CC BY
59
Шевченко М.В., Шугурова Н.Е., Сиразитдинова Д.Р.
Самарский государственный медицинский университет Офтальмологический центр «Доктор Vision», г Самара
БИОМЕТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РОГОВИЦЫ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЕ В ДИНАМИКЕ
В последние годы многими авторами все больше внимания уделяется оценке биомеханических параметров роговицы и их взаимосвязи с течением глаукомного процесса. Центральная толщина роговицы (ЦТР) из всех параметров в настоящее время является наиболее доступной для использования в широкой клинической практике. Целью работы стала оценка состояния центральной толщины роговицы у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) в динамике за 7 лет в зависимости от стадии процесса и ее исходных параметров.
У 106 пациентов (147 глаз) ЦТР оценивалась в динамике в течении 7 лет. Контрольную группу составили здоровые лица - 235 человек (470 глаз). В основной группе среднее значение ЦТР составило 537,49 ± 33,83 мкм, что статистически достоверно меньше, чем в контроле 555,48±39,85 мкм (t=9,1; р<0,01). По данным динамического наблюдения у 82,3 % пациентов с ПОУГ ЦТР уменьшилась в среднем на 10,51±11,81 мкм, в отличии от контрольной группы, где уменьшение ЦТР зафиксировано у 35 % наблюдаемых и в среднем составило 0,29 ±10,61 мкм. В течении 7 лет была выявлена тенденция к уменьшению ЦТР как в целом, так и во всех трех группах пациентов с различной исходной ЦТР. Это статистически достоверно отличалось от показателей контрольной группы. Кроме того, уменьшение ЦТР зафиксированное в группе пациентов с ПОУГ нарастало при увеличении сроков наблюдения и составило 9,99±12,47 мкм при сроке наблюдения 1-3 года, 12,11±13,22 мкм в группе с наблюдением 4-7 лет.
Индивидуальный динамический контроль значений ЦТР у пациентов с ПОУГ в течение 7 лет выявил ее статистически достоверное уменьшение в 82,6 % наблюдений. Уменьшение ЦТР при ПОУГ происходит независимо от ее исходных значений во всех стадиях (ММ) глаукомного процесса.
Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, кератопахиметрия, центральная толщина роговицы, динамическое наблюдение.
Актуальность
Центральная толщина роговицы остается единственным параметром ее биомеханической (биометрической) оценки, реально доступным в широкой клинической практике. Средние значения ЦТР при ПОУГ по сравнению с лицами без патологии гидродинамики рассчитывались многими авторами, причем, с разными результатами. Ряд авторов не находят отличий в средних значениях, сравнивая эти группы; другие говорят о более тонкой роговице при ПОУГ [1], [2], [4].
По мнению многих авторов, начальным звеном в патогенезе первичной открытоуголь-ной глаукомы (ПОУГ) является нарастающая дезорганизация и деструкция соединительной ткани как переднего, так и заднего отделов глаза [3], [6], [9], [10].
Роговица - часть фиброзной оболочки глаза, которую нельзя рассматривать изолированно, однако клиническое значение центральной толщины роговицы (ЦТР) при глаукоме до сих пор окончательно не определено.
В связи с этим представляет интерес анализ изменений ЦТР при динамическом наблюдении пациентов с ПОУГ.
Цель
Оценка состояния центральной толщины роговицы у пациентов с первичной открытоу-гольной глаукомой в динамике за 7 лет в зависимости от стадии процесса и исходных ее параметров.
Материал и методы
Состояние ЦТР анализировалось у 156 пациентов (310) глаз с ПОУГ различных стадий. I стадия процесса имела место в 57 глазах (18 %), II - в 144 глазах (47 %), III стадия диагностирована в 64 глазах ( 20 %), IV имела место в 45 глазах (15 %.).
Возраст пациентов колебался от 38 до 81 года и составил в среднем 63,98±7,43 года. Среди обследованных было 86 мужчин и 70 женщин. У 106 пациентов (147 глаз) ЦТР оценивалась в динамике в процессе диспансерного наблюдения в течение 7 лет. Контрольная группа представлена здоровыми лицами (235 человек, 470 глаз). В исследование были включены пациенты с компенсированным внутриглазным давлением (независимо от метода компенсации). Максимальный срок динамического наблюдения составил 7 лет.
Кроме набора традиционных офтальмологических методик всем пациентам выполнялась ультразвуковая кератопахиметрия на автоматическом бесконтактном тонометре - пахиметре фирмы Reichert (США).
Измерение центральной толщины роговицы за весь период наблюдения производилось на одном и том же ультразвуковом кератопахи-метре 1 раз в год. Анализ изменений ЦТР выполнялся в зависимости от сроков наблюдения, стадии глаукомы, исходной ЦТР. В соответствии со сроками наблюдения пациенты были разделены на две группы: со сроком наблюдения 1-3 года и со сроком наблюдения более трех лет (4-7 лет). Группы были сопоставимы по количеству обследованных глаз.
Результаты и обсуждение
Средняя ЦТР в контрольной группе при обследовании лиц без патологии гидродинамики составила 555,48±39,85 мкм, что совпадает с данными большинства других источников литературы и расценивается как нормальное значение этого показателя. В группе больных с ПОУГ разброс значений ЦТР составил от 458 до 612 мкм, среднее значение ЦТР было 537,49±33,83 мкм, что статистически достоверно меньше, чем в контроле у лиц без патологии гидродинамики (t=9,1; р<0,01).
Тонкая роговица (менее 520 мкм) имела место в 29,3 % наблюдений, нормальная (520-560 мкм) составила 48,2 %, толстая роговица (более 560 мкм) была у 22,5 % больных. Таким образом, у больных ПОУГ более чем в 50 % наблюдений ЦТР имела значения, искажающие результаты измерения ВГД. Представительство тонких и толстых роговиц в зависимости от стадии глаукомного процесса представлены в таблице 1.
Таблица 1. Средние значения центральной толщины роговицы при различных стадиях глаукомного процесса
Данные таблицы свидетельствуют, что от I к III стадии глаукомы среднее значение ЦТР статистически достоверно уменьшается ^=2,5 при сравнении I и II стадии; t=3,6 при сравнении II и III стадии; t=6,9 при сравнении I и III стадий (р<0,05)). В IV стадии процесса средняя ЦТР увеличивается вследствие дистрофических изменений в роговице. Отличие средних значений ЦТР при различных стадиях ПОУГ описано многими другими авторами [5], [7], [8].
Частота встречаемости различных значений ЦТР у пациентов с ПОУГ разных стадий представлена в таблице 2.
От стадии к стадии увеличивается доля тонких роговиц и уменьшается доля толстых роговиц. Так представительство тонких роговиц при I стадии составляет 21,1 %, при 2 стадии - 32,8 %, при 3 стадии - 34 %. Доля толстых роговиц, напротив уменьшается и составляет при 1 стадии 36,4 %, при второй - 26,6 %, при 3-16,8 %. Особый интерес представляет оценка изменений ЦТР у каждого конкретного больного ПОУГ при длительных сроках наблюдения, практически не представленная в литературе.
У 92 пациентов (121 глаз) с ПОУГ из 106 (147 глаз) имело место уменьшение центральной толщины роговицы при динамическом наблюдении (82,3 %), которое составило в среднем 10,51 мкм±11,81 мкм. В контрольной группе ЦТР стала тоньше только у 35 % наблюдаемых, причем среднее уменьшение ЦТР в группе контроля составило 0,29 ±10,61 мкм ^=5,88; р<0,05).
В таблице 3 представлены значения ЦТР при ПОУГ в динамике в группах с различной исходной ЦТР. Данные таблицы свидетельствуют о тенденции к уменьшению ЦТР у пациентов с ПОУГ по мере динамического наблюдения в
Таблица 2. Частота встречаемости различных значений ЦТР у пациентов с ПОУГ разных стадий
Стадия глаукомы Число глаз % ЦТР в мкм
I 57 18 544,42 ± 29,67
II 144 47 537,57±33,93
III 64 20 530,80±27,13
IV 45 15 542,85±28,09
Все стадии 310 100 537,49±33,83
Толщина роговицы I стадия II стадия III стадия
Меньше 480 мкм 3,7 % 3,5 % 3,8 %
481-520 мкм 17,4 % 29,3 % 30,2 %
521-560 мкм 42,5 40,5 % 49,2 %
561-600 мкм 36,4 % 24,2 % 16,8 %
Более 600 мкм 0 % 2,4 % 0 %
Всего 100 % 100%
Шевченко М.В. и др.
Биометрическая оценка роговицы при первичной открытоугольной .
Таблица 3. ЦТР при ПОУГ в динамике в группах с различной исходной ЦТР.
Группы пациентов в зависимости от ЦТР Исходная ЦТР в мкм Наблюдение до 3 лет включительно Наблюдение >3 лет
< 52 0 мкм 501,6 ± 13,26 494,73+14,71 492,60+17,67
520-560 мкм 538,03±9,95 529,64+18,05 520,53+13,75
>560 мкм 581,17+18,82 567,08 ±17,51 573,30+25,29
Все пациенты с ПОУГ 540,11±34,40 531,41+33,01 527,14+37,10
Таблица 4. Уменьшение ЦТР у пациентов с ПОУГ при динамическом наблюдении в группах с различной исходной толщиной роговицы
Срок наблюдения Уменьшение ЦТР в мкм Все группы
ЦТР <520 мкм ЦТР 520-560 мкм ЦТР >560 мкм
1 - 3 года 12,2+12,80 мкм 10,62 + 9,28 9,0 + 12,69 9,99+12,47
4-7 лет 7,30 + 12,25 15,38+10,80 15,18+11,91 12,11+13,22
В среднем за весь срок наблюдения 9,75+12,57 13,00+10,04 12,09+12,30 11,11+12,91
Таблица 5. ЦТР при динамическом наблюдении в группах с различной стадией глаукомного процесса
Исходная ЦТР в мкм 1 - 3 года 4-7 лет
I стадия 551,27 + 32,65 545,78+24,94 537,32+37,69
II стадия 539,28+35,36 528,92+34,27 527,48+41,43
III стадия 536,00+32,13 527,44 +34,40 521,25+30,74
течение 7 лет как в целом, так и во всех трех группах пациентов с различной исходной ЦТР, причем уменьшение ЦТР статистически достоверно отличалось от такового по сравнению с группой контроля = 3,23 при наблюдении до 3 лет и t=5,88 при наблюдении до 7 лет; р<0,05).
В таблице 4 представлена динамика (уменьшение) ЦТР у пациентов с ПОУГ в процессе наблюдения в группах при разной исходной ЦТР. В сроки наблюдения 1 - 3 года среднее уменьшение ЦТР у пациентов с ПОУГ составило 9,99 ± 12,47 мкм, в группе с наблюдением 4-7 лет - 12,11 ± 13,22 мкм. Отличие от исходной ЦТР статистически достоверно (р<0,05). Таким образом, выявлено уменьшение ЦТР при ПОУГ при динамическом наблюдении пациентов, нарастающее по мере увеличения сроков наблюдения.
В таблице 5 представлено уменьшение ЦТР при динамическом наблюдении в зависимости от стадии глаукомного процесса. При всех стадиях глаукомного процесса имеет место уменьшение ЦТР при наблюдении в динамике, мак-
симально выраженное в III стадии (р<0,05). В группах пациентов с I и II стадиями глаукомы тенденция к уменьшению ЦТР очевидна, но статистически недостоверна.
Выводы
У пациентов, страдающих ПОУГ, среднее значение ЦТР статистически достоверно меньше чем у лиц без патологии гидродинамики.
При ПОУГ доля «тонких» роговиц значительно больше, чем в контроле.
При оценке средних показателей ЦТР статистически достоверно меньше при III стадии глаукомного процесса, чем при I стадии.
Индивидуальный динамический контроль значений ЦТР у пациентов с ПОУГ в течение 7 лет выявил ее статистически достоверное уменьшение в 82,6 % наблюдений.
Уменьшение ЦТР при ПОУГ происходит независимо от ее исходных значений во всех стадиях (ЫП) глаукомного процесса.
10.09.2015
Список литературы:
1. Аветисов С.Э., Егоров Е.А., Мошетова Л.К., Нероев В.В., Тахчиди Х.П. Офтальмология. Национальное руководство//- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.-C.994.
2. Алексеев В.В. Оценка влияния параметров роговой оболочки на результаты тонометрии в здоровой популяции. //Клиническая офтальмология.-2008.-том 9.-№»4.-С.128-130.
3. Алексеев В.Н., Литвин И.Б. Влияние толщины роговицы на уровень внутриглазного давления и прогноз при первичной от-крытоугольной глаукоме. //Клиническая офтальмология.-2008.-том 9.-.№4.-С.130-133.
4. Волков В.В. Дополнительное обоснование предлагаемой для обсуждения классификации открытоугольной глаукомы на основе представлений о патогензе ее прогрессирования.// Вестн.офтальмол.-2007.-.№4.-С.40-45.
5. Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Щуко А.Г. Национальное руководство (путеводитель) по глаукоме для практикующих врачей, 2-е изд. Москва, ГОЭТАР-Медиа, 2011; 280 с.
6. Егоров Е.А., Васина М.В. Влияние толщины роговицы на уровень внутриглазного давления среди различных групп пациентов. // Клиническая офтальмология.-2006.-.№1.С.16-19.
7. Качанов А.Б., Головатенко С.Л., Никулин С.А. Влияние толщины роговицы на показатели ВГД. Тезисы докладов VIII съезда офтальмологов России, М., 2005. С.179-180.
8. Мошетова Л.К., Алексеев И.Б., Зубкова А.А. Изменения биомеханических свойств роговицы у больных с различными стадиями первичной открытоугольной глаукомы. // Офтальмологические ведомости. 2011. том-4. №2. С.26-29.
9. Нероев В.В., Киселева О.А., Якубова Л.В., Еремина М.В. Сравнительный анализ центральной толщины роговицы и ее влияние на показатели тонометрии в норме и у больных первичной открытоугольной глаукомой. // Сборник трудов «VIII Всероссийская школа офтальмолога». - Москва.- 2009.-С.176-179.
10. Collin G., Nurphy Ph.D., Anderson J. et al. Localization of extracellular proteins of the human traberular meshwork by indirect immunofluorescence // Amer.J.0phthalmol.-1987.-Vol. 104.- No 1.-P. 33-43.
11. Congdon N.G., Broman A.T., Bandeen-Roche K., Grover D., Quigley H.A. Central corneal thickness and corneal hysteresis associated with glaucoma damage. Am. J. Ophthalmol. V.141, I.5, 2006, P.868-875.
12. Gordon M.O., Beiser J.A., Brondt J.D. et al. The ocular hypertension treatment study: baseline factors that predict the onset of primary open-angle glaucoma. // Arch. 0phthalmol.-2002.-Vol. 120.-P.714-720.
13. Jonas J.B., Stroux A., Velten I., Juenemann A., Martus P., Budde W.M. Central corneal thickness correlated with glaucoma damage and rate of progression.// Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005 Apr;46(4):1269-74.
14. Hernandez M.R., Pena J.D., Selvidge J.A. Hydrostatic pressure stimulates synthesis of elastin in cultured optic nerve head astrocytes // Glia.- 2000.- Vol.32.-No.2.-P. 122-136.
15. Sigal I.A., Flanogan J.G., Ethier C.R. Factors influencing optic nerve head biomechanics// Invest. Ophthalmol. Vis.Sci.-2005.-Vol.46.- No.11.-P.4189-4199.
Сведения об авторах:
Шевченко Марина Владимировна, профессор кафедры офтальмологии Самарского государственного медицинского университета, директор офтальмологического центра «Доктор Vision», доктор медицинских наук
Шугурова Наталья Евгеньевна, ассистент кафедры офтальмологии Самарского государственного медицинского университета, врач-офтальмолог офтальмологического центра «Доктор Vision»
Сиразитдинова Диана Рафаэльевна, врач-интерн
Самарский государственные медицинский университет 443099, ул. Чапаевская 89 Офтальмологический центр «Доктор Vision» 443099, ул. Алексея Толстого 17
