CC BY
152
ХИРУРГИЯ
БРАХИЦЕФАЛИЧЕСКИЙ
СИНДРОМ
О.С. Евдокимова
ветеринарный врач, специализация - эндоскопия г. Санкт-Петербург, Клиника доктора Сотникова В.В.
Введение
Брахицефалические породы собак - частые пациенты ветеринарных клиник. Практически каждый ветеринарный врач не единожды сталкивался с этой породой. У бра-хицефалических пород лицевой череп заметно короче, чем у других пород собак. Это ведет к сужению носовых ходов, вызванных гипертрофией и деформацией тканей носа и носоглотки, из-за чего дыхательная функция затруднена. Ситуация все более осложняется из-за того, что заводчики выводят животных с чрезмерно коротким черепом. Брахицефалический синдром включает в себя стеноз ноздрей, увеличение и утолщение мягкого нёба, выворот гортанных мешочков (гиперплазия преддверных складок гортани), коллапс гортани. Стеноз ноздрей и гиперплазия мягкого нёба являются основными компо-
нентами синдрома. Выворот гортанных мешочков и коллапс гортани на втором плане возникают из-за воспаления и отека тканей при повышенном сопротивлении дыхательных путей. В последнее время некоторые исследования показали, что брахицефалический синдром вызывают значительно более многочисленные сужения верхних дыхательных путей, такие как: стеноз преддверия носовой полости, гиперплазия и дисплазия носовой раковины, ростральное смещение носовой раковины, разрастание носовой раковины в каудальном направлении. Связано это с тем, что у собак бра-хицефалических пород нос остается укороченным, а носовые раковины продолжают расти. Таким образом, носовые раковины у брахицефалов меньшего размера, чем у собак с длинной мордой, но они все же велики для их носовой полости. Гипоплазия трахеи также вносит свой
отрицательный вклад в развитие дыхательной дисфункции.
Такие изменения дыхательных путей ведут к тяжелой обструкции верхних дыхательных путей, что в свою очередь может привести к отеку легких и развитию гипертрофии правой половины сердца - «легочному сердцу». Из-за препятствий на пути воздуху происходит недостаточная легочная вентиляция, что приводит к снижению кислорода в артериальной крови. Гипоксия вызывает вазоконстрикцию и приводит к гипертензии легочных сосудов (рис. 1).
Стеноз ноздрей
Первое препятствие для вдыхаемого воздуха. У брахицефалических пород ноздри уже, чем у собак других пород. У брахицефалов хрящевые пластины носа короткие, толстые и смещены медиально. Во время вдоха происходит обструкция,
Рис. 1.
Рис. 2. Нос у собак не брахицефалических пород
Рис. 2.1. Нос брахицефалическои породы
Рис. 3. Гиперплазия мягкого нёба. Рис. 4. Гиперплазия преддверных
Мягкое нёбо уходит далеко за складок гортани
краи надгортанника
которая может вызывать дальнейшие нарушения дыхательной системы (коллапс гортани). В носовой полости брахицефалов, в отличие от собак с длинной мордой, носовые раковины как будто гипертрофированы (раковины могут быть нормального размера, но им тесно в коротком носу). Это также блокирует прохождение воздуха далее (рис. 2,
2.1).
Гиперплазия мягкого нёба
Следующее препятствие на пути у вдыхаемого воздуха - это удлиненное мягкое нёбо. У брахицефа-лических пород собак мягкое нёбо уходит за пределы надгортанника и заполняет собой пространство гортани, тем самым вызывая обструкцию дыхательных путей. Следует обратить внимание на то, что мягкое нёбо не только удлинено, но также и утолщено, тем самым заполняя носоглотку. Помимо этого, вибрация мягкого нёба при дыхании вызывает отек и воспаление, что еще больше усугубляет функцию дыхания. Может сопровождаться выпадением миндалин (рис. 3).
Выворот гортанных мешочков
Чаще является вторичной патологией, возникающей на фоне хронической обструкции верхних дыхательных путей. Выворачивается слизистая преддверных складок из-за
повышенного сопротивления в результате обструкции дыхательных путей во время вдоха. Выпадение отечной слизистой создает массу в гортани и вызывает обструкцию (рис. 4).
Коллапс гортани
Можно расценивать как прогрессирование брахицефалического синдрома.
Нарушается поддерживающая функция хрящей гортани. Черпаловидные хрящи смещаются медиально за счет повышения негативного давления во время вдоха. Выделяют три степени коллапса гортани. Первая степень характеризуется выворотом голосовых складок в полость гортани, что усиливает обструкцию дыхательных путей и затрудняет дыхание. Вторая степень: клиновидные отростки каждого черпаловидного хряща во время вдоха коллабируются в просвет гортани.
Рис. 5. Коллапс гортани 2-ои степени
Третья степень характеризуется тем, что черпаловидные хрящи смещаются за срединную линию, вызывая полный коллапс гортани (рис. 5,
5.1).
Клинические признаки
У брахицефалических пород чрезмерно шумное дыхание, затруднен вдох. Инспираторная одышка, которая усугубляется при физической нагрузке и при повышении температуры окружающей среды. Возможна рвота пенистой слизью, не связанная с едой. Цианоз слизистых оболочек.
Диагностика
Стеноз ноздрей диагностируют при физикальном осмотре. Для рассмотрения более глубоких структур носовой полости (гипертрофия носовых раковин)проводят риноскопию. Для осмотра гортани проводят ларинго-или бронхоскопию. Эндоскопическое исследование проводят под общей анестезией, без эндотрахе-альной трубки и с языком в нормальном положении. Мягкое нёбо в норме должно касаться края надгортанника. Если при вдохе нёбная занавеска частично или полностью заходит в гортань, это говорит о гиперплазии мягкого нёба. Гортанные мешочки - белые блестящие куполообразные структуры краниально от голосовых связок. Так же стоит оценить состояние миндалин. Оценку гортани начинают с панорамного
Рис. 5.1. Коллапс гортани 3-ей степени
Рис. 6. Вертикальная клиновидная резекция
изучения органа. При коллапсе гортани черпаловидные хрящи смещаются медиально.
Проводят рентгенографию грудной полости для того, чтобы определить трахео-торокальный индекс, который в норме составляет 0,106, отклонения говорят о гипоплазии трахеи. Для этого сравнивают диаметр апертуры грудной клетки с диаметром трахеи на момент вдоха. Также рентгенография позволяет оценить легкие и форму сердца.
Как правило, хирургическую коррекцию патологий, обнаруженных при диагностике, выполняют под одной анестезией, так как выход из анестезии с обструкцией верхних дыхательных путей может быть крайне затруднительным.
Хирургическое лечение
Стеноз ноздрей. Возможно исправление при помощи клиновидной резекции (латеральной,горизонтальной и вертикальной). Наиболее распространена вертикальная клиновидная резекция. Для всех видов резекций необходимо оценить количество ткани, которое необходимо удалить, чтобы дыхание через просвет ноздрей было не затруднено.
Рис. 6.1. Горизонтальная клиновидная резекция
Вертикально в крыле ноздри вырезают клин, чтобы его шириной оказался свободный край крыла. Ширина основания клина определяет открытие ноздри. Затем клин удаляют, а рану зашивают двумя-тремя узловатыми швами, рассасывающимся материалом толщиной 3-0 или 4-0.
При горизонтальной клиновидной резекции методика выполнения соответствует предыдущей, только клин вырезают горизонтально (рис. 6, 6.1, 7, 7.1).
Гиперплазия мягкого нёба. Целью резекции мягкого нёба является его укорочение так, чтобы свободный край лежал на кончике надгортанника, и также при необхо-
Рис. 7. Нос до клиновидной резекции
димости уменьшение его толщины, чтобы освободить носоглотку. Животное укладывают на грудь, рот широко открыт. Нёбо захватывают зажимом, отмечают точку, где надгортанник касается мягкого нёба. Затем при помощи зажима или вспомогательных швов, которые накладывают на свободный край нёба, вытягивают небо вперед. Нёбо удаляется при помощи электроножа от боковых линий к намеченной точке. Если мягкое нёбо было удалено при помощи скальпеля, то на рану накладывают простой непрерывный шов из рассасывающегося материала 3-0, 4-0. Рану закрыть таким образом, чтобы слои слизистой оболочки соприкасались друг с другом без затрагивания мышц. Как правило, кровотечение при данной операции минимально. Необходимо назначить глюкокортикоиды до и после операции: преднизолон 1 мг на кг или дексаметазон 1 мг на кг (рис. 8).
Выворот гортанных мешочков (гиперплазия преддверных складок). Операция по удалению гортанных мешочков весьма затруднительна из-за ограничения рабочей зоны, вследствие избыточных глоточных тканей, склонных к быстрому отеку при незначительном вмешательстве. При данной операции необходима временная трахе-остома, которая обеспечит адекватное дыхание во время операции и позволит убрать эндотрахе-альную трубку из ротовой полости, что освободит место для операции.
Рис. 7.1. Нос после клиновиднои резекции
Рис. 8 и 8.1. Резекция гиперплазии
Животное укладывают на грудь, рот широко открыт. Мешочек захватывают длинным зажимом и вытягивают вперед и удаляют при помощи длинных тонких ножниц. Кровотечение при данной операции минимально.
Удаление мешочков, как правило, вызывает отек гортани, поэтому в постоперационный период трахеостому оставляют на 24 часа и назначают дексаметазон 1 мг/кг внутривенно (рис. 9).
мягкого нёба
Коллапс гортани
Хирургическое лечение заключается в восстановлении дыхания через естественные дыхательные пути. Включает в себя одну из данных хирургических методик:
1)полное или частичное удаление черпаловидного хряща (аритенои-дэктомия, аритеноидотомия);
2)полное или частичное удаление одной или обеих голосовых складок (хордоэктомия, хордотомия);
3) полное или частичное удаление черпаловидного хряща и голосовых складок одновременно (хордоарите-ноидэктомия, хордоаритеноидото-мия);
4) перемещение голосовых складок, черпаловидных хрящей в латеральном направлении с последующей их фиксацией (латерофик-сация голосовой складки, черпаловидного хряща, ротация черпаловидного хряща);
5) сочетание методов удаления с методами перемещения голосовых складок и черпаловидных хрящей.
Выбор того или иного хирургического метода зависит от конкретной патологии и предпочтений хирурга.
Метод черпаловидной латерали-зации. Заключается в увеличении дыхательной щели за счет раздви-жения черпаловидных хрящей латерально. Достаточно несложный метод, но возможен вариант развития аспирационной пневмонии из-за
постоянно открытого дыхательного горла.
Частичная ларинготомия заключается в том, что дыхательное пространство увеличивается путем иссечения черпаловидного хряща и голосовой складки с одной стороны. Осуществляется через оральный или вентральный доступ. Преимущество: ограничивает развитие аспира-ционной пневмонии.
Удаление голосовых связок - достаточно простой в исполнении метод. По нашим данным, несет хорошие результаты при коллапсе гортани. Выполняется двухсторонняя хордоэктомия. Используется оральный или вентральный доступ. Оральный доступ наиболее прост в исполнении. Иногда для проведения данной операции неопытным хирургам может потребоваться временная трахеостома. Вентральный доступ проводят через рассечение перстневидного хряща. По нашему мнению, данный способ наиболее длителен по времени проведения и травматичнее, чем оральный доступ.
Послеоперационное лечение составляют глюкокортикоиды и анти-биотикотерапия.
В заключение хотелось бы отметить, что проведенная вовремя коррекция может спасти жизнь пациенту с брахицефалическим синдромом. По совокупности данных, полученных ветеринарными специалистами по всему миру, и нашим собственным наблюдениям, мы приходим к выводу, что: у собак моложе двух лет операция по коррекции стеноза ноздрей и гиперплазии мягкого нёба дает хороший прогноз; у собак старше двух лет, имеющих обструкцию верхних дыхательных путей, хирургическое лечение дает осторожный прогноз; у собак с выраженным коллапсом гортани и гипоплазией трахеи прогноз неблагоприятный.
Литература
1. Amis TC, Kurpershoek C: Paltem of breathing in brachycephalic dogs. Am .7 Vet Res 47:2200, 1986.
2. Bright RM, Whcaton LG: A modified surgical technique for elongated soft palate in dogs. J Am A/tim Hosp Assoc 79:288, 1983.
3. Burbidge HM, et. al: Surgical relief of severe laryngeal malformation in an English bulldog. N Z Vet J 36:29, 1988.
4. Clark ON, Sinibaldi KR: Use of a carbon dioxide laser for treatment of elongated soft palate in dogs. J Am Vet Med Assoc 204:1179,1994.
5. Coyne BR, Fingiand RB: Hypoplasia of the trachea in dogs: 103 cases (19741990). J Am Vet Med Assoc 201:768, 1992.
6. Ducic Y, et al: Comparison of laser-assisted uvulopalatopharyngoplasty to electrocautery-assisted tivulopala-topharyngoplasty: A clinical and pathologic correlation in an animal model. J Otolaryngol 25:234, 1996.
7. Hardie FM, et al: Abnormalities of the thoracic bellows: Stress fractures of the ribs and hiatal hernia. J Vet Intern Med 12:219, 1998.
8. Harvey CE: Upper airway obstruction surgery. J. Stenotic nares surgery in brachycephalic dogs. J Am Anim Hosp Assoc 18:525, 1982.
9. Harvey CE: Upper airway obstruction surgery. It. Soft palate resection in brachycephalic dogs., 7 Am Anim Hosp Assoc 75:538, 1982.
10. Harvey CE: Upper airway obstruction surgery. III. Everted laryngeal saccule surgery in brachycephalic dogs. J Am Anim Hosp Assoc 18: 545, 1982.
11. Harvey CE: Upper airway obstruction surgery. IV. Partial laryngectomy in brachycephalic dogs. J Am Anim Hosp Assoc /S:548, 1982.
12. Harvey CE: Upper airway obstruction surgery. Vlll. Overview of results. 7 Am Anim Hosp Assoc 18:561, 1982.
13. Harvey CE: Surgical coiTection of stenotic nares in a cat../ Am Anim Hosp Assoc 22:31, 1986.
14. Harvey CE, Fink EA: Tracheal diameter: Analysis of radiographic measurements in brachycephalic and nonbrachycephalic dogs. J Am Anim Hosp Assoc 18:510, 1982.
15. Harvey CF, Venker-Van Haagan A:
Surgical management of pharyngeal and laryngeal airway obstruction in the dog. Vet Clin North Am Small Anim Pratt .5:515, 1975.
16. Hendricks IC: Brachycephalic airway syndrome. Vet Clin North Am Small Anim Praa 22:1145, 1992.
17. Hodson PH: Brachycephalic syndrome. Semin Vet Med Surg Small Anim 70:109, 1995.
18. McKiernan BC: Bronchoscopy in the small animal patient. In Kirk RW, editor: Current veterinary therapy, ed
10, Philadelphia, 1989, WB Saunders.
19. Ford RB: Endoscopy of the lower respiratory tract of the dog and cat. In Tams TR, editor: Small animal endoscopy, St Louis, 1990, Mosby.
20. Roudebush P: Tracheobronchoscopy, Vet Clin North Am Small Anim Pract 20:1297-1314, 1990.
21. McKiernan BC: Diagnosis and treatment of canine chronic bronchitis. Twenty years of experience, Vet Clin North Am Small Anim Pract 30:12671278, 2000.
22. Lotti U, Niebauer GW: Tracheobronchial foreign bodies of plant origin in 153 hunting dogs, Compend Cont Ed Pract Vet 14:900-904, 1992.
23. Amis T, McKiernan BC: Systematic identification of endobronchial anatomy during bronchoscopy in the dog, Am J Vet Res 47:2649-2657, 1986.
24. McKiernan BC, Kneller SK: A simple method for the preparation of inflated anatomical lung specimens, Vet Radiol 24(2):58-62, 1983.
25. Venker-Van Haagen AJ: Bronchoscopy of the normal and abnormal canine, J Am Anim Hosp Assoc 15:397-410, 1979.
26. Venker-Van Haagen AJ and others: Bronchoscopy in small animal clinics: an analysis of the results of 228 bronchoscopies, J Am Anim Hosp Assoc 21:521-526, 1985.
27. Brearley MJ, Cooper JE, Sullivan M: Color atlas of small animal endoscopy, St Louis, 1991, Mosby.
28. Padrid PA, McKiernan BC: Tracheobronchoscopy of the dog and cat. In Tams TR, editor: Small animal endoscopy, ed 2, St Louis, 1999, Mosby.
