CC BY
13
ОПЫТ РАБОТЫ
«Вестник хирургии»^2009
© С.М.Лазарев, О.В.Воронина, 2009 УДК 616.33/.351-089-008.98:612.015.36
С.М.Лазарев, О.В.Воронина
БИОЦЕНОЗСБЕРЕГАЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ В ХИРУРГИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Кафедра хирургических болезней с курсом малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий ФПК (зав. — проф. С.М.Лазарев) Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова
Ключевые слова: микроэкология, коррекция дисбио-за, иммунитет, экофлор.
Введение. Определяющим фактором здоровья человека является сохранение и поддержание гомеостаза. Среди базовых систем регуляции гомеостаза являются микроэкологическая система и система регуляции симбиоза микроорганизмов и, в частности, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [13, 15].
Оптимальный уровень микрофлоры ЖКТ — информативный показатель стабильности динамического равновесия внутренней системы организма [2, 5, 14]. Именно микрофлора может рассматриваться как своеобразный экстракорпоральный орган [3, 12].
Ослабление системообразующих факторов, возникающее в результате развития острых хирургических заболеваний органов ЖКТ, приводит к нарушению микроэкологии кишечного биотопа и формированию патологического биоценоза [7, 9, 11, 13].
Дисбиоз кишечника — клинико-лабора-торный синдром, связанный с изменением качественного и(или) количественного состава микрофлоры с последующим развитием метаболических и иммунологических нарушений с возможным развитием желудочно-кишечных расстройств. Дисбиоз кишечника у хирургических больных — результат воздействия на организм таких факторов риска, как оперативные вмешательства, антибактериальная терапия, сниженный иммунитет, наличие гнойно-воспалительных процессов, стресс и др. [6, 8].
Оперативные вмешательства на органах ЖКТ в первую очередь сопровождаются угнетением защитно-приспособительных барьерных механизмов кишечника, обеспечивающих его микроэкологический гомеостаз. Это типичная реакция целостного организма на формирование
стрессового послеоперационного адаптационного синдрома. При этом происходят изменения в кишечном биотопе, который становится дополнительным фактором агрессии в отношении организма человека [4, 10]. Решение данной проблемы послеоперационного периода заключается в коррекции микроэкологических нарушений ЖКТ.
В последние десятилетия созданы современные формы препаратов-пробиотиков, механизм действия которых направлен на восстановление и поддержание на оптимальном уровне кишечной микрофлоры [1, 3]. Оформилось новое направление в лечении ряда заболеваний — био-ценозсберегающее лечение, которое основано на применении биопрепаратов-пробиотиков.
Цель исследования — изучить влияние био-ценозсберегающего лечения на изменения микроэкологического фона тонкой и толстой кишки и показатели иммунной системы организма у больных, оперированных в экстренном порядке на органах ЖКТ.
Материал и методы. Под наблюдением находились 139 больных, оперированных на органах ЖКТ с 2005 по 2008 г. Основную группу составили 66 человек [средний возраст — (53±2,3) года], получавших биопрепарат в сочетании с комплексным лечением, контрольную группу — 73 [средний возраст — (56±1,8) года], получавших базовое комплексное лечение. При сравнении показателей с использованием критерия Стьюдента достоверных различий распределения по полу и возрасту между контрольной и основной группой не обнаружено (р>0,05). Характеристика групп представлена в табл. 1.
Критерии исследования включали: 1) наличие острого хирургического заболевания, исключая онкологические; 2) оперативный доступ — лапаротомный; 3) дисбиотические нарушения кишечной микрофлоры. Клиническое наблюдение за двумя группами больных осуществляли в течение 10-14 дней послеоперационного периода.
Главный показатель распределения больных - наличие дисбиотических нарушений кишечника различной степени
Таблица 1 Характеристика обследованных групп
Показатели Группы Всего
Контрольная (n=73) Основная (n=66) Абс. число %
Возраст:
до 60 лет 42 39 81 58,3
старше 60 31 27 58 41,7
Пол:
мужчины 28 31 59 42,4
женщины 45 35 80 57,6
выраженности, которые выявлялись во всех случаях, включённых в исследование нозологических категорий (табл. 2).
Все больные оперированы на органах желудочно-кишечного тракта в экстренном порядке и получали унифицированное лечение в соответствии со стандартными протоколами ведения хирургических больных соответствующих нозологических категорий, утверждёнными Минздравом РФ.
Для восстановления дисбиотических нарушений и сохранения постоянства кишечного биотопа у больных после операций на органах желудочно-кишечного тракта использовали пробиотический препарат-консорциум «Экофлор», основа которого — иммобилизованный на углеродминераль-ном сорбенте СУМС-1 концентрат природных штаммов живых бифидо- и лактобактерий антагонистически активных видов — В. ЫШит, В. 1оп£ит и Ь. ас1^рЫ1ш, Ь. са8е1, Ь. р1аП;агит.
При пероральном приёме «Экофлор» назначался в дозе 5 г на 1 приём за 10-15 мин до еды 3 раза в день в течение 10-14 дней. Зондовая коррекция дисбиоза у больных с острой кишечной непроходимостью осуществлялась гравитационным методом с подключением инфузионных систем и дозирующей капельницы или принудительным введением с помощью шприца Жане до момента удаления зонда. В просвет кишки через назоинтестинальный зонд вводили «Экофлор» в дозе 5 г в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида (3 раза в сутки) с экспозицией 45-60 мин, после чего зонд открывался для свободного оттока в течение 5-7 сут.
Эффективность биоценозсберегающего лечения оценивали по бактериологическим данным трансформации
просветной микрофлоры тонкой и толстой кишки, степени выраженности дисбиотических нарушений [7] и изменениям показателей иммунного статуса больных.
Результаты и обсуждение.
Анализ результатов лечения выявил ряд позитивных местных и системных эффектов, отчётливо проявившихся у больных основной группы. Проведённое бактериологическое исследование химуса, полученного с помощью назоинтестинального зонда, свидетельствовало о наличии бактериальной контаминации тонкой кишки у обследованных больных (табл. 3).
Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (small intestinal bacterial overgrowth syndrome — SIBOS) развивается при изменении условий для формирования нормобиоценоза в данном биотопе и при транслокации бактерий из дистальных отделов ЖКТ. Избыточный рост микрофлоры в тонкой кишке способен оказывать дезадаптивное действие на организм, как при манифестации синдрома, так и без клинических его проявлений [9].
В раннем послеоперационном периоде (1-е сутки) у всех больных имелся высокий уровень бактериальной контаминации кишечного содержимого — общая обсеменённость составляла 109-1012 КОЕ/мл. Бактериальная флора приобрела типично толстокишечный характер. В посевах чаще обнаруживали условно-патогенные и патогенные микроорганизмы, что свидетельствовало об исходно тяжёлом состоянии больных.
При микробиологическом мониторинге установлено, что проведение зондовой коррекции биоценоза тонкой кишки приводит к уменьшению её микробной контаминации — снижению титра бактериальной обсеменённости до 103105 КОЕ/мл и количества микробных ассоциаций. Среднее число культур в ассоциациях составило 1,2±0,3.
В основной группе больных к 5-7-м суткам практически восстановился физиологический
Таблица 2
Распределение больных по нозологическим категориям
Группы
Нозологическая категория Контрольная Основная
Абс. число % Абс. число %
Острый аппендицит 21 28,8 19 28,9
Острый холецистит 15 20,5 16 24,2
Осложнения язвенной болезни и двенадцатиперстной кишки (перфорация, кровотечение, стеноз, пенетрация) 13 17,8 9 13,6
Острый панкреатит 7 9,6 7 10,6
Острая кишечная непроходимость 17 23,3 15 22,7
Всего 73 100 66 100
Таблица 3
Бактериологическое исследование микрофлоры тонкой кишки
Таксономическая принадлежность микроорганизмов 1-е сутки 5-7-е сутки
Удельное содержание микроорганизмов, lg КОЕ/мл
M±m % M±m %
Bifidobacterium spp. 6,4±0,1* 14,4 7,2±0,1* 25,1
Lactobacillus spp. 4,5±0,3* 9,7 6,7±0,2* 19,9
E. coli лактозопозитивные 2,8±0,1 9,9 5,3±0,1 9,7
E. соИ лактозонегативные 5,9±0,3* 8,4 - -
E. соИ слабоферментирующие 4,4±0,2* 7,2 - -
E. соИ гемолитические 6,4±0,3* 5,6 - -
Staphylococcus spp. 3,4±0,3* 6,7 - -
Proteus 3,5±0,2 5,7 2,9±0,2 5,5
Candida 2,3±0,3* 5,9 5,1±0,3* 9,5
Clostridium spp. 1,7±0,3* 8,1 - -
Klebsiella spp. 5,5±0,03* 7,5 5,6±0,02* 11,9
Enterobacter spp. 1,7±0,03 7,3 0,9±0,03 8,5
Citrobacter spp. 0,75±0,02 3,6 0,7±0,02 5,9
* Здесь и в табл. 4-5: достоверность различий с вероятностью 95% (р<0,05).
уровень микроорганизмов тонкой кишки, тогда как в контрольной группе выраженные явления дисбиоза сохранялись до удаления назоинтести-нального зонда.
Биоценозсберегающий способ лечения, являясь по существу фактором селективной декон-таминации тонкой кишки, эффективно устраняет
угрозу энтерогенного инфицирования организма благодаря восстановлению моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.
При изучении состава фекальной микрофлоры у всех обследованных больных до начала лечения исходные показатели были сопоставимы (табл. 4).
Таблица 4
Сравнительная динамика трансформации фекальной микрофлоры (M±m)
Таксономическая принадлежность микроорганизмов Допустимый уровень микроорганизмов, lg КОЕ/г Основная группа, n=66 Контрольная группа, n=73
Удельное содержание микроорганизмов, lg КОЕ/г (M±m)
до лечения после лечения до лечения после лечения
Bifidobacterium spp. 9-10 5,7±0,3 9,3±0,2* 5,9±0,3 7,9±0,3*
Lactobacillus spp. 6-8 4,4±0,2 6,3±0,2* 4,3±0,2 5,3±0,2*
E. coli лактозопозитивные 7-8 7,1±0,2 8,1±0,2* 6,9±0,1 7,5±0,2
E. roli лактозонегативные - 7,3±0,3 - 7,0±0,1 -
E. roli слабоферментирующие - 4,1±0,2 - 3,9±0,3 2,3±0,3
E. roli гемолитические - 2,9±0,1 - 3,3±0,2 -
Bacteroides spp. 7-11 6,8±0,3* 9,5±0,2* 6,1±0,2* 7,7±0,01*
Enterococcus spp. 5-8 7,8±0,2 5,2±0,2* 8,4±0,1 6,1±0,1*
Candida 3-4 5,1±0,2 4,3±0,2* 5,3±0,2 4,0±0,3*
Staphylococcus spp. 3-4 4,3±0,1 2,7±0,3* 4,7±0,2 3,5±0,1*
Clostridiums pp. 5-6 6,3±0,01 4,9±0,1* 6,1±0,1 5,2±0,1*
Klebsiella spp. 3-4 3,2±0,2 2,1±0,2 3,7±0,3 3,1±0,2
Enterobacter spp. 3-4 4,1±0,2 1,7±0,2 3,9±0,2 3,6±0,2
Proteus 3-4 3,4±0,01 2,5±0,3 3,6±0,2 3,1±0,2
Citrobacter spp. 3-4 4,2±0,2 3,2±0,1 4,5±0,3 4,1±0,2
Таблица 5
Динамика показателей иммунного статуса (M±m)
Показатели Норма Основная группа, n=66 Контрольная группа, n=73
до лечения после лечения до лечения после лечения
CD3+ (Т-лимфоциты), % 50-76 56,6±1,7 77,6±1,8* 48,9±2,3 61,1±1,5*
CD3+ (Т-лимфоциты), х 109/л 0,8-2,0 0,5±0,02 2,2±0,2* 0,45±0,1 0,7±0,1*
CD4+ (Т-хелперы), % 32-44 30,4±1,3 44,9±0,3* 31,0±0,4 40,4±1,3*
CD8+ (Т-супрессоры), % 18-30 29,2±0,1 21,7±0,3 28,9±0,2 24,3±0,5
CD16+ (Т-киллеры), % 11-23 22,8±0,4 12,1±0,7* 23,1±0,1 18,4±0,5*
CD22+ (В-лимфоциты), % 11-20 12,0±0,1 21,7±0,25 11,7±0,1 19,1±0,3
C22+ (В-лимфоциты), х 109/л 0,23-0,35 0,22±0,01 0,38±0,25 0,21±0,2 0,29±0,1
ФИ, % 66-74 67,1±0,9 73,0±0,6 66,2±2,1 69,4±2,1
ФЧ, % 8-12 9,1±0,1 11,8±0,1 8,9±0,2 10,4±0,01
Иммуноглобулины (г/л):
A 0,7-4,0 1,7±0,1* 3,4±0,2* 0,9±0,2* 2,3±0,1*
М 0,4-2,6 2,7±0,01 2,5±0,2* 2,4±0,1 2,1±0,03*
G 7-15 11,4±0,3 15,7±0,1* 9,9±0,1 12,4±0,4*
A в химусе, мкг/мл 50±260 155±50 276±46* 160±53 156±60*
* Достоверность различий с вероятностью 95% (р<0,05).
Как следует из табл. 4, отмечалось снижение содержания Bifidobacterium spp. и Lactobacillus spp. на несколько порядков и рост условно-патогенной микрофлоры, которая выявлялась в количествах, превышающих допустимые. На фоне проведения биоценозсберегающего лечения у больных основной группы улучшились показатели микробного профиля фекалий. Прежде всего возросла концентрация облигатной микрофлоры — Bifidobacterium spp., Lactobacillus spp., E. coli лактозопозитивные и Bacteroides spp. Уменьшилось удельное содержание условно-патогенной микрофлоры, в основном представленной бактериями семейства Enterobacteriaceae и кокками. Отмечалась полная элиминация Escherichia шН с изменёнными биологическими свойствами и ассоциацией условно-патогенных бактерий. Медленнее нормализовались показатели дрожжеподобных грибов рода Candida. Данное обстоятельство расценивалось как присутствие кандидоносительства у больных до операции, обусловленное длительным приёмом антибактериальных препаратов, и проявление ослабления колонизационной резистентности слизистой оболочки толстой кишки в послеоперационном периоде.
В контрольной группе нарушения фекальной микрофлоры сохранялись или уровень содержания микроорганизмов находился в границах допустимых значений.
Исходно в послеоперационном периоде дисбиоз толстой кишки различной степени выраженности наблюдался у 100% обследованных больных.
На фоне проведённого биоценозсберегающего лечения у 45 (68,2%) больных основной группы произошло восстановление микроэкологии толстой кишки по сравнению с контрольной группой — 19 (26,1%) больных. У 21 (31,8%) больного основной группы сохранялись дисбио-тические нарушения фекальной микрофлоры, что требовало более длительного использования биопрепарата «Экофлор». К этой категории отнесены больные, перенёсшие оперативные вмешательства по поводу острого панкреатита и острой кишечной непроходимости, а также течение послеоперационного периода которых осложнилось перитонитом.
В контрольной группе доля больных с дисбио-зом толстой кишки сохранялась высокой — 54 (73,9%).
Исследования иммунного статуса проводили в 1-е сутки после операции и на 10-14-е сутки лечения (табл. 5).
Иммунный статус сравниваемых групп больных сразу после операции характеризовался снижением активности Т-клеточного и В-гумо-рального иммунитета, а также фагоцитарной активности нейтрофилов. Снижение активности иммунорегуляторных клеток выражалось в уменьшении общего числа Т-лимфоцитов и прежде всего Т-хелперов. При оценке В-гуморального звена было выявлено нормальное число В-лим-фоцитов сыворотки крови, однако, с нарушением их функционального состояния. Дисиммуногло-булинемия проявлялась снижением уровня ^А и
увеличением содержания IgM и IgG, а также угнетением поглотительной функции нейтрофилов, что расценивалось как ответ иммунной системы на антиген микроорганизмов, постоянно вегетиру-ющих в ЖКТ. На фоне лечения более отчётливая положительная динамика всех звеньев иммунитета прослеживалась в основной группе.
Как следует из табл. 5, в 1-е сутки после операции в содержимом тонкой кишки наблюдалось снижение уровня секреторного иммуноглобулина А (S IgA) у больных обеих групп, на 5-7-е сутки в основной группе отмечалось увеличение содержания S IgA до (276±46) мкг/мл, тогда как у больных контрольной группы нормализация концентрации секреторного S IgA в химусе протекала медленнее — (156±60) мкг/мл, что свидетельствовало о сниженной неспецифической защите слизистой оболочки тонкой кишки.
Отмечены достоверные изменения напряжённости как местного, так и системного иммунитета, способствующего укреплению кишечного барьера и снижению микробной трансформации в основной группе обследованных больных.
Выводы. Биоценозсберегающее лечение больных после оперативных вмешательств на органах ЖКТ с помощью поликомпонентного биопрепарата-консорциума способствует стабилизации микробного фона ЖКТ и стимуляции органных метаболических процессов в послеоперационном периоде, что является основанием для его назначения в лечебно-профилактических целях.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Бондаренко В.М., Белявская В.А. Конструирование генно-инженерных препаратов-пробиотиков и их безопасность // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.—2003.— № 4 (приложение 20).—С. 51-56.
2. Бондаренко В.М., Воробьёв А.А. Дисбиозы и препараты с пробиотической функцией // Журн. микробиол.—2004.— № 1.—С. 84-92.
3. Бондаренко В.М., Воробьёв А.А. Возможности совершенствования пробиотических препаратов // Клин. питание.— 2004.—№ 3.—С. 2-15.
4. Гриневич В.Б., Упенский Ю.П., Добрынин В.М. и др. Клинические аспекты диагностики и лечения дисбиоза кишечника: Учебно-методическое пособие.—СПб.: ВМедА, 2003.—36 с.
5. Добрынин В.М., Каргельцева И.М., Добрынин И.В.. Микробиологическая диагностика дисбактериозов кишечника: Метод. реком.—СПб., 1996.—17 с.
6. Ермолов А.С., Попова Т.С., Пахомова Г.В., Утешев Н.С. Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии (от теории к практике).—М.: МедЭкспрессПресс, 2005.—460 с.
7. Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Багненко С.Ф. Неотложная хирургическая гастроэнтерология: Руководство для врачей.—СПб.: Питер, 2001.—469 с.
8. Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» // ОСТ 91500.11.0004-2003.— Приказ МЗ РФ № 231 от 09.06.2003 г.
9. Попова Т.С., Шрамко Л.У., Порядков Л.Ф. и др. Нутрицевтики и пробиотики в лечении синдрома кишечной недостаточности и нормализации микробиоценоза кишечника // Клин. мед.—2001.—№ 4.—С. 4-9.
10. Ткаченко Е.И. Клиническое питание. Состояние и перспективы развития // Клин. питание.—2003.—№ 1.—С. 3-7.
11. Хирургические инфекции / Под ред. И.А.Ерюхина, Б.Р.Гель-фанда, С.А.Шляпникова.—СПб.: Питер, 2003.—864 с.
12. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание.—Т. II: Социально-экологические и клинические последствия дисбаланса микробной экологии человека и животных.—М.: Грантъ, 2001.—416 с.
13. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание.—Т. III: Пробиотики и функциональное питание.—М.: Грантъ, 2001.—288 с.
14. Fuller R., Gibson G.R. Probiotics and prebiotics: microflora management for improved gut health // Clin. Microbiol. Infect.— 1998.—№ 4.—Р. 477-480.
15. Bengmark S. Synbiotic treatment in Clinical Praxis // Host Microflora Crosstalk / eds. P.J.Heidt, V.Rusch., van der D.Waaij, T.Midtvedt.—Old Herborn University Seminar.—2003.—№ 16.— P. 69-82.
Поступила в редакцию 22.10.2008 г.
S.M.Lazarev, O.V.Voronina
BIOCENOSIS SPARING TREATMENT IN THE SURGERY OF GASTRO-INTESTINAL TRACT
The authors present results of investigation of the state of microbiocenosis of the intestine and immune status of organism of 139 patients after emergency operations on the gastro-intestinal tract organs. Disbiosis and reduced indices of the immune system in the postoperative period was a cause of using bioce-nosis sparing treatment resulting in stabilization of microecology of the gastro-intestinal tract, higher colonization resistance and general reactivity of organism.
