CC BY
20
УДК 616.137.83-089
БОКОВАЯ АНГИОПЛАСТИКА ПОВЕРХНОСТНОЙ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ
1 Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул
2 Отделенческая клиническая больница на ст. Барнаул ОАО «РЖД», г. Барнаул
Хорев Н.Г.1,2, Беллер А.В.2, Конькова В.О.1, Белокрылова Ю.Г.1, Шойхет Я.Н.1
Представлена техника операции боковой ангиопластики поверхностной бедренной артерии. Приведены ближайшие результаты операций у двух групп больных. 1-я группа - эндоваскулярные операции (45 больных); 2-я группа - боковая ангиопластика (44 больных). Статистически значимых различий в ближайших исходах этих вмешательств не отмечено. Боковая ангиопластика может рассматриваться как альтернатива эндоваскулярным вмешательствам.
Ключевые слова: эндартерэктомия, поверхностная бедренная артерия, подколенная артерия, ангиопластика.
There is presented the surgical technique of the side superficial femoral artery angioplasty. Early results of operations are presented in two groups of patients. Group 1 - endovascular surgery (45 patients), group 2 - lateral angioplasty group (44 patients). Statistically significant differences in the outcomes of these interventions nearby were observed. Side angioplasty may be considered as an alternative to endovascular interventions. Key words: endarterectomy, superficial femoral artery, popliteal artery, angioplasty.
В настоящее время от 8 до 12 миллионов жителей США имеют заболевания периферических артерий [1]. За последние 10 лет в США наблюдалось изменение парадигмы от открытой хирургии к эндоваскулярной терапии. В четыре раза возросло число эндоваскулярных процедур при критической ишемии и в два раза при - перемежающей хромоте. Это привело к уменьшению числа больших ампутаций, сокращению пребывания в стационаре [2]. Однако эндоваскулярное лечение сталкивается с серьезными ограничениями. Процедура эн-доваскулярной ангиопластики при наличии хронической тотальной окклюзии осложняется диссекцией, перфорацией и дистальной эмболией. Используемые для предотвращения этих осложнений стенты не в состоянии выдерживать значительные биомеханические нагрузки, включая сжатие, сгибание, растяжение и пере-крут, особенно в области коленного сустава. Это приводит к разрушению (перелому), стенозу и окклюзии стента [3]. Избежать подобных осложнений возможно при использовании технологии эндартерэктомии, которая дает возможность уменьшать объем атеросклеротической бляшки с минимальными изменениями внутри сосуда [4, 5]. Однако устройства и расходные материалы для этой технологии (SilverHawk, ROTAREX, Diamondback 360°) имеют высокую стоимость, а сам процесс артерэктомии плохо управляем из-за отсутствия прямого визуального контроля. Поэтому усовершенствование метода атерэктомии-эндартерэктомии (ЭАЭ) с использованием открытого хирургического подхода видится достаточно перспективным.
Материал и методы
Для усовершенствования метода эндар-терэктомии нами предложена операция боковой ангиопластики поверхностной бедренной артерии (рисунок 1). Для планирования этой операции на догоспитальном этапе проводится дуплексное сканирование и МСКТ-ан-гиография. В стационаре уточняется характер поражения с применением конвенциональной ангиографии, по результатам которой уточняется состояние поверхностной бедренной артерии (ПБА) и проксимальной подколенной артерии (ПА) выше и ниже зоны поражения, в области которой предполагается выполнение ЭАЭ. Показаниями для операции были короткие сегментарные окклюзии или стенозы дистального сегмента ПБА и начального отдела ПА - зона максимальных деформаций сосудов (рис.2). В исследование включено 89 больных, которые разбиты на две группы в зависимости от вида проведенной операции. Первая группа - 45 больных, которым проведено эндова-скулярное лечение; вторая группа - 44 больных. Этим пациентам выполнена операция боковая ангиопластика. Исследуемые группы больных сопоставимы по основным клиническим признакам (таблица 1).
Результаты и обсуждение
Сравнительная оценка ранних осложнений (до 30 суток) в двух группах больных представлена в таблице 2. Следует отметить, что статистически значимой разницы в ранних неудачах обеих видах реваскуляризации не отмечено. Все осложнения были ликвидированы и восстановление кровотока проведено с использованием
операции шунтирования. В то же время наблю- чимым осложнением является поломка стента,
дается тенденция роста ближайших неудач при установленного во время эндоваскулярной опе-
эндоваскулярных процедурах. Наиболее зна- рации (рисунок 3).
Таблица 1
Характеристика больных с атеросклеротическим поражением поверхностной бедренной артерии
Клинический признак 1 группа - эндоваскулярная операция (n=45) 2 группа - боковая ангиопластика (n=44) P
Возраст (лет) 48 - 73 49 - 69 > 0,05
Пол: мужчины женщины 31 14 33 11 > 0,05 > 0,05
Степень ишемии: 11Б - III (А.В. Покровский), 3,4 категория (Rutherford) 45 44 > 0,05
Протяженность стеноза или окклюзии (см) 3 - 12 5 - 13 > 0,05
Окклюзия ПБА 19 27 > 0,05
Стеноз ПБА (70 - 95%) 26 17 > 0,05
Таблица 2
Ранние осложнения хирургического лечения коротких поражений дистального отдела поверхностной бедренной и подколенной артерии
Вид операции Осложнения раннего послеоперационного периода Число осложнений Абс. (%) Способ устранения осложнения Р
Боковая ангиопластика (n=44) Тромбоз ПБА 1(2,3%) БПШ выше колена аутовеной >0,05
Эндоваскулярная ангипластика (n=45) - Техническая неудача - Поломка стента и ранний тромбоз 2 (4,4%) БПШ выше колена аутовеной
Примечание: ПБА - поверхностная бедренная артерия; БПШ -
В настоящее время для реваскуляризации артерий бедренно-подколенного сегмента используется множество технических решений. Это баллонная ангиопластика, которая в последнее время заменяется более эффективными подходами [6]. Непокрытые металлические стенты плохо адаптируются в сосудистом русле [7]. Применение покрытых стентов позволило добиться уменьшения числа рестенозов [8,9]. Наибольший интерес в настоящее время сосредоточен на использовании стентов [10] и баллонов [11] с лекарственным покрытием.
Несмотря на эти технические достижения, эндартерэктомия из ПБА и ПА остается в арсенале открытых сосудистых операций [12]. В 2012 году группой итальянских хирургов GabrieШ R, et а1 [13] продемонстрировано преимущество эндартерэктомии перед эндоваскуляр-ными процедурами при поражении TASC-П D [14] в критериях проходимости, в том числе у больных с «критической ишемией». В нашем исследовании предлагается модернизация открытой эндартерэктомии, сочетающая в себе преимущества визуального контроля полноты операции и атерэктомии, которая сохраняет
бедренно-подколенное шунтирование
биомеханические свойства дистальной ПБА и ПА. Ближайшие результаты этой операции сопоставимы с эндоваскулярными процедурами. Таким образом, боковая ангиопластика ПБА в зоне приводящего канала (область выраженной нагрузки) позволяет выполнить хирургическое ремоделирование артерии, качественно более приближенное по биомеханическим характеристикам к естественной стенке сосуда.
Выводы
1. Операция боковая ангиопластика может рассматриваться как альтернатива эндова-скулярным вмешательствам при лечении сегментарных стенозов и окклюзий дистального отдела ПБА и проксимального сегмента ПА. Ближайшие результаты этой операции сопоставимы с результатами эндоваскулярных процедур.
2. При планировании этой операции необходимо тщательное дооперационное обследование.
Список литературы:
1. Fowkes FG, Murray GD, Butcher I, et al. Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality: a meta-analysis. JAMA. 2008; 300: 197208.
2. Egorova NN, Guillerme S, Gelijns A, et al. An analysis of the outcomes of a decade of experience with lower extremity revascularization including limb salvage, lengths of stay, and safety. J Vasc Surg. 2010; 51: 878-885.
3. Scheinert D, Scheinert S, Sax J, et al. Prevalence and clinical impact of stent fractures after femoropopliteal stenting. J Am Coll Cardiol. 2005; 45: 312-315.
4. Hassan AH, Ako J, Waseda K, et al. Mechanism of lumen gain with a novel rotational aspiration atherectomy system for peripheral arterial disease: examination by intravascular ultrasound. Cardiovasc Revasc Med. 2010; 11: 155-158.
5. Shammas NW, Coiner D, Shammas GA, et al. Percutaneous lower-extremity arterial interventions with primary balloon angioplasty versus SilverHawk atherectomy and adjunctive balloon angioplasty: randomized trial. J Vasc Interv Radiol. 2011; 22: 1223-1228.
6. Rocha-Singh KJ, Jaff MR, Crabtree TR, et al; Viva Physicians, Inc. Performance goals and endpoint assessments for clinical trials of femoropopliteal bare nitinol stents in patients with symptomatic peripheral arterial disease. Catheter Cardiovasc Interv. 2007; 69: 910-919.
7. Laird JR, Katzen BT, Scheinert D, et al; RESILIENT Investigators. Nitinol stent implantation versus balloon angioplasty for lesions in the superficial femoral artery and proximal popliteal artery: twelve-month results from the RESILIENT randomized trial. Circ Cardiovasc Interv. 2010; 3: 267-276.
8. Ansel G. VIBRANT trial 3 year results. Presented at: VIVA; October 2012; Las Vegas, NV.
9. Saxson R. VIPER trial 1-year results. Presented at: VIVA; October 2012; Las Vegas, NV.
10. Dake MD, Ansel GM, Jaff MR, et al; Zilver PTX Investigators. Paclitaxel-eluting stents show superiority to balloon angioplasty and bare metal stents in femoropopliteal disease: twelvemonth Zilver PTX randomized study results. Circ Cardiovasc Interv. 2011; 4: 495-504.
11. Cassese S, Byrne RA, Ott I, et al. Paclitaxel-coated versus uncoated balloon angioplasty reduces target lesion revascularization in patients with femoropopliteal arterial disease: a meta-analysis of randomized trials. Circ Cardiovasc Interv. 2012; 5: 582-589.
12. Cavallaro A, Sterpetti AV, Sapienza P, et al. How to avoid a difficult groin in redo arterial surgery: eversion endarterectomy of the proximal superficial femoral artery versus profunda femoris
artery as inflow for distal bypass. Ann Vasc Surg. 2012; 26(3): 383-386.
13. Gabrielli R, Rosati MS, Vitale S, et al. Randomized controlled trial of remote endarterectomy versus endovascular intervention for TransAtlantic Inter-Society Consensus II D femoropopliteal lesions. J Vasc Surg. 2012; 56(6): 1598-605.
14. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 33 Suppl 1: S1-75.
Контактные данные
Автор, ответственный за переписку: Хорев Николай Германович, д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии имени профессора И.И. Неймарка, госпитальной хирургии с курсом ДПО Алтайского государственного медицинского университета, г. Барнаул. 656056, г. Барнаул, ул. Молодежная, 20. Тел.: (3852) 201256. Email: [email protected]
Информация об авторах
Беллер Александр Викторович, к.м.н., заведующий отделением сосудистой хирургии Отделенческой клинической больницы на станции Барнаул ОАО «РЖД», г. Барнаул. 656038, г. Барнаул, ул. Молодежная, 20. Тел.: (3852) 380000. Email: [email protected]
Конькова Виктория Олеговна, ординатор кафедры факультетской хирургии имени профессора И.И. Неймарка, госпитальной хирургии с курсом ДПО Алтайского государственного медицинского университета, г. Барнаул. 656038, г. Барнаул, ул. Молодежная, 20. Тел.: (3852) 201256. Email: [email protected]
Белокрылова Юлия Геннадьевна, ассистент кафедры факультетской хирургии имени профессора И.И. Неймарка, госпитальной хирургии с курсом ДПО Алтайского государственного медицинского университета, г. Барнаул. 656038, г. Барнаул, ул. Молодежная, 20. Тел.: (3852) 201256. Email: [email protected]
Шойхет Яков Нахманович, д.м.н., профессор, чл.-корр. РАН, заведующий кафедрой факультетской хирургии имени профессора И.И. Ней-марка, госпитальной хирургии с курсом ДПО Алтайского государственного медицинского университета, г. Барнаул. 656045, г. Барнаул, Змеиногорский тракт, 75. Тел.: (3852) 685023. Email: [email protected]
