CC BY
41
■ Орипнальы досл1дження
Original Researches
YAK 617.584-001.5-08:616.379-008.64 ИВЧЕНКО A.B.
Кафедра ортопедии и травматологии iY «Луганский государственный медицинский университет»
БЛОКИРУЮЩИЙ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВЫХ КОСТЕЙ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Резюме. Проанализированы результаты применения блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза при лечении диафизарных переломов большеберцовых костей у 14 больных сахарным диабетом при политравме. При замедленном сращении переломов блокирующий интрамедуллярный остеосинтез позволяет производить реабилитацию смежных суставов и давать дозированную нагрузку на оперированные конечности, сохраняя ж<есткую фиксацию костных отломков. Хорошие отдаленные результаты лечения получены у 11, удовлетворительные — у 3 пациентов.
Ключевые слова: сахарный диабет, политравма, большеберцовая кость, блокирующий интрамедуллярный остеосинтез.
Введение
В современной медицине очень большое внимание уделяется тактике лечения больных при политравме, однако и на сегодняшний день остается еще много нерешенных вопросов. Часто возникновение трудностей при лечении больных с политравмой связано с наличием сопутствующих заболеваний у пострадавших, которые были у них до травмы. Эти заболевания вносят существенные коррективы в тактику лечения политравмы и влияют на функциональный результат [1, 2, 5].
Особое внимание уделяется лечению больных с политравмой, болеющих сахарным диабетом (СД), так как недостаточность инсулина ведет не только к нарушению углеводного обмена, но и к нарушениям обмена веществ, приводящих к нейротрофическим расстройствам тканей и, в частности, к нарушению регенерации костной ткани.
Диафизарные переломы большеберцовых костей (ББК) составляют 11—13 % от числа всех переломов. Их лечение при политравме на фоне СД остается одной из важнейших проблем травматологии. Использование блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза (БИОС) позволяет производить синтез поврежденных костей конечностей, минимально травмируя ткани, и достигать жесткой фиксации костных отломков [3, 6, 7].
Цель работы: изучить результаты применения БИОС при лечении диафизарных переломов ББК больных СД при политравме.
Материал и методы исследования
Под наблюдением в Луганской областной клинической больнице находилось 14 пациентов с политравмой, болевших СД и имевших диафизарные переломы ББК. У всех больных имел место СД 2-го типа, легкой и средней степени — по 6 человек, тяжелой степени — 2 человека.
По классификации АО переломы типа В были у 10 человек, типа С — у 4 человек [4]. Открытые переломы 1-2-й степени — у 6 пациентов. Средний возраст больных составил 53 года.
При поступлении в приемное отделение больным проведено обследование, включающее общеклинические, биохимические анализы крови, рентгенографию поврежденных сегментов, УЗИ органов брюшной полости, компьютерную томографию головного мозга и консультации смежных специалистов.
Всем пациентам в ургентном порядке в первые 6-12 часов с момента травмы выполнено оперативное вмешательство в объеме БИОС большеберцовой кости одной (11 пациентов) или двух (3 пациента) голеней.
Оперативные вмешательства выполнялись под общей анестезией с обязательной комплексной предоперационной подготовкой и коррекцией уровня глюкозы в крови инсулино-глюкозовой смесью.
БИОС ББК выполнен по стандартной методике с использованием блокирующих стержней фирмы «СНМ» производства Польши. При закрытых переломах костей голени открытая репозиция отломков выполнена у 4 пациентов с целью точной адаптации кост-
Орипнальы досл1дження / Originаl Researches
ных отломков. Статический метод был применен у 12 пациентов, компрессирующий — у 2.
У пациентов с открытыми переломами сначала производили ПХО ран с последующим остеосинтезом костных отломков без рассверливания костно-мозго-вого канала.
При наличии переломов малоберцовой кости в нижней трети голени производили ее остеосинтез пластинами. Рентген-контроль во время оперативного вмешательства выполняли с помощью передвижного рентген-аппарата «Арман».
В послеоперационном периоде применяли эластическую компрессию бинтами обеих нижних конечностей с целью профилактики тромбообразования, а также иммобилизацию костей голени задней гипсовой шиной до 5—7 дней с момента операции.
После оказания ургентной помощи больные находились на лечении в отделении интенсивной терапии до стабилизации общего состояния, с последующим переводом в профильные отделения, с учетом превалирующей патологии.
При наблюдении больных в отделении интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде (1-е — 3-и сутки) у больных отмечали улучшение ге-модинамического состояния, купирование травматического и геморрагического шока, стабилизирование уровня сахара в крови.
В послеоперационном периоде проводили анти-биотикопрофилактику, назначали обезболивающие, антикоагулянты, препараты, улучшающие фосфорно-кальциевый обмен, микроциркуляцию и регенеративные способности костной ткани, физиопроцедуры с 3-х суток с момента операции (магнитотерапия).
У всех больных раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 11—13-й день. Начиная с 3—4-х суток с момента операции проводили курс пассивной ЛФК коленных и голеностопных суставов.
Результаты исследования и их обсуждение
Ближайшие результаты лечения были оценены через 1,5—2,0 месяца с момента операции. 11 больных к этому времени передвигались с помощью костылей, с дозированной нагрузкой на оперированную конечность (10— 15 %), на контрольных рентгенограммах отмечались признаки мозолеобразования, контрактуры в смежных суставах 1-2-й степени были у 6 человек. Уровень сахара в крови был стабильным. С учетом признаков консолидации больным была выполнена динамизация блокирующего штифта и увеличена дозированная нагрузка на оперированную конечность до 70-80 % от нормы.
У 3 пациентов при контрольной рентгенографии признаков консолидации не отмечалось. Мы связываем это с наличием переломов обеих костей обеих голеней, тяжелой формой течения СД, тяжестью полученных травм у 2 человек и развитием посттромбофле-битического синдрома (ПТФС) нижних конечностей при переломе обеих костей обеих голеней у 1 больного со средней формой тяжести СД.
Контрактуры в смежных суставах 2—3-й степени имели место в связи с длительным постельным режимом при нахождении в отделении интенсивной терапии. Больным было рекомендовано передвигаться с помощью костылей с дозированной нагрузкой 10— 15 % на оперированную ногу.
В течение 1,5—2,0 месяца с момента травмы у всех пациентов проводился мониторинг уровня сахара в крови 2—3 раза в 10 дней и при необходимости его коррекция после консультации врача-эндокринолога. Все пациенты в обязательном порядке получали препараты, улучшающие фосфорно-кальциевый обмен, стимулирующие регенерацию костной ткани (кверци-тин), улучшающие микроциркуляцию тканей. Проводился курс активного ЛФК смежных суставов.
При контрольном осмотре через 4,5—5,0 месяца хорошие результаты получены у 5 пациентов. На контрольных рентгенограммах наблюдались признаки полной консолидации переломов, контрактур в смежных суставах не отмечалось. Осевая нагрузка безболезненная. Уровень сахара в крови стабильный. Удовлетворительный результат получен у 6 пациентов. При рентгенологическом исследовании наблюдалась почти полная консолидация переломов, контрактуры в смежных суставах 1-й степени, умеренный болевой синдром при статической нагрузке в зоне перелома. У 3 пациентов отмечались признаки замедленной консолидации переломов при наличии жесткой фиксации костных отломков, контрактуры в смежных суставах 2-й степени, умеренная болезненность при статической нагрузке. Этим пациентам была произведена динамизация блокирующих систем и разрешена ходьба с помощью костылей с дозированной нагрузкой на обе конечности до 50 %. Уровень сахара колебался у пациента с замедленной консолидацией перелома и с наличием ПТФС обеих нижних конечностей.
При контрольном осмотре через 6 месяцев с момента операции полная консолидация переломов обеих костей одной голени наступила у 6 пациентов. Контрактуры 1-й степени в голеностопных суставах отмечены у 2 пациентов, в коленных суставах — у 3. Полный объем движений в смежных суставах — у 1 пациента.
Полная консолидация у 2 пациентов с переломами обеих костей обеих голеней наступила через 7,0—7,5 месяца, контрактуры в смежных суставах 1—2-й степени, болевой синдром умеренный.
У 1 пациента полная консолидация наступила через 1 год и 1 месяц после повторного оперативного вмешательства — костной аутопластики зоны перелома, произведенной через 8 месяцев с момента операции. Повторное оперативное вмешательство было отсрочено до купирования явлений тромбофлебита обеих нижних конечностей. После проведенного лечения у больного сохранились контрактуры в голеностопном суставе 3-й степени и в коленном — 2-й степени. Осевая нагрузка незначительно болезненная. Явления ПТФС в обеих нижних конечностях практически купировались. Рекомендовано наблюдение у сосудистого хирурга по месту жительства.
Том 13, №3 • 2012
www.trauma.mif-ua.com
55
Орипнальы досл1дження / Original Researches
Удаление металлоконструкции произвели по настоянию пациентов в 3 случаях через 1,5 года с момента операции.
Хорошие отдаленные результаты лечения получены у 11, удовлетворительные — у 3 пациентов.
Выводы
1. Использование блокирующего интрамедулляр-ного остеосинтеза для лечения диафизарных переломов костей голени у больных с политравмой на фоне сахарного диабета различной степени тяжести позволяет жестко фиксировать костные отломки, используя малоинвазивные доступы.
2. Оперативное вмешательство, выполненное в первые сутки с момента травмы, позволяет стабилизировать общее состояние организма и быстро купировать явления геморрагического и травматического шока.
3. При замедленном сращении переломов БИОС позволяет производить реабилитацию смежных суставов и давать дозированную нагрузку на оперированные конечности, сохраняя жесткую фиксацию костных отломков.
4. Регенерация костной ткани зависит от формы тяжести сахарного диабета и от стабильности уровня сахара в крови на протяжении всего периода лечения.
Список литературы
1. Гайко Г.В. ЛКування хворих з дiафiзарними переломами великогоммковог шстки iз застосуванням блоку-ючого штрамедулярного остеосинтезу / Г.В. Гайко, А.В. Калашшков, В.Д. Малик // Травма. — 2011. — Т. 12, № 1. — С. 6-8.
1вченко А.В.
Кафедра ортопедПi травматологиДУ «Луганський держав-ний медичний унверситет»
БЛОКУЮЧИЙ ШТРАМЕДУЛЯРНИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ДiАФiЗАРНiХ ПЕРЕЛОМiВ ВЕЛИКОГОМ^КОВИХ
KiCTOK ПРИ ПОЛiТРАВМi У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДiАБЕT
Резюме. Проанатзоваш результата використання блокую-чого штрамедулярного остеосинтезу при лжуванш дiафiзарних переломiв великогомшкових исток у 14 хворих на цукровий дiабет при политравмь При сповшьненому зрощент переломш блокуючий iнтрамедулярний остеосинтез дозволяе проводити реабiлiтацiю сум1жних суглобш i давати дозоване навантажен-ня на опероваш кiнцiвки, збертаючи жорстку фiксацiю истко-вих уламкiв. Добрi вщдалеш результати лiкування отриманi у 11, задовшьш — у 3 пащентш.
Ключовi слова: цукровий дiабет, полiтравма, великогомш-кова кiстка, блокуючий штрамедулярний остеосинтез.
2. Калашшков А.В. Ефектившсть застосування блоку-ючого штрамедулярного остеосинтезу у хворих i3 переломами KicmoK гомыки/А.В. Калашшков, В.Д. Малик, В.Г. Луцишин та т. // Збiрник наукових праць XV зЪду oрmoпедiв-mравмаmoлoгiв УкраИни. — Дшпропе-тровськ, 2010. — С. 221.
3. Калашшков А.В. Пoрiвняльний анал1з ефекmивнocmi застосування блокуючого Ытрамедулярного через-ксткового та наксткового остеосинтезу у хворих з переломами ысток гомыки / А.В. Калашшков, В.Д. Малик, В.Г. Луцишин та Ы. // Лтопис травматологи та ортопедП. — 2011. — № 1—2. — С. 61-64.
4. Мюллер М.Е. Руководство по внутреннему остеосинтезу /М.Е. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнейдер и др. — М.: Ad. Marginem, 1996. — 750 c.
5. Рой 1.В. Реабштащя хворих iз дiафiзарними переломами ксток гомики тсля блокуючого iнmрамедулярнoгo остеосинтезу / 1.В. Рой, А.В. Калашшков, В.Д. Малик //УкраИнський мoрфoлoгiчний альманах. — 2010. — Т. 8, № 3. — С. 125-127.
6. Bhandari M. Surgeons' preferences for operative treatment of fractures of the tibial shaft. An international survey / M. Bhandari, G.H. Guyatt, M.F. Swiontkowski [et al.]// J. Bone Joint Surg. — 2001. — 83. — P. 1746-1752.
7. KrettekC. The mechanical effect ofblocking screws («Poller screws») in stabilizing tibia fractures with short proximal or distal fragments after insertion of small-diameter intramedullary nails // C. Krettek, T. Miclau, P. Schandelmaier [et al.]// J. Orthop. Trauma. — 1999. — № 13. — P. 550553.
Получено 10.08.12 □
Ivchenko A.V.
Chair of Orthopeady and Traumatology of SI Lugansk State Medical University, Ukraine
BLOCKING INTRAMEDULLAR OSTEOSYNTHESIS FOR TIBIAL SHAFT FRACTURES IN MULTIPLE TRAUMA IN DIABETIC PATIENTS
Summary. There have been analyzed the results of use ofblocking intramedullar osteosynthesis for the treatment of tibial shaft fractures in 14 diabetic patients with multiple trauma. In slow union use of blocking intramedullar osteosynthesis enables to repair approximate joints and provide dosed load on the operated extremities with rigid fixation of fractured fragments. Good long-term results of the treatment were obtained in 11 patients, satisfactory ones in 3 persons.
Key words: diabetes mellitus, multiple trauma, tibia, blocking in-tramedullar osteosynthesis.
