 15—17.
8. Forstner B., Aigner K., Bolitschek J. et al. Endobronchial stents in bronchial carcinoma // Abstr. 8th Central European Lung Cancer Conference, Vienna, 2002. — P. 8—40.
9. Furuse K. Photodynamic therapy (PDT) in roentgenographically occult lung cancer by photofrin II and exymer dye laser // Jap. J. Cancer Chem. - 1993. - Vol. 20 - P. 1369-1374.
10. Gelb A., Epstein J. D. Laser in treatment of lung cancer // Chest. —
1984. - Vol. 86, №5. - P. 662.
11. Hayata Y., Dogherty T. Lasers and hematoporphyrin derivative in cancer. — Tokyo-New York: Igaky-shoiu, 1983.
12. Ikeda S., Ono R. Significance of peripheral bronchography on coin lesion // Proc. 2nd World Congress for Bronchology, Düsseldorf, 1981.-P. 153-155.
13. Kato H. Phodynamic therapy of early stage lung cancer with photosensitizing compounds: their chemistry, biology and clinical use // Ci-ba Foundation Simposium, 1989. — P. 183—197.
14. Kolek V. Role of interventional bronchology in multimodality treatment of lung cancer//Abstr. 8 th Central European Lung Cancer Conference. Vienna, 2002. — S41.
15. Koller H., Kreuzer A., Burghuber O. C. Interventional bronchoscopy in lung cancer// Abstr. 8th Central European Lung Cancer Conference. Vienne, 2002 — S40.
16. Laforet E. G. Carcinoma obstructing the trachea: treatment by laser resection // New Eng. J. Med. — 1976. — Vol. 2. — P. 941.
17. Landreneau R. J. Endobronchial management of benign, malignant and lung transplant airway complications //Ann. Thorac. Surg. — 1995 - Vol. 15. - P. 1417-1422.
18. Marcus S. Photodynamic therapy of human cancer// Proc.
IEEE. - 1992. - Vol. 80. - P. 869-889.
19. Oho K., Amemiya R. Practical fiber bronchoscopy. — 1984.
20. Personne C., Colchen A., Toty L. Endoscopic laser resection in bronchology // New frontiers in laser medicine and surgery. — Amsterdam, 1985. — P. 280.
21. Strong M. S., Jako G. J., Polangi T. et al. Laser surgery in the aero-digestive tract//Ann. J. Surg. — 1973. — Vol. 126, №4. — P. 532.
22. Rizzoni W. E., Mathews K., Pass H. 1. et al. In vitro photodynamic therapy of human lung cancer: influence of dose rate, hematoporphyrin concentration and incubation, and cellular targets // Surg. Forum. - 1987. - Vol. 38 - P. 452-455.
23. Shapshay S. M., Dumon J. F., Beamis J. F. Endoscopic treatment of tracheobronchial malignancy // Otolaryngol. Head Neck Surg. —
1985. - Vol. 93, №2. - P. 205-210.
24. Sokolov V. V., Chissov V I., Filonenko E. V. Clinical fluorescence diagnostics in the course of photodynamic therapy of cancer with photosensitizer photogem // BIOS Europe 94, Lille, 1994. — P. 375—380.
25. Sokolov V. V. Endoscopic fluorescent diagnostic and PDT of early malignancies of lung and esophagus // S.P.I.E. — 1996. —
Vol. 2728. - P. 39-47.
26. Sutedja T. A pilot study of photodynamic therapy in patients with inoperable non small cell lung cancer // Eur. J. Cancer. — 1992. — Vol. 28. - P. 1370-1373.
27. Taguchi H. High-frequency electrosurgical treatment of tracheal obstruction using the flexible bronchofiberscope // Proc. 2nd World Congress for Bronchology, Düsseldorf, 1981. — P. 563—565.
28. Takizawa N. Electrosurgery via the fiberoptic bronchoscope // Proc. 2nd World Congress for Bronchology, Düsseldorf, 1981,— P. 559—563.
29. Unger M. Bronchoscopic utilization of the Nd: YAG laser for obstructing lesions of the trachea and bronchi // Surg. Clin. N. Amer. — 1984.-Vol. 64, №5.-P. 931.
30.\M>rchR, HammesfahrR, AtayZ. Early diagnosis of peripheral bronchogenic carcinoma by cytological examination in catheter biopsies // Proc.
2nd Wbrld Congress for Bronchology, Düsseldorf, 1981. — P 21—27.
