CC BY
206
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
УДК: 616-006.48-074
БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ В ДИАГНОСТИКЕ И МОНИТОРИНГЕ НЕЙРОЭНДОКРИННЫХ ОПУХОЛЕЙ
Н.Е. Кушлинский, Н.В. Любимова,
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина, г. Москва
Код специальности ВАК:: 14.03.10
Кушлинский Николай Евгеньевич - e-maii: [email protected]
В статье представлены современные данные о нейроэндокринных опухолях (НЭО), которые в отличие от других новообразований способны вырабатывать биологически активные вещества (гормоны, вазоактивные пептиды, амины), что является основной характеристикой, объединяющей разнородную группу и определяющей клиническое течение болезни. Приведены обобщенные рекомендации по биохимической диагностике и подтверждению гиперфункциональных синдромов на основе исследования панели биохимических маркеров НЭО. Дана оценка клинического значения хромогранина А (ХгА) как универсального маркера НЭО, а также серотонина и его метаболита 5-оксииндолилуксусной кислоты (5-ГИУК) в качестве специфических маркеров карциноидного синдрома. Представлены данные по диагностической чувствительности ХгА, серотонина и 5-ГИУК как наиболее значимых биохимических маркеров с рекомендациями по их использованию в целях диагностики и мониторинга опухолей нейроэндокринной природы.
Ключевые слова: нейроэндокринные опухоли, биохимические маркеры,
диагностика, мониторинг, прогноз.
In this paper we represent the actual data on neuroendocrine tumors (NETs), which can produce biologically active substances (hormones, vasoactive peptides, amines), unlike other tumors. This main characteristic of NETs unites heterogeneous group and determines the clinical course of the disease. We present a common recommendations on biochemical diagnostics and confirmation of hyperfunctional syndromes on the basis of the panel of biochemical markers. We perform an evaluation of clinical significance of chromogranin A (CgA) as a universal marker of NETs, and also serotonin and its metabolite 5-hydroxyin-dolylacetic acid (5-HIAA) as specific markers of carcinoid syndrome. The data of the diagnostic sensitivity of CgA, serotonin and 5-HIIA as the most significant biochemical markers, and recommendations for their use in diagnosis and monitoring of tumors with the neuroendocrine nature are presented in the article.
Key words: neuroendocrine tumor, biochemical markers, diagnosis, monitoring, prognosis.
Нейроэндокринные опухоли (НЭО) включают широкий спектр эпителиальных новообразований, отличительной характеристикой которых является способность продуцировать биологически активные соединения (гормоны, вазоактивные пептиды, амины), проявляющие себя своеобразными клиническими синдромами и симптомами. В течение более чем вековой истории изучения НЭО считались редкими новообразованиями с доброкачественным течением. Однако по мере накопления клинического материала оказалось, что рост этих опухолей является злокачественным и они могут метастазировать.
За последние десятилетия заболеваемость НЭО существенно увеличилась, при этом у многих пациентов болезнь протекает бессимптомно и диагностируется на поздних стадиях. Особенности течения НЭО, обусловленные их секреторной активностью, отражены на схеме, основанной на данных клинического обследования более 1000 пациентов [1] (рис.).
Верификация диагноза НЭО обычно происходит через 7-8 лет от начала процесса, в течение которых пациент наблюдается с неясной клинической картиной, получая неспецифическое лечение. Только после развития
метастазов с реализацией карциноидной симптоматики становится очевидным диагноз НЭО. При этом биохимические маркеры вносят свой позитивный вклад в диагностику НЭО при ограниченной популяции опухолевых клеток (около 1 млн) и наличии микрометастазов, что позволяет использовать их на ранних стадиях заболевания.
Таким образом, существенную помощь в постановке диагноза и последующем мониторинге эффективности лечения НЭО может оказать определение циркулирующих маркеров при биохимическом исследовании крови и мочи, перечень которых постоянно растет и в настоящее время включает более 30 показателей.
Основным в группе общих маркеров и наиболее значимым циркулирующим биохимическим маркером, который в большинстве случаев идентифицирует опухоли нейроэндокринной природы, является хромогранин А (ХгА). Биохимическая диагностика НЭО дополняется специфическими маркерами в соответствии с типом опухоли и имеющейся у больного клинической картиной. Важными маркерами для оценки биологической активности НЭО и выявления карциноидного синдрома являются серотонин, продукция которого является одним из его главных этиологических факторов, и его метаболит 5-оксииндолилуксусная кислота (5-ГИУК), экскретирую-щаяся с мочой. При наличии симптоматики, характерной для эктопической или эутопической продукции биологически активных пептидов и аминов, а также при иммуно-гистохимическом выявлении экспрессии одного из перечисленных ниже специфических пептидов, рекомендуется дополнительно провести исследование соответствующего маркера в сыворотке или плазме крови (таблица 1).
В соответствии с современными представлениями о молекулярно-биологических особенностях НЭО, а также имеющейся методической базой, Европейским обществом
по НЭО (ENETS) разработаны рекомендации по стандартизации обследования больных на основе биохимических маркеров. При этом отмечено особое место ХгА в группе универсальных маркеров, обладающего в отличие от других биологически активных соединений наилучшим сочетанием диагностической чувствительности и специфичности, что делает его основным маркером НЭО [2]. Повышение эффективности биохимической диагностики НЭО достигается при расширении спектра исследуемых маркеров, как общих, так и специфических, соответственно типу опухоли и имеющейся у больного клинической картине:
I. Карциноидный синдром: ХгА, серотонин и/или 5-ГИУК.
II. Гастроэнтеропанкреатические опухоли: ХгА, гастрин, глюкагон, инсулин, проинсулин, С-пептид, ПП, ВИП, сома-тостатин, гистамин, АКТГ, гормон роста (СТГ), тахикини-ны, а- и р-субъединицы ХГЧ.
III. НЭО легких и средостения: ХгА, кальцитонин, ПТГ, СТГ, НСЕ, гистамин, АКТГ.
IV. Феохромоцитома: ХгА, основные катехоламины (адреналин, норадреналин), метаболиты катехоламинов (метанефрин, норметанефрин).
V. Опухоли гипофиза: ХгА, пролактин, ЛГ, ФСГ, эстради-ол (женщины), тестостерон (мужчины), тиреотропный гормон (ТТГ), свободные формы Т3 и Т4.
VI. АКТГ-эктопический синдром: ХгА, АКТГ и кортизол (с динамикой утром и вечером).
При некоторых редких локализациях НЭО требуется также определение других гормонов и нейропептидов (а-субъединица гликопротеиновых гормонов гипофиза, а- и р-субъединица ХГЧ, нейрокинин А, брадикинин, ней-ропептид К, нейропептид Y, вещество Р), клиническая значимость которых ограничивается оценкой их функциональной активности и не имеет диагностического значения.
РИС.
Особенности течения нейроэндокринных опухолей.
ТАБЛИЦА 1.
Биохимические маркеры нейроэндокринных опухолей
Универсальные маркеры Специфические маркеры
Сыворотка или плазма крови
Хромогранин А (ХгА) Серотонин
Панкреатический полипептид Гастрин
(ПП) Нейронспецифическая ено- Инсулин
лаза (НСЕ) С-пептид
а-субъединица гликопротеиновых Проинсулин
гормонов Вазоактивный интестинальный
пептид (ВИП)
Глюкагон
Гистамин
Соматостатин
Кальцитонин
Паратиреоидный гормон (ПТГ)
Соматотропный гормон (СТГ)
Адренокортикотропный гормон
(АКТГ)
Кортизол
Катехоламины
Нейропептиды
Суточная моча
Серотонин
5-оксииндолилуксусная кислота
(5-ГИУК)
Метанефрин
Норметанефрин
ТАБЛИЦА 2.
Гормонпродуцирующие опухоли и рекомендуемые биохимические маркеры
Рекомендации M. Modlin et al. (2006) отражают центральную роль ХгА в качестве обязательного биохимического маркера НЭО. При этом отмечается необходимость назначения и исследования универсальных и специфических маркеров НЭО на начальном этапе обследования пациентов, что в целом способствует оптимизации диагностической и лечебной тактики [3, 4].
Как отмечалось выше, в целом, как группа опухолей, НЭО представляют собой наиболее разнородную группу неоплазий, сложную в диагностическом отношении в соответствии с их клиническими и биологическими особенностями. С учетом гормональной активности опухоли и сопутствующих клинических проявлений НЭО делятся на функционирующие и нефункционирующие. Функционально активные опухоли ассоциированы с гормональной секрецией и составляют примерно 60% НЭО поджелудочной железы (10% - по общей группе) и включают карциноидный синдром, синдром Золлингера-Эллисона, синдром Вернера-Моррисона, гипогликемию и другие. В таблице 2 представлены обобщенные рекомендации по использованию биохимических маркеров с учетом имеющихся клинических признаков, синдромов и типа НЭО [2, 4, 5, 6, 7, 8]. При этом диагноз функционирующей опухоли требует обязательного подтверждения гиперфункционального синдрома на основе исследования панели биохимических маркеров НЭО.
Результаты исследования ХгА при различных типах НЭО, полученные разными авторами в период с 1998 г. по настоящее время, подтверждают его высокую диагностическую чувствительность при НЭО желудка (76%), подвздошной кишки (80%), бронхо-легочной системы (70%), гастриномах (100%), синдроме множественных эндокринных неоплазий (МЭН) (78%), феохромоцитоме (98%). При этом установлена зависимость чувствительности ХгА как маркера НЭО от распространенности процесса, которая достигала 95-100% у пациентов с метастатическим поражением печени [1, 9, 10, 11, 12, 13, 15]. Особый интерес представляет высокая частота повышения ХгА (до 57-75%) при нефункционирующих опухолях, диагностика которых осложняется отсутствием клинической симптоматики и продукции биологически активных соединений [14, 16]. На важное клиническое значение определения маркера указывают также другие авторы, работами которых подтверждена высокая диагностическая чувствительность ХгА у больных с нефункционирую-щими НЭО поджелудочной железы (50-75%) при специфичности от 68 до 100% [11, 17]. Кроме того, повышение чувствительности биохимической диагностики нефункционирующих НЭО поджелудочной железы до 90-95% достигалось при комплексном определении ХгА и ПП [16].
О высокой диагностической чувствительности ХгА свидетельствует повышение его уровня в плазме крови до клинической манифестации рецидива у пациентов с НЭО средней кишки после радикального удаления опухоли. Примечательно, что уровень маркера повышался задолго до обнаружения прогрессии на КТ или МРТ [18]. ХгА считают ранним маркером карциноидных опухолей передней и задней кишки [3, 4]. Если не доказана другая причина, повышение ХгА в плазме крови следует рассматривать как
Тип опухоли (синдром) Основные клинические признаки соответствующего синдрома Рекомендуемые исследования
Карциноид (карциноидный синдром) Сосудистые реакции, диарея, бронхиальная обструкция, гипертонические кризы ХгА, серотонин, экскреция 5-ГИУК, гистамин, ВИП, ПП
Инсулинома Частые приступы гипогликемии натощак и в утренние часы, купируемые приемом сахара или введением глюкозы Инсулин, С-пептид, проинсулин, глюкагон, ПП в плазме крови; уровень гликемии
Гастринома (синдром Золлингера-Эллисона) Язвенная болезнь агрессивного течения (характерны высокая кислотность желудочного сока, множественность и низкое расположение язв), диарея, стеаторея ХгА, базальный и стимулированный уровень гастрина, инсулин, глюкагон, ПП в плазме крови; базальная и стимулированная кислотность желудочного сока
ВИПома (синдром Вернера-Моррисона) Интермиттирующая или постоянная водная диарея с большим объемом каловых масс, гипокалиемия, гипоах-лоргидрия, похудание ХгА, ВИП, глюкагон, соматостатин, ПП в плазме крови; кислотность желудочного сока; объем стула; электролиты сыворотки ^ови и cтyлa
Глюкагонома Некролитическая мигрирующая эритема, сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе, поражения слизистых, похудание, анемия ХгА, глюкагон, ПП, инсулин в плазме крови; аминоациде-мия, гематологический анализ
Соматостатинома Холелитиаз, сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе, диспепсия, ахлоргидрия, анемия, диарея/стеаторея ХгА, соматостатин, ПП в плазме крови; кислотность желудочного сока; гематологический анализ
биохимическое проявление НЭО. Самые высокие концентрации ХгА в плазме наблюдали у пациентов с НЭО тонкой кишки, которые обычно ассоциированы с карциноидным синдромом [19]. В различных исследованиях показана связь уровня ХгА с распространением заболевания, опухолевой массой и наличием метастазов. Получены убедительные доказательства значительного увеличения уровня маркера у пациентов с прогрессированием заболевания или с наличием метастазов в печени по сравнению с локализованным процессом [20].
В работах различных авторов особое внимание уделяется использованию ХгА в мониторинге НЭО. На основании достоверного снижения средних значений, а также медиан ХгА в сыворотке крови больных после хирургического или химиотерапевтического лечения по отношению к соответствующим исходным уровням был сделан вывод о
ТАБЛИЦА 3.
Биохимические маркеры НЭО
возможности использовании ХгА как маркера для оценки эффективности лечения [21, 22]. Авторы рассчитали количественные критерии для оценки динамики опухолевого процесса с учетом аналитической вариабельности метода, а также вариабельности при серийном определении ХгА. При этом клинически значимым в мониторинге опухолевого процесса рассматривают изменение уровней ХгА на 44-50% [23, 24]. Прогрессирование или регрессию НЭО подтверждали с высокой степенью достоверности соответственно при увеличении или снижении ХгА по отношению к базальному уровню маркера более чем на 44-50%. По данным других авторов, изменение результатов серийного определения ХгА более чем на 25% соответствовало опухолевому статусу в 80% наблюдений [25]. Было отмечено, что снижение уровня маркера более чем на 80% после циторедуктивных операций связано с ослаблением
Маркер Клиническое значение Метод, тест-система Исследуемый биоматериал Референсный уровень
Универсальные маркеры
Хромогранин А Все типы НЭО: диагностика, мониторинг, прогноз ИФА плашечный (Dako A/S) ИФА плашечный (Euro Diagnostica) Плазма крови Сыворотка крови <18 Ед/л <108 нг/мл
НСЕ МРЛ, НЭО легких, медуллярный рак щитовидной железы, нейробластома Электрохемилюминесцентный анализ (Cobas) Сыворотка крови <12,5 нг/мл
Панкреатический полипептид НЭО поджелудочной железы, нефунк-ционирующие НЭО, опухоли без выявленного первичного очага, карциноид-ный синдром ИФА плашечный (Peninsula Laboratories) Плазма крови с ингибитором протеаз <800 пг/мл
Специфические маркеры
Серотонин Карциноидный синдром, карциноиды ИФА плашечный (IBL) Сыворотка крови 30-200 нг/мл
5-ГИУК Карциноидный синдром, карциноиды ИФА плашечный (IBL) Суточная моча, собранная с консервантом <53 мкмоль/ сут
Гистамин НЭО передней кишки, карциноидный синдром ИФА плашечный (IBL) Плазма крови <1,0 нг/мл
Гастрин НЭО желудка, гастринома Иммунохемилюминесцентный анализ (Immulite) Сыворотка крови 13,0-115,0 пг/ мл
Инсулин Инсулинома Иммунохемилюминесцентный анализ (Immulite) Сыворотка крови <30 мкМЕ/мл
С-пептид Инсулинома Иммунохемилюминесцентный анализ (Immulite) Сыворотка крови 1,0-4,5 нг/мл
Глюкагон Глюкагонома, инсулинома ИФА плашечный (BioVendor) Плазма крови с ингибитором протеаз <400 пг/мл
Соматостатин Соматостатинома, ВИПома ИФА плашечный (Peninsula Laboratories; USCN Life Science) Плазма крови с ингибитором протеаз <300 пг/мл
ВИП ВИПома, карциноидный синдром ИФА плашечный (Peninsula Laboratories; USCN Life Science) Плазма крови с ингибитором протеаз <280 пг/мл
Кальцитонин Медуллярный рак щитовидной железы, НЭО легких Иммунохемилюминесцентный анализ (Immulite) Сыворотка крови 0-28 нг/л
Соматотропный гормон (СТГ) НЭО легких и средостения Иммунохемилюминесцентный анализ (Immulite) Сыворотка крови <1 нг/мл (муж) <10 нг/мл (жен)
АКТГ АКТГ-эктопический синдром Иммунохемилюминесцентный анализ (Immulite) Плазма крови 1,5-14 пкмоль/л
Кортизол АКТГ-эктопический синдром Иммунохемилюминесцентный анализ (Immulite) Сыворотка крови 138-690 нмоль/л
Паратиреоидный гормон Синдромы МЭН, НЭО легкого Электрохемилюминесцентный анализ (Cobas) Сыворотка крови 15-65 пкг/мл
Синаптофизин МРЛ, ассоциированные с НЭО паранеопластические синдромы ИФА плашечный (USCN Life Science) Сыворотка крови <0,12 нг/мл
Мозговой натрий-уретический про-пептид Ассоциированный с НЭО кардиофиброз, карциноидный синдром Иммунохемилюминесцентный анализ (Immulite) Сыворотка крови <170 пг/мл
ТАБЛИЦА 4.
Уровни маркеров НЭО у больных НЭО различных локализаций
Группа ХгА (Ед/л) Серотонин (нг/мл) 5-ОИУК (мкмоль/сут)
Общая группа НЭО 118,3 (39,5-550) 391,6 (208,6-1459,9) 78,0 (35,0-352)
НЭО желудка 57,3 (35,6-215) 212 (123-279) 35,0 (31,0-143)
НЭО поджелудочной железы 121 (44,8-591) 337 (186-581) 40,0 (29,0-206)
НЭО тонкой кишки 109 (58,9-405) 1402 (769-1966) 190 (44,0-380)
НЭО толстой кишки 123 (31,4-411) 1564 (427-1884) 308 (90,5-562)
НЭО легких и средостения 97,4 (30,2-487) 265 (174-416) 42,5 (33,0-218)
НЭО из невыявлен-ного первичного очага 452 (55,3-1082) 1194 (290-1925) 171 (33,0-525)
Контрольная группа 15,3 (9,8-19,4) 169 (130-235) 30,0 (25,0-44,0)
ТАБЛИЦА 5.
Зависимость уровней маркеров от распространенности и активности НЭО
Больные НЭО ХгА (Ед/л) Серотонин (нг/мл) 5-ГИУК (мкмоль/сут)
Без метастазов в печени 39,4 (21,5-79,6) 236 (134-346) 37,0 (27,0-92,0)
С метастазами в печени 319 (89,3-796) 759 (250-1747) 143 (36,0-450)
Без карциноидного синдрома 61,9 (29,7-150) 269 (147-516) 49,0 (31,0-106)
С карциноидным синдромом 283,9 (80,8-741) 978 (293-1868) 142 (35,0-405)
ТАБЛИЦА 6.
Сравнение диагностической чувствительности ХгА, серотонина и 5-ГИУК в различных группах больных НЭО
Группы больных ХгА (%) Серотонин (%) 5-ГИУК (%)
Общая группа 80,6 57,1 56,1
НЭО различных локализаций желудок 80,7 18,4 28,5
поджелудочная железа 84,4 52,9 41,4
тонкая кишка 88,9 86,5 70,6
толстая кишка 73,9 85,1 87,5
легкие/ средостение 63,4 35,7 31,3
первичный очаг не выявлен 82,6 71,4 70,0
Метастазы в печени: есть 92,0 66,8 64,0
нет 61,2 33,8 31,8
Карциноидный синдром: есть 86,6 72,5 60,3
нет 73,1 39,6 45,5
симптомов и улучшением контроля заболевания и прогноза.
При назначении маркеров НЭО необходимо учитывать, что на результаты их определения могут оказывать влияние различные эндогенные и экзогенные факторы. Биохимическое обследование больных с опухолями ней-роэндокринной природы требует соблюдения методических условий взятия крови и сбора мочи, а также проведения специальной подготовки больных, по крайней мере, за 2-3 суток до исследования в соответствии с особенностями метаболизма и экскреции определяемых маркеров [11, 23, 26, 27, 28]. Одним из главных условий является взятие крови в утренние часы (желательно до 9.00 час) натощак при отсутствии каких-либо диагностических или лечебных мероприятий. Важно учитывать анамнез больного (в частности, нарушения функции почек, печени, сердечно-сосудистой системы может оказаться причиной повышенных уровней некоторых маркеров), а также выполнять специальные рекомендации. Так, существенное влияние на показатели 5-ГИУК и серотонина может оказать употребление в пищу богатых триптофаном продуктов (бананы, авокадо, сливы, ананасы, баклажаны, помидоры, грецкие орехи, шоколад, кофе), в связи с чем пациентам следует воздерживаться от употребления этих продуктов в течение трех суток до начала сбора мочи или взятия крови на серотонин. На уровень 5-ГИУК в суточной моче влияют также некоторые лекарственные препараты, которые могут вызывать как повышение его концентрации (парацетамол, кофеин, ацетанилид, фенацетин, резерпин, цисплатин, фторурацил, мелфалан), так и снижение (аспирин, леводопа, метилдопа, ингибиторы моноами-ноксидазы, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, кортикотропин, хлорпромазин, гепарин, имипра-мид, октреотид). Существуют также ограничения при определении ХгА, концентрация которого в плазме крови может повышаться на фоне приема препаратов, снижающих кислотность желудочного сока (ингибиторы протонной помпы, антагонисты Н2-рецепторов гистамина), которые следует отменять за 3-7 дней до анализа.
Результаты использования биохимических маркеров НЭО при обследовании пациентов ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ подтверждают целесообразность их широкого внедрения в клиническую практику в целях оптимизации диагностики, мониторинга и оценки эффективности терапии НЭО. В лаборатории клинической биохимии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» на протяжении последних лет проводятся сравнительные исследования ХгА и других наиболее часто используемых маркеров у больных НЭО и практически здоровых людей [29, 30]. Полноценное обследование больных НЭО достигается при использовании панели биохимических маркеров на основе стандартизованных тест-систем в автоматизированном и плашечном формате (таблица 3). Налаженная методическая база позволяет использовать широкий спектр маркеров для исследования не только основных, но и специфических маркеров, необходимых для выявления НЭО, оценки их биологической активности, распространенности и прогноза, а также мониторинга терапии. В таблице 3 представлены общие данные по биохимическим
Al
SSM
маркерам НЭО с характеристикой используемых стандартизованных тест-систем и соответствующих референсных значений, а также исследуемого биологического материала.
В анализ вошли результаты обследования 330 больных НЭО от 18 до 83 лет (медиана 57 лет), из них 213 (64,5%) женщин и 117 (35,5%) мужчин, которые находились на лечении в РОНЦ с 2010 по 2016 г. Наиболее многочисленные группы составили 90 (27,3%) пациентов с НЭО поджелудочной железы и 68 (20,6%) - с НЭО легких и средостения, 42 (12,7%) больных были включены с диагнозом НЭО желудка, 36 (10,9%) - с НЭО тонкой кишки, наименьшую группу составили 29 (8,8%) пациентов с НЭО толстой кишки. Была также включена группа пациентов с метастазами НЭО из невыявленного первичного очага (НПО), которая состояла из 65 (19,7%) человек. Преимущественной локализацией отдаленных метастазов в этой группе была печень (88,2%). При первичном обследовании больных НЭО в целом по группе у 209 (63,3%) были выявлены метастазы в печени, у 151 (45,8%) - клинические признаки карциноидного синдрома. В группу контроля вошли 115 практически здоровых мужчин (13) и женщин (102) в возрасте от 17 до 84 лет (медиана 54 года).
Взятие крови проводили из локтевой вены утром натощак с предварительной подготовкой пациентов согласно инструкции, разработанной в лаборатории на основании существующих рекомендаций [11, 23, 28, 29, 30]. Определение ХгА и серотонина в плазме и сыворотке крови, а также 5-ГИУК в суточной моче проводили до начала и в процессе лечения стандартизованным иммуно-ферментным методом в плашечном формате при использовании соответствующих тест-систем «Chromogranin A ELISA kit» (Dako A/S), «Serotonin ELISA» и «5-HIAA ELISA» (IBL International GMBH). Результаты в таблицах представлены в виде медианы и квартилей.
В соответствии с результатами сравнительного анализа, представленными в таблице 4, медианы базальных уровней изученных маркеров в общей группе больных НЭО достоверно (р<0,0001) превышали соответствующие показатели практически здоровых мужчин и женщин, вошедших в контрольную группу. Для больных НЭО была характерна выраженная вариабельность ХгА, при этом максимальные концентрации были зафиксированы у больных НЭО желудка (102000 Ед/л) и легкого (29603 Ед/л). Наиболее высокие медианы ХгА выявлены при НЭО толстой кишки (123 Ед/л) и поджелудочной железы (121 Ед/л). При всех локализациях уровни ХгА с высокой степенью достоверности (p<0,000001) отличались от контроля. В группе больных НЭО с метастазами из невыявлен-ного первичного очага (НПО) медиана ХгА была максимальной (452 Ед/л) при наиболее высоких значениях квартилей (55,3-1082 Ед/л), что подтверждало зависимость секреции ХгА от распространенности опухолевого процесса. В этой группе пациентов медиана ХгА была достоверно (р<0,01) выше по отношению к медианам маркера, полученным в группах больных с верифицированной локализацией НЭО.
Уровни серотонина в сыворотке крови больных НЭО достоверно (р<0,000001) превышали соответствующий
показатель в группе практически здоровых мужчин и женщин. Наиболее высокие медианы серотонина были характерны для НЭО тонкой (1402 нг/мл) и толстой (1564 нг/мл) кишок. При всех локализациях, кроме НЭО желудка (р=0,23), уровни серотонина с высокой степенью достоверности (р<0,00001) отличались от уровней маркера в группе практически здоровых мужчин и женщин. В группе больных НЭО с метастазами из НПО медиана серотонина была достаточно высокой (1194 Ед/л) и достоверно отличалась от контрольной группы (р<0,000001), причем максимальное значение серотонина также было выявлено в этой группе больных (6482 нг/мл). Подобные повышения уровня серотонина в группе пациентов с метастазами НЭО из НПО могут отражать зависимость секреции серотонина от распространенности опухолевого процесса. При этом в отличии от ХгА достоверных различий для серотонина в группе больных НЭО с метастазам из НПО по сравнению с НЭО тонкой и толстой кишок не было получено.
Согласно полученным нами данным, экскреция 5-ГИУК с суточной мочой в общей группе больных НЭО достоверно (р<0,00016) превышала соответствующий показатель в контрольной группе. Максимальные концентрации 5-ГИУК зафиксированы у больных НЭО поджелудочной железы (2063 мкмоль/сут), а также в группе НЭО легких и средостения (1150 мкмоль/сут). Наиболее высокие медианы 5-ГИУК были характерны для НЭО толстой (308 мкмоль/сут) и тонкой (190 мкмоль/сут) кишок. При всех локализациях, кроме НЭО желудка (р=0,11) и НЭО легких и средостения (р=0,071), уровни 5-ГИУК достоверно (р<0,05) отличались от уровней маркера, выявленного у практически здоровых мужчин и женщин. В группе больных НЭО с метастазами из невыявленного первичного очага медиана 5-ГИУК была достаточно высокой (170,5) и достоверно отличалась от контрольной группы (р<0,0035).
Зависимость секреции маркеров от клинических характеристик НЭО дополнительно подтверждена при сравнительном анализе их результатов определения у больных с наличием и отсутствием метастазов в печении и карцино-идного синдрома (таблица 5).
Так, при анализе уровней ХгА выявлено, что при метастатическом поражении печени медиана ХгА более чем в 9 раз превышала показатель у пациентов без поражения печени (р<0,000001). При этом медианы в обеих подгруппах пациентов были достоверно выше по отношению к показателю группы практически здоровых мужчин и женщин (р<0,000001). Установлено повышение медианы уровня маркера в плазме крови у больных с карциноид-ным синдромом по сравнению с подгруппой больных без клинических признаков карциноидного синдрома (р<0,000001). В обеих подгруппах медианы были достоверно выше по отношению к показателю группы контроля (р<0,000001).
При метастатическом поражении печени медиана серо-тонина более чем в 3 раза превышала показатель у пациентов без поражения печени (р<0,000001). Выявлено повышение медианы уровня маркера в сыворотке крови у больных с карциноидным синдромом, по сравнению с подгруппой больных без клинических признаков карци-ноидного синдрома (р<0,000001). В обеих подгруппах
медианы были достоверно выше по отношению к показателю группы контроля (р<0,000001). Медиана суточной экскреции 5-ГИУК в группе пациентов с метастазами в печени с высокой степенью достоверности (р=0,000036) отличалась от контрольной группы. В то же время медиана 5-ГИУК в суточной моче пациентов с локализованными формами НЭО не продемонстрировала достоверных различий от группы практически здоровых мужчин и женщин (р=0,15).
Оценку диагностической значимости маркеров проводили с учетом их пороговых уровней, рассчитанных по результатам определения в контрольной группе. Пороговый уровень для ХгА составил 33 Ед/л, серотонина -320 нг/мл, 5-ГИУК - 60 мкмоль/сутки, при которых специфичность достигала соответственно 98,5%, 94,5% и 94,1%. Как следует из данных таблицы 6, в общей группе больных НЭО для ХгА диагностическая чувствительность составила 80,6%, при этом она достигала максимума при НЭО тонкой кишки (88,9%) и поджелудочной железы (84,4%). Высокая частота значений ХгА, превышавших пороговый уровень, была характерна для группы больных НЭО без выявленного первичного очага (82,6%), что, по-видимому, обусловлено распространенностью процесса.
При НЭО с метастатическим поражением печени и клиническими проявлениями карциноидного синдрома чувствительность маркера была максимально высокой (92,0% и 86,6% соответственно). У пациентов без соответствующих клинических признаков частота показателей, превышавших пороговый уровень, была ниже. В то же время достаточно высокая частота гиперсекреции ХгА у пациентов без метастазов в печени (61,2%) и клинических признаков карциноидного синдрома (73,1%) свидетельствует о возможности его использования в диагностических целях независимо от распространенности и активности опухолевого процесса.
Диагностическая чувствительность серотонина в общей группе составила 57,1%, при этом она достигала максимума при НЭО тонкой (86,4%) и толстой (85,1%) кишок, оставаясь низкой при таких локализациях, как желудок (18,4%), легкие и средостение (35,7%). Высокая частота значений серотонина, превышавших поровый уровень, была характерна для группы больных НЭО без выявленного первичного очага (71,4%), что могло быть связано с распространенным характером процесса. При метастатическом поражении печени и клинических проявлениях карциноидного синдрома чувствительность маркера составляла соответственно 66,8% и 72,5%. У пациентов без соответствующих клинических признаков частота показателей, превышавших пороговый уровень, была достаточно низкой.
Диагностическая чувствительность 5-ГИУК в общей группе была невысокой (56,1%), при этом она достигала максимума при НЭО толстой (87,5%) и тонкой кишок (70,6%), оставаясь низкой при таких локализациях, как желудок (28,5%), а также в группе НЭО легких и средостения (31,3%). Высокая частота значений 5-ГИУК, превышавших пороговый уровень, была характерна для группы больных НЭО без выявленного первичного очага (70,0%).
Чувствительность маркера у больных с метастатическим поражением печени и клиническими проявлениями кар-циноидного синдрома составляла соответственно 64,0% и 60,3%, тогда как при отсутствии указанных клинических признаков была существенно ниже (31,8% и 45,5%).
Таким образом, серотонин и 5-ГИУК целесообразно использовать как маркеры НЭО, ассоциированные с кар-циноидным синдромом, а также распространенностью процесса. При отсутствии перечисленных осложнений чувствительность серотонина и 5-ГИУК достаточно низкая и значительно уступает чувствительности такого маркера, как ХгА.
Заключение
Представленные данные зарубежных авторов, а также результаты собственных исследований свидетельствуют о том, что ХгА является наиболее эффективным маркером биохимического обследования больных в целях диагностики, оценки распространенности и мониторинга НЭО. ХгА характеризуется высокой диагностической чувствительностью при НЭО различных локализаций. Получены убедительные доказательства значительного увеличения уровня маркера у пациентов с биологически активным заболеванием или с метастазами в печени по сравнению с локализованным процессом. Особое значение определение ХгА приобретает при нефункционирующих опухолях.
Несмотря на ведущую роль ХгА в качестве универсального маркера опухолей нейроэндокринной природы, важными маркерами для оценки биологической активности НЭО и карциноидного синдрома до сих пор остаются серотонин, продукция которого является одним из главных этиологических факторов, а также метаболит серотонина 5-ГИУК. В клинической практике в качестве маркера карциноидных опухолей наиболее оправдано исследование 5-ГИУК, суточная экскреция которого является более стабильным и менее подверженным вариабельности показателем, чем концентрация серотонина в периферической крови, т. к. на него в меньшей степени влияют индивидуальные особенности больных, их психоэмоциональное состояние в момент взятия крови, суточные биоритмы. В то же время необходимость специальной подготовки и проблемы, связанные со сбором суточной мочи для определения 5-ГИУК, ограничивают применение этого маркера в практике обследования больных НЭО.
Повышение эффективности биохимической диагностики НЭО может быть достигнуто при расширении спектра исследуемых маркеров, как универсальных, так и специфических, в соответствии с опухолевой локализацией и имеющейся у больного клинической картиной. В этом аспекте выполненное исследование открывает новые перспективы для дальнейшего поиска и внедрения маркеров, улучшающих точность диагностики, мониторинга и прогноза НЭО.
Таким образом, проблемы биохимической диагностики НЭО связаны с особенностями показателей, используемых в качестве маркеров, которые являются биологически активными соединениями, чья секреция зависит от целого ряда регуляторных факторов, оказывающих влияние на их продукцию и секрецию как в норме, так и при
патологических состояниях. Это обуславливает необходимость соблюдения всех рекомендуемых преаналитичес-ких и аналитических условий при использовании специфических биохимических показателей в качестве опухолевых маркеров. Следует подчеркнуть, что большинство маркеров НЭО нестабильны и требуют особых условий взятия и обработки биологического материала. В частности, исследование таких пептидов, как ПП, ВИП, сомато-статин, требует взятия крови с добавлением ингибитора протеаз. С учетом большого числа факторов, влияющих на точность результатов анализа маркеров НЭО, их исследование необходимо проводить стандартизованными методами в специализированных лабораториях, что позволит проводить дифференциальную диагностику и мониторинг в соответствии с современными международными рекомендациями.
ЛИТЕРАТУРА
1. Vinik A.I., Silva M.P., Woltering E.A., Go V.L., Warner R., Caplin M. Biochemical testing for neuroendocrine tumors. Pancreas. 2009. № 38 (8). Р. 876-889.
2. O'Toole D., Grossman A., Gross D., DelleFave G., Barkmanova J. et al. Mallorca Consensus Conference participants; European Neuroendocrine Tumor Society. ENETS Consensus Guidelines for the Standards of Care in Neuroendocrine Tumors: biochemical markers. Neuroendocrinology. 2009. № 90 (2). Р. 194-202.
3. Modlin I.M., Latich I., Zikusoka M., Kidd M., Eick G., Chan A.K. Gastrointestinal carcinoids: the evolution of diagnostic strategies. J. Clin. Gastroenterol. 2006. № 40 (7). Р. 572-582.
4. Modlin I.M., Oberg K., Chung D.C., Jensen R.T., de Herder W.W. et al. Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours. Lancet Oncol. 2008. № 9 (1). Р. 61-72.
5. Ardill J.E. Circulating markers for endocrine tumours of the gastroenteropancreatic tract. Ann. Clin. Biochem. 2008. № 45 (6). Р. 539-559.
6. Oberg K. Circulating biomarkers in gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours. Endocr. Relat. Cancer. 2011. № 18. Suppl. 1. Р. 17-25.
7. Ramage J.K., Davies A.H., Ardill J., Bax N., Caplin M. et al. UKNETwork for NeuroendocrineTumours.Guidelinesforthemanagementofgastroenteropancreatic neuroendocrine (including carcinoid) tumours. Gut. 2005. № 54. Suppl. 4. Р. 1-16.
8. Aunis D., Metz-Boutigue M.H. Chromogranins: current concepts. Structural and functional aspects. Adv Exp Med Biol. 2000. № 482. Р. 21-38.
9. Bilek R., Safarik L., Ciprova V., Vlcek P., Lisa L. Chromogranin A, a member of neuroendocrine secretory proteins as a selective marker for laboratory diagnosis of pheochromocytoma. Physiol. Res. 2008. № 57. Suppl. 1. Р. 171-179.
10. Campana D., Nori F., Piscitelli L., Morselli-Labate A.M., Pezzilli R.et al. Chromogranin A: is it a useful marker of neuroendocrine tumors? J. Clin. Oncol. 2007. № 25 (15). Р. 1967-1973.
11. Modlin I.M., Gustafsson B.I., Moss S.F., Pavel M., Tsolakis A.V., Kidd M. Chromogranin A - biological function and clinical utility in neuro endocrine tumor disease. Ann. Surg. Oncol. 2010. № 17 (9). Р. 2427-2443.
12.Singh S., Law C. Chromogranin A: a sensitive biomarker for the detection and post-treatment monitoring of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors. Expert. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2012. № 6 (3). Р. 313-334.
13. Stivanello M., Berruti A., Torta M., Termine A., Tampellini M. et al. Circulating chromogranin A in the assessment of patients with neuroendocrine tumours. A single institution experience. Ann. Oncol. 2001. № 12. Suppl. 2. Р. 73-77.
14. Tomassetti P., Migliori M., Simoni P., Casadei R., De lasio R. et al. Diagnostic value of plasma chromogranin A in neuroendocrine tumours. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2001. № 13 (1). Р. 55-58.
15. Zatelli M.C., Torta M., Leon A., Ambrosio M.R., Gion M. et al. Chromogranin A as a marker of neuroendocrine neoplasia: an Italian Multicenter Study. Endocr. Relat. Cancer. 2007. № 14 (2). Р. 473-482.
16. Panzuto F., Severi C., Cannizzaro R., Falconi M., Angeletti S. et al. Utility of combined use of plasma levels of chromogranin A and pancreatic polypeptide in the diagnosis of gastrointestinal and pancreatic endocrine tumors. J. Endocrinol. Invest. 2004. № 27 (1). Р. 6-11.
17. Nikou G.C., Marinou K., Thomakos P., Papageorgiou D., Sanzanidis V.et al. Chromogranin a levels in diagnosis, treatment and follow-up of 42 patients with non-functioning pancreatic endocrine tumours. Pancreatology. 2008. № 8 (4-5). Р. 510-519.
18. Welin S., Stridsberg M., Cunningham J., Granberg D., Skogseid B. et al.Elevated plasma chromogranin A is the first indication of recurrence in radically operated midgut carcinoid tumors. Neuroendocrinology. 2009. № 89 (3). Р. 302-307.
19. Janson E.T., Holmberg L., Stridsberg M., Erikson B., Theodorsson E. et al. Carcinoid tumors. Analysis of prognostic factors and survival in 301 patients from a referral center. Ann. Oncol. 1997. № 8 (7). Р. 685-690.
20. Vinik E., Silva M.P., Vinik A.I. Measuring the relationship of quality of life and health status, including tumor burden, symptoms, and biochemical measures in patients with neuroendocrine tumors. Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 2011. № 40 (1). Р. 97-109.
21. Massironi S., Conte D., Sciola V., Spampatti M.P., Ciafardini C. et al. Plasma chromogranin A response to octreotide test: prognostic value for clinical outcome in endocrine digestive tumors. Am. J. Gastroenterol. 2010. № 105 (9). Р. 2072-2078.
22. Pirker R.A., Pont J., Pchnl R., Schutz W., Griesmacher A., Muller M.M. Usefulness of chromogranin A as a marker for detection of relapses of carcinoid tumours. Clin. Chem. Lab. Med. 1998. № 36 (11). Р. 837-840.
23. Braga F., Ferraro S., Mozzi R., Dolci A., Panteghini M. Biological variation of neuroendocrine tumor markers chromogranin A and neuron-specific enolase. Clin. Biochem. 2013. № 46 (1-2). Р. 148-151.
24. Walter T., Chardon L., Chopin-laly X., Raverot V., Caffin A.G. et al. Is the combination of chromogranin A and pancreatic polypeptide serum determinations of interest in the diagnosis and follow-up of gastro-entero-pancreatic neuroendocrine tumours? Eur. J. Cancer. 2012. № 48 (12). Р. 1766-1773.
25. Nehar D., Lombard-Bohas C., Olivieri S., Claustral B., Chayvialle J.A. et al. Interest of Chromogranin A for diagnosis and follow-up of endocrine tumours. Clin. Endocrinol. (Oxf). 2004. № 60 (5). Р. 644-652.
26. Lesurtel M., Soll C., Graf R., Clavien P.A. Role of serotonin in the hepato-gastroIntestinal tract: an old molecule for new perspectives. Cell. Mol. Life Sci. 2008. № 65 (6). Р. 940-952.
27. Louthan O. ChromograninA in physiology and oncology. Folia Biol (Praha). 2011. № 57 (5). Р. 173-181.
28. Kema I.P., de Vries E.G., Muskiet F.A. Measurement of 5-HIAAin urine. Ann. Clin. Biochem. 1995. № 32 (Pt. 1). Р. 102-104.
29. Кушлинский Н.Е., Любимова Н.В. Биохимические маркеры в диагностике нейроэндокринных опухолей. Клиническая лабораторная диагностика. 2014. № 59 (7). С. 4-11.
Kushlinskiy N.E., Lyubimova N.V. Biokhimicheskie markery v diagnostike neyroendokrinnykh opukholey. Klinicheskaya laboratornaya diagnostika. 2014. № 59 (7). S. 4-11.
30. Любимова Н.В., Кушлинский Н.Е. Биохимические маркеры нейроэндокринных опухолей. Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии. 2014. № 1. С. 1-11.
Lyubimova N.V., KushlinskiyN.E. Biokhimicheskiemarkeryneyroendokrinnykh opukholey. Voprosy biologicheskoy, medicinskoy i farmacevticheskoy khimii. 2014. №1. S. 1-11. ГП«
