CC BY
55
медицинским совет 2015 | № 15
Н.Л. КУНЕЛЬСКАЯ, д.м.н., профессор, А.Ю. ИВОЙЛОВ, д.м.н., М.И. КУЛАГИНА, к.м.н., В.Р. ПАКИНА, к.м.н., В.В. ЯНОВСКИЙ, к.м.н., А.И. МАЧУЛИН, к.м.н., ГБУЗ НИКИО им. Л.И.Свержевского ДЗМ
БОЛИ В ГОРЛЕ У ДЕТЕЙ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ВОПРОС О НАЗНАЧЕНИИ СИСТЕМНОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Частота назначения антибактериальных препаратов при лечении боли в горле у детей чрезмерно высока, и многие из этих назначений нередко необоснованны. Системная антибактериальная терапия действительно необходима только при стрептококковой этиологии заболевания. В остальных случаях неспецифических инфекционно-воспалительных патологий полости рта и глотки рекомендуется использование местных антибактериальных, антисептических и противовоспалительных препаратов.
Наиболее частой причиной болей в горле являются острые инфекционные заболевания верхних дыхательных путей.
Этиология возбудителя острого воспалительного процесса в глотке определяет дальнейшую тактику лечения. Врачу необходимо выяснить, вызвана ли боль вирусной или бактериальной инфекцией. Самые частые причины боли в горле -вирусный фарингит и фарингит, вызванный Streptococcus pyogenes. Вирусная этиология составляет 85-95% всех тонзиллофарингитов у взрослых и детей до 5 лет и около 70% - у детей в возрасте 5-15 лет [1].
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ В СТРУКТУРЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ОСТРЫХ ФАРИНГИТА И ТОНЗИЛЛИТА [4]
Возбудители Частота встречаемости, %
Риновирусы 50-80
Вирусы гриппа 5-15
Коронавирусы До 15
РС-вирусы, аденовирусы, энтеровирусы <5
БГСА 15-30
Стрептококки групп С, G 5-10
Neisseria gonorrhoeae <1
Corynebacterium diphtheriae <1
Arcanobacterium heamolyticum 0-8
Yersinia enterocolitica <1
Mycoplasma pneumoniae <1
Chlamydia pneumoniae <1
ШАГ I.
Сбор анамнеза, осмотр пациента, оценка общего состояния:
першение, дискомфорт, боли в горле при глотании, гиперемия зева, наличие налета, язвочек, увеличение лимфоузлов, лихорадка, общее состояние.
ШАГ II.
Исключение специфических и вторичных ангин:
агранулоцитоз, лейкоз, дифтерия, туляремия, инфекционный монону-клеоз, цитомегаловирусная инфекция, язвенно-пленчатая ангина, сифилис, туберкулез, герпангина, кандида-микоз, скарлатина.
В случае подозрения на одно из данных заболеваний проведение необходимого обследования с консультацией специалистов и проведение терапии по соответствующей заболеванию схеме.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ, СВЯЗАННЫЕ С ФАРИНГИТОМ, В СООТВЕТСТВИИ С ПРЕДПОЛАГАЕМЫМ ВОЗБУДИТЕЛЕМ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ИЛИ ВИРУСНОЙ ПРИРОДЫ [3]
Клинические проявления Возможные возбудители
Неинтенсивная боль в горле Риновирус, Mycoplasma pneumoniae
Выраженная боль в горле Аденовирус, вирусы гриппа, вирус простого герпеса, вирус Коксаки А, стрептококки
Высокая (>39,4 °С) лихорадка Стрептококки
Конъюнктивит Аденовирус
Кашель, насморк, легкая эритема Вирус герпеса
Пузырьки и язвы на слизистой оболочке губ, стоматит Вирус простого герпеса
Маленькие пузырьки на стенке глотки Вирус Коксаки А (герпетическая ангина)
Сопутствующие утомление, недомогание, головная боль, лимфоаденопатия Вирус Эпштейна - Барр (инфекционный мононуклеоз)
Сопутствующие пятнисто-папулезная сыпь на туловище, миалгия, сонливость ВИЧ (первичная инфекция)
медицинский ^^^ совет 2015 | № 15
ШАГ III.
Исключение наличия ß-гемолити-ческого стрептококка группы А (БГСА)
Использование дифференциальной шкалы МакАйзека для оценки риска возникновения БГСА-инфекции. При необходимости - микробиологическое исследование мазка с поверхности миндалин и задней стенки глотки. При возможности -использование специальных экспресс-систем для определения БГСА, которые позволяют получить результат в течение 5-10 мин (Стрептатест).
ШАГ IV.
Назначение терапии
Наличие БГСА - единственное показание к проведению системной АБ-тера-пии. В остальных случаях (при бактериальном возбудителе) рекомендуется использование местных антибактериальных и противовоспалительных препаратов. Оценка эффективности проводится через 2-3 дня от начала терапии и корректируется при необходимости.
ШКАЛА МАКАЙЗЕКА [5]
Критерии Баллы
Температура тела выше 38 °С
Отсутствие кашля
Увеличение и болезненность шейных лимфатических узлов
Отечность миндалин и наличие экссудата
Возраст 3-14
Возраст 15-44
Возраст ^ 45
Интерпретация
Сумма баллов Риск развития БГСА-инфекции, % Тактика
0 1-2 Нет необходимости в дальнейшем обследовании и назначении АБ-терапии
1 5-10
2 11-17 Бактериологическое исследование мазка, назначение системной АБ-тера-пии при положительном результате
3 28-35
>4 51-53 Эмпирическая терапия (при выраженных общих симптомах и недавнем начале)
Применение местных антибактериальных и противовоспалительных препаратов при лечении острых тонзиллитов и фарингитов позволяет достигать максимальных концентраций лекарственных препаратов в зоне поражения при минимальном системном воздействии, снижает риск развития побочных реакций и повреждения нормальной микрофлоры организма. Один из широко используемых в России топических антибактериальных препаратов у детей - Граммидин детский, содержащий грамицидин С (1,5 мг) и цетилпиридиния хлорид (1 мг). Проведенное в 2014 г. профессором Е.Ю. Радциг и соавт. исследование на кафедре оториноларингологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова показало, что Граммидин детский является высокоэффективным препаратом для лечения болей в горле при инфекционно-воспалительных заболеваниях глотки у детей 4-9 лет, хорошо переносится и безопасен в применении [2].
ГРАММИДИН ДЕТСКИЙ
1. Лекарственная форма, адаптированная к возрастным особенностям детского организма.
2. Содержит:
✓ Грамицидин С (1,5 мг) - обладает бактериостатическим и бактерицидным действием в отношении разных микроорганизмов (патогенных стафилококков, пневмококков, нейссерий, возбудителей анаэробных инфекций и пр.). Отсутствует влияние на системный кровоток.
✓ Цетилпиридиния хлорид (1 мг) - антисептик, активный в отношении патогенных бактерий, грибов и вирусов, не влияет на сапрофитную микрофлору, не вызывает дисбактериоза.
3. Имеет приятный вкус малины, что делает его применение комфортным для ребенка.
4. Не содержит сахара, может использоваться у детей, страдающих сахарным диабетом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мальцева Г.С. Лечение больных острым тонзиллофарингитом. Справочник поликлинического врача, 2012. 7: 23-27.
2. Радциг Е.Ю., Пивнева Н.Д., Котова Е.Н. Лечение воспалительной патологии глотки у детей: системный антибиотик или симптоматическая терапия? Педиатрия, 2015. 3: 135-41.
3. Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Туровский А.Б., Изотова Г.Н. Тонзиллофарингиты: диагностика и лечение. Справ. поликлин. врача., 2007; 1 (5): 58-61.
4. Boccazzi A, Garotta M, Pontari S, Agostoni CV. Streptococcal tonsiUopharyngitis: clinical vs. microbiological diagnosis. Infez Med, 2011. 19 (2): 100-5.
5. Mclsaac WJ, White D, Tannenbaum D et al. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patient with sore throat. Can Med Assoc J, 1998. 158: 75-83.
