CC BY
234
МАТЕРИАЛЫ СИМПОЗИУМА «НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ КАРДИОМИОПАТИИ». Санкт-Петербург, 25-27 сентября 2013 г.
II. ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ: ДИАГНОСТИКА И МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
БИОПСИЯ МИОКАРДА В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ СИНДРОМА ДКМП: КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Благова Ольга Владимировна -доктор медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России E-mail: [email protected]
Ключевые слова:
миокард, биопсия, синдром ДКМП
CORRESPONDENCE
Blagova Olga V. - MD, Assistant Professor, Faculty Therapy # 1, Medical Faculty of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University E-mail: [email protected]
Key words:
myocardium, biopsy, syndrome of dilated cardiomyopathy
Е.А. Коган, О.В. Благова
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Цель - изучить возможности морфологического исследования биоптатов миокарда в дифференциальной нозологической диагностике синдрома ДКМП. Обследованы 42 пациента с ДКМП (12 женщин и 30 мужчин); конечный диастолический размер левого желудочка - 6,8+0,9 см, левое предсердие - 5,0+0,7 см, правый желудочек - 3,4+0,7 см, фракция выброса - 25,9+11,1%. При эндомикрокардиальной биопсии правого желудочка исследовали 5-6 участков миокарда; при интраоперационной биопсии изучали состояние папиллярных мышц и стенки левого желудочка. Исследование всех камер сердца выполнено 9 больным. Инфекционно-иммунный миокардит диагностирован у 28 пациентов, собственно ДКМП - у 4, аритмогенная дисплазия правого желудочка - у 2, некомпактный миокард у 6 и амилоидоз сердца - у 1 пациента. Нозологический диагноз, поставленный на основании прижизненного морфологического исследования миокарда пациентов с ДКМП, может служить основой для дифференцированной медикаментозной терапии и выбора метода оперативного лечения. Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2014. - № 1. - С. 42-53.
Myocardial biopsy in the differential diagnosis of the syndrome of dilated cardiomyopathy: clinicopathological study
Е.А. Kogan, O.V. Blagova
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
To explore the possibilities of a morphological analysis of myocardial biopsy specimens in the differential nosological diagnosis of DCM. 42 (12 female and 30 male) patients with DCM underwent clinical examination; LVEDD - 6,8+0,9 cm, LA - 5,0+0,7 cm, RV - 3,4+0,7cm, EF -25,9+11,1%. During right ventricular endomyocardial biopsy 5-6 regions of myocardium were investigated; during intraoperative biopsy we looked at the state of the papillary muscles and left ventricular wall. All four
cardiac chambers were explored in 9 patients. Virusimmune myocarditis was diagnosed in 28 patients, DCM proper - in 4, arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy - in 2, noncompacted myocardium - in 6 and cardiac amyloidosis - in 1 patient. Nosological diagnosis made on the basis of in vivo morphological study of the myocardium of patients with DCM, can serve as a basis for differentiated drug therapy and the choice of method of surgical treatment.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. - 2014. - N 1. - Р. 42-53.
Термин «дилатационная кардиомиопатия» (ДКМП) был введен в классификацию кардио-миопатий (КМП) ВОЗ, основанную на структурно-функциональном принципе и предыдущих классификациях J. Goodwin (1970) и M. Davies (1976), в 1980 г. Вместе с тем изучение морфологической и нозологической природы данного состояния имеет гораздо более длительную историю. Самые ранние упоминания первичного поражения миокарда касались его воспалительного поражения (Corvisart J.N., 1806; Soberheim I.F., 1837). На рубеже XX в. С.А. Абрамов (1897 г.) и A. Fiedler (1899 г.) описали морфологическую картину выраженной дилатации сердца, которая развилась остро и быстро привела к фатальному исходу, с той разницей, что отечественный автор признаки активного миокардита не выявил: преобладали тяжелая дистрофия и некроз [1].
Со временем термином «миокардит» стали обозначать самую разнообразную патологию миокарда, в том числе инфаркт миокарда. Как отмечает Н.Р. Палеев, «диагноз хронический миокардит был популярнейшим диагнозом второй половины XIX - первой четверти XX вв.», фактически став синонимом неклапанных болезней сердца [2]. Для выделения невоспалительных поражений сердечной мышцы в 1928 г. Riseman предложил термин «миокардоз», а в 1935 г. Г.Ф. Ланг обозначил эту группу заболеваний термином «дистрофия миокарда». Примерно в те же годы P. White отграничил миокардиты от коронарной и гипертонической болезней.
Опубликованный после Второй мировой войны I. Gore и O. Saphir анализ огромного (40 тыс.) аутопсийного материала показал, что диагноз миокардита в крупных стационарах ставился на два порядка реже (0,02%), чем его выявляли патологи (3,5%, n=1402), и лишь у У5 больных он имел ревматическую или дифтерийную природу [3]. С этого момента начался новый виток изучения проблемы. В 1957 г. W. Brigden предложил термин «кардиомиопатии», которым обозначил заболевания миокарда неизвестной природы (не связанные с воспалением, ишемической болезнью сердца, гипертонией и др.).
Однако все последующие классификации размывали границы этого термина. В 1996 г.
с учетом расширения сведений об этиологии в классификации ВОЗ было закреплено его использование для обозначения всех заболеваний миокарда с нарушением функции сердца, в том числе и тех, в основе которых лежит дистрофия миокарда известного генеза (они были названы специфическими КМП). Собственно миокардита в классификации не было: воспалительная КМП определялась как миокардит в сочетании с дисфункцией миокарда и подразделялась на идиопатическую, аутоиммунную и инфекционную [4]. Наконец, в американской классификации 2006 г. КМП разделены на первичные и вторичные по принципу избирательности поражения сердца [5]; к КМП отнесли также кана-лопатии (по причине нарушения одной из функций сердца - электрической).
Эта классификация во многом противоречива: к примеру, 2 генетические лизосомальные болезни (Данона и Фабри) разнесены по разным группам на основании того, что при болезни Фабри поражаются другие органы и системы. ДКМП выделена как смешанная (генетическая и негенетическая) первичная КМП, миокардиты (воспалительная КМП) отнесены к группе приобретенных первичных КМП, а саркои-доз и миокардит при диффузных болезнях соединительной ткани - к вторичным. Европейская классификация 2007 г. сохранила морфофункциональные варианты КМП, выделив среди них генетические и идиопатические.
С морфологической точки зрения косвенные критерии собственно ДКМП (генетической или идиопатической) достаточно детально изучены: к ним относят неравномерную гипертрофию кар-диомиоцитов, многоядерные клетки, гипертрофию, гиперхромию и причудливую форму ядер, кариопикноз, перинуклеарный лизис цитоплазмы за счет уменьшения количества миофибрилл, липо-фусциноз, миолиз, диффузный и очаговый фиброз, коллапс стромы за счет гибели кардиомиоцитов [6-8]. Вместе с тем морфологи подчеркивают, что первичная ДКМП является диагнозом исключения. По данным В.В. Серова, частота ДКМП среди заболеваний сердца, по статистике презектуры Первого ММИ им. И.М. Сеченова, в 1974-1986 гг. составила всего 0,09% вскрытий и 0,40% умерших от болезней сердца [9].
Рис. 1. Клеточная инфильтрация у больных с воспалительной природой синдрома ДКМП (миокардитом)
Окраска гематоксилином-эозином, большое (б, г, д) и малое (а, в) увеличение. Препараты левого (а, б) и правого (в-д) желудочка. Межуточная лимфогистиоцитарная инфильтрация более 14 клеток при большом увеличении (а, б, д), в том числе периваскулярная с единичными эозинофилами (г); преимущественно нейтрофильная инфильтрация, отек и набухание интерстиция (в).
Рис. 2. Варианты дистрофии и гибели кардиомиоцитов у больных с синдромом ДКМП
Окраска гематоксилином-эозином, большое (а-г) и малое (д) увеличение. Препараты левого желудочка. Неравномерная гипертрофия кардиомиоцитов (а-д), крупные ядра с гетерохроматином (а-г), накопление гранул липофусцина (а), лизис ядер отдельных мышечных клеток (б), апоптотические тельца и постапоптотический лизис
кардиомиоцитов (г), гидропическая и баллонная дистрофия (а, б), мелкие фокусы некроза (в); кардиомиоциты с крупными дезорганизованными ядрами и перинуклеарным лизисом цитоплазмы, напоминающие «вирусные» клетки (герпетические и койлоциты, а), субэндокардиальный липоматоз (д).
Клиническим критерием ДКМП является дила-тация полостей сердца (как минимум, левого желудочка) в сочетании со снижением его сократимости (фракция выброса - ФВ <50%). Частота ДКМП составляет около 7-8 случаев на 100 000 жителей в год [6, 8], 5-летняя выживаемость - 78,6% [10]. В клинике термин ДКМП нередко используется как синдромный диагноз, фактически означая «большое сердце». Вместе с тем за диагнозом ДКМП может стоять целый спектр совершенно разных, трудно распознаваемых, но потенциально курабельных причин, причем первое по значимости место среди них занимает миокардит.
На практике дифференциальный диагноз между истинной (идиопатической или генетической) ДКМП и воспалительной КМП (миокардитом) бывает крайне сложен и нередко невозможен без биопсии миокарда. Так, даже к моменту пересадки сердца диагноз при синдроме ДКМП остается неустановленным: при изучении 296 экспланти-рованных сердец расхождение морфологического диагноза с клиническим при неишемических заболеваниях отмечено в 30%, в том числе при лимфо-цитарном (вирусном) миокардите в 15%, гиперсенситивном - в 25%, гигантоклеточном - в 25%, при саркоидозе - в 83%, при АДПЖ и гемахроматозе -в 100% случаев [11].
Целью настоящего исследования стало изучение возможностей морфологического исследования биопсий миокарда в дифференциальной нозологической диагностике синдрома ДКМП.
Материал и методы
В исследование были включены 42 пациента с синдромом ДКМП (12 женщин и 30 мужчин, средний возраст - 45,0+13,9 года).
Критерии включения: возраст от 16 лет и старше, конечный диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ) >5,5 см и ФВ <50%. У большинства пациентов были расширены все камеры сердца (КДР ЛЖ 6,8+0,9 см, левое предсердие (ЛП) - 5,0+0,7 см, правый желудочек (ПЖ) - 3,4+0,7 см, ФВ - 25,9+11,1%, систолическое давление в легочной артерии -47,5+14,7 мм рт.ст.). У всех пациентов отмечены проявления сердечной недостаточности II-III стадии II-IV функционального класса (ФК) по NYHA.
Критерии исключения: инфаркт миокарда или острый коронарный синдром давностью менее 6 мес; врожденные и ревматические пороки сердца (кроме ДМПП без значимого сброса); инфекционный эндокардит давностью более 6 мес; тиреоток-сическое, гипертоническое сердце (гипертрофия ЛЖ >14 мм); гипертрофическая КМП; диффузные болезни соединительной ткани; верифицированные саркоидоз, амилоидоз, болезни накопления, системные васкулиты; лимфопролиферативные заболевания; состояние после химиотерапии ан-трациклиновыми препаратами; операция на сердце давностью менее 2 мес, отказ больного от участия в исследовании.
Использовалось морфологическое исследование биопсий миокарда, тканей эксплантированных сердец и материала аутопсий:
1. Эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ) ПЖ доступом через правую бедренную вену с использованием биопсийных щипцов Standard 5.5 F 104 Femoral (Cordis) с забором 5-6 участков миокарда из области верхушки, свободной стенки ПЖ и МЖП. Исследование выполнено 17 больным, в 1 случае развился гемоперикард, потребовавший дренирования полости перикарда.
2. Интраоперационная биопсия во время операции обратного ремоделирования (РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского) с забором участков папиллярной мышцы ЛЖ и ушка ЛП со стороны эндокарда проведена 16 больным (в том числе двум после ЭМБ).
3. Исследование эксплантированнного сердца (миокарда обоих желудочков и предсердий) выполнено у 3 больных, в том числе у одного после предварительной ЭМБ.
4. Аутопсия (с исследованием миокарда всех камер сердца) проведена 9 больным.
Проводились гистологическое исследование с окраской гематоксилином-эозином и пикрофук-сином по Ван-Гизону; по показаниям - PAS-реакция с реактивом Шиффа, окраска конго красным на амилоид с исследованием препаратов в поляризующем свете и проведением иммунотипирования амилоида.
Использовалась также диагностика ткани миокарда с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) с выявлением генома кардиотропных виру-
а б в г д
Таблица 1. Непосредственные результаты морфологического исследования миокарда
Результаты ПЦР-диагностики/морфологические изменения n % больных
Наличие вирусного генома в миокарде (ПЦР) 26 (из 39) 66,7
Утолщение/склероз эндокарда 29 69,0
Лимфогистиоцитарные инфильтраты в эндокарде 12 28,6
Вальвулит 7 (из 16) 43,8
Признаки мезенхимальной дисплазии клапана 7 (из 16) 43,8
Субэндокардиальный/ интерстициальный липоматоз 13 31,0
Лимфогистиоцитарные инфильтраты в интерстиции 36 85,7
>14 клеток при большом увеличении 26 61,9
7-10 клеток при большом увеличении 10 23,8
Периваскулярная инфильтрация 25 59,5
Примесь эозинофилов в инфильтратах 1 2,4
Нейтрофилы в инфильтрате 1 2,4
Некроз/миолиз кардиомиоцитов 9/12 50,0
Апоптоз кардиомиоцитов 9 21,4
Иммунный цитолиз (периполезис, эмпериполезис) 3 7,1
«Вирусные» клетки 8 19,0
Хаотичное расположение кардиомиоцитов (disarray) 3 7,1
Аутофагальная дегенерация 5 11,9
Дистрофия/гипертрофия кардиомиоцитов 33/34 78,6/81,0
Гидропическая/ баллонная дистрофия кардиомиоцитов 10 23,8
Жировая дистрофия кардиомиоцитов 8 19,0
Накопление липофусцина в кардиомиоцитах 8 19,0
Продуктивный васкулит 15 35,7
Склероз сосудов/неоангиогенез 15/5 35,7/11,9
Отек/набухание интерстиция 18 42,9
Резкое разволокнение кардиомиоцитов 3 7,1
Гиалиноз 7 16,7
Мелкоочаговый склероз интерстиция 34 81,0
Крупноочаговый кардиосклероз 8 19,0
Фиброзно-жировое замещение миокарда 2 4,8
Конго-рот-позитивные массы в интерстиции и сосудах (амилоид) 1 2,4
Отсутствие изменений 0 0
В с е г о 42 100
Рис. 3. Гистологические изменения пристеночного и клапанного эндокарда у больных с воспалительной природой ДКМП (миокардитом)
Окраска гематоксилином-эозином (а-в) и по Ван Гизону (г, д), большое (а, г, д) и малое (б, в) увеличение; клапанный (б-г) и пристеночный (а, д) эндокард. Утолщение, склероз эндокарда с участками мукоидного набухания, поля базофилии со скоплениями гистиоцитарных и отдельных лимфоидных элементов, очаги неоангиогенеза (а-в). Утолщение, склероз и гиалиноз пристеночного эндокарда (г, д).
сов (простого герпеса 1-го и 2-го типов, герпеса 6-го типа, Эпштейна-Барр, варицелла зостер, цито-мегаловируса, парвовируса В19, у части больных -аденовирусов, энтеровирусов) (лаборатория «ДНК-технология»).
Исследование одобрено Межвузовским комитетом по этике. Обработка данных проводилась с помощью программы SPSS 11.5 для Windows. Количественные признаки представлены как М+8 (среднее ± 1 стандартное отклонение). Для оценки взаимосвязи морфологических признаков использован коэффициент корреляции Спирмена.
Результаты
Морфологические изменения были выявлены у всех больных и в большинстве случаев носили достаточно специфичный характер, что в совокупности с клиническими данными позволило поставить нозологический диагноз. Непосредственные результаты морфологического исследования миокарда представлены в табл. 1.
В первую очередь необходимо отметить наличие межуточной клеточной инфильтрации у 85,7% больных, причем у 61,9% количество клеток в инфильтрате составляло 14 и более (рис. 1). Состав
Рис. 4. Изменения мелких сосудов сердца у больных с синдромом ДКМП
Окраска гематоксилином-эозином, большое увеличение. Препараты левого (б, д) и правого (а, в, г) желудочка. Периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты (б, г, д), склероз стенок сосудов и набухание эндотелия (б, г), явления продуктивного васкулита с сужением просвета сосудов (а-в), неоангиогенез с пролиферацией эндотелиальных клеток сосудов (г).
инфильтратов у абсолютного большинства пациентов был лимфогистиоцитарным (рис. 1а, б), лишь в 1 случае (рис. 1в) выявлена нейтрофильная инфильтрация (что в сочетании с клинической картиной позволило поставить диагноз бактериального миокардита) и еще у 1 пациента с острым вирусным гепатитом В и аллергической реакцией на ци-профлоксацин отмечена примесь эозинофилов (рис. 1в). Весьма характерной была периваскуляр-ная инфильтрация (59,5% больных, рис. 1д).
У 67,7% пациентов был выявлен вирусный геном в миокарде (см. рис. 5 на с. 37). Наиболее часто выявлялась ДНК парвовируса В19, изолированно или в сочетании с другими вирусами, несколько реже -вирус герпеса 6-го типа. Цитомегаловирус и вирус Эпштейна-Барр выявлены только в ассоциации с другими вирусами, всего микст-инфекция диагностирована в 35,9%. У 8 вирус-позитивных больных выявлены так называемые вирусные клетки -с крупным дезорганизованным ядром и перинукле-арным лизисом цитоплазмы (рис. 2а).
Изменения КМЦ выявлены у всех больных (рис. 2): в большинстве случаев отмечены их неравномерная гипертрофия в сочетании с дистрофией, в том числе жировой, гидропической, баллонной (рис. 2а, б), накопление липофусцина; гибель клеток по типу некроза или миолиза - в половине биоптатов (рис. 2в), иммунный цитолиз с эмпери-полезисом - у 3 (7,1%) пациентов, у 21,4% - апо-птотические тельца (рис. 2г). Кроме того, выявлены такие маркеры генетической природы заболевания, как выраженная аутофагальная дегенерация (рис. 6а, б), которая проявляется образованием крупных вакуолей в цитоплазме, своеобразная дистрофия и хаотичное расположение кардиомио-цитов (рис. 6в, г). Субэндокардиальный липоматоз (в 31,0%) сочетался с межуточной лимфогистиоци-тарной инфильтрацией и фиброзом (рис. 2д).
У большинства пациентов выявлены изменения пристеночного и клапанного эндокарда (при ЭМБ не исследовался): лимфогистиоцитарные инфильтраты - у 28,6% больных (рис. 3а), признаки валь-вулита - у 43,8% (рис. 3б). Столь же часто определялся признак дезорганизации соединительной ткани (мезенхимальной дисплазии) клапана - его метахромазия (рис. 3в, г). В 10,3% отмечено сочетание дисплазии с эндокардитом, что позволяет
говорить о смешанной (не только относительной) природе клапанной недостаточности у больных с синдромом ДКМП. Склероз и утолщение эндокарда (в том числе как следствие его воспаления) отмечены более чем у 2/3 больных (рис. 3д).
Картина продуктивного васкулита выявлена у 35,7% больных, столь же часто отмечался склероз сосудов как следствие воспаления (рис. 4 а-в). Об активном воспалительном процессе свидетельствовали отек и набухание интерстиция, в том числе с признаками резкого разволокнения (рис. 4д). В рамках поствоспалительных изменений могли рассматриваться неоангиогенез (рис. 4г), гиали-ноз и склероз интерстиция. Склероз носил преимущественно мелкоочаговый характер: наиболее характерны для поствоспалительного склероза были линейные зоны фиброза вдоль кардиомио-цитов и сосудов (рис. 5а, б), а также ячеистый тип (рис. 5в, г). Кроме того, у 19,0% больных в ЛЖ выявлены крупные очаги фиброза, в том числе с формированием грануляционной ткани (рис. 5д, 6д), более чем у У3 из них имелся некомпактный миокард ЛЖ.
Наконец, в 3 случаях морфологические изменения миокарда оказались специфичны для определенных генетически детерминированных заболеваний: у 2 больных выявлено массивное фи-брозно-жировое замещение миокарда ПЖ (рис. 7) и у 1 отложение конго-позитивных масс (амилоида) в интерстиции и сосудах (рис. 10). Взаимосвязь различных морфологических изменений представлена в табл. 2.
Таким образом, по результатам морфологического исследования миокарда всем больным с синдромом ДКМП был поставлен нозологический диагноз.
1. Инфекционно-иммунный миокардит как
причина ДКМП диагностирован у 28 пациентов на основании выявления инфильтрации и гибели клеток: при этом у 26 человек он сохранял свою активность (согласно Далласским критериям, он расценен как активный у 18 и как пограничный у 8 больных) и у 2 признаков активности не выявлено, однако морфологические изменения расценены как поствоспалительные (постмиокардитический кардиосклероз). У 2/3 больных с миокардитом выявлен вирусный геном в миокарде. Обнаружение
в
д
а б в г д
Таблица 2. Корреляции морфологических признаков у больных с синдромом дилатационной кардиомиопатии
Морфологический признак Лабораторно-инструментальный признак Коэффициент корреляции, r р
Инфильтрация (> 14 клеток) Некроз 0,41 <0,01
Отек интерстиция 0,38 <0,05
Периваскулярная инфильтрация 0,55 <0,001
Некроз Инфильтрация в эндокарде 0,31 <0,05
Гидропическая/ баллонная дистрофия «Вирусные» клетки 0,44 <0,01
Вальвулит 0,35 <0,05
Инфильтрация в эндокарде 0,39 <0,05
Периваскулярная инфильтрация 0,35 <0,05
Аутофагальная дегенерация Апоптоз 0,35 <0,05
Гиалиноз 0,63 <0,001
Рис. 5. Варианты кардиосколероза у больных с синдромом ДКМП
Окраска гематоксилином-
эозином (д),
по Ван Гизону (а, б, г)
и по Мэссону (в),
большое (д)
и малое (а-г)
увеличение.
Препараты левого
(а, б, д) и правого
(в, г) желудочка.
Перимускулярный
с образованием
септ (в, г),
периваскулярный (а), линейный (б) мелкоочаговый кардиосклероз; крупноочаговый кардиосклероз с формированием грануляционной ткани (д).
вирусов у 71,4% пациентов с вальвулитом заставляет вспомнить о возможности вирусного поражения клапанов, подтвержденной экспериментально [11]. Вероятно, часть вирусных миоэндокардитов протекает под маской ревматизма.
У 7 пациентов миокардит протекал с преимущественным поражением сосудов по типу продуктивного васкулита (изолированного мио-кардиального), у 3 из них с морфологически наиболее выраженным васкулитом имелись системные иммунные проявления (бронхиальная астма, аллергический дерматит), однако диагноз системного васкулита был исключен на основании отсутствия клинических проявлений, нормального уровня ANCA. У остальных отмечена корреляция васкулита с парвовирусом В19. Можно думать о преимущественно иммунном (аллергическом?) и вирус-опосредованном поражении мелких сосудов сердца. В литературе имеются единичные упоминания об изолированном миокардиальном васкулите как причине рестриктивной кардиомиопатии [12]. У наших пациентов можно говорить как об особом варианте течения миокардита с преобладанием продуктивного васкулита, так и об изолированном миокардиальном васкулите с минимальными явлениями миокардита.
Особого упоминания заслуживают 4 случая (3 мужчины и 1 женщина, средний возраст -57,8+12,7 лет, от 46 до 75) морфологически верифицированного активного миокардита у больных с так называемой ишемической кардиомиопатией. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) была диагностирована на основании данных коронарографии.
В биоптатах ЛЖ выявлены признаки активного вирус-позитивного миокардита в отсутствие факторов иммуносупрессии (рис. 1б). Еще у 2 пациентов с тяжелым миокардитом в процессе длительного наблюдения отмечено прогрессирование коронарного атеросклероза от минимального до гемодинамически значимого. Эти данные говорят о том, что наличие значимого коронарного атеросклероза не исключает иных причин синдрома ДКМП, в первую очередь миокардита. Столь же независимую роль в развитии ДКМП сыграл миокардит у 2 пациентов с двустворчатым аортальным клапаном и аортальным стенозом.
2. Собственно ДКМП. Диагноз поставлен по результатам морфологического исследования миокарда 4 (9,5%) больным (рис. 6). К этой небольшой подгруппе отнесены пациенты, у которых не только исключена воспалительная природа синдрома ДКМП, но и не удалось выявить конкретный генетический вариант заболевания. Ни в одном случае ДКМП не могла расцениваться как алкогольная. Вирусный геном в отсутствие миокардита выявлен в миокарде у 1 пациента (парвовирус В19 и вирус герпеса 6-го типа). У 2 пациентов отмечена незначительная клеточная реакция на первичное повреждение кардиомиоцитов.
Характерными морфологическими признаками первичной ДКМП были неравномерная гипертрофия кардиомиоцитов (100% больных), аутофагальная дегенерация с образованием крупных внутриклеточных вакуолей (75%) или дистрофия неспецифического характера (25%), признаки апоптотической гибели клеток (50%).
Рис. 6. Морфологические изменения у больных с изолированной первичной ДКМП
Окраска гематоксилином-эозином, большое (а-г) и малое (д) увеличение. Препараты правого (б, г) и левого (а, в, д) желудочков. Расположенные субэндокардиально поля кардиомиоцитов с «пустой» цитоплазмой в перинуклеарной зоне, пикнотичными и отдельными лизированными ядрами (а, б), поля крупноочагового кардиосклероза (д); дистрофия кардиомиоцитов (г), хаотичное расположение кардиомиоцитов (в).
У 2 пациентов отмечена незначительная клеточная реакция на первичное повреждение кардиомиоцитов. У 75% пациентов выявлен склероз эндокарда, в том числе клапанного (25%). Мелкоочаговый перимускулярный (нелинейный) кардиосклероз и гиалиноз обнаруживались одинаково часто (75%); отмечены участки крупноочагового кардиосклероза (рис. 6д). Субэндо-кардиальный липоматоз выявлен лишь у одной пациентки.
3. Аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ) была диагностирована по результатам аутопсии у 2 больных на основании обнаружения массивного фиброзно-жирового замещения миокарда ПЖ с образованием фиброзных септ и ячеистой перестройкой архитектоники и уменьшением площади миокарда до 10-20% (рис. 7б-г). При жизни этот диагноз был у них лишь заподозрен на основании преобладания выраженной дилата-ции правых отделов сердца в отсутствие выраженной легочной гипертензии, наличия агрессивных желудочковых аритмий, отрицательных зубцов Т в отведениях с V1 по V, в сочетании с блокадой правой ножки пучка Гиса.
В обоих случаях состояние клинически расценивалось как хронический инфекционно-им-мунный миокардит, который был подтвержден при морфологическом исследовании [выявлены вирусный геном в миокарде, лимфоцитарная инфильтрация в ЛЖ (рис. 7д)]. У 1 пациента верифицирован некомпактный миокард (рис. 7а). Происхождение массивных полей фиброза в данном случае может быть связано как с миокардитом, так и с нарушениями микроциркуляции под некомпактным слоем миокарда.
4. Некомпактный миокард ЛЖ, выявленный при инструментальном обследовании еще у 6 больных, рассматривался как свидетельство генетической природы ДКМП. Собственно признаки некомпактного миокарда подтверждены при макро- и/или микроскопическом исследовании у 3 больных (аутопсия либо эксплантированное сердце): выявлены избыточная трабекулярность ЛЖ (рис. 7а, 8а), хаотичное расположение кардиомиоцитов (рис. 8г); характерны были также склероз и утолщение эндокарда (рис. 8а), крупноочаговый кардиосклероз (рис. 8в). В то же время
в 83% выявлены признаки воспалительного поражения миокарда: активный вирусный миокардит у 3 (рис. 8б, д), пограничный у 1 и линейный постмио-кардитический кардиосклероз при наличии вирусов у 1. Вирусный геном в миокарде выявлен у 50% пациентов. В 2 случаях удалось выявить патогенную мутацию в гене миозинсвязывающего протеина CMYBPC3 (у одной из пациенток отмечены WPW-синдром и выраженная гипертрофия кардиомиоцитов, рис. 8д).
5. Десминопатия (мутация в гене DES) в сочетании с острым фатальным миокардитом (рис. 9а) диагностирована у 1 больного с клиническими и морфологическими признаками скелетной мио-патии (рис. 9д). Генетический диагноз был поставлен только после аутопсии, при которой выявлены кардиомиоциты с «пустой» цитоплазмой (рис. 9г) и полным отсутствием десмина, по данным имму-ногистохимического исследования (дополнительно проведено в лаборатории иммуногистохимии ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова; зав. - А.Г. Куприянова). Отмечено сочетание массивного крупноочагового (рис. 9б) и линейного (рис. 9в) кардиосклероза, который может быть следствием как хронической гибели клеток, так и массивного некроза в рамках миокардита.
6. Наконец, у 1 пациента с синдромом ДКМП по результатам биопсии был верифицирован диагноз амилоидоза сердца. Клинически на возможность этого заболевания указывали «инфарктная» ЭКГ при неизмененных коронарных артериях, выраженная неоднородность миокарда с наличием «светящихся» включений, по данным ЭхоКГ. В био-птатах подкожной жировой клетчатки и слизистой оболочки прямой кишки амилоида не найдено, при ЭМБ выявлены конго-позитивные массы амилоида в интерстиции и стенках сосудов, мумифицированные кардиомиоциты (рис. 10). При типировании биоптатов идентифицирован TTR-тип амилоида. Выявлена мутация в гене транстиретина TTR.
Таким образом, пациенты распределились по нозологическим диагнозам следующим образом (табл. 3). Изолированный миокардит различной степени активности как причина ДКМП выявлен у 2/3 пациентов, еще у 8 больных он сочетался с различными генетическими заболеваниями. Лишь
у 6 пациентов генетическая кардиомиопатия стала единственной причиной синдрома ДКМП; у одного из них обнаружен вирусный геном в миокарде без признаков миокардита. Некомпактный миокард ЛЖ выявлен у 7 больных, причем у 5 пациентов он сочетался с миокардитом (в том числе у 1 с АДПЖ). Всего генетическая кардиомиопатия диагностирована у 1/3 пациентов, патогенные мутации выявлены в лабораториях РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского (зав. - профессор Е.В. Заклязь-минская) и НИИ физико-химической медицины ФМБА России (зав. - Э.В. Генерозов) у 4 (28,6%) больных.
Обсуждение
Настоящая работа, выполненная на относительно небольшом количестве больных, подтвердила выраженную неоднородность пациентов с синдромом ДКМП и высокие диагностические возможности стандартного морфологического исследования в сочетании с анализом клинико-лабо-раторных данных и ПЦР-диагностикой вирусных инфекций.
Исследований с проведением ЭМБ у пациентов с ДКМП немало, однако результаты их сильно расходятся, что отчасти может иметь субъективные причины. Так, при сравнении мнений 7 патологов по биопсии у больных с ДКМП заключение о наличии фиброза было дано в 25-69% случаев, гипертрофии - в 19-88%, изменений ядер - в 31-94% и лимфоцитарных инфильтратов - в 0-38% [14]. Тем не менее, применение Далласских критериев [15] и полного спектра морфологических маркеров миокардита и первичной ДКМП позволяет дифференцировать эти состояния. Следует отметить, что Далласские критерии не учитывают паренхиматозного варианта миокардита без реактивных изменений (с коллапсом стромы), который может протекать очень тяжело. Безусловно, имеют значение клинические данные (школа А.И. Струкова предполагает тесное взаимодействие морфолога и клинициста).
Наибольшие трудности могут возникнуть с интерпретацией выявленной клеточной инфильтрации и/или мелкоочагового кардиосклероза. Инфильтрация в отдельных случаях может носить
характер вторичной клеточной реакции на обусловленную первичными (генетическими) причинами гибель клеток. Однако в этих случаях небольшие инфильтраты располагаются преимущественно в области рубцовых полей [16], тогда как для миокардита характерны перимускулярные и периваскулярные скопления лимфоцитов. Пост-миокардитический кардиосклероз имеет такую же локализацию, что позволяет (особенно в сочетании с обнаружением вирусов) говорить о перенесенном миокардите. Наконец, для первичной ДКМП не характерно наличие некроза, эндокардита и васкулита.
По данным литературы, частота миокардита у больных с клиническим диагнозом ДКМП колеблется в очень широких пределах - от 0 до 67% (табл. 4). Во многом это связано с неоднородным контингентом больных: в одних случаях клинические данные давали основания подозревать миокардит [17, 18], в других к моменту проведения биопсии ДКМП рассматривалась как идиопатическая [19-21]. В массивной когорте больных (п=1229) с дисфункцией ЛЖ неясного генеза частота миокардита превысила 40% [22]. Многие пациенты с подозрением на миокардит не имели сниженной ФВ, отличались большой давностью болезни (до 2 лет и более) и т.п. [23]. Варьировали и гистологические критерии миокардита; не всегда проводилась оценка вирусного генома.
В сопоставлении с данными литературы частота миокардита (в том числе вирусного) в нашей серии биопсий довольно высока. Отметим, что в отличие от многих авторов мы не исключали пациентов с подозрением на миокардит (в том числе подо-строго течения), хотя средняя давность анамнеза у наших пациентов составила 15,5 [7; 58,5] мес. Напротив, наличие компонентов анамнестической триады (острое начало, связь с инфекцией, давность симптомов до года), высоких титров антикар-диальных антител, микроваскулярной стенокардии служило аргументом в пользу проведения ЭМБ. Частота обнаружения вирусного генома в нашей работе (66,7%) оказалась близка к результатам многих зарубежных авторов, хотя и этот показатель в литературе по ДКМП сильно варьирует.
В частности, в исследовании из клиники Шарите вирусный геном в миокарде пациентов
Рис. 7. Морфологические изменения у больных с АДПЖ
Больная Р., 22 года: микропрепараты правого желудочка (б), аортального клапана
(в). Больной Ч., 40 лет: макропрепараты левого желудочка (а), микропрепараты левого (д) и правого (г) желудочков. Окраска гематоксилином-эозином, большое
(б, в, д) и малое
(г) увеличение.
В макропрепарате (со стороны эндокарда): некомпактный слой миокарда левого желудочка (а). В микропрепарате левого желудочка -дистрофия и гипертрофия кардиомиоцитов с утратой поперечной исчерченности, межуточные и периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты (более 14 клеток, д). В микропрепаратах правого желудочка -обширные поля жировой ткани, занимающие до 60-80% площади кусочка, в сочетании с выраженным фиброзом интерстиция и образованием соединительнотканных септ в миокарде (б, г). Аортальный клапан (в) склерозирован, расслоен на два тканевых пласта скоплениями жировой ткани, эндокард утолщен, гиалинизирован.
Рис. 8. Морфологическое исследование у пациентов с некомпактным миокардом
Окраска гематоксилином-эозином, большое увеличение (а, б, г, д) и малое (в); препараты левого желудочка. Пристеночный эндокард резко утолщен, гиалинизирован (а), кардиомиоциты неравномерно гипертрофированы (а, д), располагаются рыхло, разделены соединительнотканными прослойками, что наиболее выражено в субэндокардиальных отделах (а), с очагами мелко- и крупноочагового склероза и некроза (в);
выраженная (б) и менее интенсивная (д) лимфогистиоцитарная инфильтрация, хаотичное расположенеи кардиомиоцитов (г).
Таблица 3. Распределение больных с синдромом дилатационной кардиомиопатии по нозологическому по результатам морфологического исследования миокарда
диагнозу
Диагноз n % больных ???
Инфекционно-иммунный миокардит 28 66,7
вирусный 19 67,9
бактериальный 1 3,6
с примесью эозинофилов 1 3,6
активный 18 64,3 66,7%
8
пограничный 28,6
постмиокардитический кардиосклероз 2 7,1
с преобладанием васкулита 7 25,0
коронарный атеросклероз 4 14,3
двустворчатый аортальный клапан 2 7,1
Собственно ДКМП (первичная) 4 9,5
вирус 2 50 9,5%
тиреотоксикоз в анамнезе 1 25
аутофагальная дегенерация 2 50
клеточная реакция 1 25
АДПЖ 2 4,8
вирус 2 100
активный миокардит 1 50
пограничный миокардит 1 50
некомпактный миокард 1 50
Некомпактный миокард 6 11,9
вирус 3 50 23,8%
активный миокардит 3 50
пограничный миокардит 1 20
постмиокардитический кардиосклероз 1 20
коронарный атеросклероз 1 20
Десминопатия 1 2,4
миокардит 1
Амилоидоз 1 2,4
с ДКМП был выявлен в 67,4% случаев [24]. Труднообъяснимо для нас полное отсутствие достоверных морфологических признаков миокардита в этом исследовании; в работах других авторов персистенция вируса в миокарде всегда сопровождалась признаками миокардита в том или ином числе случаев [11, 19, 23, 25]. Возможно, критерии немецких авторов были излишне жесткими. Стоит отметить, что в российской популяции подобные сопоставления практически не проводились (во всяком случае, нам не известны подробные публикации на эту тему, хотя исследования проводятся). Частота миокардита у вирус-позитивных и вирус-негативных больных в нашей работе составила 96,2 и 63,7% (с учетом сочетаний миокардита и генетических КМП).
Спектр вирусов у наших пациентов также вполне соответствует европейским данным последнего десятилетия: при постоянном снижении частоты обнаружения энтеровирусов заметно растет доля сначала аденовирусов, а в последнее десятилетие -парвовируса В19 (впервые выявлен в миокарде трансплантированного сердца лишь в 1998 г. [26]) и вируса герпеса 6-го типа [27], которые отличаются повышенной тропностью к эндотелию [28]. Такая динамика может быть связана с истинным уменьшением доли энтеровирусов, открытием роли других вирусов, совершенствованием методов их определения и, самое, на наш взгляд, главное - с перенесением акцента исследований с острого миокардита на ДКМП, т.е. в основном на хронический миокардит.
Таблица 4. Частота выявления морфологических признаков миокардита при дилатационной кардиомиопатии
Характеристика больных n Частота обнаружения признаков миокардита Авторы
Воспалительная (?) кардиомиопатия 3055 17,2% (только >/, с ФВ менее 45%) Hufnagel G., 2000 [23]
«Идиопатическая» ДКМП 245 0 (при наличии вирусов у 67,4%) Kuhl U., 2005 [24]
Дисфункция ЛЖ неясного генеза 1229 62% (среди 45 больных с гипертоническим сердцем) и 40,4% (без него) Frustaci A., 2013 [22]
Необъяснимая ХСН (критерии ДКМП?) 135 25% Fenoglio J.J., 1983 [31]
Необъяснимая ХСН (критерии ДКМП?) 35 63% Zee-Cheng C.S., 1984 [32]
ХСН (подозрение на миокардит) 38 42,1% Arbustini E., 1997 [17]
ДКМП менее 6 мес 27 67% Dec G.W., 1985 [18]
«Идиопатическая» ДКМП 52 32,7% (вирус всего в 40,4%) Moimas S., 2012 [19]
ДКМП (эксплантированные сердца) 161 11% Aguero J., 2008 [20]
ДКМП (эксплантированные сердца) 106 23,6% (вирус в 80%) Luk A., 2009 [11]
ДКМП 82 48% (вирус+) + 12% (вирус-) Zimmermann O., 2005 [25]
ДКМП (интраоперационная биопсия) 64 47% (14% активный и 33% пограничный) Tsukada B., 2009 [21]
Рис. 9. Морфологическое исследование миокарда и дельтовидной мышцы больного Д., 16 лет (аутопсия)
Препараты левого (б-г), правого (а) желудочка, дельтовидной мышцы (д), окраска гематоксилином-эозином (а, б, г, д), по Ван Гизону (в). Утолщение, склероз, метахромазия эндокарда (а), лимфогистиоцитарная инфильтрация в эндокарде, субэндокардиальных отделах (а), массивный кардиосклероз (б, в), кардиомиоциты с «пустой» цитоплазмой (г); фиброзно-жировое замещение волокон скелетной мышцы (д).
Наконец, важным итогом работы представляется доказательство сочетания различных генетических кардиомиопатий (АДПЖ, некомпактного миокарда, десминопатии) с миокардитом, в большинстве случаев вирусным. При этом в миокарде вирус-позитивных больных в 62,5% случаев выявлен вирус герпеса 6-го типа: создается впечатление о его повышенной тропности к генетически неполноценному миокарду. В литературе сообщения о подобных сочетаниях единичны (например, миокардит у 2/3 больных с быстрой декомпенсацией ГКМП [29]), не считая АДПЖ, при которой миокардит хорошо известен и обычно расценивается как вторичный [30]. Вместе с тем это вполне закономерно: миокардит способствует реализации аномальной генетической программы; генетически неполноценный
миокард является удобной площадкой для развития миокардита, а гибель кардиомиоцитов индуцирует вторичные иммунные реакции.
Заключение
Клинико-морфологический анализ с использованием биопсий миокарда у 42 пациентов с синдромом ДКМП оказался высокоинформативным, что позволило провести нозологическую диагностику у данной подгруппы больных и показало ее выраженную неоднородность. В 66,7% случаев (т.е. у 2/3 больных) в качестве причины синдрома ДКМП был диагностирован миокардит различной степени активности, в том числе вирусный у 19 пациентов, бактериальный у 1 и гиперсенситивный
Рис. 10. Амилоидоз сердца в эндомиокар-диальных биоптатах ПЖ больного Ш., 63 года
Окраска гематоксилином-эозином (а), по Ван Гизону (д) и конго красным (б-г), большое увеличение (б-г) и малое (а, д) увеличение. Эндокард тонкий, с утолщенной базальной мембраной (а, д); кардиомиоциты в большинстве «мумифицированного» вида, не содержат ядер, оплетены гиалиноподобной тканью (а), при окраске по Ван Гизону негативной (д), на месте отдельных кардиомиоцитов кистозные пустоты, ограниченные перимизием (д); при окраске конго красным массы амилоида (синие стрелки) определяются в интерстиции (б) и сосудах (в, г).
(при возможном участии HBV) у 1. У 1/4 больных с изолированным миокардитом отмечено отчетливое преобладание признаков продуктивного васкулита.
Наличие выраженного коронарного атеросклероза, а также первичной клапанной патологии (двустворчатого аортального клапана) не исключало возможности миокардита, который подтвержден морфологически. У 19% больных диагностировано сочетание миокардита с генетической кардиомио-патией (АДПЖ, некомпактный миокард ЛЖ, десми-
нопатия) и у 14,3% - изолированная генетическая кардиомиоаптия (в том числе транстиретиновый ами-лоидоз). Обнаружение вирусного генома в миокарде (66,7% больных) лишь в одном случае не сопровождалось морфологической картиной миокардита.
Поставленный на основании прижизненного морфологического исследования миокарда нозологический диагноз у больных с синдромом ДКМП может служить основой для дифференцированной медикаментозной терапии и выбора метода оперативного лечения.
Литература
1. Новиков Ю.И., Стулова М.А., Прохорова И.А. О «первичном миокардите» Абрамова, миокардите Фид-лера и дилатационной кардиомиопатии // Тер. арх. -1992. - Т. 64, № 3. - С. 99-105.
2. Палеев Н.Р., Одинокова В.А., Гуревич М.А., Най-шут Г.М. Миокардиты. - М.: Медицина, 1982. - 272 с.
3. Gore I., Saphir O. Myocarditis; a classification of 1402 cases // Am. Heart J. - 1947. - Vol. 34, N 6. -P. 827-830.
4. Maisch B., Richter A., Sandmoller A. et al. Inflammatory dilated cardiomyopathy (DCMI) // Herz. - 2005. - Vol. 30, N 6. - P. 535-544.
5. Maron B.J., Towbin J.A., Thiene G. et al. Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies // Circulation. - 2006. - Vol. 113, N 14. - P. 1807-1816.
6. Амосова Е.Н. Кардиомиопатии. - Киев: Киев плюс, 1999. - 424 с.
7. Розенберг В.Д., Непомнящих Л.М. Дилатационная кардиомиопатия. Общая патология и патоморфология. -М.: Издательство РАМН, 2004. - 351 с.
8. Burke A., Tavora F. Practical Cardiovascular Pathology. - Philadelphia: Wollers Kluwer Health; Lippincott Williams and Wilkins, 2011. - 564 р.
9. Серов В.В. Редкие болезни сердца и их место среди кардиомиопатий // Тер. арх. - 1985. - Т. 57, № 4. -С. 3-7.
10. Miura K., Matsumori A., Nasermoaddeli A. et al. Prognosis and prognostic factors in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy in Japan // Circ. J. - 2008. -Vol. 72, N 3. - P. 343-348.
11. Luk A., Metawee M., Ahn E. et al. Do clinical diagnoses correlate with pathological diagnoses in cardiac transplant patients? The importance of endomyocardial biopsy // Can. J. Cardiol. - 2009. - Vol. 25, N 2. - P. e48-e54.
12. Burch G.E., DePasquale N.P., Sun S.C. et al. Endocarditis in mice infecte with Coxackie virus B4 // Science. - 1966. - Vol. 151. - P. 447.
13. Frustaci A., Chimenti C., Pieroni M. Idiopathic myocardial vasculitis presenting as restrictive cardiomyopathy // Chest. - 1997. - Vol. 111, N 5. - P. 1462-1464.
14. Shanes J.G., Ghali J., Billingham M.E. et al. Interobserver variability in the pathologic interpretation
of endomyocardial biopsy results // Circulation. - 1987. -Vol. 75, N 2. - P. 401-405.
15. Aretz H.T., Biiiingham M.E., Edwards W.D. et al. Myocarditis. A histopathologic definition and classification // Am. J. Cardiovasc. Pathol. - 1987. - Vol. 1, N 1. -P. 3-14.
16. Tazelaar H.D., Billingham M.E. Leukocytic infiltrates in idiopathic dilated cardiomyopathy. A source of confusion with active myocarditis // Am. J. Surg. Pathol. - 1986. -Vol. 10, N 6. - P. 405-412.
17. Arbustini E., Gavazzi A., Dal Bello B. et al. Ten-year experience with endomyocardial biopsy in myocarditis presenting with congestive heart failure: frequency, pathologic characteristics, treatment and follow-up // G. Ital. Cardiol. - 1997. - Vol. 27, N 3. - P. 209-223.
18. Dec G.W. Jr, Palacios I.F., Fallon J.T. et al. Active myocarditis in the spectrum of acute dilated cardiomyopathies. Clinical features, histologic correlates, and clinical outcome // N. Engl. J. Med. - 1985. -Vol. 312, N 14. - P. 885-890.
19. Moimas S., Zacchigna S., Merlo M. et al. Idiopathic dilated cardiomyopathy and persistent viral infection: Lack of association in a controlled study using a quantitative assay // Heart Lung Circ. - 2012. - Vol. 21, N 12. - P. 787-793.
20. Aguero J., Navarro J., Medina M.C. et al. Clinical variables associated with the presence of inflammatory infiltrates in patients with dilated cardiomyopathy undergoing heart transplantation // Transplant. Proc. -
2008. - Vol. 40, N 9. - P. 3017-3019.
21. Tsukada B., Terasaki F., Shimomura H. et al. High prevalence of chronic myocarditis in dilated cardiomyopathy referred for left ventriculoplasty: expression of tenascin C as a possible marker for inflammation // Hum. Pathol. -
2009. - Vol. 40, N 7. - P. 1015-1022.
22. Frustaci A., Francone M., Petrosillo N., Chimenti C. High prevalence of myocarditis in patients with hypertensive heart disease and cardiac deterioration // Eur. J. Heart Fail. - 2013. - Vol. 15, N 3. - P. 284-291.
23. Hufnagel G., Pankuweit S., Richter A. et al. The European Study of Epidemiology and Treatment of Cardiac Inflammatory Diseases (ESETCID). First epidemiological results // Herz. - 2000. - Vol. 25, N 3. - P. 279-285.
24. Kuhl U., Pauschinger M., Noutsias M. et al. High prevalence of viral genomes and multiple viral infections in the myocardium of adults with «idiopathic» left ventricular dysfunction // Circulation. - 2005. - Vol. 111, N 7. -P. 887-893.
25. Zimmermann O., Kochs M., Zwaka T.P. et al. Myocardial biopsy based classification and treatment in patients with dilated cardiomyopathy // Int. J. Cardiol. - 2005. -Vol. 104, N 1. - P. 92-100.
26. Heegaard E.D., Eiskjaer H., Baandrup U. et al. Parvovirus B19 infection associated with myocarditis following adult cardiac transplantation // Scand. J. Infect. Dis. - 1998. - Vol. 30, N 6. - P. 607-610.
27. Schultz J.C., Hilliard A.A., Cooper L.T. Jr, Rihal C.S. Diagnosis and treatment of viral myocarditis // Mayo Clin. Proc. - 2009. - Vol. 84, N 11. - P. 1001-1009.
28. Wurster T., Polzelbauer C., Schonberger T. et al. Green fluorescent protein (GFP) color reporter gene visualizes
parvovirus B19 non-structural segment 1 (NS1) transfected endothelial modification // PLoS One. - 2012. - Vol. 7, N 3. - P. e33602.
29. Frustaci A, Verardo R., Caldarulo M. et al. Myocarditis in hypertrophic cardiomyopathy patients presenting acute clinical deterioration // Eur. Heart J. - 2007. - Vol. 28, N 6. - P. 733-740.
30. Fontaine G. The multiple facets of right ventricular cardiomyopathies // Eur. Heart J. - 2011. - Vol. 32, N 9. -P. 1049-1051.
31. FenoglioJ.J.Jr, Ursell P.C., Kellogg C.F. et al. Diagnosis and classification of myocarditis by endomyocardial biopsy // N. Engl. J. Med. - 1983. - Vol. 308, N 1. -P. 12-18.
32. Zee-Cheng C.S., Tsai C.C., Palmer D.C. et al. High incidence of myocarditis by endomyocardial biopsy in patients with idiopathic congestive cardiomyopathy // J. Am. Coll. Cardiol. - 1984. - Vol. 3, N 1. - P. 63-70.
