Биохимические и клинико-морфологические критерии диагностики диабетической стопы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

БИОЛОГИЧЕСКИЕ

НАУКИ

НАУКА. ИННОВАЦИИ. ТЕХНОЛОГИИ, №3, 2016

УДК: 617.585: Байрамкулов Э. Д. [Bayramkulov Е. D.] 616.379-008.64-08 Воротников A. A. [Vorotnikov А.А.]

БИОХИМИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Biochemical and clinico-morphological criteria for the diagnosis of diabetic foot

Работа выполнена на операционном материале 94 больных с синдромом диабетической стопы в возрасте от 41 до 76 лет. Женщины составили 75,5%, мужчины 24,5%. Больные поступали в отделение через 1-3 месяца от момента начала болезни, на момент поступления сахарный диабет был компенсирован у 11 % больных, субкомпенсирован у 23% и декомпенсирован у 66%. Выделены три формы синдрома диабетической стопы: ней-ропатическая форма (76%), нейроишемическая форма (18%), ишемическая форма (6%). Для нейропатической формы характерно преимущественное расположение трофических язв на подошвенной поверхности стопы, развитие колликвационного некроза, присоединение отека и сосудистых нарушений, выраженная перифокальная инфильтрация попиморфноядерными лейкоцитами. Уровень сахара в крови составил в среднем 8,88 ммоль/л. Для ишемической формы синдрома диабетической стопы (СДС) характерно расположение язв по всей поверхности стопы, наличие коагуляционного некроза, отек. Воспалительная инфильтрация менее выражена. Характерны сосудистые нарушения: накопление гликопротеидов в стенке сосуда, плазматическое пропитывание, утолщение базальной мембраны, пролиферация эндотелия. Уровень глюкозы в крови составил 14,43 ммоль/л. Для нейроишемической формы СДС характерно наличие сенсорной нейропатии, макро- и микроангиопатии сосудов нижних конечностей, обширные язвенно-некротические поражения стопы. Уровень глюкозы в крови составил 5,97 ммоль/л. В качестве контроля использовали биохимические показатели крови здоровых людей.

Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая стопа, трофические язвы, глюкоза крови.

Work is performed on operational material of 94 patients with a diabetic foot syndrome aged from 41 till 76 years. The percent of women -75,5%, men - 24,5%. Patients came to separation in 1-3 months from the moment of an onset of the illness, at the time of receipt the diabetes mellitus was compensated at 11 % of patients, subcompensated at 23% and decompensated at 66%. Three forms of a diabetic foot syndrome are allocated: neuropathic form (76%), neuroischemic form (18%), ischemic form (6%). The preferred arrangement of trophic ulcers on a plantar surface of foot, development of a colliquative necrosis, accession of hypostasis and vascular disorders, the expressed perifocal infiltration by polymorphonuclear leukocytes is characteristic of a neuropathic form. Sugar level in blood averaged 8,88 mmol/l. For ischemic form of diabetic foot syndrome (DFS) is characterized by the location of the ulcers over the entire surface of the foot, the presence of coagulative necrosis, edema. The inflammatory infiltration is less expressed. Vascular disorders are characteristic: accumulation ofglycoproteidsin a vessel wall, plasmatic imbuing, thickening of a basal membrane, proliferation of an endothelium. Glucose level in blood made 14,43 mmol/l. Existence of touch neuropathy, macro - and mikroangiopatiya of vessels of the lower extremities, extensive ulcer and necrotic defeats of foot is characteristic of the DFS neuroischemic form. Glucose level in blood made 5,97 mmol/l. As monitoring biochemical indexes of blood of healthy people used.

Keywords: diabetes mellitus, diabetic foot, trophic ulcers, blood glucose.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

В последние десятилетия во всех странах мира увеличивается распространенность сахарного диабета. По данным Международной федерации сахарного диабета в настоящее время в мире насчитывается 382 миллиона больных сахарным диабетом. Эксперты ВОЗ прогнозируют. что число больных сахарным диабетом в ближайшие годы достигнет 592 миллионов. По данным государственного регистра в России к началу 2013 г. зарегистрировано более 3,7 миллионов больных сахарным диабетом. По данным эндокринологического центра число больных сахарным диабетом составляет 12,7 миллионов.

Результаты эпидемиологического исследования показали, что при сохранении быстрых темпов распространения сахарного диабета и отсутствии профилактических мер увеличивается число осложнений диабета. Одним из тяжелых осложнений сахарного диабета является синдром диабетической стопы (СДС).

Согласно Международному соглашению по диабетической стопе (2000 г.) это состояние характеризуется как «инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с нарушением нервной системы и снижением кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести». По данным Международной рабочей группы по диабету (2000 г.) синдром диабетической стопы встречается у 4-10% всех больных с диабетом и ежегодно число случаев с СДС увеличивается на 2,2 %. Выделяют 3 основные формы диабетической стопы: нейропатическую, ишеми-ческую и нейроишемическую

В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе подробно описаны клинические проявления синдрома диабетической стопы. Однако недостаточно изучены биохимические показатели и характер морфологических изменений при различных формах диабетической стопы.

Цель исследования: изучить структурные изменения при различных формах синдрома диабетической стопы и определить биохимические показатели.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучены клинические, биохимические и гистологические показатели 94 больных с синдромом диабетической стопы. Проведенные лабораторные исследования включали биохимическое исследование крови с определением содержания общего белка, общего билирубина, глюкозы, креатинина, мочевины, АЛТ, ACT, общий анализ крови.

Для гистологического исследования брали кусочки мягких тканей стопы из дна и краев язвы. Кусочки фиксировали в 10% растворе забуф-ференного формалина в течение 10 суток. Затем кусочки проводили в спиртах возрастающей крепости и заливали в парафин. Из парафиновых блоков готовили срезы толщиной 5-6 микрон. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизон, толуидиновым синим, проводили ШИК-реакцию.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из 94 больных женщины составили 75,5% (71 случай), мужчины - 24,5% (23 случая) Возраст больных варьировал от 41 до 76 лет, средний возраст составил 63 года. Больные поступили в отделение через 3 месяца после начала заболевания. На момент поступления в стационар сахарный диабет был компенсирован у 11 % больных, субкомпенси-рован - у 23 % и декомпенсирован - у 66 %. Все больные были разделены на 3 группы:

I группа - больные с нейропатической формой СДС (76 % случаев);

II группа - больные с нейроишемической формой (18% случаев);

III группа - больные с ишемической формой СДС (6 % случаев).

У большинства больных с СДС диагностирована нейро-патическая форма (76% случаев). Клинические проявления нейропатической формы СДС характеризовались образованием трофических язв на подошвенной поверхности стопы и в области плюсневых костей (в 69,7% случаев). Средняя площадь дефектов составила 32,4 см2. На тыльной поверхности стопы дефекты обнаружены у 13,5 % больных, на торцевой сто-

Табл. 1. ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ

С НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ ФОРМОЙ СДС

Биохимическое исследование крови

общий общий Глюкоза - Мочеви- Креатинин АСТ АЛТ

белок билирубин 8,88 ммоль/л на -5,80 -80,0 -8,1 -7,5

- 80,3 г/л - 3,3 мкмоль/л, ммоль/л мкмоль/л Ед/л Ед/л

Общий анализ крови

эритроциты- гемоглобин - тромбо- лейко- СОЭ-65

3,66*1012/л 103 г/л циты циты- мм/час

-214*109/л 6,0*109/л

Лейкограмма

базофилы эозинофилы 4 палочко- сегменто- лимфо- моно-

0 ядерные 2 ядерные44 циты42 циты 8

роне - у 9,75 % больных, на неопорных поверхностях пальцев - у 3,5 % больных.

Средние значения результатов лабораторного исследования крови больных с нейропатической формой СДС представлены в таблице 1.

Из таблицы 1 видно, что уровень глюкозы в крови повышен, креа-тинин повышен, понижено содержание гемоглобина и эритроцитов, повышено соэ.

При гистологическом исследовании обнаружен колликвационный некроз эпидермиса и дермы с образованием язв. Дно язвы представлено некротическими массами с большим количеством лейкоцитов. Отек и лейкоцитарная инфильтрация распространяются на всю дерму и подлежащую подкожно-жировую клетчатку. Весьма характерным признаком является поражение сосудов: плазматическое пропитывание, гиалиноз сосудов, атрофия гладкомышечных элементов, утолщение базальной мембраны.

При ишемической форме СДС трофические язвы расположены и на стопе и на голени. Трофические язвы располагаются на тыльной и подошвенной стороне стопы с одинаковой частотой. При ишемической форме

Табл. 2. ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ

С ИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМОЙ СДС

Биохимическое исследование крови

общий белок - 78,20 г/л общий Глюкоза - Мочевина - Креатинин ACT AJ1T билирубин 14,43 5,80 -67,0 -9,1 Ед/л -6,8 -7,7 мкмоль/л ммоль/л ммоль/л мкмоль/л Ед/л

Общий анализ крови

эритроциты-4,21*1012/л гемоглобин- тромбоциты- лейкоциты- СОЭ-Ю1 118 г/л 355*109/л 9,0*109/л мм/час

Лейкограмма

базофилы 0 эозинофилы палочко- сегменто- лимфоциты моноциты 3 ядерные 3 ядерные 64 25 7

СДС развивается коагуляциоииый некроз. Отек и сосудистые нарушения менее выражены, воспалительная инфильтрация умеренная. Для этой формы СДС весьма характерно поражение сосудов. Отмечается отложение в стенке сосудов гликопротеидных комплексов, утолщение базальной мембраны, пролиферация эндотелия, уменьшение количества перицитов.

Средние значения результатов лабораторного исследования крови больных с ишемической формой СДС представлены в таблице 2.

Из таблицы 2 видно, что повышен уровень глюкозы, снижено содержание гемоглобина и повышено СОЭ.

При нейроишемической форме СДС сочетаются признаки характерные для нейропатической и ишемической форм, а именно: наличие язвы на стопе и/или голени, сенсомоторная нейропатия, ангиопатия нижних конечностей, длительное течение сахарного диабета. Язвенно-некротические поражения стопы характеризуются обширностью процесса, многофокуснос-тью и глубиной дефекта. При этой форме СДС некроз - коагуляционный. Однако при присоединении вторичной инфекции наблюдается отек стопы, отслоение эпидермиса и присоединение воспалительной реакции.

Табл. 3. ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ

С НЕЙРОИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМОЙ СДС

Биохимическое исследование крови

общий общий Глюкоза - Мочевина - Креатинин АСТ АПТ

белок билирубин 5,97 14,8 -157,0 -9,9 -11,5

- 70,30 г/л -7,6 мкмоль/л ммоль/л ммоль/л мкмоль/л Ед/л Ед/л

Общий анализ крови

эритроциты- гемоглобин - тромбоциты лейкоциты СОЭ-97

3,08*1012/л 88 г/л -400,4*109/л 8,2*109/л мм/час

Лейкограмма

базофилы эозино- Палочко- Сегменто- лимфо- моно-

0 филы 1 ядерные ядерные циты циты

0 71 18 10

Средние значения результатов лабораторного исследования крови больных с нейроишемической формой СДС представлены в таблице 3.

Из таблицы 3 видно, что повышено содержание мочевины и креати-нина, снижено содержание гемоглобина и эритроцитов, повышено СОЭ.

Средние значения результатов лабораторного исследования крови здоровых людей (контроль) представлены в таблице 4.

Таким образом, при синдроме диабетической стопы развиваются характерные клинические симптомы, изменяются гематологические и биохимические показатели, возникают тяжелые морфологические изменения. Клинические симптомы диабетической стопы: деструктивные изменения мягких тканей стопы с образованием трофических язв, присоединение инфекции и развитие воспаления, поражение нервной системы и сосудов нижних конечностей с нарушением кровообращения.

Гематологические изменения характеризуются уменьшением количества эритроцитов, снижением гемоглобина и развитием анемии различной степени выраженности.

Табл. 4. ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ

(КОНТРОЛЬ)

Биохимическое исследование крови

общий общий Глюкоза - Моче- Креати- ACT АЛТ

белок билирубин 5,77 вина - нин -18,2 -13,6 Ед/л

- 85 г/л -13,6 ммоль/л 6,3 -70,4 Ед/л

мкмоль/л ммоль/л мкмоль/л

Общий анализ крови

эритроциты- гемоглобин - тромбо- лейкоциты- СОЭ-7

5,06*1012/л 143 г/л циты 7,5*109/л мм/час

-271*109/л

Лейкограмма

базофилы эозино- палочко- сегменто- лимфо- моно-

1 филы 2 ядерные 3 ядерныебО циты циты

21 5

Биохимические показатели характеризуются повышением уровня глюкозы, повышением уровня креатинина и мочевины, повышением показателей ACT и АЛТ.

Морфологические изменения характеризуются развитием некроза эпидермиса, дермы, гиподермы и мышц, образованием язвы, развитием пе-рифокального гнойного воспаления, а также макро- и микроангиопатией.

ВЫВОДЫ

Результаты проведенного исследования показали, что синдром диабетической стопы чаще всего встречается в возрасте от 41 до 76 лет, в основном у женщин (75,5 %). Имеются 3 формы СДС: нейропа-тическая (76%), нейроишемическая (18%) и ишемическая (6%). Критериями диагностики СДС являются клинические, биохимические и морфологические изменения: наличие деструктивных изменений ткани стопы с образованием трофических язв, присоединение инфекции и развитие перифокального гнойного воспаления, поражение нервной системы кро-

веносных сосудов по типу макро- и микроаигиопатии, развитием анемии различной степени, лейкоцитоза, снижения общего белка, повышение уровня глюкозы, креатинина и мочевины, показателей ACT и АЛ Г. Наиболее выраженные изменения развиваются при нейроишемической форме.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Гавриленко A.B., Котов А.Э., Лоиков Д.А. Результаты лечения критической ишемии нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Анналы хир. - 2013. - № 6. - С. 48.

2. Галимов О.В., Ханов В.О., Иванов A.B. и др. Комплексный подход в терапии больных с синдромом диабетической стопы // Хирургия. - 2014. - № 3. - С. 80-85.

3. Галимов О.В., Ханов В.О., Сайфуллин P.P. и др. Синдром диабетической стопы: принципы комплексного лечения // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2015. - № 5. - С. 61-65.

4. Коненков В.И., Климонтов В.В. Генные и клеточные технологии в лечении синдрома диабетической стопы // Сахарный диабет. -2014. -№ 1.-С. 63-69.

5. Кривощеков Е.П., Мигунов И.А., Романов В.Е. Оптимизация методов консервативного лечения больных с посттромботической болезнью нижних конечностей с синдромом диабетической стопы //Лечащий врач. -2016. - № 3. - С. 6-9.

6. Оболенский В.Н., Семенова Т.В., Леваль П.Ш., Плотников A.A. Синдром диабетической стопы в клинической практике // Русский медицинский журнал. - 2010. - № 8(2). - С. 45-54.

7. Прошин A.B. Особенности динамики раневого процесса у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы с использованием комплексного подхода в хирургическом лечении // Вестник Новгородского государственного университета. - 2010. - № 59. - С. 63-66.

8. Сабанчиева Н.И., Комелягина Е.Ю., Оболенский В.Н. и др. Хирургическое лечение диабетической остеоартропатии // Раны и раневые инфекции. - 2015. - № 3. - С. 46-53.

9. Holman N., Yung R. J., Jeffcoate W.J. Variation in the recorded incidence of amputation of the lower limb in England // Diabetologia. 2012. - № 55 (7). - P. 1919-1925.

10. Toledano T.R., Fatone E.A., Weis A., Cotten A., Beitran J. MRI evaluation of bone marrow changes in the diabetic foot: a practical approach //Semin. Musculoskelet. Radiol. -2011. - № 15(3). - P. 257-268.