CC BY
431
Бронхиолиты: возможности рентгенологической диагностики
П.М. Котляров, С.Г. Георгиади
Бронхиолит - заболевание дистальных отделов бронхиального дерева (терминальных и респираторных бронхиол). Терминальные (синоним -мембранозные) бронхиолы диаметром 1-2 мм переходят в респираторные (0,6 мм в диаметре), которые через поры связаны с альвеолами. Терминальные бронхиолы относятся к воздухопроводящим путям, респираторные - к переходным отделам респираторного тракта: они принимают участие в проведении воздуха и газообмене. Общая площадь сечения терминального отдела респираторного тракта во много раз превышает площадь сечения трахеи и крупных бронхов (53-186 см2 против 7-14 см2), при этом на долю бронхиол приходится только 20% сопротивления потоку воздуха. С клинических позиций любое воспалительное поражение бронхиол трактуется как конст-риктивный (облитерирующий) брон-хиолит, что обусловлено сужением их просвета и нарушением функции воз-духопроведения [1].
Различают острый и хронический процесс, при распространенном поражении выделяют диффузную форму - панбронхиолит. Констриктивные бронхиолиты разделяют на обусловленные вдыханием вредных веществ, приемом лекарств, постинфекцион-
Петр Михайлович Котляров -
профессор.
София Георгиевна Георгиади -
канд. мед. наук.
Кафедра рентгенологии и ультразвуковой диагностики Института повышения квалификации ФУ МБ и ЭП, г. Москва.
ные, вызванные ревматоидным артритом, другими процессами и, наконец, неизвестного происхождения -идиопатические.
С точки зрения гистоморфологи-ческих изменений стенок бронхиол выделяют целлюлярный, фолликулярный, пылевой, констриктивный, конст-риктивный с внутрипросветным поли-позом, диффузный панбронхиолит.
Происходит концентрическое сужение терминальных бронхиол, частичная или полная их облитерация рубцовой соединительной тканью, разрастающейся в подслизистом слое и/или в адвентиции. Имеется бронхиолярный, перибронхиолярный хронический воспалительный инфильтрат, слизистые пробки в просвете, стаз секрета, формируются бронхиолоэк-тазы. В патологический процесс кроме терминальных и респираторных бронхиол могут вовлекаться крупные бронхи, где нередко обнаруживаются цилиндрические бронхоэктазы.
Для всех бронхиолитов характерны: сходная клиническая картина с прогрессирующей одышкой, слабый ответ (за отдельными исключениями) на терапию глюкокортикостероидами, плохой прогноз. Констриктивная форма бронхиолита приводит к выраженным патоморфоло-
гическим изменениям терминальных отделов респираторного тракта [2].
Возможности лучевых методов
Лучевые методы - рентгенография и рентгеновская компьютерная томография (КТ) - основные в прижизненной оценке макроструктуры легочной ткани [3-7].
Традиционная двухпроекционная рентгенография и продольная томография регистрируют далеко зашедшие случаи бронхиолитов, выявляя диффузное, диффузно-очаговое усиление легочного рисунка, эм-физематозно вздутые участки легкого, перибронхиальный фиброз крупных бронхов, уплотнение корней, малую подвижность диафрагмы (рис. 1). Изменения на рентгенограммах неспецифичны и наблюдаются не только при бронхиолитах, но и в целом ряде других патологических состояний.
Рис. 1. Обзорная рентгенограмма легких: усиление легочного рисунка в нижних отделах за счет перибронхиального фиброза, мелких бронхоэктазов; низкое стояние диафрагмы, верхние доли эмфизематозно вздуты.
Для всех бронхиолитов характерны: сходная клиническая картина с прогрессирующей одышкой, слабый ответ (за отдельными исключениями) на терапию глюкокортикостероидами, плохой прогноз.
При отсутствии патологических изменений дистальные отделы респираторного тракта и паренхима легких на уровне дольки не находят отображения на компьютерных томограммах высокого разрешения (КТВР). Однако воспалительный процесс в бронхиоле вызывает утолщение стенки, накопление и стаз секрета в просвете, развитие гиповентиляции альвеол или, наоборот, ее вздутие за счет клапанного нарушения вентиляции. По мере развития фиброза нарушается гемодинамика за счет гипоксии, спазма, запус-тевания артериол, венул. Комплекс вышеописанных процессов в зависимости от локализации, распространенности, фазы течения приводит к появлению изображения патологически измененных бронхиол и альвеолярной ткани на КТВР
В связи с малым сопротивлением терминальных отделов респираторного тракта на ранних этапах поражение бронхиол может протекать бессимптомно, не сопровождаясь изменениями функциональных тестов, а КТВР позволяет диагностировать болезнь на доклиническом этапе ее развития.
КТ-признаки различных морфологических вариантов бронхиолита
Компьютерная томография в зависимости от гистоморфологического варианта обструктивного бронхиолита выявляет различные изменения макроструктуры респираторного тракта.
Целлюлярная, фолликулярная формы, бронхиолиты курильщиков, профессиональные формы бронхио-литов имеют идентичное отображение при КТВР Воспалительное поражение вовлекает все слои стенки бронхиолы и ее просвет (при фолликулярном бронхиолите происходит гиперплазия лимфоидных элементов), формируется перибронхиолярный компонент.
На серии компьютерных томограмм определяются центрилобуляр-но расположенные, плотные, мелкие (1-2 мм) очажки или расположенная внутри дольки линейная структура такой же толщины с отходящими от ос-
новной линии под острым углом дополнительными “веточками”. На некоторых ответвлениях, на основной линии возможна визуализация цент-рилобулярных очажков вышеописанной структуры. Данный симптом обозначен нами как “ветка вербы” (рис. 2). Данные симптомы обусловлены визуализацией при КТ бронхиол, уплотненных за счет воспаления и скопления слизи в просвете. При попадании их параллельно КТ-срезу они отображаются в виде “ветки вербы”, при перпендикулярном расположении центрилобулярного очажка округлой формы - соответственно анатомическому ходу воздухопроводящих путей. Четкие контуры, однородная внутренняя структура, мягкотканная плотность (40-60 ед.) указывают на далеко зашедший воспалительный процесс, необратимые фиброзные изменения. Увеличение очаговых и линейных структур более 5-6 мм, возникновение нечеткости, размытости контуров свидетельствуют о распространении воспалительного процесса на окружающую альвеолярную ткань. Это является важным прогностическим признаком осложнения облите-рирующего бронхиолита - облитери-рующего бронхиолита с организующейся пневмонией (ОБОП).
Респираторный бронхиолит (брон-хиолит курильщика) отличается от предыдущих видов бронхиолитов появлением очагов центрилобулярной эмфиземы, зон “матового стекла”. Это обусловлено возникновением клапанного механизма нарушения вентиляции дольки за счет сужения просвета бронхиолы с последующим переходом в гиповентиляцию дольки. При сканировании на вдохе и выдохе вентиляция зоны поражения практически не меняется (как при эмфизематозных изменениях, так и при поражениях типа “матового стекла”), что указывает на их обструктивный генез (рис. 3).
Целлюлярный бронхиолит, если не был своевременно распознан и не подвергался лечению, может перейти в облитерирующий бронхиолит с развитием внутрипросветного полипоза или констриктивную форму бронхиолита.
Рис 2. КТВР. Мелкоочаговые суб-плевральные структуры, симптом “ветки вербы” (стрелки).
Рис. 3. КТ Перибронхиальный фиброз, бронхоэктазы, симптом “матового стекла”, центрилобулярная эмфизема.
При первом возникают эндобронхи-альные полипы из соединительной ткани, которые или флотируют в просвете, или плотно фиксированы на стенке бронхиолы. При КТ определяются цен-трилобулярно расположенные очажки размером 2-3 мм и более, отображающие грануляционную ткань полипов и перибронхиальное воспаление.
Нередко в процессе динамического наблюдения за больным фолликулярным бронхиолитом определяется нарастание размеров выявляемых бронхиол, появление нечеткости их контуров, что указывает на прогрессирование процесса, развитие полипов.
с—
Рис. 4. КТВР (крупный план). Центрилобу-лярные очажки при фолликулярном брон-хиолите (стрелки).
В ряде случаев бронхиолит может начаться с развития полипоза, тогда превалирует визуализация центрило-булярных очажков как проявление по-липоза, а симптом “ветки вербы” слабо выражен (рис. 4).
Констриктивная форма бронхио-лита - итог всех видов заболевания. Развивается необратимый фиброз с концентрическим сужением бронхиолы. Фиброз распространяется вдоль бронхиолы, нарушает коллатеральную вентиляцию, вызывая обструкцию. Сужение просвета бронхиолы приводит к гипоксии, вазоконстрикции, возникно-
ателектаза дольки. При КТ регистрируется “пестрая” картина легочной ткани за счет чередования участков повышенной и пониженной плотности, бессистемно чередующихся друг с другом. Это обусловлено нарушением кровотока в области констрикции бронхиолы, олигемией в данной зоне и перераспределением перфузии в зоны с ненарушенной вентиляцией. При КТ эти зоны имеют повышенную прозрачность. Мозаичность изменений плотности легкого лучше видна при сканировании одной и той же области легкого на вдохе и выдохе, так как вентиляция патологически измененной части легкого не меняется в различные фазы дыхания. При значительном распространении изменений, обусловленных обструктивным бронхиолитом, разница в плотности
Компьютерная томография высокого разрешения - ведущий метод диагностики бронхиолитов.
различных участков легочной ткани на вдохе и выдохе нивелируется, оставаясь одинаковой независимо от фазы дыхания.
Один из вариантов констриктив-ного бронхиолита - синдром Swyee-James, возникающий у детей после перенесенного вирусного брон-хиолита. Поражение носит односторонний характер, развиваются бронхоэктазы с тонкой стенкой, участки центри-лобулярной эмфиземы, снижение прозрачности легочной ткани.
В Японии впервые описана диффузная форма бронхиолита, названная диффузным панброн-хиолитом. Заболевание распро-
странено в странах Юго-Восточной Азии (Тайване, Корее, Китае, Японии). Появились сообщения о выявлении данной болезни в Англии, Франции, Германии, США, Норвегии. Прослеживается связь заболевания с параназальными синуситами. При морфологическом исследовании выявляется цилиндрическая дилатация терминальных бронхиол. Интерстиций терминальных бронхиол, альвеолярных ходов, альвеол инфильтрирован “пенистыми” лимфоидными клетками. За счет фиброза развивается центри-лобулярная эмфизема [8]. При КТ определяются двусторонние, диффузные мелкоочаговые и линейные уплотнения (как при целлюлярной форме бронхиолита), утолщение стенок мелких бронхиол, дилатация просвета, поля “матового стекла” по периферии легкого, чередующиеся с участками центрилобулярной эмфиземы. Поражается практически все легкое (рис. 5).
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика бронхиолитов проводится с аллергическими альвеолитами (гиперчувстви-тельными пневмонитами), при которых также возможно выявление мелкоочаговых изменений в легочной ткани. Однако они локализуются в альвеолах, диффузно, гомогенно распределены в легком. Как правило, клиническая картина обусловлена вдыханием сенсибилизирующего антигена.
Как было указано выше, облитери-рующий бронхиолит при распространении полипоза на альвеолы приводит к развитию ОБОП. Очаговые инфильт-ративные изменения легких по ходу бронхов с образованием симптома “воздушной бронхограммы”, реакция плевры в виде ее утолщения позволяют провести разграничение с брон-хиолитами.
“Пестрая” картина легочной ткани может возникать не только при конст-риктивном бронхиолите, но и при других видах нарушения легочной гемодинамики - хронической тромбоэмболии легочных артерий, легочной гипертензии. Дифференциальная ди-
вению первоначально “воздушных подушек” (клапанный механизм), а затем
Рис. 5. КТ - перибронхиальный фиброз, центрилобуляр-ная эмфизема, симптом “матового стекла”, центрилобу-лярные очажки.
агностика основывается на данных клинической картины, анамнеза.
Заключение
Таким образом, компьютерная томография, особенно в модификации КТВР, на сегодняшний день ведущий метод диагностики поражения дистальных отделов респираторного тракта, диагностики вида поражения, распространенности, нарушения вен-
тиляции, динамики процесса. Традиционная рентгенография играет вспомогательную роль в ориентировочной оценке макроструктуры легкого, дифференциальной диагностике с другими заболеваниями, мониторинге динамики болезни.
Список литературы
1. Авдеева О.Е. и др. // Хронические об-структивные болезни легких / Под ред. Чучалина А.Г. М., 1998. 462 с.
2. Garg K. et al. // Amer. J. Roentgenol. 1994. V. 162. P. В03.
3. Китаев В.В. // Мед. визуализация. 1997. № 4. С. 21.
4. Котляров П.М. // Рус. мед. журн. 2001. Т 9. № б. С. 197.
б. Котляров П.М., Георгиади С.Г. // Мед. визуализация. 2002. № 3. С. 46.
6. Юдин А.Л. и др. // Радиология - практика. 2000, октябрь. С. 10.
7. Hartman T. et al. // Radiographics. 1994. V. 14. № б. Р. 991.
В. Yamanaka A. et al. // Naika. 1969. № 23. P. 442.
Кромоген Легкое Дыхание 5 мг х 112 доз (кромогликат динатрия)
Состав и форма выпуска
Дозированный аэрозольный ингалятор, содержащий 5 мг кро-могликата динатрия в одной дозе. Каждый ингалятор содержит 112 доз.
Фармакологическое действие
Антиаллергическое средство для противовоспалительной терапии бронхиальной астмы. Кромогликат динатрия тормозит раннюю и позднюю стадии аллергической реакции, препятствуя дегрануляции тучных клеток и выделению из них медиаторов воспаления. Благодаря этим свойствам Кромоген предупреждает бронхоспазм, вызванный контактом с аллергеном или другими провоцирующими факторами (холодный воздух, физическое напряжение, стресс).
Терапевтический эффект развивается постепенно и достигает максимума через 4-6 недель лечения. Препарат необходимо применять регулярно, так как при его отмене возможно возобновление или учащение симптомов бронхиальной астмы. Динатрия кромогликат не применяется для купирования приступов бронхиальной астмы.
Показания
Профилактика и лечение бронхиальной астмы (включая астму физического усилия) у детей и взрослых.
Режим дозирования
Взрослые и дети
По 1-2 ингаляции 4 раза в сутки.
При достижении оптимального терапевтического эффекта можно перейти на поддерживающую дозу, обеспечивающую оптимальный контроль заболевания. При обострении или при повышенном риске контакта с большим количеством аллергенов дозу препарата можно увеличить до трех-четырех ингаляций 4 раза в сутки.
Для предупреждения приступа бронхиальной астмы, вызванного физическим напряжением или холодным воздухом, необходимо за 10-15 мин перед нагрузкой или контактом с холодным воздухом сделать две ингаляции препарата.
Побочные действия
Препарат может вызвать раздражение верхних дыхательных путей, сухость в ротовой полости, кашель, бронхоспазм. В случае повторяющегося бронхоспазма необходимо перед приемом кромогликата динатрия сделать ингаляции бронхолитического препарата. Профилактика кашля осуществляется приемом воды сразу после ингаляции. Указанные выше нежелательные явления можно уменьшить при совместном применении Кромоге-на Легкое Дыхание с оптимизатором.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к компонентам препарата. Производитель
Нортон Хелскэа Лтд (Великобритания).
Дополнительную информацию можно получить: Представительство Айвэкс А.С.
103031, г. Москва, Дмитровский пер., 9 Бизнес-Центр “Столешники”, 5 этаж Телефон: (095) 234 97 13 Факс: (095) 234 97 11
ЯШ СмрогаАмХ
Саламол Легкое Дыхание 100 мкг х 200 доз (сальбутамол)
Состав и форма выпуска
Дозированный аэрозольный ингалятор, содержащий 100 мкг сальбутамола в одной дозе. Каждый ингалятор содержит 200 доз. Фармакологическое действие
Сальбутамол является селективным агонистом бета-2-адре-норецепторов. В терапевтических дозах оказывает преимущественное действие на бета-2-адренорецепторы гладкой мускулатуры бронхов, благодаря чему достигается выраженный бронхолитический эффект. Сальбутамол также предотвращает выделение гистамина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии из тучных клеток и факторов хемотаксиса нейтрофилов. Действие сальбутамола начинается через 5 минут и продолжается 4-6 часов.
Показания
Профилактика и купирование бронхоспазма при бронхиальной астме, хроническом обструктивном бронхите, эмфиземе легких. Режим дозирования Дети старше 2 лет
Для профилактики и купирования приступа бронхоспазма по 100-200 мкг (1-2 ингаляции).
Взрослые
Для профилактики и купирования приступа бронхоспазма по 100-200 мкг (1-2 ингаляции).
Суточная доза не должна превышать 800 мкг (8 ингаляций). Потребность в частом (более 3-4 раз в сутки) применении саль-бутамола или увеличение количества симптомов, требующее дополнительного применения сальбутамола, свидетельствует о недостаточном контроле заболевания или о его обострении. Это требует пересмотра программы базисной противовоспалительной терапии.
Побочные действия
Сальбутамол может вызывать легкий тремор скелетной мускулатуры, возможны также головная боль, расширение периферических сосудов и незначительное компенсаторное увеличение частоты сердечных сокращений, сердечная аритмия. Очень редко развиваются реакции гиперчувствительности (ангионев-ротический отек, крапивница, артериальная гипотония, коллапс). Ингаляционные препараты могут вызвать парадоксальный бронхоспазм, который необходимо немедленно купировать с помощью другого быстродействующего бронхолитика. Терапия агонистами бета-2-адренорецепторов иногда вызывает ги-покалиемию.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к компонентам препарата. При беременности применение Саламола Легкое Дыхание возможно, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.
Производитель
Нортон Хелскэа Лтд (Великобритания).
Дополнительную информацию можно получить: Представительство Айвэкс А.С.
103031, г. Москва, Дмитровский пер., 9,
Бизнес-Центр “Столешники”, 5 этаж Телефон: (095) 234 97 13;
Факс: (095) 234 97 11
Беклазон Легкое Дыхание (беклометазона дипропионат)
Состав и форма выпуска
Дозированный аэрозольный ингалятор, содержащий 100 или 250 мкг беклометазона дипропионата в одной дозе. Каждый ингалятор содержит 200 доз.
Фармакологическое действие
Глюкокортикостероидный препарат для ингаляционного применения. Оказывает выраженное противовоспалительное и противоаллергическое действие.
Терапевтический эффект наступает в течение 5-7 дней применения.
Показания
Базисная терапия бронхиальной астмы.
Режим дозирования
Дети 4-12 лет
По 100 мкг 2 раза в сутки в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы. Максимальная суточная доза - 500 мкг. Взрослые и дети старше 12 лет Бронхиальная астма легкого течения - 200-400 мкг/сут. Бронхиальная астма средней степени тяжести - 600-800 мкг/сут. Бронхиальная астма тяжелого течения - 1000-2000 мкг/сут. Побочные действия
Беклазон Легкое Дыхание в рекомендованных дозах не вызывает побочных эффектов, характерных для системных глюкокортикостероидов. При длительном применении возможны охриплость голоса, ощущение раздражения и першения в горле, кандидоз ротовой полости, которые могут быть предупреждены полосканием горла. Кандидоз полости рта устраняется местной противогрибковой терапией, не требующей отмены Беклазона Легкое Дыхание. В редких случаях возможно возникновение парадоксального бронхоспазма, аллергических реакций. При длительном применении в максимальных дозах возможно снижение функции коры надпочечников. Противопоказания
Повышенная чувствительность к компонентам препарата.
При беременности применение Беклазона Легкое Дыхание возможно, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.
Производитель
Нортон Хелскэа Лтд (Великобритания).
Дополнительную информацию можно получить: Представительство Айвэкс А.С.
103031, г. Москва, Дмитровский пер., 9 Бизнес-Центр “Столешники”, 5 этаж Телефон: (095) 234 97 13 Факс: (095) 234 97 11
V NORTON
^КМШЬеаге
ИНГ Corporation!
Научно-популярный журнал “Легкое СЕРДЦЕ” -
это журнал для тех, кто болеет, и не только.
Издание предназначено для людей, болеющих сердечно-сосудистыми заболеваниями и желающих больше узнать о своем недуге. В журнале в популярной форме для больных, а также их родственников и близких рассказывается об особенностях течения различных сердечно-сосудистых заболеваний, современных методах лечения и лекарствах, мерах профилактики, методах самоведения и самонаблюдения на фоне постоянного контроля со стороны доктора. Журнал также будет интересен здоровым людям, заботящимся о своем здоровье и интересующимся достижениями современной медицины.
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по по каталогу агентства “Роспечать”- 30 руб., на один номер - 15 руб.
Подписной индекс 81611.
Легкої' >
СЕРДЦЕ
Ґ—
