CC BY
21
© Ф.Ш. Ахметзянов, В.И. Егоров, Ф.Ф. Ахметзянова, 2016
УДК 616.351-006.6-089.87
БЛИЖАЙШИЕ рЕзУЛЬТАТы
внутрибрюшных резекций прямой кишки
Ф.Ш. Ахметзянов1,2, В.И. Егоров1,2, Ф.Ф. Ахметзянова1,2
1ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Казань 2ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, г. Казань
IMMEDIATE OUTCOMEs OF INTRA-ABDOMINAL REsECTION OF THE RECTUM
F.Sh. Akhmetzyanov1,2, V.I. Egorov1,2, F.F. Akhmetzyanova1,2
'Kazan State Medical University, Kazan 2Tatarstan Cancer Center, Kazan
Ахметзянов Фоат Шайхутдинович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: (843) 292-45-29, +7-917-254-50-86, e-mail: [email protected] Akhmetzyanov F.sh. - D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Oncology, radiation diagnosis and radiotherapy of the Kazan State Medical University
49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: (843) 292-45-29, +7-917-254-50-86, e-mail: [email protected]
Реферат
цель - изучить эффективность аспирационного дренирования полости малого таза по разработанной авторами методике для консервативного лечения несостоятельности швов колоректального анастомоза.
Материал и методы. Проанализированы данные 145 пациентов, оперированных в двух хирургических отделениях РКОД МЗ РТ, у которых операция завершена формированием забрюшинного колоректального анастомоза и проводилось аспи-рационное дренирование полости малого таза двухпросветными дренажами конструкции авторов, устанавливаемыми в забрюшинной части полости малого таза через прокол на передней брюшной стенке. Ни одному пациенту превентивная или лечебная кишечная стома не накладывалась.
Результаты. У 23 пациентов наступила несостоятельность швов колоректального анастомоза (15,9%), у всех удалось ее разрешить консервативным способом.
Ключевые слова: рак прямой кишки, колоректальный анастомоз, несостоятельность швов, гнойно-септические осложнения, аспирационное дренирование, дренаж «труба в трубе».
Abstract
To study the efficiency of the aspiration drainage of the pelvic cavity by the method developed by the authors for the conservative treatment of colorectal anastomosis leak.
Material and methods. The data of 145 patients operated in two surgical wards Tatarstan Cancer Center, who completed the formation of retroperitoneal surgery for colorectal anastomosis was performed and suction drainage cavity pelvic Winternitz drainage design authors, installed in the retroperitoneal part of the pelvic cavity through a puncture in the anterior abdominal wall. No patient preventive or curative intestinal stoma is not imposed.
Results. In 23 patients, suture failure occurred colorectal anastomosis (15.9%), all managed to solve it in a conservative manner. Key words: rectal cancer, colorectal anastomosis leak, purulent-septic complications, suction drainage, drainage «pipe in pipe».
Актуальность
Заболеваемость раком прямой кишки (РПК) в РФ за период 1998-2014 гг. выросла с 12,2 до 17,4 на
100 тыс. населения [1, 2]. Хирургическое вмешательство является основным методом, определяющим ближайшие и отдаленные результаты лечения. Особого внимания заслуживают «низкорасположенные»
опухоли (средне- и нижнеампулярного отделов), на долю которых, по данным литературы, приходится до 2/3 всех опухолей прямой кишки. При подобной локализации доля «низких» внутрибрюшинных и брюш-но-анальных резекций в последние годы значительно увеличилась - до 80% [2].
Одними из наиболее грозных осложнений после сфинктеросохраняющих операций являются несостоятельность швов колоректального анастомоза (НШКРА) и гнойно-септические осложнения (ГСО). Частота несостоятельности швов колоректальных и колоанальных анастомозов остается высокой и составляет, по данным различных авторов, от 6 до 40% [3-7]. При этом многими авторами отмечается, что риск развития несостоятельности швов анастомозов особенно высок при расположении анастомоза на высоте ниже 6 см от анокутанной линии [8].
В связи с высокой частотой НШКРА, распространено использование превентивных кишечных стом для временного отключения зоны сформированного анастомоза от пассажа каловых масс, частота формирования таких стом достигает до 100% [1, 9, 10,]. Считается, что сами по себе превентивные кишечные стомы не снижают частоту НШКРА [1, 9].
Частота гнойно-септических осложнений (нагноения лапаротомных, промежностных, параколо-стомических ран, перитониты, абсцессы брюшной полости и малого таза и др.), по данным литературы, достигает 6-25% [4, 11, 12].
Осложнения, связанные с НШКРА, являются одними из самых грозных, летальность при которых может достигать до 39,3% [13-18], в связи с чем актуален вопрос о способах его лечения, так как, несмотря на развитие и многолетнее изучения данной проблемы, 100% профилактики этого грозного осложнения не достигнута.
Существует консервативный и оперативный способы лечения НШКРА. Ключевую роль при этом играет отношение КРА анастомоза к брюшине и клинические проявления.
Наиболее грозными является НШКРА, расположенного в брюшной полости, с летальностью более 90% [19]. Основным методом лечения в данной ситуации считается повторное оперативное вмешательство с разъединением анастомоза и санацией брюшной полости. Формируют кишечную стому [20].
При его забрюшинном расположении описаны различные способы лечения [21-24]. Наиболее распространенный - формирование разгрузочной двуствольной или одноствольной колостомы после
разъединения анастомоза. Однако способ требует проведения релапаротомии с тотальной ревизией брюшной полости и санацией ее, что является травматичным вмешательством и повышает риск осложнений и летальности [20].
В связи с этим, профилактика и лечение вышеназванных осложнений сохраняет свою актуальность.
Цель исследования - изучение эффективности аспирационного дренирования полости малого таза по разработанной авторами методике для консервативного лечения несостоятельности швов колоректального анастомоза.
Материал и методы исследования
Проанализированы данные 145 пациентов раком прямой кишки, пролеченных в ГАУЗ РКОД МЗ РТ с 2009 по 2015 гг. Критериями включения явились: диагноз рака прямой кишки установлен морфологически; отсутствуют специализированные методы лечения (химиолучевое); КРА расположен забрюшинно; дренирование полости малого таза двухпросветны-ми аспирационными дренажами «труба в трубе» за-брюшинным способом; формирование превентивных кишечных стом не проводилось. Оцениваемыми параметрами были: пол, возраст, ИМТ, физическое состояние по АБА, сопутствующая патология, ТЫМ стадия, высота расположения опухоли от ануса, объем операции, высота расположения анастомоза от ануса, размеры дефекта анастомоза.
Рис. 1. Схема дренирования полости малого таза. Вид полости малого таза после восстановления целостности брюшины: 1 - дренаж «труба в трубе», проведенная в полость малого таза забрюшинно через прокол передней брюшной стенки; 2 - брюшная полость; 3 - наружные подвздошные сосуды; 4 - забрюшинная часть полости малого таза; 5 - колоректальный анастомоз
Статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics 20. При анализе количественных показателей по группам пациенты объединялись в вариационные ряды, в которых проводился расчет средних арифметических величин (М), средних квадратических отклонений (а) и средних ошибок средней арифметической (m) по стандартным формулам. При сравнении средних величин в нормально распределенных совокупностях использовался t-критерий Стьюдента. Сравнение показателей, измеренных в номинальной шкале, проводилось при помощи критерия х2 Пирсона. В случае анализа четырехпольных таблиц, нами рассчитывался критерий х2 с поправкой Йейтса. Применялся кластерный анализ. Различия показателей считались статистически значимыми при уровне значимости p<0,05.
В основу данной работы легла разработка способа консервативного лечения несостоятельности швов колоректального анастомоза с применением двух-
просветных дренажей и аспирационного дренирования полости малого таза (рис. 1).
При констатации факта НШКРА оценивали состояние пациента. При отсутствии симптомов интоксикации и клиники перитонита (100% среди наблюдаемых пациентов) проводили консервативное лечение. Сразу делали посев отделяемого из забрюшинного дренажа на микрофлору и чувствительность их к антибиотикам. Профилактически, до получения результатов бактериологического исследования, пациенту назначали антибиотики широкого спектра действия. После обнаружения НШКРА назначали голод не менее чем на 3 суток при позднем появлении несостоятельности швов (после 6 суток), не менее чем на 1 неделю - при раннем (до 6 суток). Проводился динамический клинический осмотр и мониторинг лейкоцитарной формулы. Назначали инфузионную терапию и нутри-тивную поддержку на время голода. Проводилась оценка дефекта анастомоза с помощью водораство-
Таблица 1. Общие сведения о больных
Число больных: n=145
Абсолютное число
%%
Пол:
Мужчины 65 44,8
Женщины 80 55,2
Состояние, ASA:
I-II 126 86,9
III-IV 19 13,1
Сопутствующая патология:
Сахарный диабет 14 9,7
Анемия 45 31,0
ИБС б7 4б,2
ОНМК 5 3,4
Степень опухоли по Т:
T1 10 б,9
T2 13 9,0
T3 91 б2,7
T4 31 21,4
Регионарные метастазы:
N0 100 69,0
N+ 45 31.0
Отдаленные метастазы:
M0 122 84,1
M1 23 15,9
Вид операции:
Внутрибрюшная резекция прямой кишки 119 82,1
Комбинированная или сочетанная внутрибрюшная резекция прямой кишки 2б 17,9
Вид анастомоза:
Ручной 2-рядный конец в конец 120 82,8
Аппаратный 25 17,2
римого йода, вводимого через внутреннюю трубку забрюшинного дренажа после перекрытия отверстия на наружной трубке. После прохождения сроков назначения голода, при отсутствии симптомов интоксикации и нормальных показателях крови, назначали питье, бульоны.
результаты
Средний возраст больных составил 66,1 года, в возрасте старше 60 лет было 95 пациентов (76,6%), а старше 70 лет - 54 (37,3%) от общего числа больных. Общие сведения о больных представлены в таблице 1.
Как видно из таблицы 1, сопутствующая патология чаще всего была представлена ИБС - у 67 больных (46,2%) и анемией - 45 больных (31,0%). Практически у каждого третьего больного были метастазы в регионарные лимфатические узлы - у 45 (31,0%). Чаще всего КРА формировался ручным двухрядным способом. Послеоперационные осложнения и летальность приведены в таблице 2.
Как видно из таблицы 2, послеоперационные осложнения диагностированы у 37 пациентов (25,5%). Послеоперационная летальность составила 2,8% (четверо больных). Самым частым осложнением была НШКРА - у 23 больных (15,9%). Ни одному пациенту не понадобилось проведение повторной операции, с
помощью использования аспирационных дренажей и установки их по разработанной методике, НШКРА разрешена консервативным способом. Факторы, статистически достоверно влияющие на развитие НШКРА, представлены в таблице 3.
Как видно из таблицы 3, на развитие НШКРА статистически достоверно влияют высота расположения опухоли, высота расположения анастомоза, ИМТ.
Обсуждение
При использовании классического способа дренирования, высокая частота инфицирования полости малого таза (16,4% случаев), по нашему мнению, связана с попаданием инфекции через проколы для дренажей в области промежности после восстановления функционирования кишечника. Нашу версию о вторичном инфицировании тазовой полости подтверждает отсутствие в наших наблюдениях перитонита и низкий процент (у одного больного - 0,8%) нагноения срединной раны. Недостатками классического метода дренирования полости малого таза мы считаем:
1) необходимость в ежедневных перевязках и промывании дренажей, что достаточно тяжело переносится пациентами в раннем послеоперационном периоде;
2) большая нагрузка на медицинский персонал; 3) достаточно высокий процент гнойных осложнений как
Таблица 2. Структура послеоперационных осложнений и летальности
Послеоперационные осложнения и летальность Число больных", п=37
Несостоятельность швов КРА 23 (15,9%)
Паретическая кишечная непроходимость 1
Нагноение послеоперационной раны 1
Тромбофлебиты 2
Пневмония 3
Острый инфаркт миокарда 1
Перфорация язвы 12-перстной кишки 1
Псевдомембранозный колит 1
Повторный острый инфаркт миокарда 1 (1)
Тромбоэмболия легочной артерии 1 (1)
Спаечная кишечная непроходимость с некрозом тонкой кишки 1 (1)
Стресс-язвы тонкой кишки 1 (1)
Примечание: *- в скобках число умерших
Таблица 3. Факторы, влияющие на развитие несостоятельности швов колоректального анастомоза
Наличие НШКРА min-max M±m 95% ДИ t Р
Высота опухоли от ануса, см Есть 5-16 11,6±0,6 10,4-12,8 3,18 0,002
Нет 6-18 13,7±0,3 13,2-14,2
Итого 5-18 13,3±0,2 12,9-13,7 - -
Высота анастомоза от ануса, см Есть 2-8 5,3±0,4 4,4-6,1 4,06 <0,001
Нет 3-13 7,3±0,2 6,9-7,7
Итого 2-13 7,4±0,2 7,2-7,6 - -
ИМТ, кг/м2 Есть 20,0-35,0 25,7±0,8 24,0-27,3 2,13 0,035
Нет 18,0-34,0 24,2±0,3 23,7-24,7
Итого 18,0-35,0 24,4±0,2 23,9-24,6 - -
со стороны послеоперационной раны, так и полости малого таза; 4) длительно незаживающие свищи в области промежности, нередко образующиеся из бывших дренажных ран.
По данным литературы, превентивные кишечные стомы накладываются с целью временно отключить зону сформированного анастомоза, но они сами по себе не влияют на частоту НШКРА, а скорее служат для предотвращения осложнений, непосредственно связанных с несостоятельностью швов. Стоит отметить, что эти осложнения, по нашему мнению, напрямую связаны со способом дренирования полости малого таза однопросветными дренажами через проколы в области промежности. Это подтверждается отсутствием ГСО со стороны полости малого таза у наших больных с НШКРА.
У всех наших пациентов НШКРА удалось разрешить консервативным способом благодаря использованию аспирационных дренажей и метода их установки собственной разработки. Именно такой способ установки дренажа и дренирования полости малого таза позволяет, по нашему мнению, консервативным способом успешно разрешить НШКРА. Благодаря высокой аспи-рационной эффективности дренажей, обусловленной специальной системой отверстий и создаваемому турбулентному потоку и способу установки дренажей, в случае возникновения НШКРА, происходит постоянная аспирация кишечного отделяемого из полости малого таза, тем самым предотвращаются нагноения в полости малого таза и развитие перитонита; снижа-
ются расходы на лечение, связанные с повторными операциями и госпитализациями; отсутствует психологическая травма больного, связанная с наличием кишечной стомы.
Литература
1. Ем А.Е., Васильев С.В., Григорян В.В. Применение превентивных кишечных стом в хирургическом лечении рака прямой кишки // Вопросы онкологии. - 2007. - №4. - С. 484-486.
2. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году. - М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2015. - 236 с.
3. Александров В.Б. Рак прямой кишки. - М.: Вузовская книга, 2001. - 208 с.
4. Ханевич М.Д., Шашолин М.А., Зязин А.А. Колорек-тальный рак: подготовка толстой кишки к операции. - М.: МедЭкспертПресс; Петрозаводск: Интел-Тек, 2003. - 136 с.
5. Холдин С.А. Новообразования прямой и сигмовидной кишки. - М.: Медицина, 1977. - 504 с.
6. Warschkow R., Steffen T., Thierbach J., Bruckner T. Risk Factors for Anastomotic Leakage after Rectal Cancer Resection and Reconstruction with Colorectostomy. A Retrospective Study with Bootstrap Analysis // Ann. Surg. Oncol. - 2010. - P. 2331-2340.
7. Yang Liu, Huang X.E., Zhou J.N. Risk Assessment on Anastomotic Leakage after Rectal Cancer Surgery:
An Analysis of 753 Patients // Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. - 2013. - Vol. 14. - P. 4447-4453.
8. Williams N.S., Nasmyth D.G., Jones D., Smith A.H. De-functioning stomas: a prospective controlled trial comparing loop ileostomy with loop transverse colostomy // Br. J. Surg. - 1986. - №73. - P. 566-570.
9. Абелевич А.И., Комаров Д.В., Ларин А.А. Нерешенные вопросы низкой передней резекции прямой кишки // Хирургия. - 2008. - №6. - С. 63-66.
10. Васильев С.В., Попов Д.Е., Григорян В.В. Превентивные кишечные стомы в хирургии рака прямой кишки // Матер. науч.-практ. конф. с междунар. участием «Достижения и перспективы реабилитации в колопроктологии». - СПб, 2007. - С. 54-55.
11. Center M. Global Cancer Facts & Figures 2010 / M. Center, R. Siegel, A. Jemal // Amer. Cancer Society. -2011. - 58 p.
12. Weaver M., Burdon D.V., Youngs D.J. Oral neomycin and erythromycin compared with single-dose systemic metronidazole and ceftriaxone prophylaxis in elective colorectal surgery // Am. J. Surg. - 1986. - Vol. 151. -P. 437-442.
13. Caulfield H., Hyman N.H. Anastomotic Leak After Low Anterior Resection. A Spectrum of Clinical Entities // JAMA Surg. - 2013. - Vol. 148, №2. - P. 177-182.
14. Kang C.Y., Halabi W.J., Chaudhry O.O. Risk Factors for Anastomotic Leakage After Anterior Resection for Rectal Cancer // JAMA Surg. - 2013. - Vol. 148, №1. -P. 65-71.
15. Lee M.R., Hong C.W., Yoon S.N. Riskfactors for anastomotic leakage after resection for rectal cancer // Hepatogastroenterology. - 2006. - Vol. 53, №71. -Р. 682-686.
16. Lim M., Akhtar S., Sasapu K. Clinicaland subclinical leaks after low colorectal anastomosis: a clinical and radiologic study // Dis. Colon Rectum. - 2006. -Vol. 49, №10. - Р. 1611-1619.
17. Pakkastie T.E., Luukkonen P.E., Jarvinen H.J. Anastomotic leakage after anterior resection of the rectum // Eur. J. Surg. - 1994. - Vol. 160, №5. - Р. 293297.
18. Taflampas P., Christodoulakis M., Tsiftsis D.D. Anastomotic Leakage After Low Anterior Resection for Rectal Cancer: Facts, Obscurity, and Fiction // Surg. Today. - 2009. - Vol. 39, №3. - P. 183-188.
19. Мельник В.Е., Пойда А.И. Диагностика, лечение и профилактика осложнений, связанных с формированием анастомозов на толстой кишке // Хирургия. -2003. - №8. - С. 69-74.
20. Алиев С.А. Тактика хирургического лечения послеоперационных осложнений у больных с об-турационной непроходимостью ободочной кишки опухолевой этиологии // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1999. - №3. - С. 66-70.
21. Агаджанян Д.З., Павленко С.Г. Способ комплексного лечения несостоятельности низкого толстокишечного анастомоза // Современные наукоемкие технологии. - 2010. - №5. - С. 126-128.
22. Beunis A., Pauli S., Van Cleemput M. Anastomotic leakage of a colorectal anastomosis treated by transanal endoscopic microsurgery // Acta Chir Belg. -2008. - Vol. 108 (4). - P. 474-476.
23. Chopra S.S., Mrak K., Hunerbein M. The effect of endoscopic treatment on healing of anastomotic leaks after anterior resection of rectal cancer // Surgery. - 2009. - Vol. 145. - P. 182-188
24. Khan A.A., Wheeler J., Cunningham C. The management and outcome of anastomotic leaks in colorectal surgery // Colorectal disease. - 2008. -Vol. 10. - P. 587-592.
25. Маркарьян Д.Р., Царьков В.П., Никода В.В. Мульти-дисциплинарный подход к плановому хирургическому лечению колоректального рака у пациентов старческого возраста // Хирургия. - 2012. - №2. -С. 4-13.
