CC BY
18
Благоприятный исход беременности после трансплантации почки и аутотрансплантации ткани паращитовидной железы. Клинический случай
Ткаченко О.В.1, Вильчук К.У.1, Руммо О.О.2, Курлович И.В.1, Нагибович С.Ю.1, Римашевский В.В.1, Панкратова О.А.1, Белуга М.В.1
Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя», Минск, Беларусь 2Республиканский научно-практический центр трансплантации органов и тканей, 9-я городская клиническая больница, Минск, Беларусь
Tkachenko O.V.1, Vilchuk K.U.1, Rummo O.O.2, Kurlovich IV.1, Nagibovich CY1, Rimashevski V.V.1, Pankratova O.A.1, Beluga M.V.1
'Republican Scientific Practical Centre «Mother and Child», Minsk, Belarus 2Republican Scientific Practical Centre of Organ and Tissue Transplantation, 9-th Municipal Clinic, Minsk, Belarus
Successful pregnancy after combined kidney transplantation
with parathyroid tissue autotransplantation. Clinical case
Резюме. Статья посвящена вопросу ведения беременности и родоразрешения после трансплантации почки и аутотрансплантации ткани паращитовидной железы. В настоящее время в мировой литературе отсутствуют сообщения о вынашивании беременности при подобном сочетании диагнозов. Представлен клинический случай успешного вынашивания беременности и родоразрешения в практически доношенном сроке (36 недель) пациентки с таким видом сочетанной трансплантации. Приведены результаты наблюдения через '0 месяцев после родоразрешения.
Ключевые слова: беременность, трансплантация почки, вторичный гиперпаратиреоз, паратиреоидэктомия, аутотрансплантация пара-тиреоидной ткани.
Медицинские новости. — 2018. — №5. — С. 29—32. Summary. The article is dedicated to the problem of management of pregnancy and delivery after combined kidney transplantation wtth parathyroid tissue autotransplantation. There is not any information about prolongation of pregnancy in women with such combination of diagnoses in world literature now. There is presented the clinical case of favourable almost full-term pregnancy outcome in patient with this type of combined transplantation. The article contains results of clinical examination in '0 months after delivery.
Keywords: pregnancy, kidney transplantation, secondary hyperparathyroidism, parathyroidectomy, parathyroid tissue autotransplantation. Meditsinskie novosti. - 2018. - N5. - P. 29-32.
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) сопровождается рядом системных гормональных и метаболических изменений. С утяжелением ХПН все более выраженными становятся нарушения эритропоэза, дисбаланс буферных систем, изменения фосфорно-кальциевого обмена. При терминальной стадии ХПН адаптивной реакцией паратиреоидной ткани на изменения метаболизма становится вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) - наиболее частое осложнение у диализ-зависимых пациентов [8, 9]. Высокие показатели сывороточного па-ратгормона (ПТГ), кальция, фосфора и фосфорно-кальциевого произведения становятся причиной развития почечной остеодистрофии, кальцификации сосудов, сердца, легких и летального исхода [3, 11]. Существующая в настоящее время медикаментозная терапия ВГПТ направленная на улуч-
шение костного ремоделирования и снижение концентрации ПТГ, кальция и фосфора в сыворотке крови, не эффективна у пациентов с экстремально высокими показателями. Помочь таким пациентам можно только при выполнении паратиреоидэктомии (ПТЭ), что, однако, сопровождается развитием перманентной гипокальциемии, медикаментозная коррекция которой также имеет свои осложнения.
До настоящего времени существует много нерешенных вопросов касательно показаний и противопоказаний, объема и техники данного оперативного вмешательства [7, 10]. Одним из новых перспективных методов лечения является ПТЭ с аутотрансплантацией паратиреоидной ткани (АПТ) в мышцы предплечья. В Республике Беларусь разработана собственная методика ПТЭ с АПТ которая успешно используется с 2006 года: после тотальной
ПТЭ небольшой фрагмент каждой паращитовидной железы подвергают морфологическому исследованию, далее выполняют гомогенизацию и имплантацию ткани наименее измененной железы в специально сформированные карманы в плечелучевой мышце предплечья [2, 6]. В течение первых 6-8 месяцев пациент все еще остается на заместительной терапии внутривенными и пероральными препаратами кальция с постепенным снижением доз по мере активации эндокринной функции аутотрасплантата. Эффективность приживления и функционирования трансплантированной ткани оценивается по уровню сывороточного ПТГ кальция и фосфора, а также по данным ультразвукового исследования и сцинтиграфии аутотрансплантата. Купирование транзиторной гипокаль-циемии и отмена кальций-содержащих лекарственных средств происходят
в среднем через 3-6 месяцев после аутотрансплантации. Рецидив трансплантат-зависимого гиперпаратиреоза для данной хирургической техники не характерен [7, 15, 16].
Особенно важным является проведение ПТЭ с АПТ у диализных пациентов с ВГПТ до трансплантации почки, поскольку пересадка мортальной почки значительно утяжеляет течение послеоперационной гипокальциемии, что требует длительной заместительной терапии большими дозами препаратов кальция и витамина D. Кроме того, ВГПТ сопровождаемый гиперкальциемией, неизбежно приводит к кальцификации сосудов почечного трансплантата, его скорой дисфункции и необходимости ретрансплантации. В литературе описаны случаи двух последовательных потерь трансплантата у одного и того же пациента по причине гломерулярного кальциноза вследствие нерешенной проблемы ВГПТ что является недопустимым и не соответствует современной концепции «один донорский орган - одна спасенная жизнь» [1, 2, 10]. Как правило, трансплантация почки выполняется через 1-1,5 года после ПТЭ с АПТ и требует более тщательного наблюдения в периоперационном и послеоперационном периоде, поскольку восстановление гормонально-метаболического синергизма в условиях аутотрансплантата паращитовидной железы происходит медленнее.
Во время беременности адаптивные изменения метаболических процессов регулируются нервной системой и деятельностью желез внутренней секреции, к которым относится и паращитовидная железа. Вынашивание беременности на фоне почечного трансплантата сопряжено с необходимостью коррекции обменно-метаболических процессов и уже определяет ее в группу высокого риска развития гестационных осложнений, самым опасным из которых является преэклампсия. Изменения фосфорно-кальциевого обмена, как и капиллярный эндотелиоз, играют важную роль в патогенезе развития данного осложнения, а наличие у пациентки помимо трансплантированной почки еще и аутотрасплантата ткани паращитовидной железы фактически предопределяет вероятность срыва приспособительных механизмов и раз-
вития преэклампсии с более тяжелым и ранним течением.
Международные публикации освещают вопросы ПТЭ, алло- и аутотранс-плантации ткани паращитовидной железы по поводу первичного, вторичного и третичного гиперпаратиреоза, однако в мировой литературе отсутствуют сообщения о вынашивании беременности при сочетании почечного трансплантата с аутотрансплантатом ткани паращитовидной железы [5, 14, 21-23]. Тем не менее, учитывая активное развитие трансплантологии, обеспечение высокого качества жизни пациентам с тяжелой сочетанной и комбинированной патологией, задачей современного акушерства является решение вопроса о целесообразности планирования беременности и возможности рождения здорового ребенка у пациенток после подобных вмешательств без ухудшения их состояния и долгосрочного прогноза выживаемости трансплантатов и самих пациенток. Следовательно, освещение редких клинических случаев является необходимым для выработки оптимальной концепции ведения беременности и обмена опытом среди специалистов, занимающихся вопросами вынашивания беременности после трансплантации.
В Республиканском научно-практическом центре «Мать и дитя» 5 апреля 2017 года в сроке 36 недель беременности была родоразрешена пациентка после трансплантации почки и ауто-трансплантации ткани паращитовидной железы. Учитывая малое количество публикаций, посвященных вынашиванию беременности после сочетанных и комбинированных трансплантаций, а также благоприятный исход беременности и родоразрешение в практически доношенном сроке пациентки с высоким риском развития преэклампсии, считаем целесообразным представить наш опыт ведения беременности в подобной клинической ситуации.
Клинический случай
Пациентка Л., 1991 года рождения, первый ребенок молодых здоровых родителей. Ни у родителей, ни у ближайших родственников не было заболеваний почек. Беременность у матери протекала без осложнений, завершилась срочными родами. До 10 лет девочка росла и развивалась в соответствии с возрастом. В указанном возрасте пациентка перенесла ассоциированную
с р-гемолитическим стрептококком ангину с выраженным гипертермическим компонентом, осложнившуюся развитием хронического гломерулонефрита. Несмотря на многочисленные госпитализации и проводимую терапию, включавшую иммунодепрессанты (метилпреднизолон), к 17 годам (спустя 7 лет от начала заболевания) нефроанги-осклероз привел к терминальной стадии хронической почечной недостаточности и необходимости проведения постоянной почечно-заместительной и гипотензивной терапии. Дальнейшее ведение пациентки осуществлялось с использованием системного гемодиализа, она была внесена в лист ожидания донорской почки. Через 4 года нахождения на гемодиализе у пациентки развился вторичный, а затем и третичный гиперпаратиреоз: появились сильные боли по ходу костей, наиболее интенсивные в области лодыжек, сопровождавшиеся критическим повышением уровня ПТГ и кальция в сыворотке крови. По данным ультрасонографии шеи и сцинтиграфии с Тс-99т-М1В1 была диагностирована аденома паращитовидной железы, по данным рентгенограмм, начиналась резорбция костной ткани. 9 ноября 2012 года была выполнена тотальная ПТЭ с АПТ.
Операция у данной пациентки имела свои особенности: по причине сформированных для гемодиализа обширных артериовенозных фистул на обоих предплечьях имплантация паратиреоидной ткани выполнялась не в плечелучевую мышцу предплечья, как это происходит по стандартной методике, а между головками четырехглавой мышцы бедра. Контроль инициации эндокринной функции ауто-трансплантата осуществлялся по данным лабораторных исследований, ультрасо-нографии, сцинтиграфии с Тс-99т-М1В1. Через 1 год и 10 месяцев после ПТЭ с АПТ 28 сентября 2014 года в Республиканском научно-практическом центре трансплантации органов и тканей пациентке была выполнена гетеротопическая трупная трансплантация почки. После трансплантации состояние пациентки стабилизировалось: азотвыделительная и фильтрационная функции были восстановлены, уровень АД снизился до САГ легкой степени, была упрощена схема гипотензивной терапии.
Спустя 1,5 года после трансплантации почки, учитывая хорошее функционирование ренального трансплантата, нормальные показатели ПТГ кальция и фосфора, решением междисциплинарного консилиума пациентке
Рисунок 1
| Ультразвуковой образ аутотрансплантата ткани паращитовидной железы пациентки Л. на 6-е сутки послеродового периода в В-режиме
было разрешено планирование беременности. На момент наступления беременности стаж почечного трансплантата составлял 1 год и 10 месяцев, аутотрансплантата паращитовидной ткани - 3 года и 8 месяцев. Схема двойной иммуносупрессивной поддерживающей терапии включала такролимус (как препарат первой линии в дозировке 5 мг в сутки) и азатиоприн (как препарат второй линии - 50 мг 2 раза в сутки). Гипотензивная терапия включала препараты метилдопы в суточной дозе 500 мг. Учитывая группу высокого риска развития преэклампсии, септических, тромбоэмболических осложнений, были назначены: антикоагулянтное средство прямого действия - гепариноид с ангиопро-тективным, профибринолитическим, анти-тромботическим эффектом и тропностью к эпителию почечных клубочков - сулодексид, лекарственные средства растительного происхождения с желчегонным и диуретическим эффектом, уменьшающие азотемию, гепа-топротекторы и липотропы (экстракт листьев артишока, препараты урсодезоксихолевой кислоты), осуществлялся динамический контроль АД на фоне гипотензивной терапии. Также была проведена профилактика респираторного дистресс-синдрома плода.
Профилактические мероприятия способствовали благоприятному течению беременности и отсроченному развитию осложнений, предопределенных изменениями метаболизма - уровень АД не превышал 130/80 мм рт. ст., суточная протеинурия составляла 0,01-0,2 г/л, протеинурия по данным ОАМ отсутствовала до 35 недель беременности. В указанном сроке был отмечен подъем АД до 160/100 мм рт. ст., не сопровождавшийся головной болью и нарушением зрения, но появились отеки голеней. Была назначена комплексная терапия преэклампсии, на фоне которой был достигнут целевой уровень АД 140/90 мм рт. ст., протеинурия отсутствовала, отеки голеней сохранялись. Беременность удалось пролонгировать еще на 7 дней, затем, несмотря на проводимую терапию, усилились отеки, появилась пастозность лица, протеинурия по данным ОАМ составила 1,5 г/л. По данным допплерометрии плода, появилось нарушение маточно-плацентарного кровотока 2-й степени. Учитывая нарастание симптомов преэклампсии, междисциплинарным консилиумом было принято решение о необходимости досрочного родоразреше-ния пациентки.
В Республиканском научно-практическом центре «Мать и дитя» в плановом порядке в сроке 36 недель в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии было выполнено абдоминальное родоразрешение пациентки. Ребенок женского пола массой 2200 г и длиной 44 см родился в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8/8 (№СРАР) баллов. Начиная со вторых суток жизни, ^СРАР-поддержка не требовалась, дыхательная функция полностью восстановилась. Комплексное обследование не выявило никаких патологических изменений в состоянии ребенка, кроме особенностей, обусловленных его недоношенностью (36 недель).
Рисунок 2
Ультразвуковой образ почечного трансплантата пациентки Л. на 6-е сутки послеродового периода: а - В-режим, б - допплерография
^ и*«««
«Ж ггг«
У матери послеоперационный период протекал без осложнений: рана зажила первичным натяжением, признаков дисфункции трансплантированных органов по данным лабораторных и инструментальных исследований не отмечено. В связи со способностью иммунодепрессантов проникать в грудное молоко лактация была подавлена назначением каберголина. Увеличенная за период беременности суточная доза такролимуса в перипартальный период составляла 7 мг и была снижена до базового уровня 5 мг в течение первых суток после родоразрешения. Доза азатиоприна в течение всего периода наблюдения оставалась без изменений и составляла 100 мг в сутки. На восьмые сутки послеоперационного периода были сняты швы. Уровни ПТГ, кальция, фосфора, маркеров азотистого обмена оставались в пределах нормальных значений. Пациентка была переведена к ребенку, на 12-е сутки оба в удовлетворительном состоянии выписаны домой.
Спустя 10 месяцев наблюдения повторное обследование не выявило никаких патологических изменений в состоянии ребенка. Органы и системы организма развиты правильно, структурной и функциональной патологии по данным инструментальных исследований не выявлено. Лабораторные показатели соответствовали популяционным. Психомоторное развитие соответствовало возрасту. Через 10 месяцев после родоразре-шения состояние пациентки также оставалось удовлетворительным, признаков острого или хронического отторжения, ухудшения функции почечного трансплантата и аутотранс-плантата ткани паращитовидной железы не наблюдалось. Уровни лабораторных показателей соответствовали прегестационным.
Заключение
Следует отметить благоприятный исход беременности и родоразре-шение в практически доношенном сроке пациентки с последовательной комбинированной трансплантацией паренхиматозного органа и эндокринной ткани. Для достижения хорошего результата в подобных клинических ситуациях крайне важен персонифицированный подход и активное междисциплинарное взаимодействие, обеспечивающие своевременное планирование беременности, профилактику осложнений соответственно принадлежности группам риска, определение оптимальных сроков и методов родоразрешения, что способствует рождению здорового ребенка и
а
сохранению здоровья и качества жизни таких пациенток.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Белоконев В.И., Галстян Н.Э., Пушкин С.Ю. и др. // Новости хирургии. - 2017. - Т.25, №3. -С.242-249.
2. Мохов Е.М., Сутягин А.А. // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2013. - Т.6, №2. - С.260-263.
3. Писаренко А.М., Демидчик Ю.Е., Ильинчик О.В. и др. // Новости хирургии. - 2014. - Т.22, №5. -С.582-588.
4. Панькив В.И. // Последипломное образование. - 2013. - Т.49, №1. - С.87-101.
5. Хрыщанович В.Я., Третьяк С.И., Кондратович В.А. и др. // Новости хирургии. - 2011. -Т.19,№6. - С.106-114.
6. Bharadwaj S., Tandon P., Gohel TD. // Gastroenterol. Rep. - 2017. - Vol.26. - P.324-328. doi: 10.1093/ gastro/gow 045
7. Lisa A., Coscia J.M., Davison M.J., Moritz VT, Ar-menti G. // Pregnancy After Liver Transplantation. -2017. - Vol.23. - P.57-58.
8. Doyle M.B., Subramanian V., Vachhara-jani N. // J. Am. Coll. Surg. - 2016. - Vol.223. -P.193-201.
9. Lunsford K.E., Bodzin A.S., Markovic D. // Ann. Surg. - 2016. - Vol.10. - P.1097-1101.
10. Jalanko H., Pakarinen M. // Pediatr. Nephrol. -2014. - Vol.29, N5. - P.805-814.
11. Paterno F, Girnita A., Brailey P. // Transplant. Direct. - 2016. - Vol.2, N12. - P.121-123.
12. Cimsit B., Schilsky M., Moini M. // Transplant. Proc. - 2011. - Vol.43, N3. - P.901-904.
13. Rao S., Ghanta M., Moritz M., Constantines-cu S. // Med Clin. North Am. - 2016. - Vol.100, N3. -P.613-629.
14. Belingheri M., Ghio L., Sala A., Menni F, Trespi-di L., Ferraresso M. // Liver Transpl. - 2007. - Vol.13, N5. - P.762-764.
15. Lee P.J., Muiesan P., Heaton N. // J. Inherit. Metab. Dis. - 2004. - Vol.27. - P.537-538.
16. Pruvot (FR., Noel C., Declerck N., Valat-Rigot A.S., Roumilhac D., Hazzan M. // Transplantation. - 1997. -Vol.63, N4. - P.615-616.
17. Skannal D.G., Dungy-Poythress L.J., Miodovnik M., First M.R. // Obstet. Gynecol. - 1995. -Vol.86, N4. - P.64-73.
18. Raja K., Jacob M., Asthana S.J. // Clin. Exp. Hepa-
tol. - 2014. - Vol.4, N4. - P.320-331. doi: 10.1016/j. jceh.2013.12.003
19. Akbulut S., Kayaalp C., Yilmaz M., Yilmaz S. // Transpl. Int. - 2012. - Vol.25, N6. - P.73-75. doi: 10.1111/j.1432-2277.2012.01471.x
20. Lai Q., Spoletini G., Pinheiro R.S., Melan-dro F, Guglielmo N., Lerut J. // World. J. Hepatol. -2014. - Vol.6, N8. - P.549-558. doi: 10.4254/wjh. v6.i8.549PMCID: PMC4163738
21. Moon D.B., Lee S.G., Ahn C.S., Kim K.H., Hwang S., Ha TY et al. // Hepatogastroenterology. - 2008. -Vol.55, N88. - P.2193-2199.
22. Azoulay D., Adam R., Castaing D., Muresan S., Essomba A., Vibert E. // Gastroenterol. Clin. Biol. -2002. - Vol.26, N4. - P.325-330 [In French, English abstract].
23. ESPN/ERA-EDTA Registry (electronic resource). Available at: http://www.espn-reg.org
24. Chandar J., Garcia J., Jorge L., Tekin A. // Pediatr. Nephrol. - 2015. - Vol.30, N8. - P.1233-1242.
25. Luoto TT, Pakarinen M.P., Jahnukainen T, Jalanko H. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2014. -Vol.59, N2. - P.190-196.
Поступила 12.01.2018 г.
Перинатальные факторы риска в развитии эпилепсии у детей
Шалькевич Л.В., Кудлач А.И., Ивашина Е.Н.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Shalkevich L., Kudlatch A., Ivashina E.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Perinatal risk factors in the development of epilepsia in children
Резюме. Рассмотрены вопросы развития эпилепсии у детей вследствие патологии перинатального периода. Приводится собственное исследование по влиянию установленных в анамнезе перинатальных повреждающих факторов (патологии беременности, родов и раннего неонатального периода) на эпилептогенез в различных возрастных группах и подробный анализ полученных данных. Результаты исследования свидетельствуют в пользу необходимости оптимизации комплексного подхода к ведению беременности и родов с целью профилактики развития осложнений со стороны центральной нервной системы плода и ребенка. Ключевые слова.: эпилепсия, судороги, дети, перинатальная патология, неонаталогия.
Медицинские новости. — 2018. — №5. — С. 32—36. Summary. The article deals with the development of epilepsy in children due to the perinatal period pathology. We propose our own study on the effect of perinatal damaging factors (pathology of pregnancy, childbirth and the early neonatal period) established in the anamnesis on epileptogenesis in different age groups and a detailed analysis of the data obtained. The obtained results of the research testify to the need to optimize the complex approach to conducting pregnancy and childbirth in order to prevent the development of complications from the central nervous system of the fetus and the child.
Keywords: epilepsy, seizures, children, perinatal pathology, neonatology. Meditsinskie novosti. - 2018. - N5. - P. 32-36.
Эпилепсия представляет собой хроническое заболевание головного мозга, проявляющееся неспровоцированными эпилептическими приступами вследствие чрезмерной пароксизмальной активности нейронов. Максимальная первичная заболеваемость эпилепсией приходится на первые годы жизни, что связано с реализацией наследственной предрасположенности к приступам под воздействием факторов
окружающей среды. Основное влияние на формирование эпилептической активности в этот период, обусловленный перинатальной патологией: отягощенное течение беременности, осложненные роды и нарушения течения неонаталь-ного периода. Неблагоприятное течение беременности и родов приводит к формированию патологии нервной системы в целом и представляет собой ведущую причину заболеваемости, тяжелой инва-
лидизации и смертности детского населения [6]. Распространенность поражений центральной нервной системы в структуре детской инвалидности достигает 50%, при этом около половины пациентов из них инвалидизированы именно вследствие перинатальной патологии [8].
В последние десятилетия в отечественной и зарубежной литературе значительно возросло количество публикаций, посвященных вопросам фор-
