CC BY
80
'3 (88) май 2015 г. / Том 2
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 161
УДК 616.8-009.7-053.9
Ю.А. САФОНОВА12
1Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
198000, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41
2Клиническая ревматологическая больница № 25, Консультативно-диагностический центр
профилактики остеопороза, 198068, г. Санкт-Петербург, ул. Б. Подьяческая, д. 30
Боль и падения в пожилом возрасте, что первично? Пути решения проблемы
Сафонова Юлия Александровна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры сестринского дела и социальной работы, тел. +7-909-592-30-08, e-mail: [email protected]
В статье представлены результаты обследования 308 пациентов старше 65 лет, проживающих в собственных домах, средний возраст 76,9±15,5 лет. 56,49% пациентов имели падения, чаще в возрасте старше 85 лет. Распространенность дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата составила 47,18% Хронический болевой синдром наблюдался у 51,94% пожилых людей (95% ДИ 43,0-60,8), р<0,05, наиболее выраженный в возрасте старше 85 лет. Ортезы использовали 47,06% людей в возрасте моложе 75 лет. У пациентов женской популяции в пожилом возрасте в 65,35% случаях изменилась скорость передвижения и способность к балансировке, и имело место низких показателей динамометрии р<0,01. Результаты исследования показывают высокую распространенность хронической боли, нарушение балансировки в сочетании с проблемой недостаточного лечения хронической боли у пожилых пациентов. Данные результаты свидетельствуют о необходимости использования нестероидных противовоспалительных препаратов с быстрым наступлением обезболивающего эффекта — эторикоксибом.
Ключевые слова: факторы риска, пожилые пациенты, хроническая боль.
Yu.A. SAFONOVA12
1North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, 41 Kirochnaya St., Saint Petersburg,
Russian Federation, 198000
2Rheumatic Clinical Hospital № 25, Consultative and Diagnostic Centre of Osteoporosis Prevention,
30 B. Podyacheskaya St., Saint Petersburg, Russian Federation, 198068
Pain and fall patients in old age that the primary? Solutions to the problem
Safonova Yu.A. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of nursing and social work, tel. +7-909-592-30-08, e-mail: [email protected]
The article presents the results of a survey 308 patients older than 65 years, living in their own homes, the average age of 76,9±15,5 years. 56.49% of patients had a drop, usually over the age of 85 years. The prevalence of degenerative diseases of the musculoskeletal system was 47.18% Chronic pain was observed in 51.94% of the elderly (95% CI 43,0-60,8), p<0.05, most pronounced over the age of 85 years. Orthoses used 47.06% of people under the age of 75 years. Patients female population of the elderly in 65.35% cases, the speed of movement and the ability to balancing, and there has been a poor performance dynamometer p<0.01. The results show the high prevalence of chronic pain, disturbance of balance in combination with the problem of inadequate treatment of chronic pain in an elderly patient. These results suggest the need for nonsteroidal anti-inflammatory drugs with rapid onset of analgesic effect — etoricoxib.
Key words: risk factors, older patients, chronic pain.
Увеличение количества неинфекционных заболеваний, в том числе связанных с падениями и травмами, будут одной из основных проблем глобализированного городского и стареющем мира, особенно в развивающихся странах [1].
Поскольку падения являются общим состоянием людей в возрасте старше 65 лет, они могут быть
связаны со снижением функций внутренних органов, отсутствием уверенности в себе, способности безопасно передвигаться, госпитализацией, нахождением в домах престарелых [2, 3]. Данное состояние может иметь серьезные последствия, включая травмы, болевой синдром, нарушение функции, потерю уверенности в проведении по-
162 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'3 (88) май 2015 г. / Том 2
Рисунок 1. Распространенность дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата у людей старше 65 лет
вседневной деятельности, потерю независимости и автономии, и даже смерти [4, 5]. Падения занимают шестое место по причине смертности пожилых людей в США, несмотря на многолетнее изучение данной проблемы [3]. Проведенный систематический обзор когортных исследований E.T. Manzoli с соавторами (2007) показал, что наиболее подверженные падениям пожилые одинокие люди [6].
В последние годы выполнено большое количество когортных исследований по оценке влияния различных заболеваний на риск развития падений. Патология опорно-двигательного аппарата (остеоартрозы и артриты различной этиологии) способствуют развитию боли в суставах у пожилых людей. Болевой синдром в нижних конечностях повышает риск падений. В то же время у пациентов с болевым синдромом в суставах имеет место нарушение балансировки, что в свою очередь повышает риск падений [7].
Следует отдельно отметить такой фактор риска, как болевой синдром у пожилых людей [8, 9]. Согласно имеющимся данным, боль является важным индикатором падений, переломов и инвалидности [10, 11]. Боль способствует снижению функциональной активности и появлению мышечной слабости, все это ведет к ограничению подвижности и является предрасполагающим фактором для возникновения падений [12, 13].
Существенно повышают риск падений нарушение постуральных функций, замедление скорости ходьбы на фоне хронического болевого синдрома, что значительно снижает качества жизни пожилых людей [14].
Учитывая высокую распространенность хронической боли в сочетании с проблемой недостаточного лечения хронической боли у пожилых пациентов, разумно предположить, что хроническая боль может стать важным фактором падений [15].
Все эти данные свидетельствуют о том, что необходимо своевременно лечить болевой синдром у людей в пожилом возрасте. В связи с этим возникает вопрос об использовании обезболивающего препарата с противовоспалительной активностью при низком риске гастроинтестинальных осложнений. На сегодняшний день по своим фармакокинети-ческим и фармакодинамическим характеристикам хорошо зарекомендовал себя препарат эторикок-сиб (Аркоксиа), представитель класса НПВП — высокоселективный ингибитор ЦОГ-2 с выраженным анальгетическим эффектом. Главное преимущество эторикоксиба является сочетание быстроты начала действия (через 24 минуты) и длительностью обезболивающего эффекта (до 24 ч.) [16]. В исследовании Watson D.J. с соавторами (2004) показано, что длительный прием эторикоксиба в дозах 60-120 мг/сут при хроническом болевом синдроме ассоциировался с меньшей частотой прекращения терапии по причине гастроинтестинальных
осложнений (р=0,007) и с меньшей потребностью в приеме гастропротекторов (р<0,001), чем при использовании диклофенака и напроксена [17].
Учитывая опыт зарубежных исследований, мы провели анализ факторов риска болевого синдрома у людей старше 65 лет.
Целью настоящего исследования было выявить взаимосвязь факторов риска болевого синдрома у пожилых людей в разных возрастных группах для оценки адекватной обезболивающей терапии.
Задачи исследования: провести анализ частоты падений и хронического болевого синдрома в пожилом возрасте, выявить значимые факторы риска падений и хронической боли для формирования тактики лечения болевого синдрома.
Материалы и методы
В исследование включено 308 пациентов старше 65 лет. Преимущественное большинство пациентов — 84,74% были женского пола. Средний возраст составил 76,9±15,5 лет. Исследование проводилось в г. Санкт-Петербурге среди пожилых людей, проживающих в собственных домах. Все пациенты были разделены на три возрастные группы: 65-74 года, 75-84 года, 85 лет и старше. Из них 32,14% пациентов составляли пожилые люди в возрасте 65-74 года, 53,57% в возрасте 75-84 года и 14,29% в возрасте 85 лет и старше. Демографическая характеристика изучаемой когорты: 50,99% пациентов имели высшее образование, инвалидность разной степени наблюдалась у 79,21%. Более половины изучаемой группы — 52,27% были одинокие люди. Факторы риска оценивали с использованием специально разработанной многоаспектной анкеты. Степень интенсивности болевого синдрома оценивалась по шкале ВАШ. Скорость передвижения и способность к балансировке определяли при помощи коротких SPPB тестов. Статистический анализ полученных результатов выполнен c использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 9). Характеристики выборок были представлены в виде среднего значения ± ошибка среднего значения (M±m). Результаты для количественных данных в виде параметрических (среднее и 95% доверительный интервал (ДИ) для средних) и непараметрических показателей (медиана и межквартильное расстояние). Результаты качественных показателей представлены в виде абсолютного числа наблюдений, относительной частоты наблюдений (в %) и точного биномального 95% доверительного интервала для доли (интервал Клоппера-Пирсона).
Результаты и обсуждение
В пожилом возрасте 56,49% всех обследованных имели случаи падений. В ходе исследования выявлено, что 61,36% (95% ДИ 10,5-21,8) падений происходили в возрастной группе 85 лет и старше.
Проведена оценка частоты встречаемости дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата в исследуемой группе пациентов (рис. 1).
Более половины обследованных пожилых людей имели дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника (ДДЗП), у 36,83% пациентов диагностирован полиостеоартроз, 5,64% имели остео-пороз. Среди пациентов с остеопорозом у 56,49% обследованных выявлены клинические случаи аксиальных переломов с болевым синдромом.
Проведен анализ обстоятельств, приведших к падению в исследуемой популяции (рис. 2).
'3 (88) май 2015 г. / Том 2 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 163
Рисунок 2. Доля пациентов с разными обстоятельствами, приведших к падениям
Рисунок 3. Оценка частоты использования ортопедических средств для передвижении пациентами в разных возрастных группах
Таблица 1. Оценка болевого синдрома по шкале VAS
Параметры Балл Кол-во чел. %, 95% ДИ
Боль 0-2 18,6 [12,3-26,4]
3-4 29,4 [21,8-38,1]
>4 51,94 [43,0-60,8]
По результатам анкетирования в 55,78% случаев пациенты связали свои падения с тем, что они споткнулись (поскользнулись).
Учитывая частые спотыкания с последующими падениями, была проведена оценка степени интенсивности хронического болевого синдрома с помощью шкалы VAS (табл. 1.)
Выраженный болевой синдром (более 4 баллов) наблюдался у 51,94% (95% ДИ 43,0-60,8), р<0,05 пожилых людей, из них в возрастной группе 85 лет и старше болевой синдром отмечался у 89,66% пациентов Однако не было выявлено статистической значимости степени выраженности болевого синдрома и связи с падениями в разных возрастных группах (р>0,05).
Одним из способов немедекаментозного лечения болевого синдрома при дегенеративных заболеваниях опорно-двигательного аппарата является использования ортезов. Проведен анализ использования ортопедических средств при передвижении, в том числе ортезов (рис. 3).
В ходе исследования выявлено, что в возрасте моложе 75 лет 47,06% (95% ДИ 23,0-72,2) пациентов для уменьшения болевого синдрома используют ортезы, а возрасте старше 85 лет только 23,53% (95% ДИ 6,8-49,9) пациентов (р>0,05).
На фоне хронического болевого синдрома фактором риска падений и по результатам обзора литературы является изменение походки (скорости передвижения, способности к балансировке) и снижение постуральных функций. Проведен анализ на определение скорости походки (рис. 4).
В ходе исследования было выявлено, что у 65,35% пациентов в пожилом возрасте изменилась скорость передвижения и способность к балансировке. Анализ полученных результатов показал, что падающие женщины достоверно чаще имели наихудшие результаты, что повышает риск падений. В 96,55% случаев (95% ДИ 82,2-99,9) изменения походки были выявлены в возрастной группе старше 85 лет.
Учитывая высокий риск падений, проведено изучение силы мышц рук с помощью динамометра (рис. 5).
Анализ полученных результатов показал, что у мужчин не было выявлено статистически значимых различий в определении силы мышц как у падающих так и не падающих мужчин. Однако у женской популяции падающие пожилые люди имели низкую силу мышц по сравнению с непадающими женщинами (р<0,01) .
Результаты исследования показывают высокую распространенность хронического болевого синдрома и синдрома падений в пожилом возрасте у пациентов с дегенеративными заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Наиболее выраженные синдромы у людей в возрасте 85 лет и старше. Не было выявлено достоверной связи хронической боли и риском падений, однако на фоне болевого синдрома наблюдалось нарушение балансировки и мышечной силы, которые в свою очередь являются факторами риска падений. Учитывая полученные данные, особенно в возрастной группе старше 85 лет, необходимо при первых признаках болевого синдрома назначать эторикоксиб в дозе 60 мг/сут, как препарат с высоким и быстрым анальгетическим эффектом, сохраняющимся в течение 24 часов. Результаты проведенного сравнительного исследования по безопасности со стороны желудочно-кишечного тракта препаратов напроксена+эзомепразола и эторикоксиба+ингибитора протонной помпы показали, что риск развития неблагоприятных исходов у комбинированного препарата эторикоксиба+ингибитора протонной помпы ниже по сравнению с комбинацией напроксена+ эзоме-празола. Профиль безопасности сердечно-сосудистой осложнений несколько ниже у эторикоксиба, (острый инфаркт миокарда), что необходимо учитывать при лечении хронического болевого синдрома [18].
Заключение
Более половины всех обследованных пациентов имели хотя бы один случай падения в течение 12 месяцев до начала опроса. 47,18% обследованных пожилых людей имели дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата. 51,94% пациентов имели выраженный хронический болевой синдром. 47,06% моложе 75 лет использовали ортезы. 65,35% пожилых людей женского пола имели нарушение балансировки скорости походки, выявленные у пациентов с хроническим болевым
164
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'3 (88) май 2015 г. / Том 2
Рисунок 4. Тест на определение скорости Рисунок 5. Показатели динамометрии у походки мужчин и женщин
синдромом и имели высокий риск падений. Целесообразно назначение эторикоксиба, как препарата с высоким и быстрым анальгетическим эффектом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Schmidt M.I., Duncan B.B., Azevedo e Silva G. et al. Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current challenges // Lancet. — 2011. — 377 (9781). — P. 1949-1961.
2. Guideline for the prevention of falls in older persons. American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, and American Academy of Orthopaedic Surgeons Panel on Falls Prevention // J. Am. Geriatr. Soc. — 2001. — 49. — P. 664-672.
3. Kelsey J.L., Berry S.D., Procter-Gray E. et al. Indoor and Outdoor Falls in Older Adults are Different: The MOBILIZE Boston Study // J. Am. Geriatr. Soc. — 2010 November. — 58 (11). — P. 2135-2141.
4. Skelton D.A., Todd C. What are the main risk factors for falls amongst older people and what are the most effective interventions to prevent these falls? How should interventions to prevent falls be implemented? // World Health Organisation Health Evidence Network, World Health Organisation, Denmark 2004.
5. Close J.C.T., Lord S., Menz H.B., Sherrington C. What is the role of falls? Best Practice and Research // Clinical Rheumatology. — 2005. — 19 (6). — P. 913-935.
6. Manzoli L., Villari P.M., Pirone G., Boccia A. Marital status and mortality in the elderly: a systematic review and meta-analysis // Soc. Sci. Med. — 2007. — 64. — P. 77-94.
7. Arden N.K., Crozier S., Smith H. et al. Knee pain, knee osteoarthritis, and the risk of fracture // Arthritis Rheum. — 2006. — 55 (4). — P. 610-615.
8. Freedman V.A., Hodgson N., Lynn J. et al. Promoting declines in the prevalence of late-life disability: comparisons of three potentially highimpact interventions // The Milbank Quarterly. — 2006. — 84 (3). — P. 493-520.
9. Leveille S.G., Kiel D.P., Jones R.N. et al. The MOBILIZE Boston Study: Design and methods of a prospective cohort study of novel risk factors for falls in an older population // BMC Geriatrics. — 2008. — 8. — P. 16.
10. Blyth F.M., Cumming R., Mitchell P., Wang JJ. Pain and falls in older people // Eur. J. Pain. — 2007. — 11 (5). — P. 564-571.
11. Arden N.K., Crozier S., Smith H. et al. Knee pain, knee osteoarthritis, and the risk of fracture // Arthritis Rheum. — 2006. — 55 (4). — P. 610-615.
12. Eggermont L.H., Bean J.F., Guralnik J.M., Leveille S.G. Comparing pain severity versus pain location in the MOBILIZE Boston study: chronic pain and lower extremity function // J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. — 2009. — 64 (7). — P. 763-770.
13. Leveille S.G., Bean J., Ngo L., McMullen W., Guralnik J.M. The pathway from musculoskeletal pain to mobility difficulty in older disabled women // Pain. — 2007. — 128 (1-2). — P. 69-77.
14. Berlin Hallrup L., Albertsson D., Bengtsson Tops A. et al. Elderly women's experiences of living with fall risk in a fragile body: A reflective lifeworld approach // Health & Social Care in the Community. — 2009. — 17 (4). — P. 379-387.
15. Pahor M., Guralnik J.M., Wan J.Y. et al. Lower body osteoarticular pain and dose of analgesic medications in older disabled women: the Women's Health and Aging Study // Am. J. Public Health. — 1999. — 89 (6). — P. 930-934.
16. Agrawal N.G, Porras A.G., Maltheus C.Z. et al. Single — and multiple-dose pharmacokinetics of etoricoxib, a selective inhibitor of ciclooxygenase-2, in man // J. Clin. Pharmacol. — 2003. — 43. — P. 268-276.
17. Watson D.J, Bolognese J.A., Yu C. et al. Use of gastroprotective agents and discontinuations due to dyspepsia with the selective ciclooxygenase-2 inhibitor etoticocxib compered with non selective NSalDs // Curr. Med. Res. Opin. — 2004. — 20. — P. 1899-1908.
18. Capela M., Tornerob J., Zamoranoc J.L. et al. Efficiency of naproxen/esomeprazole in association for osteoarthrosis treatment in Spain // Elsevier. — 2014. — Vol. 10 (4). — P. 210-217.
