CC BY
94
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
УДК 616-006.441-07
Хакимов Г.А.1, Джуманиёзов Х.И.2, Кадыров Ш.Ш.3, Зияев Ш.В.4, Хакимова Ш.Г.5
БОЛЕЗНЬ КАСТЕЛЬМАНА: ИНТЕРЕСНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ДИАГНОСТИКИ
1Д.м.н., профессор заведующий курсом онкологии Ташкентского Педиатрического Медицинского Института (700070, Узбекистан, г.Ташкент, ул.Богишамол, 223)
2Ассистент курса онкологии Ташкентского Педиатрического Медицинского Института (700070, Узбекистан, г. Ташкент, ул.Богишамол, 223)
3.Ассистент курса онкологии Ташкентского Педиатрического Медицинского Института (700070, Узбекистан, г. Ташкент, ул.Богишамол, 223)
4Ассистент курса онкологии Ташкентского Педиатрического Медицинского Института (700070, Узбекистан, г. Ташкент, ул.Богишамол, 223)
5'Аспирант отделений опухолей молочной железы ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» (115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)
Контактная информация
Адрес: 115478, РФ, г.Москва, Каширское шоссе, д. 24, ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», отделение опухолей молочной железы, Хакимова Шахноз Голибовна; е-mail: shahnoz [email protected].
Статья поступила 06.06.2016, принята к печати 14.06.2016.
Ниже рассмотрен случай мультицентрической болезни Кастельмана и алгоритма постановки окончательного морфологического диагноза в высокоспециализированном медицинском центре.
Khakimov G.A., H.I. Dzhumaniёzov, Kadyrov Sh.Sh., Ziyaev Sh.V., Khakimova Sh.G. CASTLEMAN DISEASE: CLINICAL CASE FINDING INTERESTING
Resume
The presented clinical case of multicentric Castleman's disease shows once more the complexity of the final diagnosis for patients suffering lymphoproliferative disorders system of the body lead to an increase in certain groups of lymph nodes. Despite of the presence of the park medical equipment used in daily work of doctors - clinicians working in specialized medical centers, the definitive diagnosis of multicentric Castleman's disease still remains the prerogative of morphologis pathologis specialists. This case will help to the clinicians in the diagnosis of this relatively rare diseases, such as multicentric Castleman's disease by that will improve the quality of treatment of such kind of patients. Today, the patient is in satisfactory condition. Special no complaints.
Key words: multicentric Castleman's disease, diagnosis.
Введение
Многоочаговая болезнь Кастельмана (ан-гиофолликулярная гиперплазия лимфатических узлов, многоочаговая гиперплазия лимфатических узлов) - редкое заболевание, впервые выделено из других лимфопролифераций в 1956 году [1]. Патогенез изучен плохо [2]. МБК, ассоциированная с ВГЧ-8 и нередко развивающаяся у ВИЧ-инфицированных пациентов старшего возраста, представляет собой злокачественное лимфопроли-феративное заболевание. Хотя МКБ не относится к лимфомам и СПИД-индикаторным заболеваниям, прогноз неблагоприятный [3].
В литературных источниках имеются сообщения, что МБК развивается только у небольшой доли ВИЧ-инфицированных пациентов с активной сопутствующей инфекцией ВГЧ-8, особенно часто
- у пожилых ВИЧ-инфицированных пациентов с относительно сохранным иммунным статусом [4; 9]. По микроскопической картине морфологи выделяют три типа МБК:
• гиалиновый (сосудистый);
• плазмоклеточный - локализованный;
• многоцентровой (мультицентрический).
Прогноз МБК при мультицентрическом типе
неблагоприятный [1].
Основным симптомом МБК является значительное увеличение определенных групп лимфатических узлов, а также все признаки, характерные для экзо- и эндогенной интоксикации: лихорадка, потливость, потеря массы тела, резкая общая слабость, гепатоспленомегалия [5].
Диагноз МБК в основном устанавливают при патогистологическом исследовании увеличенных лимфатических узлов (биопсийного материала).
До сегодняшнего дня общепринятого стандарта лечения МБК не существует. Однако данные различных авторов, основанные на анализе небольшого числа наблюдений, показывают эффективность лекарственной терапии СНОР (циклофос-фан, натулан, винкристин) с добавдением ритукси-маба [6-10]. Все сообщения носят информационный характер, так как не являются результатом рандомизированных исследований.
Рассматриваемый нами случай МБК в очередной раз доказывает скудность статистики, указывая тем самым на высокую вероятность диагностических ошибок, допускаемых клиницистами вследствие низкой избирательной информативности широко используемой высокотехнологической диагностической аппаратуры. И по сей день постановка окончательного диагноза МБК остается прерогативой специалистов-морфологов специализированных центров.
Пациентка К., 33 лет, поступила в Ташкентский городской онкологический диспансер. Предъявляла жалобы на боли в правой подвздошной области с иррадиацией во внутреннюю поверхность верхней трети правого бедра, слабость, чувство онемения в правой нижней конечности, особенно при длительной ходьбе. Из ап. шогЫ. больна в течение 8 месяцев. При возникновении чувства онемения в правой нижней конечности обратилась в поликлинику по месту жительства.
Обследование
МСКТ. при исследовании почек, мочеточников и мочевого пузыря объемного образования не выявлено. Правосторонняя пиелоэктазия. Экскреторная функция почек не нарушена. Объемное мяг-котканное образование забрюшинного пространства справа с прорастанием в малый таз, с компрессированием большой поясничной мышцы и правого мочеточника, с перифокальным отеком и регионарной лимфаденопатией (рис.1 а, б).
МРТ. Киста левого яичника (дермоидная?). Параовариальное солидное объемное образование правой подвздошной области. Эндометриоз тела и шейки матки (рис. 2 а-в). Объективный статус. общее состояние средней степени тяжести, нормального телосложения (рост 167 см, масса тела 62 кг), пониженного питания. Подкожная жировая клетчатка преимущественно распределена по передней брюшной стенке. Кожные покровы бледные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца слегка приглушены. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения. АД 110/70 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот при пальпации мягкий, не вздут, слегка болезненный в правой подвздошной области. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом "поколачивания" отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный, мочеиспускание свободное, безболезненное. Клинико-лабораторное обследование, общеклинические исследования крови и мочи, биохимические исследования крови.
Анализы крови: Нв - 96 г/л; эритроциты -3,1х1012/л; лейкоциты - 6,3х109/л; ЦП - 0,9; РОЭ -16 мм/час; сахар крови - 4,1 ммоль/л, мочевина - 4,6 ммоль/л; креатинин - 92 мкмоль/л; билирубин общий -10,3 ммоль/л; билирубин прямой - отсутствует, билирубин непрямой - 10,3 ммоль/л; АЛТ - 0,42 ммоль/л., АСТ - 0,15 ммоль/л., белок - 62 г/л; ПТИ -98%. ИФА. RW, СПИД, Гепатиты В, С - отрицательные. Учитывая нарастание клиники, принято решение о хирургическом лечении. Операция. нижнесрединная лапаротомия; ревизия. Со стороны печени, желчного пузыря , желудка, тонкой, толстой кишки видимых патологических изменений не выявлено. В пресакральной области справа забрюшинно определяется опухолевидное образование, состоящее из конгломерата увеличенных лимфатических узлов неправильной формы, размерами 16,0*14,0х11,0 см в диаметре, при наибольшем изменении в виде муфты охватывает развилки подвздошных сосудов и дистальную часть правого мочеточника, опухоль не смещаемая. Матка увеличена в размерах, соответствует 6-7 неделям беременности, левый яичник кис-тозно изменен, размерами 6,0*5,0*3,5 см, интимно спаян с опухолевым конгломератом, правый яичник без видимой патологии. Выполнена экстирпация матки с придатками. Иссечение опухоли пресакральной области справа. Послеоперационное течение гладкое, заживление первичное. В послеоперационном периоде получала многокомпонентную терапию, включая антибактериальную, детоксикационную, общеукрепляющую.
Патогистологическое исследование в Ташкентском городском онкологическом диспансере. органоком-плекс (матка с придатками, шейка матки) и опухоль пре-сакральной области. Заключение. удаленная матка с придатками размерами 6,0*8,0*12,0 см. Яичник слева. на разрезе поликистоз, одна киста размерами 6,0*5,0*3,5 см. Яичник справа. 5,0*7,0*5,5 см, без видимой патологии. Цервикальный канал визуально без особенности, за исключением Оу. ЫаЬой. Эндометрий темно-вишневого цвета. Миометрий визуально без особенностей. Опухоль пресакральной области 14*11*5,5 см, режется с хрустом, цвет грязно-желтый, вторая часть препарата состоит из конгломерата лимфатических узлов.
«Опухолевый узел» - диффузная ксантогра-нулема ювенильного типа.
«Яичник справа» - незрелая кистозная тератома (дермоидная киста).
«Яичник слева» - прогрессия желтого тела с формированием (ЬОТ-синдром) кистомы размерами 6,0*5,0*3,5 см.
Экзоцервикс - Оу. ЫаЬоИ. Эндоцервикс -стенка кисты (Оу. ЫаЬоЫ).
Гиперпластический смешанный эндометрит, миометрий - без особенностей.
В лимфатических узлах изменения реактивного характера. Для получения ясной морфологической картины процесса, необходимы дополнительные методы исследования. Стеклопрепараты и парафиновые блоки направлены для пересмотра в отделение патологии опухолей человека ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина».
При пересмотре препаратов, изготовленных из парафиновых блоков (патолог Мороз Е. А.) - срезы мелко- круглоклеточной опухоли.
Рис.1. Больная К., 33 лет. МСКТ. Исследование почек, мочеточников и мочевого пузыря.
А: Правосторонняя пиелоэктазия (стрелка). Экскреторная функция почек не нарушена.
Б: Объемное мягкотканное образование забрюшинного пространства справа (стрелка) с прорастанием в малый таз, компрессированием большой поясничной мышцы и правого мочеточника, с перифокальным отеком и регионарной лимфаденопатией
атв .1.91
Мог
\
Рис. 2. Больная К. МРТ органов малого таза. Эндометриоз тела и шейки матки (рис. 2 а-в).
A, Киста левого яичника (дермоидная) - стрелка.
Б. Параовариальное солидное объемное образование правой подвздошной области - стрелка.
B. Прицельно та же зона.
Для уточнения диагноза необходимы подробные данные клинического исследования, данные рентгенографии и проведение иммуногистохи-мического исследования.
Дополнительно в отделение патологии опухолей человека ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» переданы клинические результаты и результаты инструментального обследования, включая протокол операции.
Для исключения мезенхимальной опухоли проводилось иммуногистологическое исследование с использованием маркеров к CD 31, CD34, вимен-тину, десмину, гладкомышечному актину. Клетки опухоли слабо экспрессируют виментин. Заподозрена опухоль из клеток лимфоидного ряда. Материал передан морфологу-гематологу для проведения дальнейшего иммуногистохимического исследования.
С целью верификации диагноза проведено иммуногистохимическое исследование с использованием антител WT-1, synapthophysin, chromogranin, CD 45, CD 79a, CD1a, CD99, PAX5, CD10, TdT, BCL-2, IgM, CD 138, CD23, легких цепей Ig, kappa и lambda, HHV-8, Ki-67. Лимфоидная ткань CD45+ с относительно сохранной иммуноар-хитектоникой, В-зоной, CD 79a+, CD 20+, PAX5+, представленной «темными» фолликулоподобными
структурами из небольших лимфоидных клеток, в основе которых сети ФДК CD23+, в центральных отделах которых - «глыбки» гиалинизированной ткани (остатки гиалинизированных сосудов), клетки остаточных центров фолликулов CD10+, BLC-2+.
При реакции с CD 138 позитивны отдельные плазматические клетки, CD138+, являющиеся поли-клональными, содержащие как kappa, так и lambda цепи Ig.
Имеется Т-зона, CD3+, BCL-2+.
При реакции с Ki-67 в лимфоидноклеточном инфильтрате пролиферативная активность низкая, 5-10%.
Не выявлено экспрессии WT-1 synapthophysin, chromogranin Ш1а, CD99, TdT, HHV-8.
Заключение
Убедительных данных за лимфому не выявлено. Изменения в лимфоидной ткани следует квалифицировать как болезнь Кастельмана, гиалиново-васкулярный тип.
Больная получает конвенциональную терапию по месту жительства.
Таким образом, окончательный диагноз поставлен в высокоспециализированной морфологической лаборатории.
Список литературы
1. Waterston A., Bower M..- Fifty years of multicentric Castleman's disease.// Acta 0ncologica-2004.- Vol. 43, No. 8, P. 698-704.
2. Dispenzieri A., Armitage JO., Loe MJ., et al. The clinical spectrum of Castleman's disease. Ann. J. Hematology. 2012;87:997-1002.
3. High levels of human herpesvirus 8 viral load, human interleukin-6, interleukin-10, and C reactive protein correlate with exacerbation of multicentric Castleman disease in HIV-infected patients.// Oksenhendler E., Carcelain G., Aoki Y., Boulanger E., Maillard A., Clauvel J., Agbalika F.//Blood J.- 2000. - Vol.96, P.2069-2073.
4. Multicentric Castleman disease is associated with polyfunctional effector memory HHV-8-specific CD8 T cells./ Guihot A., Oksenhendler E., Galicier L., Marcelin A., Papagno L., Bedin A., Agbalika F.,
5. Dupin N., Cadranel J., Autran B.// Blood J.-2008.- Vol. 111(3), P. 1387-1395. 5. Multicentric Castleman's disease in HIV infection: a clinical and pathological study of 20 patients./ Oksenhendler E., Duarte M., Soulier J., Cacoub P., Welker Y., Cadranel J., Cazals- Hatem D., Autran B., Clauvel JP., Raphael M.// Blood J.-1996. -Vol. 10,1, P. 61-67.
6. Bower M., Powles T., Williams S., et al. Brief communication: rituximab in HIV-associated multicentric Castleman disease. Ann. Int. Med. 2007.- 147, Р. 836-839
7. Failure of rituximab in human immunodeficiency virus-associated multicentric Castleman disease./Neuville S., Agbalika F., Rabian C., Briere J., Molina JM.//Ann. J. Hematology.- 2005.- 79, Р. 337-339.
8. Buchler T., Dubash S., Lee V.//- Rituximab failure in fulminant multicentric HIV/human herpesvirus 8-associated Castleman's disease with multiorgan failure: report of two cases.// Ann.Oncology-2008.- 22, Р. 1685-1687.
9. Powles T, Stebbing J, Bazeos A./ The role of immune suppression and HHV-8 in the increasing incidence of HIV-associated multicentric Castleman's disease.// Ann. Oncology- 2009;20:775-779.
10. Marcelin AG., Aaron L., Mateus C./ Rituximab therapy for HIV-associated Castleman disease. //Blood J. -2003;102:2786-2788.
