CC BY
193
В ПОМОЩЬ СЕМЕЙНОМУ ВРАЧУ
—----- —
Боли, расстройства мочеиспускания, гематоспермия и пиоспермия в урологической практике
В.В. Дутов
Урологическая клиника МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва
I. Болевой синдром
Общие вопросы
В зависимости от того или иного урологического заболевания боль может быть острой в виде приступа почечной колики или тупой, которая имеет постоянный или перемежающий характер. Иногда тупая боль может чередоваться с острым приступом и являться основным проявлением болезни.
Локализация болей обычно соответствует положению поражённого органа:
• в пояснице, подрёберье - при заболевании почки;
• в низу живота, над лобком - при заболеваниях мочевого пузыря;
• в заднем проходе, промежности, крестце, над лобком, паховых областях - при заболевании предстательной железы.
В целом, острые и приступообразные боли в поясничной области, как правило, наблюдаются при заболеваниях верхних мочевых путей. Заболевания нижних мочевых путей, предстательной железы и органов мошонки, особенно воспалительного характера, могут сопровождаться болевым синдромом менее интенсивного, но более длительного характера. Боль часто иррадиирует, особенно при движениях, ходьбе или во время мочеиспускания.
Типичные пути иррадиации боли:
• по ходу мочеточника, в паховую область - при заболеваниях верхних мочевых путей;
• в головку полового члена - при камнях или инородных телах мочевого пузыря;
• в яичко или половые губы - при камнях мочеточника.
Почечная колика
Почечная колика обусловлена резким, внезапно наступившим нарушением уродинамики в лоханочно-чашечной системе почки, сопровождающимся перерастяжением фиброзной капсулы почки, нарушением крово- и лимфообращения в почке, резким раздражением нервных окончаний, расположенных в разных отделах почки или мочеточника. Причиной таких резких, внезапно наступивших болей чаще всего может быть обструкция лоханочно-моче-
точникового сегмента или мочеточника камнем, реже конгломератом солей либо сгустком крови.
Наиболее частыми причинами почечной колики являются мочекаменная болезнь (МКБ) и нефроптоз, намного реже - гидронефроз.
Почечная колика обычно возникает внезапно, может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов. Иногда приступы после короткого перерыва возобновляются. Локализуется острая боль в пояснице, подрёберье, с иррадиацией в одну из половин живота (по ходу мочеточника), в паховую область, мочевой пузырь, наружные половые органы.
Приступ может сопровождаться учащёнными позывами на мочеиспускание, тошнотой, рвотой, вздутием живота. Эти симптомы раздражения брюшины нередко требуют дифференциальной диагностики с аппендицитом или кишечной непроходимостью.
Характерным признаком, указывающим на почечную колику, является поведение больного, на что врач обязательно должен обратить внимание. Больные во время приступа ведут себя неспокойно, часто меняют положение тела, «мечутся по комнате».
Очень серьёзным показателем является повышенная температура, сопровождающаяся ускоренным СОЭ, лейкоцитозом.
В неосложнённых случаях эти симптомы уходят после купирования почечной колики. Продолжающаяся лихорадка, изменения в анализах крови могут свидетельствовать уже не о рефлекторном характере симптомов, а о развитии острого пиелонефрита.
При осложнённой (некупирующейся) колике требуется квалифицированная помощь:
• восстановление нарушенной уродинамики (ликвидация обструкции);
• дренирование мочевых путей - внутреннее (стент, катетер), чрескожное - перкутанная нефростомия;
• активная противовоспалительная терапия.
Нефроптоз (опущенная почка; подвижная, блуждающая почка) - патологическое состояние, при котором в результате резкого изменения положения почки, перегиба сосудов почечной ножки или мочеточника может развиться острый приступ болей, характерных для почечной колики. Врачу необходимо знать несколько дифференциально-диагностических
СЧС»С^
журнал «Земский Врач» № 4-2010 23
УРОЛОГИЯ
Таблица. Дифференциальная диагностика МКБ и нефроптоза
Признак МКБ Нефроптоз
Время развития боли В любое время суток В активное время суток
Связь развития боли с движением и другой активностью Нет чёткой связи В движении, при физической работе, при резком повороте туловища на здоровый бок
Механизм прекращения болей Больной «мечется» и не может найти положение, в котором боль стихает Проходят в положении лёжа на спине или на больном боку
признаков, позволяющих определить истинную причину возникновения приступа (см. таблицу).
Гидронефроз встречается значительно реже, чем нефроптоз или МКБ. Острые боли при этом заболевании могут наступать вне зависимости от времени суток или положения тела. Причина болей при гидронефрозе - препятствие в прилоханочном отделе (врождённое или, что случается реже, приобретённое) в виде сужения, добавочного сосуда и прочего и, как следствие, нарушение уродинамики.
Отличия почечной колики от острого аппендицита
Наиболее часто приступ почечной колики приходится дифференцировать с острым аппендицитом, что нередко приводит к ошибкам, причинами которых являются недостаточно или неправильно собранный анамнез и недостаточный анализ объективных симптомов.
Несмотря на резкий характер болей почечного происхождения они, как правило, не очень продолжительные, хотя и могут повторяться. После купирования приступа больные чувствуют себя работоспособными. Не всегда уделяется внимание локализации, иррадиации болей, сопутствующей почечной колике, нарушению мочеиспускания, беспокойному поведению пациента и пр.
При остром аппендиците боли и другие симптомы (рвота, вздутие живота, симптомы раздражения брюшины и др.) более продолжительны, общее состояние значительно тяжелее.
При дифдиагностике не следует пренебрегать ультразвуковым и/или рентгенологическим исследованием. Отсутствие микрогематурии не всегда позволяет исключить МКБ.
Дифференциальная диагностика с другими хирургическими заболеваниями (острый холецистит, кишечная непроходимость и др.) должна проводиться с учётом всех типичных и нетипичных признаков этих состояний.
II. Расстройства мочеиспускания (дизурия)
Расстройства мочеиспускания являются основным симптомом заболеваний нижних мочевых путей - мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, а также предстательной железы. Наиболее распространёнными видами расстройств мочеиспускания являются нарушение нормальной частоты
мочеиспусканий и количества мочи, выделяемой при одном мочеиспускании.
Нормальные показатели мочеиспускания:
• суточное количество мочи (диурез) - примерно 1500-2000 мл;
• ёмкость мочевого пузыря - 250-300 мл;
• число мочеиспусканий в сутки - 4-5 раз.
Учащённое мочеиспускание (поллакиурия):
• поллакиурия с болью в конце акта мочеиспускания, терминальной гематурией - острый цистит;
• поллакиурия у женщин пожилого возраста - при опущении передней стенки влагалища;
• учащённое ночное мочеиспускание (ноктурия) -доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ, аденома);
• учащённое дневное мочеиспускание - камни в мочевом пузыре.
Затруднённое мочеиспускание (хроническая задержка мочеиспускания):
• при наличии препятствия к оттоку мочи - ДГПЖ, стриктура мочеиспускательного канала, опухоль мочевого пузыря в области шейки, сужение крайней плоти (фимоз);
• без препятствий к оттоку мочи - нарушение сократительной способности мочевого пузыря (неврологическая патология), при слишком частых мочеиспусканиях (синдром гиперактивного мочевого пузыря);
• осложнение - ослабление детрузора (мышцы мочевого пузыря), увеличение количества остаточной мочи, вплоть до хронической задержки мочеиспускания; снижение тонуса сфинктера мочевого пузыря; развитие парадоксальной ишурии -состояния, при котором самостоятельное мочеиспускание отсутствует, мочевой пузырь переполнен мочой, а моча из мочевого пузыря вытекает непроизвольно.
Острая задержка мочеиспускания возникает внезапно и проявляется безрезультатными попытками к мочеиспусканию, несмотря на переполненный мочевой пузырь. Из-за частых, болезненных, бесплодных попыток выполнить акт мочеиспускания, больные беспокойны и находятся в тяжёлом состоянии. Острая задержка мочи может быть как эпизодом, так и повторяться неоднократно.
—------
B ПОМОЩЬ СЕМЕЙНОМУ ВРАЧУ
Причинами острой задержки мочи могут быть:
• острый простатит, ДГПЖ;
• обтурирующий камень мочевого пузыря или уретры;
• стриктуры мочеиспускательного канала, травмы;
• оперативные вмешательства, особенно на органах брюшной полости, или приём медикаментов с диуретическим действием;
• злоупотребление острой пищей, алкоголем;
• длительная иммобилизация, запоры.
Недержание мочи может быть:
• истинным - непроизвольное выделение мочи по уретре (нарушение функции детрузора, сфинктера мочевого пузыря);
• ложным - моча выделяется через врождённые дефекты (аномалии развития мочевыводящих путей, свищи мочевого пузыря или мочеточника).
Типы истинного недержания мочи:
• ургентное (императивное) мочеиспускание - пациент ощущает непреодолимое желание осуществить акт мочеиспускания, может перейти в ур-гентное недержание мочи; причины: острое воспаление мочевого пузыря, гиперактивный мочевой пузырь и др.;
• стрессовое - непроизвольное выделение мочи при кашле, чихании, поднятии тяжестей и т. п.; обусловлено слабостью сфинктера мочевого пузыря и мышц тазового дна; у женщин это состояние часто наблюдается при опущении передней стенки влагалища, что обычно бывает в пожилом возрасте, а также в постменопаузе в связи с нарушением баланса эстрогенов;
• ночное недержание мочи (энурез) - форма недержания мочи, которая чаще наблюдается у детей, преимущественно у мальчиков, к периоду полового созревания часто проходит без лечения; причиной может быть отсутствие выработки условного рефлекса подавить позыв к мочеиспусканию во время сна.
III. Гематоспермия и пиоспермия
Гематоспермия (гемоспермия) - появление крови (эритроцитов) в семенной жидкости. Симптом наблюдается у сексуально активных мужчин; сперма при гемоспермии приобретает различные оттенки красного цвета (от алого до бурого, ржавого). Виды гемоспермии:
• истинная - кровь примешивается к эякуляту на всём пути его формирования до задней уретры
(в яичках, придатках, семявыносящих протоках, предстательной железе, семенных пузырьках); окрашивание спермы кровью носит равномерный характер, цвет чаще всего бурый;
• ложная - источником крови является мочеиспускательный канал; отмечается примесь свежей крови, не успевшей смешаться с эякулятом.
Причины гемоспермии:
• у пациентов до 40-50 лет является симптомом эпи-дидимита, простатита (чаще - калькулёзного), везикулита, колликулита (воспаление семенного бугорка), заднего уретрита;
• у пациентов старше 40-50 лет - рак предстательной железы, ДГПЖ;
• редкие причины - системные заболевания (тром-боцитопеническая пурпура, цинга, гемофилия), нарушения в системе гемокоагуляции, приём антикоагулянтов, сексуальные персеверации, геман-гиомы уретры.
Сведения о пиоспермии:
• пиоспермия - это наличие гноя (большого количества лейкоцитов) в эякуляте;
• причина пиоспермии - гнойное воспаление в любых отделах мужских половых органов, но чаще в заднем отделе уретры, семенных пузырьках, придатках яичек, предстательной железе;
• сперма имеет зеленовато-жёлтую окраску и неприятный запах;
• при микроскопии обнаруживают значительное количество лейкоцитов, различных бактерий, эпителиальные клетки и т. п.;
• пиоспермия может сочетаться с гемоспермией, олигоспермией, астено- и тератозооспермией;
• токсины оказывают прямое повреждающее воздействие на сперматозоиды, увеличивая количество патологических форм и нарушая их подвижность;
• пиоспермия является одной из возможных причин мужского бесплодия.
Pain, urination disorders, hematospermia and pyospermia in urology practice
V. V. Dutov
Urological Clinic, Clinical Research Institute of Moscow Region, Moscow
The article discusses the diagnostic problems of different urological diseases occurring with pain, urination disorders, hematospermia, and pyospermia.
журнал «Земский Врач» № 4-2010 25
журнал «Земский Врач» № 4-2010
Курение: есть ли выход из «лабиринта никотиновой зависимости»
Борьба с курением в России в настоящее время выходит на новый этап: переход от информационной работы о вреде курения к конкретной помощи по отказу от табака. Проблемы квалифицированной врачебной помощи курильщикам обсудили на интерактивной выставке «Лабиринт никотиновой зависимости», организованной компанией РЯ7ег.
Интерактивная выставка РН7ег «Лабиринт никотиновой зависимости» прошла 1-5 сентября 2010 г. в Москве, в ЦПКиО им. Горького при поддержке Министерства спорта, туризма и молодёжной политики РФ.
Сегодня большинство курильщиков признают, что никотин оказывает пагубное воздействие на организм и хотят бросить курить. Однако сделать это самостоятельно могут только 3 % курящих. Остальным необходима квалифицированная врачебная помощь.
«Курение воспринимается большинством как вредная привычка, отказаться от которой можно усилием воли. Но это миф: в реальности никотиновая зависимость по силе равна героиновой, и курение давно признано рецидивирующим хроническим заболеванием. Существует только один эффективный способ отказа от курения - консультация врача и лечение», -считает Аркадий Львович Вёрткин, профессор, зав.
кафедрой клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ
Программа «Здоровая Россия»
В целях формирования приоритетов здорового образа жизни Минздравсоцразвития России в 2009-2012 гг. реализует комплексную коммуникационную кампанию «Здоровая Россия». Цель данной программы - формирование ответственного отношения граждан к собственному здоровью. Ключевыми направлениями являются борьба с употреблением алкоголя, табака и общая профилактика.
Табакокурение: интересные факты
В мире курит 1,3 млрд человек, в России - 42 млн человек (35,8 % населения).
На одного человека в России приходится 2411,14 выкуренных сигарет в год.
Около 70 % курильщиков хотят бросить курить.
В среднем курильщику требуется 5-7 попыток, чтобы окончательно расстаться с сигаретой.
Только 3 % курильщиков могут продержаться год без сигарет. У большинства курильщиков попытка бросить курить заканчивается провалом уже на 8-й день.
-Q-
В Подмосковье прошла школа-семинар для пациентов с ХПН и трансплантированными органами
Двухдневная летняя школа-семинар «Актуальные вопросы нефрологии и качественной жизни после трансплантации почки, поджелудочной железы, сердца и печени» прошла на базе дома отдыха «Покров-ское» в Подмосковье в конце августа. Мероприятие, в котором приняли участие 150 человек из 28 субъектов Российской Федерации, состоялось в рамках Конференции Всероссийской общественной организации нефрологических и трансплантированных больных «Право на жизнь».
На сегодняшний день в России, несмотря на серьёзные меры, предпринимаемые со стороны Правительства и Министерства здравоохранения, наблюдается непростая ситуация с оказанием медицинской помощи и качественным лечением людей с заболеваниями почек, а также лиц, перенёсших трансплантацию донорских органов. В этой связи Всероссийская общественная организация «Право на жизнь» третий год подряд проводит просвети-
тельско-практические школы-семинары для пациентов с участием ведущих российских врачей-неф-рологов и трансплантологов.
Все участники школы-семинара остались довольны продуктивностью общения между врачами и пациентами. Присутствующие отметили энтузиазм, с которым сотрудники организации «Право на жизнь», а также компании Fresenius Medical Care, при поддержке которой состоялось мероприятие, осуществляют проекты, нацеленные на практическую помощь больным с хронической почечной недостаточностью и перенёсшим трансплантацию различных органов. Такие школы необходимы людям не только для того, чтобы получать самую последнюю информацию по интересующим их вопросам; их ценность заключается и в том, что открытое общение со специалистами буквально заряжает пациентов жизненной энергией, необходимой для успешной борьбы с заболеваниями.
—------
