CC BY
55
Болезни века
И.Л. Андреев, Ю.Ф. Глухов, Л.Н. Назарова
Бурный прогресс информационно-компьютерной цивилизации помимо «революции» потребления и бытового комфорта приносит человечеству немало бед и тревог, подтачивая системными стрессами и расширяющейся пропастью отрыва от природы физическое и психическое здоровье людей. За время существования Организации Объединенных Наций ею было принято четыре резолюции, обращающих пристальное внимание руководителей государств и правительств на проблемы в области здравоохранения. Первые три международных документа (по борьбе с давнишними малярией и туберкулезом, а также с относительно новой ВИЧ-инфекцией) касались заразных болезней. Предметом четвертой Резолюции ООН, заявившей о всемирной угрозе первого неинфекционного хронического заболевания, стал сахарный диабет и связанные с этой болезнью колоссальные потери трудовых и экономических ресурсов1. Эта коварная и прилипчивая напасть, обладая колоссальными возможностями бессимптомной мимикрии и набором «масок» широкого спектра привычных патологий, стремительно расползается по планете. Учитывая столь драматическую ситуацию в мировом здравоохранении, на 61-й сессии Генеральной Ассамблеи ООН 20 декабря 2006 г. была единогласно принята Резолюция о необходимости всех стран мира объединиться в борьбе с планетарным наступлением сахарного диабета.
«Болезни цивилизации» требуют государственной системы защиты
Среди болезней цивилизации, наряду с уже привычными для слуха сердечно-сосудистыми, онкологическими и психическими заболеваниями, заметно возрастает удельный вес сахарного диабета обоих типов (в ряде стран Латинской Америки им страдают порядка 15% населения). Число выявленных заболевших диабетом растет в геометрической прогрессии, удваиваясь каждые 12-15 лет, заостряя социальные и демографические аспекты политики практически всех государств планеты, серьезно отягощая их бюджеты, создавая материальные и психологические трудности в процессе обеспечения больным диабетом приемлемого качества жизни и необходимого уровня общественной активности.
Всемирная эпидемия сахарного диабета стала неизбежной спутницей эпохи перехода человечества к информационной цивилизации. Несмотря на предпринимаемые усилия многих стран и колоссальные затраты на лечение сахарного диабета, остановить эпидемию этой болезни, а также сопряженных с ней сосу-
1 Сахарный диабет: диагностика, лечение, профилактика / под ред. И.И. Дедова и М.В. Шестаковой. М., Медицинское информационное агентство, 2011. С. 21-22.
ПРОБЛЕМНЫЙ АНАЛИЗ И ГОСУДАРСТВЕННО-УПРАВЛЕНЧЕСКОЕ ПРОЕКТИРОВАНИЕ
99
Научная дискуссия
дистых осложнений (нефропатии, ренитопатии, синдрома диабетической стопы, поражения коронарных, церебральных и других магистральных сосудов) человечеству пока не удается. Всемирная организация здравоохранения, уходя от констатации своей беспомощности в этом вопросе, официально признала диабет неизлечимым на современном уровне медицинской теории и клинической практики, адресуя под лозунгом «ответственного отношения пациента к своему здоровью» вину и плату за это самому больному диабетом. Впрочем, здесь напрашивается одно — весьма неожиданное и пока не оснащенное в достаточной степени аргументами размышление. Может быть, глобальный переход человечества к новой цивилизации и к оторванному от естественной гармонии с природой (внешней и внутренней) образу жизни, порождающему сахарный диабет, неотвратимо «оплачивается» столь мощной биологической «встряской» популяции Homo Sapiens. Подобной тому, как, согласно концепции нобелевского лауреата 1958 г., микробиолога и генетика Джошуа Ледерберга, малярия и туберкулез закономерно «сопровождали» становление неолитической системы хозяйства в богатых флорой субтропиках и в умеренных широтах после ледникового периода, когда на первом месте в структуре питания стояли продукты животного происхождения2.
В контексте таких размышлений сахарный диабет — своего рода эволюционная карма человечества, неизбежная «отрыжка» эпохи зарождения живого на Земле в современной ситуации грубой денатурализации не только окружающей экологической среды, но и исконной природы самого человека. Вместе с коренным изменением структуры питания меняется микрофлора людей. Не в лучшую сторону. Вместе с резкой сменой масштаба, задач и характера мышления бурно трансформируются мозг и психика людей, обрастая неведомыми прежде патологиями. Кризис традиционного сознания накладывается на исковерканный технологическими и химическими новациями микробиологический фон хозяйственной, бытовой и личной жизни. Это объективный процесс. А потому ключевая задача современной науки заключается в минимизации несанкционированных деструктивных воздействий информационно-компьютерных технологий и порождаемого ими импульсивно-напряженного ритма жизни на сформировавшиеся в длительном процессе эволюции микрофлору, сому и психику людей путем восстановления, насколько это еще возможно, бережного отношения человечества к окружающей экологической и социальной среде.
Диабет вкупе с ожирением провоцирует и инициирует целый букет опасных недугов: от атеросклероза, гипертонии до инфарктов и инсультов. Более того, будучи всегда неожиданной, диабетическая кома таит в себе опасность скоропостижного летального исхода, которая многократно увеличивается, если человек, больной диабетом, несет ответственность за штатное функционирование технических средств, являющихся источником повышенной опасности для других людей. В данной связи представляется актуальной попытка рассмотрения обоих типов сахарного диабета как комплексного системного синдрома,
2 Андреев И.Л.. Человек и бактериальный мир: проблемы взаимодействия // Вестник Российской академии наук. 2009. № 1. С.48-49.
100
Выпуск 5 2013
ИЛ. Андреев, Ю.Ф. Глухов, Л.Н. Назарова
названного «болезнью гомеостаза»3, в эволюционном аспекте возникновения, развития и синергетического взаимодействия гормонально-гуморальной и нейропсихической систем регуляции жизнедеятельности человека. Оба классических типа диабета правомерно, на наш взгляд, рассматривать как диалектические противоположности одной и той же глубинной системной патологии, связанной с эволюционно разными типами, каналами и способами передачи биологически значимой для организма информации. Имеется в виду нарушение сложившегося на заре жизни неравновесного соотношения и функционального взаимодействия эволюционно полярных структур и форм регуляции внутренней (физиологический гомеостаз как регулирование взаимодействия внутренних органов) и внешней (иммунитет как механизм защиты от угроз, исходящих из окружающей среды) функций организма и поведения индивида. Иными словами, диабет имеет в своей основе сбой эволюционно «разновозрастных» систем регуляции органической жизни. Речь идет, во-первых, о гуморально-химической системе, черпающей энергию из процессов брожения пищи анаэробными бактериями (микроорганизмами) и их продукции — гормонов. И во-вторых, о нейрофизической, микроэлектрической системе, опирающейся на энергию, продуцируемую процессом дыхания и окисления с помощью аэробных бактерий (микроорганизмов) поступающей в организм пищи, обеспечивающей передачу сигнальной информации в мозг посредством специализированных нервных клеток — нейронов.
Диабетологи, естественно, не могли не признать оба этих биологически взаимосвязанных фактора. Однако многие из них пошли по тривиальному пути провозглашения диабета как «суммарного» — сложносоставного нейроэндокринного заболевания. То есть признали проблемы психического здоровья не только как непременно сопровождающие развитие диабета осложнения, но и как самостоятельный патогенный фактор (человеческого, в отличие от микробного) генезиса и обострения диабета, особенно диабета второго типа. Однако такая синтетическая концепция, сменившая исключительно эндокринную парадигму трактовки диабета, по сути дела, смазала и замаскировала принципиальное эволюционное и клиническое различие истоков этиологии диабета, что очень важно не только в теоретическом, но и в практическом плане. Ведь именно такое различие позволяет осознанно искать пути эффективной синергетической сочетанности специальных клинических технологий адресного воздействия на обе эти патогенные зависимости. Кстати, британские медики давно пришли к тому, что больного диабетом (независимо, каким) одновременно ведут сотрудники двух бригад: терапевтической и психиатрической. Разве это не подтверждает двусоставную природу диабета?
Возможно, признание диабета фатально неизлечимым заболеванием с реальной опасностью мгновенного ухода из жизни обусловлено также методологическим «разрывом» его этиологии, диагностики и коррекции между микрофлорой, сомой и психикой. При чем здесь сома? При том, что наиболее зримые и болезненные проявления запущенного диабета «откликаются» прежде всего в
3 Андреев И.Л., Назарова Л.Н. Теория относительности в кардиологии // Вестник Российской академии наук. 2013. № 7.
ПРОБЛЕМНЫЙ АНАЛИЗ И ГОСУДАРСТВЕННО-УПРАВЛЕНЧЕСКОЕ ПРОЕКТИРОВАНИЕ
101
Научная дискуссия
теле пациента: нижние конечности, стопа, варикоз, сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные заболевания, включая диабетический гастропарез, а также нарушения щитовидной железы и сексуально-репродуктивных функций, плюс гипертония, гипотония, различные нейропатии и т. п. У многих больных сахарный диабет вызывает либо чувство беспомощности, либо чувство гнева бурной реакции. Возможных вариантов исхода сахарного диабета довольно много, начиная от незначительных осложнений и заканчивая потерей конечностей, почечной недостаточностью, слепотой или нейропатической болью, словом, ощущением потери контроля над собственной жизнью и будущим. Наиболее чувствительны к данной психологической проблеме люди, которые наблюдали неблагоприятное течение болезни у родственников или друзей. Порой создается впечатление, что «телесные» болезни внутренних органов, естественно, за исключением травм и ран, имеют скрытый источник в латентных формах диабета. Не в этом ли причина столь трудной коррекции его проявлений современными медицинскими технологиями? Ведь она очень часто сводится преимущественно к борьбе с симптомами, так как глубинная эволюционно обусловленная причина диабета пока во многом лежит за пределами современной медицинской науки. Потому налицо ситуация как в русском фольклоре: Добрыня Никитич отрубает Змею Горынычу одну голову, а на ее месте вырастают три (побочные эффекты и осложнения).
Сахарный диабет первого типа уходит корнями в эпоху зарождения на нашей планете (или заноса на нее из космоса) «живого вещества» (В.И. Вернадский) и ориентирован на сохранение гомеостаза и оптимальное согласование биологических аспектов жизнедеятельности внутренней среды организма. В силу открытого Геккелем закона «сохранительного характера» эволюции здесь очень силен наследственный фактор, и начинается сахарный диабет первого типа нередко с пеленок, во всяком случае до того, как на индивида обрушивается цунами стрессов, интеллектуальных и эмоциональных. Конечно, реализации названной тенденции во многом способствуют (или целенаправленно препятствуют) образ жизни и уровень культуры. При наличии материальных возможностей ребенка обычно балуют сладким, то есть из лучших побуждений заведомо перегружают неокрепшие системы регуляции глюкозой, к которой легко патологически привыкает юный организм.
Инсулинонезависимый и, зачастую условно (подчеркиваем: именно условно!) бессимптомный, сахарный диабет второго типа, напротив, в большей степени связан с модусом ориентации выживания организма и человека в конкурентной и динамичной окружающей среде, природной и социальной, то есть его истоки лежат в нейропсихической сфере (образно говоря, в голове, а не в желудке). Этот тип диабета, как правило, выявляется во взрослом и более того — в пожилом возрасте, когда механизмы психических защит и иммунно-сохрани-тельные (метаболические) резервы физиологического гомеостаза неизбежно ослабевают, и из микробиологического эволюционного «подполья» тела на арену регуляции жизнедеятельности активно прорываются гормоны.
Появление и течение сахарного диабета в существенной степени обусловлено психосоциальными факторами. Обнаружена связь между эмоциональным возбуждением и эндокринными реакциями. Страх, тревога, угроза безопаснос-
102
Выпуск 5 2013
ИЛ. Андреев, Ю.Ф. Глухов, Л.Н. Назарова
ти и длительные межличностные конфликты могут приводить к повышению концентрации сахара в крови. Организм как бы накапливает энергию (глюкозу), готовясь к реакции на стресс (борьбе или бегству), но реакция так и не происходит, а уровень стресса перестает чувствоваться как перегрузка и ощущается как норма. Иначе говоря, сахарный диабет относится не только к эндокринологической, но и к психической (психосоматической) патологии. Поэтому пациентам, страдающим диабетом, просто необходимо психотерапевтическое лечение, которое по важности не уступает эндокринологическому. Важна настойчивая работа, требующая тесной связи между специалистами психиатрической и терапевтической бригад.
Фактор усугубления экономических проблем
Однако проблема диабета не сводится только к медицинской тематике. Диабет тяжелым финансовым бременем ложится на плечи больных людей и их семей, национальных систем здравоохранения и экономики. По данным статистики, каждые 10 секунд в мире умирает один больной сахарным диабетом и вновь заболевают два человека; ежегодно умирает около 1 млн больных — это столько же, сколько от ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита. Каждый год в мире производится более 1 млн ампутаций нижних конечностей, более 600 тыс. больных полностью теряют зрение, около 500 тыс. пациентов начинают получать заместительную почечную терапию вследствие несостоятельной работы почек. По мнению Международной диабетической федерации, при сохранении столь быстрого распространения эпидемии сахарного диабета и при отсутствии профилактических мер по борьбе с диабетом, констатируют ведущие отечественные специалисты в этой области академик РАН и РАМН И.И. Дедов и член-корреспондент РАМН М.В. Шестакова, «экономические затраты на лечение только этого заболевания превысят доходы от экономического роста всех стран мира4. В России число больных диабетом, включая латентные (скрытые и лишь эпизодически проявляющиеся формы), уже превысило 10 млн, причем на каждого пациента, попавшего в статистику, приходится три человека, не подозревающих о своей причастности к нему, и один человек, старательно скрывающий выявленную болезнь, чтобы не лишиться допуска к предмету своей профессиональной деятельности, обычно связанному с ответственным регулированием транспортного, технического, химического, радиационного, военного или иного источника повышенной опасности. В то же самое время, по данным, озвученным премьер-министром РФ Д.А. Медведевым 24 апреля 2013 г., продление жизни населения России на один год увеличивает ВВП страны на 4%.
Больше всего средств на борьбу с диабетом тратят экономически развитые страны. В США расходы на диабет составили в 1984 г. 14 млрд долл., а в 2007 г. превысили 116 млрд долл. Для сравнения: столько же стоила военная кампания в Афганистане и в Ираке. В странах Европы средние прямые расходы на лечение пациентов с диабетом второго типа на диетотерапии при отсутствии
4 Сахарный диабет: диагностика, лечение, профилактика / под ред. И.И. Дедова и М.В. Шестаковой. М., Медицинское информационное агентство, 2011. С. 20-21.
ПРОБЛЕМНЫЙ АНАЛИЗ И ГОСУДАРСТВЕННО-УПРАВЛЕНЧЕСКОЕ ПРОЕКТИРОВАНИЕ
103
Научная дискуссия
ожирения, а также сосудистых осложнений составляют 1700 долл. для мужчин и 2100 долл. для женщин в год. Наличие ожирения, лечение препаратами, снижающими сахар в крови или повышенное артериальное давление, увеличивает стоимость лечения на 10-30%. Появление в анамнезе инсульта или инфаркта требует повышения расходов на 60-90%, а вызванный диабетом диализ увеличивает их в 11 раз.
В России стоимость расходов на лечение сахарного диабета, по данным Международной диабетологической федерации, составляла в 2009 г. 325 долл. в год на человека. Для сравнения: в США — 5500, а в Дании — 4930 долл. на одного пациента5. При впервые выявленном диабете первого типа без осложнений стоимость годового лечения в среднем составляет 1068 долл. США, а диабета второго типа — 563 долл. С появлением осложнений эта цифра увеличивается в первом случае до 2105, а во втором — до 1692 долл. При наличии тяжелых осложнений ежегодное спасение жизни обходится при диабете первого типа в 20 373 долл., а пациентов с диабетом второго типа — в 6940 долл. Исходя из расчетов ФГУ ЭНЦ по стандартам оказания амбулаторной медицинской помощи, стоимость диагностики и лечения (без расходов на средства самоконтроля) одного больного в амбулаторных условиях в течение года составляла в 2008 г.: сахарный диабет без осложнений — 57 900 руб., с нефропатией — 136 600 руб., с ретинопатией — 92 200 руб., с диабетической стопой (без ангиопластики) — 175 200 руб., с нефропатией и диализом — 462 500 руб.6
Эти расчеты не включают в себя немалую стоимость индивидуальных средств самоконтроля, которые частично оплачиваются из государственного бюджета. Как следует из содержания Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», государственная политика в сфере медико-социальной защиты людей, больных сахарным диабетом, предполагает их бесплатное обеспечение препаратами инсулина и тест-полосками для глюкометров. В Стандарты лечения таких больных включено бесплатное обеспечение тест-полосками при сахарном диабете первого типа в количестве 730 штук в год, при этом льгота не распространяется на глюкометры, которые больные приобретают самостоятельно. О тяжкой «цене» эндокринологического неблагополучия нашего населения, включая недостаточно серьезное отношение к своему здоровью, свидетельствуют данные, выходящие за пределы диабетологии: ежегодные затраты бюджета РФ на лечение и медикосоциальную реабилитацию пациентов с заболеваниями щитовидной железы, связанными с дефицитом йода, составляют минимум 275 млрд руб., что более чем в 5 раз превышает затраты на все мероприятия по их профилактике, диагностике и лечению7.
Сахарный диабет — одна из наиболее распространенных неинфекционных «болезней цивилизации». Этому способствует, во-первых, нахлынувший на че-
5 Сахарный диабет: диагностика, лечение, профилактика. С. 21.
6 Сахарный диабет: острые и хронические осложнения / под ред. И.И. Дедова и М.В. Шестаковой. М., Медицинское информационное агентство, 2011. С. 472-476.
7 Йододефицитные заболевания в Российской Федерации: время принятия решений / под ред. И.И. Дедова и Г.А. Мельниченко. М., 2012. С. 7.
104
Выпуск 5 2013
ИЛ. Андреев, Ю.Ф. Глухов, Л.Н. Назарова
ловечество бунт природы против его неразумного отношения к ней, принявший масштабы планетарного экологического бедствия. Во-вторых, затяжной системный стресс, обусловленный глобализацией и переходом человечества от индустриальной цивилизации к информационно-компьютерной эре. В-третьих, во многом противоестественный характер пищи, включающей более 7,5 тыс. химических добавок. В-четвертых, такая ситуация во многом обусловлена бурным социальным расслоением последних десятилетий, вызвавшим разброс рациона питания от 50% физиологической нормы у социально незащищенных групп российского населения до 500% — у самых богатых (по подсчетам авторитетного инфекциониста — академика РАМН В.И. Покровского).
Главным лекарем самого себя в такой ситуации может быть только сам человек. Слова Фридриха Энгельса о том, что никого нельзя осчастливить насильно, относятся и к здоровью человека: никого нельзя вылечить против его воли и без его собственных усилий. Единственным средством сохранения приемлемого качества его жизни больного диабетом остается строгая самодисциплина пациента, высокий уровень гигиенической культуры. Это прежде всего постоянный, регулярный и скрупулезный диалог больного со своим организмом на предмет строгого соблюдения диктуемых им параметров образа жизни и питания, а также обязательное отслеживание количества глюкозы, содержащейся в капиллярной и венозной крови на разных стадиях приема и усвоения пищи. И если на Западе, во многом в связи с дороговизной лечения и угрозой лишения медицинской страховки, давно сформировался так называемый клиентский запрос на бытовые знания о диабете и разработаны совместные групповые формы солидарного поведения, способствующего поддержанию приемлемого уровня сахарного баланса крови, то в России такая противодиабетическая стратегия только разворачивается. По данным ученых Волгоградской государственной медицинской академии, пунктуально соблюдают врачебные назначения менее половины наших сограждан.
Состоявшийся в мае 2013 г. 7-й Всероссийский диабетологический конгресс не только отразил растущую тревогу общества в связи с распространением неинфекционной эпидемии сахарного диабета, но и наметил новые рубежи противостояния ему и защиты здоровья населения как первостепенный фактор демографической и национальной безопасности Российской Федерации.
ПРОБЛЕМНЫЙ АНАЛИЗ И ГОСУДАРСТВЕННО-УПРАВЛЕНЧЕСКОЕ ПРОЕКТИРОВАНИЕ
105
